Ascitis como primera manifestación extraarticular de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica que puede presentar una gran variedad de manifestaciones extraarticulares, dentro de ellas, la pericarditis constrictiva constituye una rareza. Presentamos el caso de un varón diagnosticado hace un año de artritis reumatoide, sin manifestaciones extraarticulares previas, que comienza con un cuadro de ascitis refractaria al tratamiento.

Tras la realización de diversas pruebas, una laparoscopia exploradora entre ellas, se consigue filiar, mostrándose en el ecocardiograma una pericarditis constrictiva. El cuadro remite tras la realización de una pericardiectomía.

INTRODUCCIÓN:
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta de manera predominante a articulaciones interfalángicas proximales de las manos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y codos, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Se desconoce la o las causas y no existe prueba diagnóstica específica. La artritis reumatoide afecta el 1% de la población mundial. La aparición de manifestaciones extraarticulares se relaciona con el tiempo de evolución y con la presencia del factor reumatoide. Dentro de ellas, la ascitis constituye una rareza, siendo las más frecuentes los nódulos subcutáneos, la neuropatía periférica y las vasculitis.

CASO CLÍNICO:

Varón de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus no dependiente de insulina, dislipemia, ulcus duodenal, insuficiencia renal crónica y tumor vesical tratado con resección transuretral (RTU), que acude al Servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal de una semana de evolución asociado a edema en miembros inferiores y disnea de moderados esfuerzos. Presentaba artralgias migratorias en interfalángicas proximales de ambas manos, hombros y rodilla izquierda asociadas a rigidez y tumefacción desde hace más de 1 año.

La exploración física mostró un abdomen globuloso y a tensión, con oleada ascítica y signos de circulación colateral, en la auscultación pulmonar destacaban crepitantes bibasales y en los miembros inferiores, edemas con fóvea hasta la rodilla. En la analítica, se encontró una anemia de trastornos crónicos, junto con discreta elevación de las enzimas de colestasis (GGT: 291U/l, FA: 180 U/l), el factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptido citrulinado estaban elevados. Durante su primer ingreso se realizaron 3 paracentesis evacuadoras, drenándose aproximadamente 10 litros de líquido ascítico.

En el estudio de líquido ascítico, la citología mostró abundantes células mesoteliales reactivas, histiocitos y frecuentes leucocitos, no objetivándose elementos sospechosos de malignidad y el cultivo fue estéril para todo tipo de microorganismos. Dos meses después, el paciente reingresa con la misma sintomatología, realizándose una laparoscopia exploradora en la que el único hallazgo es un hígado sin signos de cirrosis que se biopsia. La anatomía patológica de dicha biopsia es compatible con una hepatitis portal histológicamente inespecífica, sin observarse fibrosis ni depósitos amiloides (FIGURA 1), y en el cultivo no se aísla ningún microorganismo.

Como parte del estudio de una ascitis sin filiar refractaria al tratamiento, se realiza en el siguiente ingreso por la misma causa, un ecocardiograma en el que se observan datos compatibles con pericarditis constrictiva, que es apoyada por los hallazgos del TAC torácico que se realiza, asociada a mínimo derrame pericárdico (FIGURA 2), realizándose pericardiectomía (FIGURA 3). Después de dicha cirugía, el paciente no ha vuelto a presentar nuevos episodios de ascitis, por lo que se considera que era secundaria a la pericarditis constrictiva.

FIGURAS
ascitis_artritis_reumatoide/hepatitis_portal_inespecifica
Figura 1: Imagen histológica de la hepatitis portal histológicamente inespecífica. Se observa leve necrosis focal, infiltración celular de tipo portal, cambios mínimos en los colangiolos y en los sinusoides.
ascitis_artritis_reumatoide/TAC_pericarditis_constrictiva
Figura 2. En el corte de la tomografía computarizada se observa un mínimo derrame pericárdico, con alguna imagen puntiforme de alta densidad, que sugiere la presencia de finas calcificaciones, que apoyan el diagnóstico de pericarditis constrictiva.
ascitis_artritis_reumatoide/pericarditis_constrictiva_cronica
Figura 3: Imagen histológica de la pericarditis constrictiva. Inflamación crónica multifocal y áreas de exudado fibrinoso organizado. 

DISCUSIÓN:

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, que afecta fundamentalmente a pequeñas articulaciones de las manos y de los pies. Predomina en la mujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón (1). La etiología de la artritis reumatoide no está del todo aclarada, pareciendo que la patología base es una lesión inflamatoria de los vasos sanguíneos. Debido a esto, es difícil decidir si las alteraciones encontradas son una extensión de la enfermedad subyacente o un proceso independiente. En los pacientes con enfermedad avanzada, casi todos los sistemas pueden estar afectados (3) La aparición de manifestaciones extraarticulares puede darse en cualquier momento de su evolución, como podemos ver en nuestro caso con un año de evolución, siendo las más frecuentes los nódulos reumatoides (20%), las neuropatías y las vasculitis de diversos tipos (1)

Las enfermedades reumatológicas comúnmente producen anormalidades gastrointestinales en forma de inflamación crónica, con distintos grados de vasculitis y obliteración vascular. En el caso de la artritis reumatoide, la mayoría de las manifestaciones gastrointestinales están relacionadas con el tratamiento (AINES, coloides de oro, etc) y no con la enfermedad en sí misma. Dentro de las manifestaciones de la enfermedad están las alteraciones en la motilidad esofágica, siendo éstas relativamente comunes, las relacionadas con la vasculitis reumatoide, dando lugar a colecistitis y apendicitis isquémicas, úlceras intestinales, pancolitis e infartos intestinales en un 0,1% de los pacientes, que suelen tener a su vez artritis severas, nódulos reumatoides y elevados títulos de factor reumatoide. Además, se pueden dar manifestaciones gastrointestinales en los pacientes con amiloidosis y en los que padecen el síndrome de Felty (artritis reumatoide, leucopenia y esplenomegalia, que se asocian a hipertensión portal y varices esofágicas) (4 y 2)

Por otro lado, dentro de las alteraciones hepáticas, la más frecuente es la hepatitis reactiva inespecífica, con elevación moderada de fosfatasa alcalina, como se vio en nuestro paciente, pero que no justifica la ascitis. También pueden darse afecciones específicas como la hiperplasia nodular regenerativa (HNR) o al arteritis necrosante (1).

Como se puede ver, por lo anteriormente comentado, la ascitis no se ha descrito dentro de las posibles y poco frecuentes manifestaciones gastrointestinales de la artritis reumatoide. En nuestro paciente, gracias al ecocardiograma realizado durante su estudio, se pudo llegar al origen de la ascitis, una pericarditis constrictiva (5). Dicha patología constituye una rareza, ya que aunque en un 30% de los pacientes se observa pericarditis en el ecocardiograma, sólo un 3% tiene manifestaciones clínicas y de ellos, una minoría presenta taponamiento o pericarditis constrictiva, requiriendo ambos alto índice de sospecha, ya que es necesaria una pericardiectomía temprana (3, 6 y 7). La pericarditis se suele dar en pacientes con factor reumatoide positivo, como en nuestro caso, y la mitad de ellos tienen nódulos reumatoides.

Tras la pericardiectomía, nuestro paciente no volvió a presentar ascitis, lo que confirma su relación con la pericarditis constrictiva. 

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