Accidentes por Inmersión

1. Concepto

El accidente por inmersión, un hecho catastrófico, con acometimiento repentino hipóxico -isquémico, ocupa una posición de importancia entre las causas de muerte en la infancia. El ahogamiento ha sido definido como un accidente de inmersión que resulta en muerte en las primeras 24 horas y el posible ahogamiento es un incidente de inmersión en que hay prolongación de vida en por lo menos 24 horas, independiente del resultado final.


2. Incidencia y epidemiología 
 Datos de los Estados Unidos estiman que la incidencia de muerte por ahogamiento corresponda a un número entre 6.000 y 8.000 pacientes por año; las estimativas mundiales son de aproximadamente 140.000 a 150.000 muertes/año.



Considerando todas las muertes accidentales, el ahogamiento se constituye en la tercera causa de muerte y cuando consideramos individuos menores de 44 años, el ahogamiento ocupa la segunda posición.



El uso de substancias tóxicas, particularmente el alcohol está involucrado en la mayoría de los ahogamientos ocurridos con adolescentes y adultos. Además, existe una asociación importante entre la intoxicación de las personas que controlan a los niños en el momento del ahogamiento.



La mayoría de los ahogamientos es accidental. Los lactantes se ahogan en bañeras; los niños de 1 a 2 años desasistidas se ahogan en piscinas; los niños pequeños caen en lagos, ríos y excavaciones inundadas; los nadadores sobrestiman la propia resistencia; los ocupantes de embarcaciones de paseo caen al agua sin salvavidas. La práctica de la hiperventilación con el objetivo de prolongar el tiempo sumergido está también relacionada al ahogamiento.



La incidencia más alta entre los menores de 25 años ocurre en la edad comprendida entre 1 y 4 años y en adolescentes del sexo masculino de 15 a 19 años. Al menos 40% de todos los ahogamientos ocurren en niños menores de 5 años, mientras 15 a 20% de los casos se producen entre 5 y 20 años.



Considerando la franja de 1 a 4 años, la bañera es el lugar de 20% de los casos. Los ahogamientos en bañeras son más frecuentes con niños no supervisados en el momento del accidente y, particularmente, con lactantes de 10 a 12 meses de edad que son los más jóvenes o los segundos más jóvenes de grandes familias.



Las piscinas contribuyen con las más altas tasas de mortalidad para niños de 1 a 3 años. En tres cuarto de los ahogamientos, los niños estaban desasistidos en piscinas sin cerca de su alrededor.




3. Fisiopatología 
 El ahogamiento se caracteriza por una hipoxemia creciente que afecta a todos los órganos y tejidos. La intensidad de hipoxemia es determinada por la duración de la inmersión, por la presencia de aspiración pulmonar y por las respuestas del individuo.




Duración de la inmersión
 La duración de la inmersión es fundamental, porque la tensión arterial de oxígeno cae exponencialmente durante la asfixia. El período máximo de inmersión antes de ocurrir una lesión irreversible es incierto, pero probablemente es de 3 a 5 minutos. No obstante, se relatan casos inmersión prolongada (10-40 minutos) con recuperación completa, especialmente de niños en agua fría que desenvolvieron hipotermia aguda. Aunque una recuperación total sea rara después de 20 minutos de inmersión, siempre se debe intentar la resucitación.



Aspiración pulmonar
 En 10-15% de los pacientes se produce ahogamiento seco, la aspiración de pequeña cantidad de agua provoca un laringoespasmo, seguido por un relajamiento en que la víctima aspira nuevamente poca cantidad de agua, nuevo laringoespasmo, hipoxemia, convulsión, arritmias cardíacas y muerte. Las víctimas casi ahogadas que no aspiran desarrollan hipoxemia intensa e hipercapnia, aunque rescatadas y tratadas con ventilación artificial antes del paro circulatorio, acostumbran a recuperarse totalmente.



La aspiración pulmonar ocurre en 80-90% de los casos. La evolución del paciente casi ahogado depende de varios factores: naturaleza del líquido aspirado, temperatura del líquido aspirado, bacterias u hongos presentes en el líquido aspirado, substancias tóxicas, barro, material vegetal presente en el líquido aspirado y contenido gástrico. El agua del mar aspirada produce hipoxemia por mecanismos que difieren del de las aguas dulces. Como el agua salada es hipertónica (corresponde aproximadamente a una solución salina a 3%), el líquido corporal inicialmente es atraído hacia adentro de los alvéolos, produciendo hipoxemia. En contraste, el agua dulce hipotónica aspirada altera las propiedades de la tensión superficial del surfactante pulmonar, inactivándolo, llevando a atelectasias, produciendo así shunt intrapulmonar e hipoxemia. 



Aunque presenten características diferentes, está claro que tanto el agua del mar como el agua dulce acaban por inactivar el surfactante pulmonar, potencializando el desarrollo de un edema pulmonar no cardiogénico. Por lo tanto, las diferencias entre agua dulce y de mar son secundarias en la fisiopatogenia del ahogamiento.



En los accidentes que ocurren en piscinas, además de la presencia de bacterias, deben ser considerados los efectos deletéreos del cloro en el tejido pulmonar. También, en los accidentes en lagos, ríos e mar es importante considerar la presencia de bacterias, protozoarios, algas, arena y otras partículas orgánicas que pueden tener influencia en la evolución clínica de la víctima.



La temperatura del agua puede desempeñar un papel importante en el curso clínico de una víctima de un accidente en agua salada, especialmente en los extremos de temperatura. Individuos expuestos al agua fría tienden a desarrollar una hipotermia por inmersión que podrá causar la muerte. Por otro lado, el tiempo de inmersión que produce lesión cerebral irreversible en los niños está aumentado, justificando la institución y la continuidad de la resucitación en tales casos (hay un caso relatado en la literatura por Bolte y colaboradores donde un niño de 2 años y medio sobrevivió después de 66 minutos inmerso en aguas heladas con la utilización de recalentamiento extracorpóreo). Se cree que exista en la inmersión en agua fría de un redireccionamiento del flujo sanguíneo al cerebro y corazón y una reducción del metabolismo cerebral, protegiendo el tejido nervioso contra la hipoxemia. Por otro parte, la presencia de hipotermia en pacientes víctimas de inmersión constituye un pronóstico desfavorable.



Las víctimas casi ahogadas pueden deglutir grandes volúmenes de líquido, presentar distensión gástrica y, por lo tanto, regurgitar, lo que explica el flujo de agua por la boca frecuentemente observado a continuación del rescate. El contenido gástrico es aspirado en 25% de los casos, especialmente durante la resucitación cardiopulmonar.



Respuesta del individuo
 Aunque haya discordancia en relación a lo que sucede durante el ahogamiento, la descripción clásica de Noble y Sharpe parece plausible. Al comienzo sobreviene el pánico, seguido de lucha violenta y movimientos automáticos de natación. A continuación, vómitos y respiración jadeante con aspiración de agua. Después que la víctima permanece inconsciente, los reflejos en las vías aéreas están ausentes y se produce respiración involuntaria, seguida de apnea o depresión bulbar. Sobrevienen irregularidades cardíacas crecientes y, dentro de 3-5 minutos, la circulación entra súbitamente en colapso, originando hipoxia miocárdica (produciendo pulsos impalpables). El corazón continua latiendo rápidamente, sin embargo no hay perfusión efectiva y una resucitación exitoso se torna imposible en poco tiempo.



En el hombre, en ausencia de hipotermia central significativa, existe un margen estrecho semejante entre el inicio de los pulsos impalpables y la incapacidad de resucitar. Con el paro cardíaco, sobrevienen isquemia/anoxia total y trastornos de varios órganos. Hipoxia cerebral es el camino final común en todas las víctimas de ahogamiento sea "seco" o "mojado", en agua dulce o salada.



4. Tratamiento en el lugar
 El aspecto más importante a ser confrontado es que el resultado final de las medidas de tratamiento depende exclusivamente de la recuperación cardiopulmonar rápida y eficiente a la hora y en el lugar del posible ahogamiento.



La víctima deberá ser retirada del agua, teniendo cuidado por una posible lesión medular, principalmente se ocurrió un accidente de inmersión. Por lo tanto, se debe proceder al ABC (apoyo básico de vida), inclusive durante el transporte a un servicio de emergencia. Si el socorrista estuviera sólo y no hubiera latidos cardíacos, hacer 15 masajes por cada ventilación boca a boca (o boca nariz, si el niño fuera pequeño); y si estuviera acompañado, 5 masajes por cada respiración. Mantener las maniobras de resucitación hasta el retorno del ritmo cardíaco y buena perfusión. La mayoría de los pacientes en que ocurre recuperación de los latidos cardíacos y retorno de la ventilación en el lugar del accidente de inmersión tienen evolución favorable. Además, estudios retrospectivos muestran que la resucitación inmediata está relacionada a un mejor pronóstico neurológico.



No hay necesidad de compresión del abdomen para eliminar el agua ingerida (maniobra de Heimlich), a no ser que haya obstrucción de vías aéreas.



Debe ser administrado oxígeno lo más rápido posible.



Tratamiento en emergencia y en unidad de terapia intensiva
 Todos los pacientes que presentaron pérdida de conciencia deberán ser evaluados en emergencia, debiendo permanecer en observación por lo menos de 4 a 6 horas (período en que podrá desarrollarse una insuficiencia respiratoria).



La evaluación de la respiración espontánea, pulso, presión sanguínea, Glasgow y pupilas forman parte de la atención inicial a esas víctimas. Medidas de protección cervical serán necesarias hasta que la lesión medular sea descartada; ha de ser considerada la necesidad de intubación y ventilación mecánica, así como la necesidad de apoyo cardíaco con fluidos o drogas vasoactivas.



El apoyo cardiovascular incluye el tratamiento de los paros cardíacos o alteraciones ventriculares secundarias a la hipoxemia, acidosis e hiponatremia, que pueden acompañar al posible ahogamiento. Si fuera necesario, se usa el catéter de termodilución en la arteria pulmonar y PVC.



El apoyo al SNC debe prever el tratamiento de hipertensión intracraneal, incluyendo la elevación de la cabecera de la cama, el uso de bloqueadores musculares y, si fuera necesario, anticonvulsivantes. La terapia H.Y.P.E.R. - tratamiento de la presión intracraneal, hipotermia y uso de barbitúricos - no se mostró eficaz.



5. Conclusión 
La capacidad médica todavía es muy limitada en el tratamiento de las víctimas de los accidentes de inmersión y las consecuencias fatales no han sido modificadas de manera significativa. La acción preventiva asume entonces un papel fundamental, cabiendo al pediatra la función educativa. Son acciones preventivas:


  • cercar las piscinas con verjas de por lo menos 1,5 m de altura, con espacio entre las barras verticales nunca superiores a 10 cm. Sería fundamental que hubiese una legislación específica con normas para la construcción de piscinas y fiscalización efectiva de su longitud, como ya se viene intentando en países desarrollados; o educación previa de los adultos y niños cuanto a los riesgos del mar, ríos, piscinas y lagos;

  • desarrollar programas de instrucción de natación para preescolares, iniciándose en la edad más precoz en que el niño pueda efectivamente aprender a nadar (a partir de los 3-4 años);

  • capacitación de los propietarios de piscinas, responsables por piscinas comunitarias, síndicos o personal de vigilancia de condominios con piscina, en el área de apoyo básico de vida y recuperación cardiopulmonar, a través de programas de adhesión voluntaria;

  • supervisión constante por adultos responsables de los niños que están cerca o dentro de ambientes acuáticos;

  • educar la comunidad, principalmente los adolescentes, sobre los peligros del consumo de alcohol durante actividades dentro del agua;

  • niños con crisis convulsivas y sus familiares deberán ser orientados sobre los riesgos de los baños sin supervisión;

  • nadar siempre en áreas con supervisión;

  • Usar equipos de seguridad en niños pequeños (salvavidas, flotadores) en ambientes acuáticos;

  • evitar bañarse en lugares desconocidos que tengan piedras o corrientes;

  • evitar permanecer durante mucho tempo en aguas frías, por el peligro de calambres;

  • evitar sumergirse a grandes profundidades, evitando el barotraumatismo.

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