Sindrome de Gorlin. Correlacion entre alteraciones estructurales en el sistema nervioso central – SNC - y funciones neurocognitivas.

RESUMEN 
Se describe un caso de un paciente con Síndrome de Gorlin y las correlaciones entre alteraciones estructurales en el sistema nervioso central (SNC) (Turricefalia y macrocefalia, atrofia cerebelosa, megasisterna magna, dilatación ventricular supratentorial, quiste aracnoideo de la cisterna del velum interpositum y espacios de líquido cefalorraquídeo (LCR) de la convexidad frontal prominentes) y funciones neurocognitivas. 

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Gorlin, funciones neurocognitivas, atrofia cerebelosa, macrocefalia 

ABSTRACT 
We describe a case of a patient with Gorlin syndrome and correlations between structural alterations in CNS (Turricefalia and macrocephaly, cerebellar atrophy, megasisterna magna, supratentorial ventricular dilatation, arachnoid cyst of the velum cistern interpositum and prominent CSF spaces of the frontal convexity) and neurocognitive functions. 

KEY WORDS 

Gorlin syndrome, neurocognitive function, cerebellar atrophy, macrocephaly 

INTRODUCCIÓN 
EL síndrome de Gorlin-Goltz, o del Nevo Basocelular, es una rara enfermedad de transmisión autosómico dominante, caracterizada por anomalías fenotípicas y alteraciones del desarrollo, con formación de tumores postnatales, especialmente nevos basocelulares en el 90% de los casos descriptos en la literatura, además de queratoquistes odontogénicos, alteraciones esqueléticas y neurológicas.(Lo Muzio 2008; Jones et al 2005). 

El primer caso reportado data del año 1894 por Jarisch y White y descrito con posterioridad por Gorlin y Goltz en la década del 60, a quienes se debe su nombre. (Ljubenovic M. et al 2007; Agurto P. et al 2004). 

La causa genética está ligada a mutaciones del gen PTCH, homólogo al de la mosca Drosophila, y presente en todos los vertebrados, cuya función se relaciona con la supresión tumoral (ubicación en humanos 9q22.3-31) (Bale et al, 2001). 

García Oguiza et al (2006) describen un caso con inversión pericéntrica del cromosoma 9 asociada a la mutación genética. 

La incidencia se estima en 1 caso cada 50.000 o 150.000 habitantes, apareciendo en todos los grupos étnicos, con más frecuencia en raza blanca. Afecta por igual a mujeres y varones (Patil K et al 2005; Kimonis et al 1997) 

En 1997 Kimonis et al describieron que el diagnóstico para el síndrome debía basarse en la presencia de dos criterios principales o uno principal y dos menores. 

Criterios principales: 
1- Más de dos carcinomas basocelulares o uno en menor de 20 años. 
2- Queratoquistes de los maxilares demostrados con estudio histopatológico. 
3- Tres o más pits palmares o plantares. 
4- Calcificación bilaminar de la hoz del cerebro (si es menor de 20 años). 
5- Costillas bífidas, fusionadas o marcadamente expandidas. 
6- Pariente de primer grado con la enfermedad. 
7-Mutación del gen PTCH en tejido normal 

Criterios menores: 
1- Macrocefalia determinada después de ajustar para la edad. 
2- Malformaciones congénitas: fisura labial o palatina, prominencia frontal, facies anchas, hipertelorismo moderado a severo. 
3- Otras alteraciones del esqueleto: deformación de Sprengel, marcada deformación pectoral, sindactilia. 
4- Anomalías radiográficas: puente en silla turca, anomalías vertebrales tales como hemivértebras, fusión o elongación de los cuerpos vertebrales, defectos de modelaje de manos y pies, o radio lucidez en forma de llamas en las manos o pies. 
5- Fibroma de ovario. 
6- Meduloblastoma. 

CASO CLÍNICO 
Se presenta a consulta un sujeto varón, de 22 años de edad. 
En el examen físico se destacan los siguientes puntos: 

- Macrocefalia (Perímetro cefálico 63,5 cm), con prominencia frontal. 
- Reconstrucción mandibular (año 2002), por mala implantación dentaria, ausencia de incisivos laterales y queratoquistes. (Ver figura 1) 
- Hipertelorismo 
- Pits palmares y plantares (en ambas manos y pies) 
- Pectus excavatum 

En RNM cerebral se evidencia: 
- Turricefalia. 
- Reducción del volumen del cerebelo. 
- Megasisterna magna 
- Dilatación ventricular supratentorial 
- Ventrículo lateral izquierdo mayor que el derecho. 
- Quiste aracnoideo de la cisterna del velum interpositum. 
- Espacios de líquido cefalorraquídeo (LCR) de la convexidad frontal prominentes. (ver figuras 2 y 3) 

Como características generales de personalidad, presenta un déficit importante en las relaciones sociales, muy retraído, solitario, con muy baja autoestima y desvalorización personal y le cuesta expresar los sentimientos de una manera espontánea. 

Durante las entrevistas siempre mantuvo un trato cordial, respetuoso, colaborador. 

Como antecedentes personales significativos se mencionan: Peso al nacimiento 4450 gramos. No se registró diabetes en la madre. 

Cursó su escolaridad hasta el 7° grado completo. Culminó el mismo a la edad de 15 años, con adaptaciones curriculares (en Argentina el 7° grado se completa normalmente a los 12 años de edad). Luego, se desempeñó laboralmente junto a su padre en el rubro hojalatería. 

Evaluación Neuropsicológica 
La misma se realizó teniendo en cuenta los siguientes procesos neuropsicológicos: atención, memoria, lenguaje, pensamiento, procesos ejecutivos y coeficiente intelectual. 

Atención. 
Para su evaluación se implementaron las siguientes pruebas: 

• Batería de Evaluación Neurocognitiva Integral (BENI) (Cardamone 2004). Ítem 1 Atención: el paciente obtuvo un puntaje de 0 en este ítem. 
• Trail Making Test, parte B (Chemer et al, 2008; Fernández et al 2002): el paciente realizó la prueba en 3,5 minutos, siendo el tiempo medio estipulado 1 minuto, y cometió 2 errores. 
• Sub-ítem Completamiento de Figuras (WISC III (Wechsler D, 2007)): el paciente obtuvo un puntaje de 26 sobre un total de 30. 
• Sub-ítem Claves (WISC III): el paciente obtuvo un puntaje de 40 sobre un máximo de 119. 



Se evidencia déficit en su atención voluntaria o sostenida. Se vio dificultada la secuenciación, la flexibilidad y el rastreo visual. También presentó omisiones y desautomatización de elementos de la serie en orden inverso, pero corrige espontáneamente.

Memoria.
Para su evaluación se emplearon las siguientes pruebas:

• Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (RAVLT): el paciente obtuvo un puntaje de 16 sobre un máximo de 75.
• Evocación espontánea del RAVLT (Rey 1997): el paciente obtuvo un puntaje de 7 sobre un máximo de 15.
• Reconocimiento del RAVLT: el paciente obtuvo un puntaje de 13 sobre un máximo de 15.
• Figura compleja de Rey-Osterrieth (evocación) (Fastenau et al 1999): el paciente obtuvo un puntaje de 24 sobre un máximo de 36.
• Sub-ítem Dígitos (WAIS III): el paciente obtuvo un puntaje de 16 sobre un máximo de 30 (10 en orden directo y 6 en orden inverso).
Se observa un rendimiento deficiente en su memoria verbal de corto plazo, mejorando su performance en su memoria verbal y visual de largo plazo. Su memoria auditiva de corto plazo presenta déficit leve, asociado a la dificultad descripta en el punto Atención. Se observaron intrusiones leves, no así perseveraciones.

Lenguaje.
Para su evaluación se emplearon las siguientes pruebas:

• BENI. Item 5 Lenguaje: el paciente obtuvo un puntaje de 0 en este ítem.
• Fluidez verbal semántica (Butman et al 2000; Fernández et al 2004): 13 palabras en 60 segundos, sin intrusiones ni perseveraciones.
• Fluidez verbal fonológica: 9 palabras en 60 segundos.

En este aspecto el paciente no presenta déficit de significación. Sólo se registró un error en la división del punto 5.12 cálculos aritméticos.

Pensamiento.
Para su evaluación se emplearon las pruebas propuestas por la BENI, ítem 6 Pensamiento.

En ellas se observaron déficits que están asociados a una hegemonía del pensamiento concreto o funcional-descriptivo. Su dificultad en la posibilidad de corregir sus errores (control y verificación de la actividad intelectual) está relacionada con la complejidad de la tarea.

Asimismo, se observó déficit en el plano operacional del pensamiento. Es decir, mantiene el motivo y el objetivo de la tarea, pero se altera el plano de las acciones y operaciones para su resolución correcta. Presenta dificultades en el modo de acceder a un resultado satisfactorio, dependiendo ello de la complejidad del problema.

Procesos ejecutivos.
Para su evaluación se emplearon las siguientes pruebas:

• Test del Reloj a la orden (Cacho et al 1999; Martinez- Arán et al 1998): el paciente obtuvo 9 puntos sobre un máximo de 10.
• Sub-ítem Cubos (WISC III): el paciente obtuvo el puntaje máximo.
• Figura Compleja de Rey-Osterrieth (copia): el paciente obtuvo el puntaje máximo (36 puntos).
• Sub-ítem Laberintos (WISC III): el paciente desarrolló la tarea de manera correcta, pero prolongó los tiempos estipulados.

Es posible observar que el paciente posee sus capacidades visuoespaciales y constructivas conservadas. Los déficits que se observaron en este aspecto están relacionados a fluidez mental disminuida, lo que limita su capacidad de dirigir, organizar y planificar el resto de su actividad cerebral y las estrategias de resolución. También se observó subvocalización para la organización de su conducta y la formulación de un plan.

Coeficiente intelectual.
WAIS: CI total 65

Es posible deducir un predominio inhibitorio en determinados sectores corticales, lo cual le dificulta organizar secuencialmente la tarea, no en cuanto al contenido sino al tiempo y a la forma de ejecutarla.

DISCUSIÓN
Más allá de sus funciones motoras, se relaciona al cerebelo con el control de funciones ejecutivas, aprendizaje, memoria procedimental y declarativa, procesamiento del lenguaje y funciones visuoespaciales. (Barrios et al 2001)
Es importante tener en cuenta la vía de entrada corticopontocerebelosa (Middleton et al 1994) y circuitos eferentes de realimentación cerebelo- tálamo- corticales (Brodal 1991). Todo este circuito conecta al cerebelo con el cerebro, cruzando sus fibras (conexión contralateral), especialmente a áreas paralímbicas, asociativas y frontales- prefrontales, relacionadas al control de las funciones ejecutivas (Delgado García, 2001).

En el caso clínico descripto, hay atrofia cerebelosa importante, con dilatación ventricular supratentorial, a predominio de zonas frontales, con lo que se concluye la afectación de los circuitos mencionados.

Con respecto a la emoción y motivación, hay datos que indican la participación del cerebelo en funciones autonómicas y conductas emocionales y motivacionales, por su conexión con hipotálamo y sistema límbico, a través del vermis y núcleo fastigial (Mediavilla et al 1996).

Nuestro paciente presentó déficit importante en las relaciones sociales, muy retraído, solitario, con muy baja autoestima y desvalorización personal, con dificultades para expresar los sentimientos de una manera espontánea.

Schmahmann et al (1998) describen el Síndrome cerebeloso cognitivo- afectivo, verdadero “resumen” de las alteraciones antes mencionadas, caracterizado por:

Disfunción ejecutiva (planificación, razonamiento abstracto, fluidez verbal, memoria de trabajo).
Perseverancia
Distraibilidad
Desorganización visuoespacial
Cambios de personalidad, con conductas inapropiadas
Dificultades en producción del lenguaje (Schmarhmann 2010, Partridge 2010)

Con respecto a la dilatación de ventrículos, Garcia-Oguiza y col. (artículo citado) describen un caso de Síndrome de Gorlin neonatal asociado a hemimegalencefalia, confirmado por análisis genético, con macrocefalia y prominencia frontal.

Es importante destacar que el paciente fue atendido y diagnosticado en su primera infancia, no detectándose su patología neuropsiquiátrica hasta la adultez, ya que nunca se había realizado una interconsulta con especialista. Esto marca la importancia del abordaje interdisciplinario y la prevención de conductas inapropiadas y establecimiento de comorbilidades.

Actualmente el enfermo se encuentra encarcelado, con una pena de 19 años de prisión por homicidio.

¿Cuánto de todo esto se podría haber evitado con un abordaje correcto establecido a tiempo?

Es difícil saberlo. Pero la evidencia es clara con respecto a la importancia de la detección precoz de enfermedades, de la neuroplasticidad, de la contención social y el establecimiento de técnicas específicas biopsicosociales para las entidades mencionadas.

Figura 1 (VER TEXTO)

sindrome_Gorlin_caso/ortopantomografia_dentadura_clinico


Figura 2 (VER TEXTO)

sindrome_Gorlin_caso/clinico_RMN_cerebral


Figura 3 (VER TEXTO)
sindrome_Gorlin_caso/clinico_RMN_craneal


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