Incidencia de fibrilación auricular luego de la cirugía cardíaca

Los resultados de la investigación no sugieren una asociación significativa entre el tratamiento con fármacos que bloquean la angiotensina antes de la cirugía y la aparición de fibrilación auricular luego de la cirugía cardíaca

Introducción
Los beta bloqueantes y la amiodarona son útiles para reducir la incidencia de fibrilación auricular una complicación frecuente después de la cirugía cardíaca (FACC). En cambio, no se conoce el efecto del tratamiento prequirúrgico con fármacos que bloquean la angiotensina: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA). Aún así, los resultados de un trabajo han sugerido que el uso de estos fármacos podría ser perjudicial.

La concentración plasmática elevada de angiotensina II se asocia con estrés oxidativo vascular y con hipertensión. La mayor presión auricular y los niveles altos de angiotensina II aceleran la fibrosis intersticial auricular. En los modelos con animales, los bloqueantes de la angiotensina reducen la remodelación cardíaca y la fibrosis auricular y ejercen efectos hemodinámicos y electrofisiológicos protectores. Dichas observaciones sugieren que el tratamiento antes de la cirugía con IECA o con BRA podría reducir la incidencia de FACC al revertir los cambios estructurales y eléctricos; los resultados al respecto, no obstante, han sido contradictorios. El principal objetivo de la presente investigación fue evaluar la asociación entre la utilización de IECA o BRA (IECA/BRA) y la FACC.


Métodos
Entre 1997 y 2003, un total de 10 920 enfermos de la Cleveland Clinic fueron sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto (Coronary Artery Bypass Graft [CABG]) en combinación o no con cirugía valvular; 4 795 enfermos estaban tratados con IECA/BRA y 5 759 pacientes no recibían estos fármacos. Se excluyeron los sujetos con fibrilación auricular previa, de manera tal que la muestra para la presente investigación estuvo integrada por 10 552 pacientes.

Según la Society of Thoracic Surgeons (STS), las prescripciones activas de IECA/BRA fueron las ocurridas en el transcurso de los 30 días de la cirugía cardíaca y con la última dosis recibida en las 24 horas antes de la intervención. La utilización de IECA/BRA se interrumpió inmediatamente antes del procedimiento con la finalidad de evitar la vasoplejía posquirúrgica; el tratamiento se retomó con posterioridad, según el criterio del profesional. Los enfermos tratados con beta bloqueantes recibieron dicha medicación por la mañana, en el día de la intervención.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, las enfermedades cardíacas y no cardíacas, las medicaciones utilizadas antes de la cirugía, los datos del laboratorio, los detalles del procedimiento y las patologías intrahospitalarias posquirúrgicas; los datos se obtuvieron a partir del Cardiovascular Information Registry.

Mediante ecocardiografía (ECG) se estimó el diámetro de la aurícula izquierda, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la regurgitación valvular y la estenosis. La regurgitación valvular se clasificó según la gravedad en categorías: 0 = ausencia de regurgitación, a 4 = regurgitación grave; la estenosis se clasificó en 5 grupos: 1 = ausencia, a 5 = estenosis importante.

A partir de los registros ECG se consideraron la frecuencia cardíaca, el intervalo PR, la dispersión de la onda P, la duración del QRS y los criterios de voltaje que definen la hipertrofia del ventrículo izquierdo; estos factores se analizaron como posibles elementos predictivos de la FACC.

El parámetro primario de análisis fue la aparición de FACC antes del alta, que requirió tratamiento farmacológico o eléctrico. La FACC se detectó mediante monitoreo telemétrico continuo durante toda la internación o por registro ECG en 12 derivaciones.

El análisis estadístico se efectuó con pruebas t para las variables continuas y de chi cuadrado para las variables categóricas. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con modelos de propensión que abarcaron 74 variables clínicas y demográficas; el puntaje de propensión se utilizó en los restantes modelos de comparación, estratificación y regresión. La frecuencia de FACC y las variables secundarias de análisis se compararon con la pruebas de chi cuadrado y se expresan como odds ratio (OR).

Los mismos pasos analíticos se repitieron en 4 subgrupos distintos de pacientes: enfermos sometidos a cirugía valvular únicamente, pacientes sometidos sólo a CABG, luego de la exclusión de los sujetos con antecedente de FA y sujetos sometidos a CABG sin circulación extracorpórea.


Resultados
La mayor frecuencia de FACC se comprobó en el día 2 posterior a la cirugía. Los pacientes sometidos exclusivamente a CABG tuvieron FACC con menos frecuencia que los enfermos en quienes se practicó CABG y cirugía valvular. Los enfermos sometidos a CABG con reemplazo valvular o con cualquier tipo de intervención valvular tuvieron una incidencia significativamente mayor de FACC, del 62% al 67%. El 22% de los sujetos con FACC recibieron tratamiento eléctrico, el resto fue medicado con fármacos antiarrítmicos.

En el modelo de variables únicas, la terapia con IECA/BRA se asoció con un mayor riesgo de FACC (OR de 1.13). Sin embargo, señalan los expertos, las indicaciones para el uso de estos fármacos –hipertensión, insuficiencia cardíaca, antecedente de infarto– representan factores importantes de riesgo de FACC y por lo tanto deben ser consideradas en el modelo final.

En el modelo de propensión, los factores predictivos de FACC fueron similares en los dos grupos de tratamiento y no se encontró dicha asociación (OR de 1.02). Más aún, el modelo final de regresión de variables múltiples con ajuste confirmó la ausencia de asociación entre el uso de IECA/BRA y la aparición de FACC. Ningún subgrupo (según el procedimiento) se benefició a partir del tratamiento prequirúrgico con IECA/BRA. Los enfermos sometidos sólo a CABG tuvieron un OR de 1.02, un valor que indica la falta de beneficio del tratamiento. El análisis en los 3 227 pacientes que sólo fueron sometidos a cirugía valvular tampoco reveló una asociación significativa entre el tratamiento y la frecuencia de FACC (OR de 0.91).

Los individuos con antecedente de FA tuvieron con mayor frecuencia FACC (65% en comparación con 32%; p < 0.0001) y más frecuentemente utilizaron IECA/BRA antes de la cirugía (52% respecto de 45%; p < 0.0001). En el modelo que excluyó a los enfermos con antecedente de FA, los resultados fueron similares: 1 023 (33%) de los 3 131 enfermos tratados con IECA/BRA antes de la cirugía y 992 (32%) de los 3 131 pacientes que no recibieron estos fármacos presentaron FACC (p = 0.4). En el análisis de los individuos sin circulación extracorpórea, 131 (25%) de los 459 tratados con dichos fármacos y 126 (29%) de los 507 que no recibieron IECA/BRA presentaron FACC (p = 0.2).

En el análisis sin ajuste, los pacientes tratados con IECA/BRA antes de la cirugía tuvieron con mayor frecuencia taquicardia ventricular posquirúrgica, fibrilación ventricular y paro cardíaco. Además, fueron tratados con mayor frecuencia con agentes inotrópicos después de la cirugía y el índice de mortalidad intrahospitalaria fue mayor. Sin embargo, en los modelos de propensión, las asociaciones desparecieron. Los enfermos tratados con IECA/BRA antes de la cirugía tendieron a estar internados durante períodos más prolongados.

Discusión
Los resultados de la presente investigación no avalan una asociación entre el uso prequirúrgico de IECA/BRA y la aparición de FACC en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Además, el bloqueo de la angiotensina, con interrupción del tratamiento inmediatamente antes de la cirugía, no parece ser un abordaje eficaz para evitar la arritmia. No obstante, los hallazgos también indican que el uso de IECA/BRA no aumenta la frecuencia de FACC.

Los autores recuerdan que la FACC ocurre en alrededor del 35% de los enfermos; se asocia con un aumento considerable de la morbilidad, de la mortalidad y de los costos en el sistema de salud. Más aún, hasta un 24% de los enfermos que reciben profilaxis farmacológica presentan dicha complicación, situaciones que ponen de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas estrategias preventivas.

Por ahora se desconocen los mecanismos que participan en la FACC pero se considera que en la etiopatogenia de la arritmia intervienen múltiples factores. La edad, el antecedente de hipertensión y la obesidad son algunos de ellos. El agrandamiento de la aurícula derecha, la mayor presión de enclavamiento capilar pulmonar luego de la cirugía, la activación simpática y el aumento de los niveles de la proteína C-reactiva y de la interleuquina 6 también estarían involucrados.

Los trastornos de la conducción auricular y el estrés oxidativo son otros elementos a tener en cuenta. La angiotensina II interactúa con el receptor acoplado a proteínas G e induce la activación de la NADPH oxidasa; los IECA y BRA podrían reducir la aparición de FACC al modificar las características estructurales, la remodelación eléctrica y el estrés oxidativo.

En conclusión, los resultados de los múltiples modelos de propensión aplicados en la presente investigación no revelan una asociación significativa entre el tratamiento con IECA/BRA antes de la cirugía y la aparición de FACC. En el trabajo, dicha terapia no elevó el riesgo de FACC, de insuficiencia renal o de utilización de inotrópicos ni aumentó la mortalidad intrahospitalaria, luego de considerar diversos factores de confusión. Los resultados también sugieren que no es apropiado recomendar la utilización de IECA/BRA antes de la cirugía cardíaca en los pacientes que no tienen otras indicaciones para el tratamiento ya que los efectos beneficiosos de estos fármacos sobre la remodelación cardíaca no parecen reducir el riesgo de FACC, afirman por último los expertos.

Dres. Rader F, Van Wagoner D, Gillinov A, Blackstone E
SIIC
American Heart Journal 160(2):329-336, Ago 2010

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