Pie diabetico para el medico de atencion primaria.

Resumen
El pie diabético es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM), por constituir una causa frecuente de amputación e invalidez, y presentar un elevado costo económico y social. El objetivo de la presente monografía es actualizar a los médicos de la atención primaria en los conocimientos existentes relacionados con el tratamiento de esta entidad, haciendo una evaluación de diferentes aspectos concernientes al mismo, que recomendamos como las 8 reglas de oro, comenzando por la prevención, los criterios aceptados para el control endocrino-metabólico, estableciendo pautas para el tratamiento de la EVP (enfermedad vascular periférica) del diabético, y los requisitos para el empleo de la antibióticoterapia, el estado del arte del tratamiento local de la herida, la modificación del apoyo del pie a través de 2 elementos: los necesarios procedimientos de Practipedia y la cirugía ortopédica del pie diabético. culminando con referencias a las amputaciones de la extremidad.

Palabras clave: diabetes mellitus, pie diabético, tratamiento del pie diabético, cirugía

Summary
The diabetic foot is one of the most feared complications of diabetes mellitus (DM), because constitute a frequent cause of amputation and disability, and presents a high economic and social cost. The objective of the present monograph is to update to the doctors of the primary attention in the existing knowledge related to the treatment of this situation, doing an evaluation of different aspects concerning himself, that we recommended like the 8 gold rules, beginning by the prevention, the criteria accepted for the endocrine-metabolic control, establishing guidelines for the treatment of the PVD (peripheral vascular disease) of the diabetic, and the requirements for the use of the antibiotic therapy, the state-of-the-art of the wound local treatment, the offloading devices and the orthopedics surgery for the Diabetic Foot. Finish with amputation.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, complications of diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN
El pie diabético es una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM), por constituir una causa frecuente de amputación e invalidez, y presentar un elevado costo económico y social. (1) El pie es una maravilla biomecánica que consta de 29 articulaciones (8 mayores), 26 huesos y 42 músculos para realizar coordinada y armónicamente sus funciones básicas de movimiento, soporte, marcha y equilibrio. (2)

DESARROLLO
Definición.- El consenso del Internacional Working Group on Diabetic Foot, celebrado en el 2000 en Holanda define el pie diabético como la infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociadas con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes. (3)

Al definirlo como un padecimiento multifactorial, su atención integral se debe proporcionar en clínicas dedicadas a evitar las secuelas de la diabetes en el pie, detectar a tiempo las complicaciones y proporcionar un tratamiento bien estructurado que contemple programas que permitan una curación más rápida y mejoren su evolución, con reducción de la estancia hospitalaria, intervenciones quirúrgicas y, en consecuencia, el gasto social. (4)

En el estudio The Seatle Diabetic Foot se observó que la úlcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de múltiples mecanismos fisiopatológicos:

1. Disfunción neuropática sensitiva, motora y autonómica.
2. Macro y microangiopatía.
3. Artropatía diabética con la consecuente limitación en la movilidad articular, deformidades, o pie de Charcot, con la aparición de sitios de presión anormal que, asociados con factores extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos, culminarán en la aparición de pie diabético complicado. (5)

Tratamiento del Pie diabético.- El tratamiento debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patogénicos desencadenantes y ser multidisciplinario (médico internista, endocrinólogo, angiólogo, psicólogo, podiatra, etc.).

Establecemos "8 reglas de oro" constitutivas del mismo (6):

1. Profilaxis
2. Control endocrino metabólico
3. Tratamiento de la Macroangiopatía Diabética
4. Tratamiento de la infección
5. Tratamiento local
6. Procedimientos de Practipedia
7. Cirugía ortopédica del Pie Diabético
8. Amputaciones

I.- PROFILAXIS.- Es importante, una atención periódica, por parte del médico de asistencia a estos pacientes, con el objetivo, de detectar de forma temprana y oportuna, las lesiones potenciales o ya establecidas, a nivel del pie de los pacientes diabéticos, se basa en los siguientes principios:

1. Identificación del Pie de Riesgo
2. Establecimiento de un programa de seguimiento y control del paciente diabético en dependencia de que se trate de un individuo con pie de bajo, medio y elevado riesgo (ver propuesta). (7,8,9)

pie_diabetico_primaria/frecuencia_revisiones_consultas
(International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot)

Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones siguientes:

1 – Examen diario y minucioso (aunque no se sienta dolor o molestia alguna) en busca de lesiones. Es muy importante revisar las plantas y entre los dedos de los pies. Si no es posible agacharse para hacerlo, puede usarse un espejo irrompible colocado en el suelo o un espejo de mano. Si existen problemas en la vista, hay que reclamar la ayuda de algún familiar.

2.- Lavado de los pies diario: poniéndolos en una palangana con agua tibia a 35 ºC durante un máximo de 5 minutos, comprobando antes la temperatura con la mano (si se siente caliente, es demasiado para los pies). Debe utilizarse un jabón suave y neutro, lavando los pies sin frotar y sin usar cepillos de cerdas duras. A continuación se aclaran los pies con agua limpia a 35 ºC en otra palangana. Los pies deben secarse suavemente con una toalla de algodón, con especial cuidado entre los dedos. No se deben usar secadores de pelo por el riesgo de quemaduras.

3.- Mantenga los pies hidratados pero secos: si la piel está reseca, hay que aplicar una capa ligera de loción o crema hidratante en las plantas y en las zonas resecas, pero no entre los dedos de los pies. La humedad entre los dedos de los pies favorece el crecimiento de hongos y bacterias.

4.- Cuidado de las uñas: deben cortarse después de haber lavado y secado los pies, pues estarán más suaves y fáciles de cortar. Siempre deben cortarse rectas, pero no deben cortarse las esquinas de las uñas, sino que deben retocarse con una lima de cartón. Si no se tiene habilidad, es preferible no cortar, sino limarlas siempre. Si existen problemas en la vista, se observa la piel enrojecida alrededor de la uña o si las uñas son gruesas y amarillentas, acuda al podólogo.

5.- Callos y juanetes: jamás corte los callos o los juanetes. Acuda al podólogo para su cuidado.

6.- Calzado: deben utilizarse calcetines de lana o algodón para mantener los pies siempre secos, de la talla adecuada (ni apretados ni holgados cuyos pliegues puedan producir rozaduras en la piel); los zapatos deben igualmente mantenerse secos y deben revisarse todos los días en busca de cuerpos extraños (piedras, arena, etc.) y de durezas que puedan lesionar la piel. El calzado debe comprarse por la tarde, cuando los pies están más hinchados, y no usarse más de 30 minutos seguidos al principio, observando los pies los primeros días por si producen lesiones. Nunca deben aproximarse los pies a ninguna fuente de calor. (10.11) 

II.- Control Endocrino-Metabólico.- Se han establecido los siguientes criterios de control:

pie_diabetico_primaria/control_diabetes_mellitus
* La American Diabetes Association recomienda HbA1c £ 7%
* La European Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c £ 6.5% (11,12,13,14,15,16)

III.- Principios de tratamiento de la Enfermedad Vascular Periférica (EVP) del Paciente Diabético.-

1. Adecuado control de la diabetes y nutricional. (17)

2. Manejo de los factores de riesgo de la aterosclerosis. (18)

3. Plan de ejercicios, supervisado, continuo: como mínimo tres veces por semana, 30 minutos con una frecuencia del 75% de la frecuencia cardiaca máxima (220 – edad) (19)

4. Farmacoterapia (20):
a. Vasodilatadores: (discutidos en la actualidad )
b. Antiagregantes Plaquetarios: Aspirina dosis de 75 a 350 mg/dia, Clopidogrel dosis de 75 mg/dia, menos usados (Ticlopidina, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa)
c. Anticoagulantes (casos muy seleccionados con predisposición trombótica)
d. Hemorreológicos: Pentoxifilina (1200 mg/dia dosis inicial 800 mg/dia dosis de mantenimiento), siempre fondo de ojo previo por los efectos sobre la Retinopatía Diabática; Cilostazol dosis de 100 a 200 mg/día
e. Estatinas: no solo para el control de la dislipidemia sino también por las marcadas mejorías que produce en la función endotelial

5. Procedimientos por catéter (Angioplastia/Stenz)
En el sector fémoro-poplíteo, los resultados de la cirugía son superiores a los de las técnicas endovasculares. La ATP se debe reservar para pacientes con estenosis únicas de hasta 5 cm de longitud, y en oclusiones de hasta 3 cm de longitud, siempre que no afecten al origen de la arteria femoral o a la porción distal de la arteria poplítea. Mientras que las prótesis endovasculares se deberían usar exclusivamente cuando se produzca una oclusión aguda del vaso durante la realización de una ATP. (21)

6. Revascularización
Indicada cuando existe una enfermedad vascular periférica asociada a:
1) Dolor isquémico de reposo persistente o recurrente.
2) Úlcera y/o infección que no responde al tratamiento conservador con componente claramente isquémico. Toda lesión en un pie sin pulso, que tenga el índice tobillo/brazo < de 0,5, o una presión sistólica digital < 30 mmHg estará indicado el estudio angiográfico y la reconstrucción vascular. Las lesiones en un pie con índice > 0,5 o presión sistólica digital > 30 mmHg, pueden seguir una pauta conservadora, pero después de 2 a 4 semanas de tratamiento correcto, si la evolución no es favorable se evaluaran las posibilidades quirúrgicas.
3) Gangrena isquémica.
4) Estabilización de un desbridamiento quirúrgico o de una amputación distal.
5) Pacientes con una claudicación intermitente realmente invalidante (indicación relativa), o que no responde al ejercicio y al tratamiento farmacológico. (22)

Técnicas de revascularización:
Se pueden clasificar los compromisos arteriales del paciente diabético, de la siguiente forma:

1. Enfermedad arterial intraabdominal (aórtica, iliaca común o externa), también denominada por encima del ligamento inguinal. Procedimientos de Revascularización:
a. Reconstrucción extra-anatómica axilo-femoral o fémoro-femoral, cuando la vía anatómica no es tolerada, o la reconstrucción no es posible (dificultades técnicas).
b. Reconstrucción anatómica Endarteriectomía Aortoilíaca o Bypass aorto-bifemoral.

2. Enfermedad arterial de las extremidades inferiores, también denominada por debajo del ligamento inguinal, a su vez puede afectar los sectores:
a. Femoropoplítea (femoral común, femoral superficial, poplítea). En el diabético a la enfermedad fémoro-poplítea se asocia la de la trifurcación complicando el tratamiento de revascularización.

Técnica utilizada: Bypass fémoro-poplíteo, (preferiblemente con el empleo de la vena safena- ¿in situ vs. Invertida? - o prótesis artificial si las venas ya se han utilizado en cirugía coronaria (de mal pronóstico en la cirugía por debajo de la rodilla, por lo tanto se prefieren otras alternativas tales como: uso de venas del brazo o profundas, empleo de injertos compuestos, porción proximal prótesis, segmento infragenicular vena-para atravesar la articulación de la rodilla).

b. Infrapoplítea (por debajo de la trifurcación)
En la diabetes el compromiso más frecuente es infrapoplíteo:

1. - Derivación Fémoro-Tibial o Fémoro-peronea
2. - Derivación Secuencial
3. - Derivación Poplítea a las arterias del pie (23)

IV.- Principios generales del tratamiento de la infección: Recomendaciones basadas en las Guías de la Sociedad Americana de Infectología. (24)

1. El tratamiento antibiótico se administrará por vía parenteral o no, según la severidad del cuadro. Las modalidades actualmente en uso son: tratamiento parenteral, tratamiento secuencial parenteral/ oral o tratamiento oral de inicio. Asimismo, estos se iniciarán en forma empírica teniendo en cuenta el tipo de lesión.

2. La duración del tratamiento sugerida es de 1 a 2 semanas para las infecciones leves, superficiales, y hasta 2 a 4 semanas para la mayoría de las ICPTB. En el caso de osteomielitis subyacente se necesitan 4 a 6 semanas de tratamiento, aunque puede ser más corto en situaciones de cirugías extensas (amputación), o más largo en casos en donde no se realice debridamiento quirúrgico o este sea parcial.

3. Existen terapias no bien determinadas que actúan como coadyuvantes del manejo clínico-quirúrgico: cámara hiperbárica, ozonoterapia y factor estimulante de colonias de granulocitos.

4. En todas las situaciones debe definirse si existe extensión de la infección al hueso constituyendo una osteomielitis. Resulta dificultoso realizar el diagnóstico diferencial con la osteoartropatía diabética. Puede sospecharse por parámetros clínicos, de laboratorio o imágenes pero la certeza la impone la biopsia ósea para cultivo y anatomía patológica. (25)

TERAPIA EMPÍRICA BASADA EN LA SEVERIDAD CLÍNICA
Infecciones leves

- Tratamiento oral y ambulatorio
- Duración: 1 a 2 semanas (excepto OMC)

- Antibióticos:
Cefalexina
Clindamicina
Cefuroxima
AMX / clavulánico
Nuevas quinolonas / metronidazol

Infecciones moderadas
- Hospitalización (o tratamiento parenteral ambulatorio)
- Antibióticos:

Ertapenem-Ampicilina / sulbactam
Piperacilina / tazobactam
Clindamicina
Nuevas quinolonas / clindamicina o metronidazol
Ceftriaxona / cefotaxima / clindamicina o metronidazol
Cefepima / clindamicina o metronidazol 

Infecciones severas
- Situación de urgencia
- Antibióticos:

Imipenem
Ertapenem
Ceftriaxona o cefotaxima / clindamicina
Nuevas quinolonas / clindamicina
Aztreonam / clindamicina

OMC (Osteomielitis crónica), AMX (Amoxicillina)
(International Consensus Group on Diagnosing and Treating the Infected Diabetic Foot).

pie_diabetico_primaria/tratamiento_antibiotico_empleado
(International Consensus Group on Diagnosing and Treating the Infected Diabetic Foot)

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LESIÓN
Infección piel y partes blandas leve: 1 a 2 semanas
Infección piel y partes blandas moderada: 2 a 4 semanas
Osteomielitis crónica postamputación amplia: 2 a 5 días
Osteomielitis crónica con lesión residual en piel y partes blandas: 2 a 4 semanas
Osteomielitis crónica con hueso residual: 4 a 6 semanas (IV/VO)
Osteomielitis crónica con necrosis, no quirúrgica: > 3 meses
(International Consensus Group on Diagnosing and Treating the Infected Diabetic Foot)

V.- Tratamiento Local: tiene como objetivos principales:
1. Eliminar el tejido necrótico
2. Controlar la carga bacteriana.
3. Controlar el exudado.
4. Facilitar el crecimiento del tejido sano. (26)

Técnicas disponibles para realizar el tratamiento local:
1. Desbridamientos
2. Antisépticos y bactericidas
3. Factores de crecimiento.

Tipos de desbridamientos disponibles
1. Quirúrgico.- Es la retirada completa del tejido necrótico y desvitalizado. Generalmente se realiza en una sola sesión por un cirujano

2. Cortante.- Se ha reservado la denominación de desbridamiento cortante al que normalmente realiza la enfermera a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable

3. Enzimático.- Este sistema está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaína-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. En la actualidad, la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolyticums es la más utilizada como desbridante enzimático (Colagenasa -Iruxol* mono)

4. Autolítico Esta autodigestión de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo. Es destacable el papel que ocupan en este proceso los hidrogeles y los alginatos, estos materiales aportan la hidratación necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiológico de desbridamiento.

5. Osmótico.- El desbridamiento osmótico se consigue a través del intercambio de fluidos de distinta densidad, mediante la aplicación soluciones hiperosmolares o de apósitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares. Es un método selectivo, aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de apósito cada 12-24 horas

6. Larval.- En esta terapia se utilizan larvas estériles de una mosca llamada Lucilia Sericata (mosca verde botella) criadas ex profeso en laboratorio. Estas larvas producen potentes enzimas que permiten la licuación del tejido desvitalizado para su posterior ingestión y eliminación, respetando el tejido no dañado

7. Mecánico. Son técnicas en desuso al existir alternativas con menor riesgo de afectación del lecho ulceral. Son traumáticas y no selectivas. Actúan sobre los tejidos de la herida utilizando la abrasión mecánica. En este grupo se incluyen distintos métodos, tales como los apósitos de húmedos a secos, la irrigación continua a presión, el baño de remolino y el frotamiento del lecho ulceroso. (27)

Soluciones Antisépticas y bactericidas de uso más frecuente en el tratamiento local. (28)
1. Povidona Yodada: Contraindicada su utilización, retrasa el proceso de cicatrización y provoca la aparición de costras.
2. Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura.
3. Nitrofurazona: Bactericida. Polvos, pomadas y líquidos.
4. Apósitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibióticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabético. Necesitan ambiente húmedo.

Soluciones cicatrizantes (29)
1. Colágeno: Principalmente extraído del ganado bovino favorece procesos como la migración, crecimiento y proliferación de fibroblastos. Forman puentes de colágeno que ayudan a la formación de tejido de granulación. Polvos, geles, apósitos y cintas.

2. Factores de crecimiento: Existen multitud de ellos. (30) Los más utilizados son:
• EGF (HEBERPROT-P®) es una formulación para uso inyectable, cuyo principio activo es el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF- del inglés, Epidermal Growth Factor). (31) La experiencia pre-clínica acumulada sobre los efectos farmacológicos del EGF en términos de reparación y cito-protección, la madurez tecnológica alcanzada en su producción como proteína recombinante, y la obtención de una adecuada formulación inyectable, fueron ingredientes activos para el surgimiento del producto HEBERPROT-P®, una formulación inyectable que, administrada a través de infiltración intralesional, constituye un tratamiento adyuvante para acelerar la cicatrización de úlceras profundas, complejas, derivadas de este desorden metabólico, tanto neuropáticas como isquémicas, con índice de presión tobillo/brazo (T/B) entre 0,3-0,8. El mismo contribuye al restablecimiento del tejido de granulación, su aparición llena el espacio de una necesidad médica no satisfecha para el tratamiento de las úlceras complejas del pie diabético, desde 1 hasta 80 cm2 de extensión, en pacientes neuropáticos o neuroisquémicos. (32)

Principales ventajas de su uso
1. Acelera la cicatrización de UPD profundas y complejas.
2. Disminuye el riesgo de las amputaciones en pacientes con UPD.
3. Tres semanas de tratamiento con este producto han sido suficientes para observar granulación en más del 80% de pacientes con UPD entre 1 y 80 cm2.
4. Contribuye significativamente a mejorar la calidad de vida de los pacientes ya que reduce el número y la extensión de debridaciones quirúrgicas ó remoción del tejido necrótico, además de prevenir las recidivas.
5. Reduce el tiempo de cicatrización y con ello, las complicaciones derivadas, tales como la gangrena y la infección o sobre-infección, posibilitando redestinar recursos a pacientes de pronósticos más difíciles. (33)
• PDGF: derivado de las plaquetas. (Becaplermin o Regranex).- Indicado en el tratamiento de las úlceras diabéticas neuropáticas crónicas de superficie menor o igual a 5 cm2. (34)
• FGF: derivado de fibroblastos
• Factores estimuladores de colonia de granulocitos

Otros métodos cicatrizantes empleados en la práctica actual
• Terapia de células madres (en investigación)
Otros agentes tópicos (Oxígeno hiperbárico, Ozonoterapia, VACUUM) 
Oxígeno hiperbárico (OHB).

No se ha observado beneficio en lesiones Wagner grados I y II, por lo tanto se considera la ausencia de la respuesta a la terapia convencional durante 30 días indicación para aplicar la Oxígenoterapia hiperbárica (OHB) en los pacientes con las lesiones grado Wagner III o más alto (Indicación Absoluta). (35,36)

Ozonoterapia.
Se le reconocen las siguientes propiedades que resultan beneficiosas en el tratamiento del Pie Diabético: importante regulador del sistema inmunitario, vasodilatador (mediado por el oxido nítrico y el monóxido de carbono), liberador tisular de oxígeno por facilitar la disociación de la hemoglobina, excitador de la síntesis de factores de crecimiento y por consiguiente reparador tisular, y, lo que es más importante por su potencia preventiva: la enorme capacidad para elevar la capacidad antioxidante celular. Indicado en todas las etapas del pie diabético, si bien requiere de un mayor número de investigaciones controladas y randomizadas que evalúen su eficacia clínica. (6)

VACUUM. (Terapia de heridas mediante presión negativa)
La terapia de heridas mediante presión negativa es la aplicación controlada de presión subatmosférica a una herida mediante el uso de una bomba eléctrica y vendas especiales. Los estudios han sugerido que los efectos de la aplicación de presión negativa son: la optimización del flujo sanguíneo la reducción de la inflamación en los tejidos de la zona la eliminación de fluidos potencialmente dañinos de la herida. (37,38,39)

VI.- TRATAMIENTO PRACTIPÉDICO (6,40)
Los procedimientos practipédicos en el paciente diabético cumplen los siguientes objetivos:

Primero.- Prevenir el desarrollo de la Ulceración del Pie, para ello se dispone de las plantillas y la selección del calzado apropiado
Segundo.- Una vez presentes las lesiones realizar la descarga total y/o parcial del Pie.

PROCEDIMIENTOS PRACTIPÉDICOS EN EL PIE DIABÉTICO
Prevención de la presencia de Ulceraciones a nivel del Pie
Plantillas.- Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva carga o stress, se colocan dentro del calzado
Pueden ser.- (rígidas, Semirrígidas o blandas- más adecuados para adaptar al PD-)
Calzado apropiado.
Tratamiento de las ulceraciones del pie una vez establecidas las mismas
Descarga total del pie
Estancia obligada en cama
Marcha con bastones y/o muletas
Aparato de marcha de descarga total
Descarga parcial del pie
Yesos conformados de contacto total
Ortesis de la articulación del tobillo
¿Calzado ortopédico?

VII.- Cirugía Ortopédica del Pie Diabético.- El objetivo fundamental de la misma en el pie diabético (PD) es detectar las causas mecánicas —áreas de presión ósea— que son potenciales para el inicio y desarrollo de las úlceras neurotróficas. (41)

Armstrong y colaboradores, en base a 3 criterios: pérdida o no de la sensibilidad protectora, presencia o no de ulceración actual, y/o presencia o no de infección, clasifican la cirugía del Pie diabético en 4 grupos de riesgo creciente de amputación mayor:

Categoría I Cirugía electiva, cuando la misma se realiza en un pie con sensibilidad conservada, sin lesiones y sin infección con el objetivo de corregir molestias dolorosas
Categoría II Cirugía preventiva, cuando la misma se realiza en un pie con pérdida de la sensación protectora, con el objetivo de evitar la aparición de lesiones
Categoría III Cirugía curativa, cuando la misma se realiza en un Pie con lesiones y pérdida de la sensación protectora con el objetivo de lograr la cicatrización de las mismas
Categoría IV Cirugía urgente y/o emergente cuando estamos en presencia de una infección de miembro con el objetivo de evitar su propagación ascendente (Infección miembro amenazante)

Estos autores consideran necesario siempre evaluar el estado arterial del miembro con el objetivo de determinar la necesidad de revascularizar antes y/o durante la realización de esta cirugía corrector. (42) El éxito del tratamiento ortopédico va a estar en relación directa con la carga eliminada o modificada, y cuando no es la esperada, no debe obviarse un planteamiento terapéutico más enérgico basado en la osteotomía de los metatarsianos.

Incluye:
1. Tratamiento de la úlcera, a su vez reconoce las siguientes modalidades terapéuticas:

• Transferencia de músculo libre por microcirugía
• Rotación de colgajos de piel.
• Acortamiento del metatarsiano.
• Alargamiento del tendón de Aquiles.
• Tenotomía del tendón de Aquiles.
• Osteotomía del metatarsiano.
• Decapitación de la cabeza afectada

2. Tratamiento de las deformidades podálicas (incluyendo la Osteo-Artropatia de Charcot)

3. Tratamiento de las lesiones hiperqueratósicas en el espacio interdigital

4. Tratamiento de la metatarsalgia en el pie diabético

5. Cirugía de las uñas en el pie diabético (43,44,45)

VIII.- AMPUTACIONES (46)
AMPUTACIONES.- Existen dos circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como única opción terapéutica en el pie diabético (PD): cuando se inicio se presentan extensas lesiones necróticas infectadas que comprometan no solo la viabilidad de la extremidad afectada sino también la propia vida del paciente (Wagner grado 5 con peligro vital inminente), o cuando las diversas alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad han fracasado en su intento por lograr la cicatrización de la lesión. (47,48)

Clasificación de las amputaciones de acuerdo a su nivel (6,49,50,51)
I.- Amputaciones menores.- Son aquellas que se van a realizar distalmente a la articulación del tobillo, por lo tanto se circunscriben al pie, no suelen requerir rehabilitación protésica y la limitación funcional que producen puede ser fácilmente compensada por el paciente, dentro de ellas se incluyen como las de indicaciones más frecuentes en el Pie diabético, las siguientes:

1. Amputaciones distales de los dedos
2. Amputación transfalángica
3. Desarticulación de 1 dedo
4. Desarticulación de 2 dedos
5. Amputaciones atípicas del pie
6. Amputación transmetatarsiana

II.- Amputaciones mayores.- Son aquellas realizadas proximalmente a la articulación del tobillo, o sea dicho en otras palabras es un procedimiento que no incluye la conservación de la articulación del tobillo, suelen requerir rehabilitación protésica para de esta forma tratar de ayudar al enfermo a compensar la limitación funcional derivada de ellas, dentro de ellas se incluyen como las de indicación más frecuente en el diabético las siguientes:

1. Amputación de Syme
2. Amputación de Pirogoft
3. Amputación transitoria supramaleolar
4. Amputación Infracondílea
5. Amputación Supracondílea
CONCLUSIONES 
De lo anterior podemos deducir, que existen numerosas herramientas terapéuticas que pueden ser empeladas en el tratamiento de esta temible complicación de la Diabetes mellitus denominada Pie diabético, todas estas variantes van a requerir la existencia de un apropiado abordaje equipo multidisciplinario que labores desde la prevención hasta la rehabilitación una vez realizada una amputación mayor de ser necesaria, se introducen nuevos conceptos relacionados con el empleo de la terapia con factores de crecimiento en el tratamiento de la ulceración del diabético, específicamente con el Heberprot P (factor de crecimiento epidérmico humano


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