Nueva guía sobre diabetes, pre diabetes y enfermedades cardiovasculares


Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares se publican en línea hoy en European Heart Journal, (1) y en el sitio web de ESC. (2) Fueron desarrollados en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

El profesor Francesco Cosentino, presidente de ESC del Grupo de trabajo sobre directrices y profesor de cardiología en el Instituto Karolinska y el Hospital Universitario Karolinska en Estocolmo, Suecia, dijo: "El énfasis de estas directrices es proporcionar información de vanguardia sobre cómo prevenir y gestionar el efectos de la diabetes en el corazón y la vasculatura, con un enfoque en los nuevos datos que han surgido desde el documento de 2013 ".

El profesor Peter J. Grant, presidente de EASD del grupo de trabajo de directrices y profesor de medicina de la Universidad de Leeds, Reino Unido, dijo: “Ensayos recientes han demostrado la seguridad y eficacia cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de los receptores GLP-1 para la diabetes tipo 2. 

Proporcionamos recomendaciones claras aquí ".
La prevalencia global de diabetes continúa aumentando. Se predice que más de 600 millones de personas desarrollarán diabetes tipo 2 en todo el mundo para 2045, y aproximadamente el mismo número desarrollará prediabetes. Las estimaciones indican que la diabetes afecta al 10% de las poblaciones en países previamente subdesarrollados como China e India, que ahora están adoptando estilos de vida occidentales, y 60 millones de europeos, de los cuales la mitad no están diagnosticados.

"Estas cifras plantean serias preguntas a las economías en desarrollo, donde las personas que apoyan el crecimiento económico son las que tienen más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 y morir de enfermedad cardiovascular prematura", indica el documento.

Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes y prediabetes.
Mensajes clave

  • Se debe realizar una evaluación de rutina de la microalbuminuria para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar disfunción renal y / o ECV.
     
  • Un electrocardiograma en reposo (ECG) está indicado en pacientes con DM e hipertensión, o si se sospecha ECV.
     
  • Se pueden considerar otras pruebas, como la ecocardiografía transtorácica, la puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC) y el índice tobillo-brazo (ABI), para evaluar la enfermedad cardíaca estructural o como modificadores de riesgo en aquellos con riesgo moderado o alto de ECV.
     
  • La evaluación de rutina de nuevos biomarcadores no se recomienda para la estratificación del riesgo CV.

Los comportamientos saludables son la base de la prevención de enfermedades cardiovasculares. Ahora se recomienda que los cambios en el estilo de vida eviten o retrasen la conversión de los estados de prediabetes, como la intolerancia a la glucosa, a diabetes. La actividad física, por ejemplo, retrasa la conversión, mejora el control glucémico y reduce las complicaciones cardiovasculares.
El documento establece que el consumo moderado de alcohol no debe promoverse como un medio para protegerse contra las enfermedades cardiovasculares.
"Ha habido una visión de larga data de que el consumo moderado de alcohol tiene efectos beneficiosos sobre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares", dijo el profesor Grant. “Dos análisis de alto perfil informaron que este no es el caso y que el consumo de alcohol no parece ser beneficioso. Sobre la base de estos nuevos hallazgos, cambiamos nuestras recomendaciones ".

Glucemia: mensajes clave
  • Se recomienda el autocontrol de la glucosa en sangre y la presión arterial para que los pacientes con diabetes logren un mejor control.
     
  • Han surgido datos para implicar la variabilidad de la glucosa en las causas de la enfermedad cardíaca en la diabetes.
     
  • Además, la variación de glucosa en la noche está particularmente relacionada con la hipoglucemia y el deterioro de la calidad de vida.
  • El control de la glucosa para apuntar a una HbA1c casi normal (<7.0% o <53 mmol / mol) disminuirá las complicaciones microvasculares en pacientes con DM.
  • Un control más estricto de la glucosa iniciado temprano en el curso de la DM en individuos más jóvenes conduce a una reducción en los resultados CV durante un período de 20 años.
  • Deben considerarse objetivos menos rigurosos en pacientes de edad avanzada de forma personalizada y en aquellos con comorbilidades graves o ECV avanzada.

"Esto indica que ya no es apropiado depender de medidas ocasionales de glucosa para controlar el control, particularmente en la diabetes tipo 1", dijo el profesor Cosentino. “Al mismo tiempo, se desarrolló la tecnología de flash que utiliza un pequeño sensor que se usa en la piel para controlar continuamente los niveles de glucosa. Argumentos similares se refieren al monitoreo de la presión arterial en el hogar ”.

Presión arterial
Mensajes clave

  • El objetivo de la PA es dirigir la PA sistólica (PAS) a 130 mmHg en pacientes con DM y <130 mmHg si se tolera, pero no <120 mmHg. En las personas mayores (mayores de 65 años), el objetivo de SBP es un rango de 130 a 139 mmHg.
     
  • El objetivo de la PA diastólica (PAD) es <80 mmHg, pero no <70 mmHg.
     
  • El control óptimo de la PA reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.
     
  • Se debe proporcionar orientación sobre los cambios de estilo de vida a los pacientes con DM e hipertensión.
     
  • La evidencia respalda firmemente la inclusión de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) en pacientes intolerantes a IECA.
     
  • El control de la PA a menudo requiere múltiples fármacos con un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y un bloqueador de los canales de calcio o diurético. Se recomienda la terapia dual como tratamiento de primera línea.
     
  • No se recomienda la combinación de un ACEI y un ARB.
     
  • En pre-DM, el riesgo de DM de nueva aparición es menor con los bloqueadores RAAS que con los betabloqueantes o los diuréticos.
     
  • Se debe alentar a los pacientes con DM en tratamientos antihipertensivos combinados a autocontrolar la PA.

  Lípidos
Mensajes clave

  • Las estatinas previenen efectivamente los eventos CV y reducen la mortalidad CV, y su uso está asociado con un número limitado de eventos adversos. Debido al perfil de alto riesgo de los pacientes con DM, el tratamiento intensivo con estatinas debe usarse de forma individualizada.
     
  • Actualmente, las estatinas siguen siendo una terapia de vanguardia en el tratamiento hipolipemiante en pacientes con DM.
     
  • Ezetimibe o un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) agregado de una estatina, o solo, en caso de intolerancia documentada a las estatinas, contribuyen aún más a la reducción de LDL-C en pacientes con DM, mejorando así los resultados CV y reduciendo el CV mortalidad.

Las estatinas no se recomiendan en mujeres diabéticas en edad fértil y deben usarse con precaución en personas jóvenes. "No tenemos experiencia de los efectos de 50 o 60 años de uso de estatinas en un individuo y no abogamos por medicamentos no esenciales en el embarazo cuando se desconocen los posibles efectos adversos en el feto", explicó el profesor Grant.
Los ensayos clínicos sobre la seguridad cardiovascular de los medicamentos para la diabetes tipo 2 han llevado a un cambio de paradigma en el tratamiento para reducir la glucosa.

Dos grupos de medicamentos para la diabetes, los agonistas del receptor GLP-1 y las gliflozinas, mostraron seguridad y beneficio cardiovascular en pacientes con diabetes que ya tenían enfermedades cardíacas y / o tenían múltiples factores de riesgo.

"Nuestra principal recomendación a la luz de estos hallazgos es que los agonistas del receptor de GLP-1 y las gliflozinas deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular", dijo el profesor Cosentino.

Se ha informado que los medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, específicamente el rivaroxabán, benefician la enfermedad vascular periférica y deben considerarse en combinación con la aspirina para pacientes con diabetes que tienen mala circulación en las piernas.

Los inhibidores de PCSK9 se recomiendan para pacientes con diabetes con un riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular que no alcanzan los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a pesar del tratamiento con estatinas. En estos pacientes, se recomienda un objetivo de colesterol LDL más ambicioso de menos de 1,4 mmol / L.

Consejos de estilo de vida para pacientes con diabetes y prediabetes
  • Dejar de fumar.
     
  • Reduzca la ingesta de calorías para reducir el peso corporal excesivo.
     
  • Adopte una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y / o nueces para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
     
  • Evite el alcohol.
     
  • Haga actividad física moderada a vigorosa (una combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia) al menos 150 minutos por semana para prevenir / controlar la diabetes, a menos que esté contraindicado, como en pacientes con comorbilidades severas o esperanza de vida limitada.
    Plaquetas
    Mensajes clave

    • Los pacientes con DM y ECV sintomática no deben ser tratados de manera diferente a los pacientes sin DM.
       
    • En pacientes con DM con riesgo CV moderado, no se recomienda la aspirina para la prevención primaria.
       
    • En pacientes con DM con riesgo alto / muy alto, la aspirina puede considerarse en la prevención primaria.

    Manejo de la enfermedad coronaria
    Mensajes clave

    • La DM2 y la DM previa son comunes en personas con SCA y síndromes coronarios crónicos (CCS), y están asociadas con un pronóstico deteriorado.
       
    • El estado glucémico debe evaluarse sistemáticamente en todos los pacientes con CAD.
       
    • El control glucémico intensivo puede tener efectos CV más favorables cuando se inicia temprano en el curso de la DM.
       
    • La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina reducen los eventos CV en pacientes con DM y CVD, o en aquellos que tienen un riesgo CV muy alto / alto.
       
    • Liraglutida, semglutida y dulaglutida reducen los eventos CV en pacientes con DM y CVD, o que tienen un riesgo CV muy alto / alto.
       
    • La prevención secundaria intensiva está indicada en pacientes con DM y CAD.
       
    • Los fármacos antiplaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria de CV.
       
    • En pacientes de alto riesgo, la combinación de dosis bajas de rivaroxabán y aspirina puede ser beneficiosa para la CAD.
       
    • La aspirina más dosis reducidas de ticagrelor se pueden considerar durante ≤3 años después del IM.
       
    • El tratamiento antitrombótico para la revascularización no difiere según el estado de DM.
       
    • En pacientes con DM y CAD multivaso, la anatomía coronaria adecuada para la revascularización y la baja mortalidad quirúrgica predicha, el injerto de revascularización coronaria (CABG) es superior a la intervención coronaria percutánea (PCI).

     Insuficiencia cardíaca y diabetes
    Mensajes clave

    • Los pacientes con pre-DM y DM tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.
       
    • Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) o IC con fracción de eyección conservada (HFpEF); Por el contrario, la IC aumenta el riesgo de DM.
       
    • La coexistencia de DM y HF imparte un mayor riesgo de hospitalización por HF, muerte por todas las causas y muerte CV.
       
    • Las terapias médicas y de dispositivos basadas en guías son igualmente efectivas en pacientes con y sin DM; Como la disfunción renal y la hipercalemia son más prevalentes en pacientes con DM, se recomiendan ajustes de dosis de algunos medicamentos para la insuficiencia cardíaca (p. ej., bloqueadores de RAAS).
       
    • El tratamiento de primera línea de la DM en la insuficiencia cardíaca debe incluir metformina e inhibidores de SGLT2; por el contrario, no se recomiendan saxagliptina, pioglitazona y rosiglitazona para pacientes con DM y HF.
     
    Arritmias: fibrilación auricular, arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.
    Mensajes clave

    • La fibrilación auricular (FA) es común en pacientes con DM y aumenta la mortalidad y la morbilidad.
       
    • Se debe recomendar la detección de FA para pacientes con DM de más de 65 años mediante palpación de pulso o dispositivos portátiles. La FA siempre debe ser confirmada por ECG.
       
    • Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con DM y FA.
       
    • La muerte cardíaca súbita es más común en pacientes con DM, especialmente en mujeres.
       
    • En pacientes con insuficiencia cardíaca con DM, la duración del QRS y la FEVI deben medirse regularmente para determinar la elegibilidad para CRT ± ICD.

    Enfermedades arteriales aórticas y periféricas.
    Mensajes clave

    • La enfermedad arterial periférica es una complicación común de la DM, con una prevalencia creciente con la duración y / o la coexistencia de otros factores de riesgo de ECV.
       
    • En cualquier etapa de la enfermedad arterial periférica, la coexistencia de DM se asocia con un peor pronóstico.
       
    • Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI) como la primera manifestación clínica de enfermedad arterial periférica, lo que respalda el cribado regular con medición de ABI para el diagnóstico temprano.
       
    • El manejo y las indicaciones de las diferentes estrategias de tratamiento son similares en pacientes con enfermedad arterial periférica con o sin DM, aunque las opciones de revascularización pueden ser más pobres debido a lesiones difusas y distales.
       
    • El manejo de la enfermedad de la arteria carótida es similar en pacientes con DM y sin DM.

    Enfermedad renal crónica en diabetes.
    Mensajes clave

    • La ERC se asocia con una alta prevalencia de ECV y debe considerarse en el grupo de mayor riesgo para el manejo del factor de riesgo.
       
    • La detección de la enfermedad renal en pacientes con DM requiere una medición de creatinina sérica para permitir el cálculo de la TFGe y las pruebas de orina de excreción de albúmina.
       
    • La optimización del control de la glucemia y la PA puede retrasar la disminución de la función renal.
       
    • Los IECA y los BRA son los fármacos antihipertensivos preferidos en pacientes con albuminuria.
       
    • Las reducciones terapéuticas en la albuminuria están asociadas con la "renoprotección".
       
    • Los datos de CVOT recientes sugieren que los inhibidores de SGLT2 y GLP1-RA pueden conferir renoprotección.
    • En el ensayo CREDENCE, la canagliflozina redujo el riesgo relativo del resultado renal primario en un 30% en comparación con el placebo.


    Diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis


    Introducción
    La tirotoxicosis es la manifestación clínica de un grupo de trastornos caracterizados por exceso de acción de la hormona tiroidea a nivel tisular y es la consecuencia de concentraciones demasiado altas de hormona tiroidea.
    El hipertiroidismo, un subgrupo dentro de la tirotoxicosis, se refiere específicamente al exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. El hipertiroidismo es más frecuente en las mujeres que en los varones (2% vs 0,2%, respectivamente) y la incidencia aumenta con la edad y la deficiencia de yodo.

    Esta revisión se basa sobre la evidencia más reciente y de la más alta calidad hallada en una búsqueda exhaustiva en PubMed y MEDLINE.

    Etiología
    La tirotoxicosis se produce por la activación inapropiada a cualquier nivel del eje hipotalamo-hipófiso- tiroideo con aumento de la producción de hormona tiroidea por los folículos tiroideos o por liberación o ingestión de hormona tiroidea preformada.

    En zonas con suficiente yodo la causa más común de tirotoxicosis no iatrogénica es la enfermedad de Graves (EG), responsable del 80% de los casos, seguida por la enfermedad tiroidea nodular y la tiroiditis.

    La frecuencia de estas etiologías varía según el nivel de ingesta de yodo (la enfermedad tiroidea nodular es responsable del 50% de los casos en zonas deficientes en yodo), la edad de la población (el bocio nodular tóxico es más frecuente en ancianos) y la zona estudiada.

    Tirotoxicosis con hipertiroidismo
    Enfermedad de Graves
    • Epidemiología y patogénesis
    La Enfermedad de Graves (EG) es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Su incidencia anual es de 20 a 50 casos por 100.000 personas.
    La genética es muy importante en su patogénesis. Alrededor del 50% de las personas con EG tienen antecedentes familiares de disfunción tiroidea Muchos de los genes asociados con aumento del riesgo de EG se superponen con aquellos asociados son otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1 y esclerosis múltiple.

    Factores ambientales como el tabaquismo, el yodo en la alimentación, la infección con Yersinia enterocolitica (debido a mimetismo molecular con el receptor de tirotropina [TSH]) y el estrés, también son importantes.

    • Diagnóstico. Los síntomas y signos de la EG habitualmente se deben al hipertiroidismo o la infiltración celular subyacente con participación de la inmunidad.
    Las manifestaciones más frecuentes son adelgazamiento:
    • fatiga
    • palpitaciones
    • temblor
    • bocio
    Se observa fibrilación auricular en el 10% de los pacientes mayores de 60 años, mientras que el bocio palpable es más común en los menores de 60 años.
    La orbitopatía de Graves afecta al 25% de los pacientes con EG; pero la afectación ocular subclínica con agrandamiento del músculo extraocular se puede ver por radiografía en hasta el 70% de los pacientes. Sus manifestaciones más frecuentes son retracción del párpado, exoftalmia, disfunción del músculo extraocular y dolor ocular. La dermopatía tiroidea se ve solo en el 1-4% de los pacientes con orbitopatía.

    La EG se debe sospechar ante datos clínicos de tirotoxicosis junto con datos bioquímicos de hipertiroidismo (TSH bajo y tiroxina libre [T4] o triyodotironina [T3]) altas. En presencia de signos patognomónicos (bocio difuso con orbitopatía o dermopatía o acropaquia), no son necesarias otras pruebas diagnósticas.
    • En ausencia de estos signos, la determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH puede ser útil.
       
    • La captación normal o aumentada de yodo radioactivo (RAI) (RAIU) con distribución difusa en la gammagrafía también puede confirmar el diagnóstico y permite distinguir la EG de otras causas de tirotoxicosis.
       
    • Más recientemente el eco Doppler color se empleó con buenos resultados.
    • Tratamiento
    El tratamiento es doble: suprimir los síntomas y tratar el hipertiroidismo subyacente. Como la mayoría de los síntomas se deben a la sobrestimulación de los receptores β adrenérgicos, el β bloqueo es el pilar de la corrección sintomática.
    El propranolol no selectivo ofrece la ventaja de disminuir la conversión periférica de T4 a T3. En la tormenta tiroidea también se emplean los glucocorticoides para este fin.

    La ablación con yodo radioactivo, los fármacos antitiroideos y la tiroidectomía son las principales opciones terapéuticas para el hipertiroidismo.

    El yodo radioactivo 131 produce necrosis tisular a la semanas 6 a 18 y logra así hipotiroidismo en el 80% - 90% de los pacientes tras una dosis única. Es necesaria una prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento con RAI en todas las mujeres en edad fértil.

    Los antitiroideos inhiben la síntesis de hormona tiroidea al perturbar un paso esencial en la formación de T3 y T4. El metimazol se prefiere al propiltiouracilo (PTU) debido a que el PTU se asocia con graves efectos tóxicos hepáticos. El carbimazol, un precursor del metimazol tiene efectos similares a este.
    En algunos países se emplea un enfoque alternativo, llamado “bloquee y reemplace”, para los pacientes que sufren fluctuaciones rápidas entre hipo e hipertiroidismo: los antitiroideos se emplean en una dosis fija y se combinan con levotiroxina (LT4) para lograr el eutiroidismo. Con este tratamiento se necesitan menos visitas médicas y exámenes complementarios.

    El hipertiroidismo leve (con valores de T4 1-1,5 veces por encima del límite superior de la normalidad) se trata con dosis bajas de metimazol (5-10 mg/día), el hipertiroidismo moderado (valores de T4 de 1,5-2 veces el límite superior de la normalidad) se puede tratar con 10 - 20 mg de metimazol y el hipertiroidismo grave (valores de T4 ≥2-3 veces el límite superior de la normalidad) se trata con metimazol en altas dosis (20-40 mg/día) en dosis divididas.

    Los antitiroideos se administran durante 18 meses y después se interrumpen a fin de determinar si hay remisión, es decir ausencia de recidiva de EG tras 12 meses sin tratamiento. La tasa de remisión con antitiroideos es del 30% - 50%.
    Se producen reacciones adversas en el 13% de los pacientes que reciben antitiroideos. Las reacciones cutáneas son más frecuentes con metimazol; pero la hepatotoxicidad es más común con el PTU. El riesgo de hepatitis con los antitiroideos es dosis dependiente.

    El empleo prolongado de antitiroideos habitualmente se favorece en pacientes con EG. Esta tendencia aumentó en los últimos años y parece ser favorable (por ej., estabilidad del peso, menor frecuencia de distiroidismo, mejor resultado de la EG) para mantener la producción de hormona tiroidea endógena con antitiroideos en lugar de lograr el eutiroidismo con LT4 tras el RAI. Es muy poco probable que los efectos adversos asociados con los antitiroideos aparezcan después de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento.

    Si se elige la tiroidectomía se debe tratar previamente a los pacientes con antitiroideos y β bloqueantes para inducir eutiroidismo antes de la cirugía. Se indicarán soluciones yodadas (solución saturada de yoduro de potasio o solución de Lugol) durante los 10 días previos a la operación para ayudar a normalizar las concentraciones de hormona tiroidea, disminuir la vascularidad tiroidea y reducir al mínimo la hemorragia quirúrgica.

    Además es necesario determinar y corregir los valores de calcio y vitamina D antes de la cirugía para prevenir la hipocalcemia posoperatoria sintomática. La experiencia del cirujano (>25 tiroidectomías por año) genera mejores resultados.
    Se debe emplear un enfoque personalizado teniendo en cuenta la preferencia del paciente, los factores clínicos, la experiencia del profesional con las opciones terapéuticas y el costo. Por ejemplo, se prefieren los antitiroideos en pacientes con gran posibilidad de remisión o con EG grave.
    La tiroidectomia es preferible cuando hay síntomas de compresión por un gran bocio, nódulos sospechosos u orbitopatía de moderada a grave y activa en pacientes que no toleran los antitiroideos.

    El seguimiento depende de la modalidad terapéutica elegida. A las 6 - 10 semanas después de la RAI, el Tlibre y el T3 total se deben evaluar y a partir de allí controlar cada 2 - 4 semanas hasta hallar evidencia de progresión hacia el hipotiroidismo, que es cuando se debe iniciar el tratamiento con LT4.
    Si se elige un antitiroideo se deben medir el T4 libre y el T3 total cada 2 a 6 semanas hasta lograr eutiroidismo. La dosis se debe disminuir sobre la base de la disminución de los valores de Tlibre y T3 y el logro de eutiroidismo. Una vez que se determina cual es la dosis más baja para mantener el eutiroidismo, esta dosis se debe continuar con controles de laboratorio cada 2 a 3 meses o cada 6 meses si se optó por el tratamiento prolongado con antitiroideos.

    Tras la tiroidectomía, se debe iniciar LT4 a 1,6 mg/kg por día y repetir la medición de TSH a las 6 - 8 semanas. El tratamiento de la EG durante el embarazo es objeto de controversia. Idealmente, se debería lograr que las pacientes estén eutiroideas de manera estable antes de embarazarse.

    Si el hipertiroidismo aparece o persiste durante el embarazo, se prefiere el PTU durante el primer trimestre debido al aumento del riesgo de defectos congénitos graves asociados con metimazol y carbimazol. Este riesgo disminuye después de la semana 10 del embarazo, en que se puede pasar del PTU a metimazol debido al aumento de riesgo de efectos tóxicos hepáticos con PTU. Con cualquiera de estos fármacos se debe emplear la dosis de antitiroideos más baja necesaria fin de prevenir el hipotiroidismo fetal.

    • Adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico
    Tanto en el adenoma tóxico (AT) como en el bocio multinodular tóxico (BMNT) hay hiperplasia focal o multifocal de las células foliculares tiroideas con producción no regulada de hormona tiroidea. Mutaciones que activan el gen del receptor de TSH parecen ser el mecanismo subyacente que aumenta la producción de adenilciclasa independientemente de TSH.

    EL BMNT es más frecuente en zonas deficientes en yodo, así como también en ancianos en quienes tiende a manifestarse como tirotoxicosis apática. Esta se define por la ausencia de síntomas típicos de hipertiroidismo en presencia de síntomas cardíacos nuevos (insuficiencia cardíaca y arritmias), cambios cognitivos, hipercalcemia, debilidad y letargo.

    Se la puede encontrar en hasta el 15% de los pacientes ancianos en quienes aparece hipertiroidismo. Cuando se halla un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular, o los análisis indican hipertiroidismo con anticuerpos negativos se debe obtener una captación y gammagrafía tiroideas.

    En el AT hay captación focal en el nódulo tóxico (nódulo caliente) con disminución de la captación en el tejido tiroideo de alrededor. En el BMNT, la gammagrafía revela múltiples zonas de aumento focal de la captación mezcladas con zonas de captación disminuida.

    El AT y el BMNT se pueden tratar con RAI o cirugía tiroidea. Los antitiroideos no curan estas enfermedades, pero se podrían indicar en personas con aumento del riesgo quirúrgico o expectativa de vida limitada. Para el AT, el riesgo de hipertiroidismo persistente es del 6% - 18% tras la RAI y menos del 1% tras la lobectomía o la ablación del istmo tiroideo.

    Para el BMNT, el riesgo de hipotiroidismo persistente es del 11% - 20% para RAI y menos del 1% con la tiroidectomia total. El riesgo de hipotiroidismo es del 16% a 5 años después de RAI vs 100% con la tiroidectomía total.

    La AT también se puede tratar con ablación por radiofrecuencia, que tiene una tasa de curación del 82% con disminución considerable del tamaño del nódulo. Con esta modalidad se puede evitar el hipotiroidismo ya que se conserva el tejido tiroideo de alrededor.

    • Disfunción tiroidea inducida por amiodarona
    La amiodarona es el antiarrítmico más recetado, pero contiene yodo. Cada comprimido de 100 mg de amiodarona proporciona 10 veces más que el contenido diario de yodo de una alimentación tipo. La prolongada semivida (100 días) de la amiodarona agrava este problema. Los efectos de la amiodarona sobre la tiroides son dobles: efectos intrínsecos del fármaco y efectos relacionados con su contenido en yodo.

    La amiodarona disminuye la conversión de T4 a T3, inhibe la unión de T3 a sus receptores nucleares y es tóxica para las células foliculares de la tiroides, produciendo una tiroiditis destructiva. Cuando hay una enfermedad tiroidea subyacente, la carga de excesiva de yodo recibida tras la ingestión de amiodarona produce hipotiroidismo o hipertiroidismo. El hipotiroidismo es más frecuente en zonas con suficiente yodo, mientras que el hipertiroidismo es más probable en zonas deficientes en yodo.

    El hipotiroidismo inducido por amiodarona se puede tratar fácilmente con LT4, pero la tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) es un problema diagnóstico y terapéutico.

    Esta tirotoxicosis se clasifica como tipo 1 (aumento de la síntesis de hormona tiroidea debido a EG o BMNT) y tipo 2 (tiroiditis destructiva cuando el aumento de los valores tiroideos se debe a la liberación de hormona almacenada previamente).

    La TIA tipo 2 es la más frecuente. Los síntomas adrenérgicos clásicos de tirotoxicosis a menudo están enmascarados debido a la actividad β-bloqueante de la amiodarona. Los pacientes habitualmente sufren tirotoxicosis apática. El diagnóstico diferencial entre los dos tipos se basa sobre la anamnesis y la evaluación del bocio.

    La TIA tipo 1 se trata con antitiroideos a dosis altas y por tiempo prolongado para prevenir la recidiva del hipertiroidismo. En la TIA tipo 2 se emplea prednisona en dosis altas (40-60 mg/d) durante 1 a 3 meses y después se la disminuye lentamente. En el 7% de los casos en que la respuesta es insuficiente será necesaria la tiroidectomia.

    • Adenoma hipofisario secretor de tirotropina
    Estos adenomas son raros. Se diagnostican cuando los valores de TSH son inapropiadamente normales o altos con valores altos de T4 al mismo tiempo. Los pacientes tienen un bocio pequeño y síntomas de hipertiroidismo leve.
    Con frecuencia hay también síntomas generados por compresión local por el tumor (cefaleas y defectos del campo visual). Este diagnóstico también se debe considerar con pacientes con presunto hipotiroidismo primario cuando la TSH no se normaliza con el tratamiento con LT4.
    El paso siguiente es el estudio de la hipófisis con resonancia magnética, donde la manifestación más frecuente es un macroadenoma. El enfoque terapéutico es quirúrgico.

    Loa adenomas hipofisarios secretores de tirotropina expresan receptores de somatostatina 2 y 5, de manera que los análogos de somatostatina son una opción eficaz para los pacientes que no se pueden someter a cirugía. La radioterapia o la radiocirugía son otras opciones cuando la curación con cirugía no es total.

    • Mola hidatiforme /Coriocarcinoma/Tumores testiculares de células germinales
    La gonadotropina coriónica estimula débilmente al receptor de TSH debido a reactividad cruzada entre las subunidades b de gonadotropina coriónica y la TSH.
    El hipertiroidismo por lo tanto puede ser una manifestación de los altísimos valores de gonadotropina coriónica en la mola hidatiforme, el coriocarcinoma y los tumores testiculares de células germinales. La captación de yodo radioactivo es normal o aumentada.

    El tratamiento es contra el tumor subyacente, pero el β-bloqueo y los antitiroideos se pueden emplear para mitigar los síntomas hasta efectuar el tratamiento definitivo.

    • Cáncer tiroideo folicular metastásico
    Este cáncer produce metástasis a través de la diseminación hematógena. Estas metástasis contienen tejido tiroideo funcional que muy raras veces puede generar hipertiroidismo. La tirotoxicosis por triyodotironina predomina debido a la combinación de aumento de secreción de T3 y aumento de la conversión de T4 exógeno a T3.

    En estos casos se deberán obtener los valores de Ty T4 además de la medición de TSH a fin de orientar el grado de reemplazo de la hormona tiroidea. La supresión de TSH se puede lograr con dosis mucho menores de LTe incluso a veces este no es necesario.

    Tiroiditis sin hipertiroidismo
    Tiroiditis
    Se denomina tiroiditis a todo trastorno debido a inflamación del tejido tiroideo con producción de tirotoxicosis debida a la liberación de hormona tiroidea preformada.
    • Tiroiditis subaguda
    La tiroiditis subaguda (granulomatosa), o tiroiditis de Quervain, se cree que se debe a una infección viral o a un proceso inflamatorio posviral. Las células T citotóxicas activadas por la infección invaden la tiroides,
    causando inflamación de la misma y proteólisis de la tiroglobulina almacenada. T3 y T4 aumentan bruscamente debido a su liberación y causan así síntomas de tirotoxicosis. La producción nueva de hormona tiroidea cesa debido a la inflamación tiroidea y la falta de estimulación de la TSH, suprimida debido a las altas concentraciones de T3 y T4.

    Con frecuencia a la tirotoxicosis le sigue un período de hipotiroidismo hasta que la glándula se recupera y la TSH aumenta. En la mayoría de los casos, la síntesis de hormona tiroidea se reanuda y tras unos 2-3 meses se logra el eutiroidismo.
    La manifestación clínica suele ser dolor cervical anterior después de una infección, a veces asociado con fiebre, fatiga y mialgia. La tiroides está agrandada, es dolorosa a la palpación y hay signos de tirotoxicosis. Además de la supresión de TSH con aumento de T4 y T, se halla ausencia de anticuerpos antitiroideos, aumento de tiroglobulina y aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C-reactiva. La captación de yodo radioactivo es difusamente baja, un elemento esencial en el diagnóstico de tiroiditis.

    El tratamiento es de apoyo, ya que la enfermedad es autolimitada. El β-Bloqueo es útil para tratar los síntomas de tirotoxicosis. Como la función tiroidea habitualmente se recupera, el LT4 se debe disminuir progresivamente y es necesario controlar la función tiroidea cada 3 a 4 semanas hasta que se reanude el eutiroidismo.

    • Tiroiditis indolora
    Llamada también tiroiditis linfocítica, es responsable del 0,5% a 5% de los casos de hipertiroidismo en las zonas con suficiente yodo. Se cree que forma parte del espectro de trastornos tiroideos autoinmunes, que afectan más a las mujeres que a los varones y que a menudo ocurren en presencia de anticuerpos antitiroideos o de antecedentes familiares de autoinmunidad tiroidea. El diagnóstico es por el laboratorio, la tiroides es pequeña e indolora y hay signos patognomónicos de EG. La evolución es similar a la de la tiroiditis subaguda. El tratamiento es de apoyo y consiste principalmente en el β-bloqueo.

    • Tiroiditis posparto
    Se produce en el 5% a 7% de las mujeres en los primeros meses posteriores al parto. Es más frecuente en mujeres con otros trastornos autoinmunes. Como con otras formas de tiroiditis, tiene tres fases, comenzando con tirotoxicosis 1 a 6 meses después del parto. Hay un 70% de riesgo de recidiva tras el primer episodio.

    A la larga puede ocurrir hipotiroidismo permanente en hasta el 50% de las mujeres y es más probable en multíparas o después de un aborto espontáneo. El diagnóstico es similar al de la tiroiditis indolora. El tratamiento es de apoyo.

    • Tiroiditis inducida por fármacos. Varios fármacos causan tiroiditis (interferón alfa, interleucina 2, amiodarona, litio). Otros fármacos más recientes también causan inflamación y destrucción del parénquima tiroideo, como los inhibidores de la tirosinacinasa y los inhibidores de puntos de control inmunitarios.

    Los inhibidores de la tirosinacinasa (sunitinib y sorafenib) se emplean para tratar muchos tipos de cáncer. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios, como ipilimumab y pembrolizumab, son excelentes tratamientos para el melanoma metastásico.

    Todos estos fármacos se asocian con tiroiditis destructiva y su utilidad se debe sopesar contra sus efectos tóxicos. El tratamiento es de apoyo, se controlan los síntomas de tirotoxicosis con β-bloqueantes y se inicia LT4 cuando aparece el hipotiroidismo.

    Dificultades para la evaluación de la tirotoxicosis
    El diagnóstico de tirotoxicosis es bastante claro en la mayoría de los casos, pero en ciertas instancias se lo debe considerar cuidadosamente.
    Puede haber discrepancia entre el informe de laboratorio y la sintomatología.
    Un problema es el impacto de la biotina sobre los resultados de las pruebas tiroideas. La biotina se emplea con frecuencia para beneficios publicitados sobre la piel, el cabello y las uñas. Para evitar un falso diagnóstico de EG se recomienda efectuar las pruebas tiroideas tras 24 horas de suspensión de la biotina
    Otro obstáculo observado en el diagnóstico de hipertiroidismo se relaciona con el empleo de la gammagrafía y la captación tirodeas. Es importante interpretar esta prueba junto con el valor simultáneo de la TSH así como también a través de la apreciación de los valores de yodo. En pacientes con alta captación de yodo y valores normales de TSH/T3/T4 se debe sospechar deficiencia de yodo en lugar de hipertiroidismo endógeno.

    Ocasionalmente se diagnostica tirotoxicosis solo sobre la base de la supresión del valor de TSH, con frecuencia durante el seguimiento de pacientes que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea.

    En estos casos, la supresión del valor de TSH se interpreta como tirotoxicosis iatrogénica y se disminuye la dosis de LT4. También se debe considerar la posibilidad de otro proceso patológico que afecte la producción de TSH (hipofisitis, tumor hipofisario, apoplejía hipofisaria) y que pueda haber aparecido en pacientes con hipotiroidismo primario prexistente.

    Conclusión
    La evaluación diagnóstica de la tirotoxicosis debe comenzar a partir del cuadro clínico y después agregar los exámenes complementarios: pruebas bioquímicas, datos de medicina nuclear y ecografías, según sea apropiado. La biotina se reconoce cada vez más como un factor que genera falsos resultados de laboratorio y se lo debe considerar al interpretar los análisis.

    Es esencial, ante una decisión terapéutica, distinguir entre el aumento de producción de hormona tiroidea y la tiroiditis. La enfermedad de Graves y el BMNT son las principales causas de hipertiroidismo. Para la EG hay una tendencia creciente a emplear fármacos antitiroideos, a veces durante tiempos prolongados, con disminución simultánea del empleo de RAI.
    En cuanto a la tiroiditis, quedan múltiples etiologías a tener en cuenta y algunos de los nuevos fármacos oncológicos se sumaron al diagnóstico diferencial. Estos adelantos podrían esclarecer los mecanismos que participan en la autoinmunidad tiroidea.

    Esta nueva información debería estimular los esfuerzos actuales para identificar nuevos agentes terapéuticos para abordar la tirotoxicosis, especialmente la enfermedad de Graves, de manera moderna, enfocando el tratamiento a partir de su fisiopatología.

    Aneurismas cerebrales en pediatría


    Introducción
    Los aneurismas arteriales cerebrales son extremadamente raros en niños comparados con los adultos, lo que representa, <4% de todos los aneurismas intracraneales. 1–3

    El tratamiento endovascular (TEV) y el clampeo quirúrgico son opciones de tratamiento; la embolización transarterial ha aumentado en los últimos años.
    Los estudios sobre seguimiento clínico e imagenológico a largo plazo sobre aneurismas cerebrales en pediatría son escasos, especialmente enpacientes jóvenes menores de 15 años oen cohortes endovasculares actuales.4,5

    El objetivo aquí fue informar los resultados clínicos y de imagen a largo plazo de niños ≤ 15 años atendidos del año 2000 al 2015y tratados por ruptura o aneurismas cerebrales sintomáticos para identificar los factores pronósticos para el resultado clínico, recurrencia y nuevas hemorragias.

    Métodos
    Diseño del estudio y participantes
    Realizaron este estudio de acuerdo a las bases del fortalecimiento del reporte de estudios observacionales en epidemiología (STROBE en inglés) 6 y a la legislación francesa, y debido a que el estudio implica un análisis retrospectivo dedatos anónimos recogidos como parte de la atención clínica de rutina, no requirió aprobación formal por un comité de ética ni consentimiento informado por escrito del paciente. Informaron a cada paciente de su participación en el estudio.
    El estudio fueun estudio retrospectivo multicéntrico pediátrico (Bicêtre Hospital, NeckerHospital, Hospital Saint-Anne, París,Francia) que incluyó a todos los niños consecutivos tratados entre 2000 y 2015. Los criterios de inclusión fueron (1)aneurisma arterial intracraneal (AAI)y (2) edad < 18 años.
    Excluyeron pacientes con:
    (1) aneurismas relacionados con malformaciones arteriovenosas
    (2) malformación aneurismática de la vena Galeno
    (3) seudoaneurisma micótico, porque corresponden a diferentes enfermedades

    Parámetros clínicos y de imagen
    Los autores extrajeron los datos clínicos y demográficos de los registros de los pacientes. Registraron el grado de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) según laFederación Mundial de Cirujanos Neurológicos(FMCN) yel puntaje de Fisher al inicio.7,8

    Los autores definieron el tamaño y la localización del aneurisma alinicio en la angiografía por resonancia magnética, la angiografía por tomografía computarizada, o por la angiografía por sustracción digital (ASD)obtenida al ingreso. Luego fueron clasificadas como aneurismas saculares o disecantes agudos y/o fusiformes.9,10

    Dos neurorradiólogos llegaron a un acuerdo comúnen relación con el tratamiento posterior, así como clasificaron la oclusión del aneurisma a largo plazo mediante angiografía por resonancia magnética o ASD, según la clasificación de Raymond de 3 grados:grado 1, sin relleno de contraste; grado 2,remanente del cuello; y grado 3,opacificación del saco aneurismal.11

    Estrategia de tratamiento
    Excepto en casos que requirieron evacuación de emergencia de la hemorragia intracraneal (Puntaje de la escala de coma de Glasgow < 8,hemorragia intracraneal[HIC] de la fosa posterior, o con efecto de masa), la modalidad de tratamiento fue decidida en una reunión de consenso multidisciplinaria que incluye neurocirujanos pediátricos y neurorradiólogos intervencionistas pediátricos.

    Para niños en buen estado clínico en los que no estaba indicada la evacuación quirúrgica de la HIC,  el TEV fue considerado como la terapia de primera línea. En casos de fracaso del TEV, se realizó el clampeo quirúrgico.

    Seguimiento
    Los autores recogieron datos clínicos y de imágenes de seguimiento durante la hospitalizacióny la ASD de seguimiento durante una consulta externa o por entrevistas telefónicas. Los autores contactaron a todos los pacientes para someterse a un examen físico y a una angiografía por resonancia magnética cerebral. Hicieron repetidas llamadas telefónicas para contactarpacientes perdidos y sus familias (familia,familiares y médico general).
    Cuando fue apropiado, recolectaron causas de la muerte. Se registró el número total de meses de seguimiento clínico y de imagen para cada paciente.Se definió el resultado clínico de acuerdo con la Escala de Resultados del Rey para la Lesión de la Cabeza en la Infancia (KOSCHI en inglés).12 Un resultado clínico favorable se definió como una puntuación KOSCHI≥5.

    Estadística
    Las asociaciones entre variables fueron analizadas por la prueba exacta de Fisher o pruebaX2. La distribución de las variables categóricas fueron descrita por frecuencias y porcentajes,las variables continuas y distribuidas normalmente fueron descritas por medias y DEs, y las variables continuas y no normalmente distribuidas fueron descritas por medianas y rango intercuartil.
    Los factores predictivos por desenlace desfavorable, recurrencia de aneurisma, o nuevas hemorragias fueron probados por estadísticas univariadas utilizandoanálisis de varianza y pruebas deX2 o prueba exacta de Fisher, según corresponda.

    De acuerdoal número de pares de comparaciones de interés, se ajustó el error tipo 1 utilizando el ajuste de comparación múltiple de Bonferroni. Por ejemplo, un nivel α de 0,05 dividido por 17 comparaciones arrojaron un nivel α ajustado de 0,003; por lo tanto, el nivel de significación estadística se estableció en P=0,003.
    Todas las variables con una asociación significativa en el análisis univariado después del ajuste fueron introducidas en un modelo de regresión logístico múltiple utilizando procedimientos de eliminación hacia atrás para analizar potenciales predictores de resultados desfavorables. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando Stata versión 11(Stata Corp, College Station, TX).

    Resultados
    Presentación clínica
    En el período de estudio, 51 niños (73 aneurismas;media de edad ± DE: 8,5 ± 1,1 años;rango intercuartil: 5,1–11,1 años)cumplieron con los criterios de inclusión.
    Treinta y siete niños (72,5%)se presentaron con HSA por una ruptura de aneurisma.

    Catorce pacientes (27,5%) tuvieron un aneurisma sintomático sin ruptura(9 cefaleas intensas sin HSA, 1 epilepsia o convulsiones, 2 déficits parciales del tercer nervio, y 2 relacionados con accidente cerebrovascular isquémico).

    Cinco niños (9,8%) tenían una enfermedad vascular, 3 (5,8%) tenían un síndrome dismórfico genético (enanismo o sin identificar), y 4 (7,8%) tenían anemia falciforme. Dos niños (4%) tenían al menos 1 familiar de primer gradocon AAI.

    Tratamiento inicial
    Todos los niños sintomáticos (n=51) fueron tratados con TEV (n=43) o clampeo (n=8). Los autores encontraron fallas en 2 TEVs(3,9%) y en 1 clampeo quirúrgico(12,5%), pero todos fueron tratados con éxito utilizando la técnica alternativa.

    Resultado clínico
    El seguimiento clínico medio fue de 8,3 años(rango: 12 meses – 19,5 años, 423,3pacientes años), con resultados favorables encontrados en 35 de 51(68,6%) niños (31 y 4 tuvieronKOSCHI 5B y KOSCHI 5A,respectivamente). El resultado desfavorable incluyó 1 niño con discapacidad moderada (KOSCHI 4), 1 con discapacidad severa (KOSCHI 3), 4 quepresentaron estado vegetativo(KOSCHI 2), y 10 que murieron(KOSCHI 1).

    Entre 37 pacientes con HSA, 23 niños tuvieron un resultado favorable. Entre los 14 que tuvieron resultados desfavorables, 10 niños murieron dentro del primer mes del inicio de la HSA (n = 9; retraso medio desde el inicio hasta la muerte: 12 días) o por sangrado de un aneurisma adicional no tratado (n = 1; tasa anual de letalidad pornuevas hemorragias: 0,2% ± 0,1%).

    Se produjo una nueva hemorragia en 6 pacientes (tasa anual de sangrado: 1,4% ± 1,1%; retraso medio: 26 meses; rango:1,2–36 meses), 4 de recurrencia de aneurisma, 1 de un nuevo  aneurisma, y 1 de una neurisma adicional. Los autores no identificaron factores de riesgo para re sangrado en el análisis univariado de supervivencia (datos nomostrados).

    En el análisis univariado,se asoció un resultado desfavorable con el tamaño del aneurisma >5 mm(P=0,04), accidente cerebrovascular isquémico (P=0,0001),y coma inicial (P=0,005). El accidente cerebrovascular isquémico fue el único factor independientemente asociado conresultado desfavorable (odds ratio[OR]: 24,7; intervalo de confianza del 95%[IC]: 4,3–142,1; P<0,0001).

    Los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos registrados en las series de los autores se debieron a la disección de aneurismas y se produjeron a través deramas perforantes de la disección o en el lecho del territorio vascular. El accidente cerebrovascular isquémico (OR:8,6; IC 95%: 1,4–53,1; P = 0,003), el coma al inicio (OR: 16,7; IC 95%:2,3-115,1; P = 0,004), y el resangrado(OR: 9,2; IC 95%: 3,7–38,1; P = 0,02)fueron factores de riesgo independientesde muerte.

    Resultado de las imágenes
    Cuarenta niños fueron prospectivamente seguidos con imágenes (ASD, n = 9; 1,5Tesla, n = 17; 3,0 Tesla, n=14) para un período medio de seguimiento de 7,1 años (rango: 6 meses – 19,5 años; 312,4 pacientes años).

    Ocho recurrencias del aneurisma ocurrieron en 8 pacientes (TEV, n = 7[19%]; cirugía, n = 1 [14%]; retraso medio: 1,7 ± 1,4 años; tasa anual de recurrencia aneurismática 2,6% ± 1,8%). No se encontró asociación significativa entre recurrencia y tipo de aneurisma.

    La tasa anual de re-tratamiento fue de 1,2% ± 1% (5 retratamientos; TEV, n = 3; cirugían = 2), y la tasa anual de aneurisma de novo fue de 0,7% ± 0,4%(2 AAIs en 2 pacientes). El tamaño del aneurisma >5 mm estuvo independientemente asociado con recurrencia del aneurisma (OR: 14,6; IC 95%:2,4–86; P = 0,003).

    Discusión
    En este estudio de niños ≤ 15 años tratados por rotura o AAI sintomática, se produjo un resultado favorable en dos tercios de los casos.
    La tasa anual de sangrado después del tratamiento, la tasa de retratamiento y la tasa de recurrencia de aneurisma fueron, respectivamente,1,4%, 1,2% y 2,6%. La tasa anual de aneurisma de novo, principalmente basada en 3 exámenes de RMI Tesla, fue del 0,7%.

    El presente estudio se centró en los pacientes tratados después del año 2000 y por lo tanto involucra a la reciente estrategia administrativa. En efecto,la mayoría de los estudios pediátricos de AAI enla literatura incluyen pocos pacientes, tratados a menudo durante varias décadas.

    El estudio actual difiere significativamente de los estudios anteriores, y nos proporciona información adicional sobre resultados después de aneurismas cerebrales sintomáticos en niños.

    Primero, los autores se enfocaron en una población joven, >25% de su población era <5 años de edad. El estudio mostró un resultado favorable en más de dos tercios de los casos.

    A cerca del riesgo anual de recurrencia, en la serie de los autores fue de 2,6%, una tasa similar a la observada en las series de aneurismas de adultos.2,3 Por otro lado, la cohorte finlandesa informó una menor tasa anual de recurrencia de aneurisma del 0,6% en los pacientes pediátricos.4 En este mayor estudio de cohorte a largo plazo (1939-2010),Koroknay-Pál y colaboradores4 describieron 114 niños mayores (edad media >14 años) que podría, en parte, explicar ladiferencia de resultados.

    En segundo lugar, como el estudio de los autores involucra niños tratados recientemente, el 84% de los tratamientos fueron endovasculares, una tasa similar a la vista en cohortes recientes de adultos.2,4,14,16 Por el contrario, en el estudio realizado por Koroknay-Pál y colaboradores4 en niños mayores, el 98% fue sometido a clampeo quirúrgico, lo que también puede explicar los diferentes resultados.

    Siendo la formación de aneurismas extremadamente rara en niños, a menudo se sospecha o se identifica una enfermedad vascular subyacente, por ejemplo,anemia falciforme en la presente serie o en la literatura. 17 Sin embargo,en la serie de los autores y como fue informado anteriormente, no se diagnosticaron trastornos del tejido conectivo.4

    La tasa anual de aneurismas de novo, basada principalmente en 3 exámenes de RMI Tesla, fue baja, estimada en0,7%, mientras que la tasa de re sangrado anual fue del 1,4%. Además, estas tasas parecen compararse favorablemente concohortes de adultos.18,19

    Además, la tasa de buenos resultados neurológicos informada aquí es más alta que la descrita anteriormente.2,4,16 Esto puede explicarse por una mayor tasa de tratamiento de la rotura de aneurismas que antes y por los mayores avances en la atención neurointensiva porque el resultado no fue significativamente empeorado por el coma inicial.16

    Sin embargo, la tasa a largo plazo de muerte relacionada con aneurisma no fue tan alta como se informa en las series de Koroknay-Pál y colaboradores5, que describieron un 26% de muerte relacionada con aneurismas.

    Se describió un exceso del 10 al 19% de mortalidad 20 años después del diagnóstico en los que sobreviven al primer año de la HSA pediátrica.4 Debido a que esta mortalidad está principalmente relacionada con aneurismas (76%) después deresangrado de un aneurisma recurrente o de novo,el seguimiento de imágenes a largo plazo es obligatorio en niños.

    Los autores mostraron tasas de efectividad del TEV con la hemorragia anual y la recurrencia de aneurismas similares a las descritas anteriormente para microcirugía pediátrica o en series endovasculares de adultos.3,4,14Identificaron una tasa de recurrencia significativamente mayor en casos de aneurismas más grandes, una asociación muy conocida en adultos,20 no descrita anteriormente en niños.
    Curiosamente, la tasa del 40% de aneurismas fusiformes o disecciones no influyó en esta mayor tasa de recurrencia. Los autores encontraron una baja tasa de aneurismas de novo,un hallazgo que puede deberse al corto seguimiento comparado con la cohorte finlandesa.5

    Incluso si es segura y eficaz, la durabilidad a largo plazo la embolización endovascular sigue siendo una preocupación,especialmente en los aneurismas rotos, donde raramente se utilizan stents. De hecho, en aneurismas no rotos, estos rangos de tasa de recurrencia van del 7% al 27% y aumentan de 17% a 52% en aneurismas rotos.11,21-26

    Sin embargo,entre los 7 pacientes tratados quirúrgicamente, hubo una recurrencia y posteriormente sangró y murió. Era un aneurisma de disección aguda, inicialmente mal diagnostica como un aneurisma sacular de carótida: no se identificó un hematoma mural, doble lumen, o colgajo intimal en angio-imágenes (tomografía computarizada – angiografía y ASD) realizadas antes de la cirugía.

    El diagnóstico se realizó durante la cirugía, y aunque la envoltura fue exitosa para reconstruir la arteria, no se pudo prevenir una recurrencia temprana y el re sangrado fatal.

    Debido a que no hay guías para el tratamiento de  una ruptura disecante de los aneurismas, al menos las imágenes de seguimiento temprano post-tratamiento son obligatorias para descartar nuevas recurrencias, lo que indicaría un nuevo tratamiento para prevenir nuevas hemorragias.

    Una limitación de este estudio es sudiseño retrospectivo, aunque todos los pacientes fueron registrados prospectivamente en bases de datos neurovasculares dedicadas. Los AAI siguen siendo raros, y los estudios pediátricos aleatorizados son probablemente poco realistas.

    Los autores no pudieron realizar el análisis en base a la modalidad de tratamiento porque solo 8 niños estaban en el grupo quirúrgico. Además, la cirugía fue principalmente realizada en casos que requirieron evacuación de emergencia de la hemorragia intracraneal, excluyendo cualquier comparación de resultados con el TEV. Los investigadores que realicen estudios adicionales deben ayudar a proporcionar datos más fiables así como una mejor comprensión de esta rara pero a veces devastadora enfermedad.

    Conclusiones
    En esta serie, la ruptura intracraneal de aneurismas todavía está asociada con una alta tasa de mortalidad en la fase aguda en pacientes pediátricos; sin embargo, un resultado favorable a largo plazo es visto en dos tercios de los casos.
    A pesar de una baja tasa anual de sangrado o de recurrencia del aneurisma, es obligatorio el seguimiento clínico y de imágenes de por vida para detectar  recurrencia de los aneurismas y la formación de novo.

    Comentario
    Los aneurismas arteriales cerebrales son muy raros en niños en comparación con los adultos. El presente estudio demostró que la mayoría de los niños que sufrieron una ruptura o tuvieron un aneurisma cerebral sintomático tuvieron buenos resultados a largo plazo.

    Se destaca que es muy importante realizar un seguimiento clínico y con imágenes a largo plazo, lo que permitiría detectar la recurrencia de los aneurismas y los aneurismas nuevos

    Aymeric Amelot, Guillaume Saliou, Sandro Benichi y colaboradores Pediatrics 2019;143