Antibióticos y tratamiento del asma en niños


Análisis de la prescripción conjunta de antibióticos y tratamiento para el asma en niños


 
En los niños los antibióticos son los fármacos más frecuentemente prescriptos en todas las categorías de edad.  Este uso excesivo de antibióticos en el tratamiento de pacientes pediátricos es una práctica bien conocida. Por ejemplo, en niños en edad preescolar con síntomas compatibles con asma, tales como episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea, se ha reportado que el tratamiento más frecuente consiste en antibióticos y medicamentos antitusígenos más que fármacos para el asma.

El tratamiento para el asma también es frecuentemente prescripto en niños, y en varias categorías de edad de pacientes pediátricos la frecuencia del uso de medicamentos para el asma sólo es superada por la de antibióticos. Esta alta tasa de prescripción no es sorprendente, porque las sibilancias son un síntoma común en todas las edades y el asma es un diagnóstico frecuente en la infancia. Sin embargo, el consumo de medicamentos para el asma es mayor en niños en edad preescolar, la categoría de edad en la que la se ha documentado una menor evidencia de eficacia del tratamiento para esta patología.

Aunque los antibióticos y los medicamentos para el asma son ambos frecuentemente prescriptos, no se dispone de información sobre la frecuencia de coprescripción de estas drogas. La recolección de datos de historias clínicas en pacientes con síntomas respiratorios alertó sobre la coprescripción frecuente de antibióticos y medicamentos para el asma por parte de médicos de referencia. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar la coadministración de antibióticos y medicamentos para el asma en una amplia muestra de niños belgas. Los autores investigaron la frecuencia de administración de los antibióticos y medicamentos para el asma en los niños. Se dividió a la población entre los que habían y los que no habían recibido tratamiento para el asma y se examinó el patrón del uso de antibióticos. En particular, se analizó si hubo coadministración de antibióticos y medicamentos para el asma en el mismo día.



Métodos
Se utilizó la base de datos de Christelijke Mutualiteiten, una aseguradora de salud que cubre al 44% de la población belga, para analizar todos los antibióticos y medicamentos para el asma administrados a niños menores de 18 años por un período de un año (del 1 de octubre de 2005 al 30 de septiembre del 2006). Todos los ciudadanos belgas tienen derecho al seguro de salud, que es obligatorio en Bélgica. Para evaluar la consistencia de los resultados y como validación interna, se realizó el mismo análisis utilizando datos del periodo del 1 de octubre del 2006 al 30 de septiembre del 2007. Los datos se obtuvieron en base a los códigos del Sistema de Clasificación Anatómica Terapéutica Química, siendo el código J01 para antibióticos y del R03A al R03D los códigos de medicamentos para el asma (β-agonistas, corticoides inhalatorios [CI], ipratropio, y antagonistas de receptores de leucotrienos).
La codificación completa del Sistema de Clasificación Anatómica Terapéutica Química estuvo disponible para todos los medicamentos prescriptos. Esta codificación indica no sólo el primer nivel, que señala el grupo anatómico principal, sino también, el segundo al quinto nivel, que indican, respectivamente, el grupo terapéutico principal, el subgrupo terapéutico/farmacológico, el subgrupo químico/terapéutico y farmacológico, y la sustancia química. Además, cada tipo de dosis y formulación tiene un único número de producto farmacológico. Por lo tanto podrían informarse todas las subcategorías de antibióticos y medicamentos para el asma. Cada niño fue seguido a lo largo del año hasta que el número y porcentaje de niños que habían recibido antibióticos o medicamentos para el asma estuvieron calculados. La coadministración se estudió mediante el cálculo del porcentaje de sujetos con administración de un medicamento para el asma que tenía un antibiótico indicado en el mismo día, como así también a través de todo el mismo año.

También se evaluó el uso de drogas para el asma mediante el cálculo del número y del porcentaje de niños que tenían indicación de corticoides inhalatorios durante el año, en combinación con otros medicamentos o como monoterapia. Se estimó la prevalencia del uso recurrente/crónico de corticoides inhalatorios calculando el número de sujetos con al menos 3 recetas prescriptas, igual que en un estudio reciente. También para los corticoides inhalatorios se calculó la proporción de todas las recetas dispensadas como inhaladores presurizados de dosis medidas, inhaladores de polvo seco (IPS), inhaladores automáticos y solución para nebulización para cada categoría de edad.

Se definieron las siguientes categorías de edad: menor de 3 años; 3-7 años, y 8 a <18 años. Los sujetos se categorizaron en base a su edad al final de cada período de registro. Las categorías de edad elegidas se justificaron de la siguiente manera: en 2006, el 60.4% de los niños belgas menores de 3 años asistió a la guardería y > del 90% de los niños de 3 años de edad o mayores asistieron a la escuela (fuente: reporte del año 2006, El Niño y la Familia, organización gubernamental belga con la misión de proteger la salud y bienestar del niño). En los niños mayores de 8 años de edad, el diagnóstico de asma es fácilmente apoyado por el uso de la espirometría, y casi todos los niños en esta categoría de edad son capaces de utilizar correctamente IPSs.

Se evaluó la utilización de los servicios sanitarios calculando el número medio de consultas ambulatorias a médicos generalistas y pediatras por año de acuerdo al grupo de medicación.



Resultados
Se analizaron los datos sobre prescripción de drogas en 892.841 niños belgas de entre 0 y 18 años (primer año de estudio). El análisis en el segundo año del estudio incluyó datos de 880.969 niños y se utilizó para la validación interna. El porcentaje de niños con uso de medicamentos fue ligeramente, pero estadísticamente y significativamente menor durante el segundo año de análisis, durante el cual se observó un descenso del 3.12% en la prescripción de antibióticos y una disminución del 0.21% en la indicación de medicamentos para el asma. La disminución en la prescripción de antibióticos estuvo presente en todos los grupos de edad (intervalos de confianza del 95% [IC 95%] no superpuestos). Una disminución significativa en el uso de drogas para el asma en el 2º año se hizo evidente sólo en los niños en la categoría de edad de 3 a 7 años (- 0.74%). Se presentan en este estudio sólo los datos registrados durante el 1º año de seguimiento.

En todos los grupos de edad se indicaron antibióticos a un subconjunto más grande de niños que los medicamentos para el asma. Se observó una fuerte disminución de la prescripción con la edad  para los medicamentos para el asma y, en menor grado para los antibióticos: la prescripción de medicamentos para el asma fue del 44.81% en los niños menores de 3 años y se redujo a 7.64% en niños de 8 a < 18 años, mientras que para los antibióticos la disminución fue del 73.05% al 34.21%.

En todas las categorías de edad, la gran mayoría de los niños con una prescripción de medicamentos para el asma también tenían un antibiótico prescripto durante el mismo año, y aproximadamente un tercio de los sujetos tenía un antibiótico prescripto en el mismo día que el medicamento para el asma. En general, se prescribió un antibiótico al 73.5% de los niños con indicación de medicamentos para el asma versus 38.62% de los niños sin indicación de tratamiento para el asma durante el año. Si los niños tenían indicada una droga para el asma, la probabilidad de que se les diera también un antibiótico fue de 1.9 (IC 95%: 1.89- 1.91) en comparación con los niños sin indicación de tratamiento para el asma.
Por el contrario, si un niño tenía un antibiótico la probabilidad de prescripción de un fármaco contra el asma fue de 3.50 (IC 95%: 3.46 -3.54). La tasa significativamente mayor de dispensación de antibióticos para niños con prescripción de tratamiento para el asma estuvo presente en todas las categorías de edad (x2 p < 0.0001). Los antibióticos penicilínicos fueron los prescriptos con mayor frecuencia (64.4% de todos los antibióticos utilizados: amoxicilina 37.7%; amoxicilina-ácido clavulánico 24.5%; otros 2.2%), seguidos por los macrólidos (14.2%) y las cefalosporinas (12.2% del total: de primera generación  3.3%, de segunda generación 8.9%).

En el 38.63% de los niños con indicación de tratamiento para el asma, la prescripción incluyó un corticoide inhalatorio; en 9.55% de los sujetos fue el único medicamento dispensado. De los niños con indicación de un corticoide inhalatorio, sólo una minoría tuvo evidencia de uso crónico: se entregaron > 2 envases al 28.06% de los niños menores de 3 años y al 11.65% de los niños de 8 a 17 años. En el grupo de edad más joven, el 54.54% de todos los corticoides inhalatorios se entregaron como solución para nebulización.

El número medio de consultas ambulatorias por año fue de 7.34 en los niños que recibieron tratamiento para el asma y de 3.04 en los niños que no lo recibieron; fue de 8.45 en los niños que recibieron un fármaco para el asma y un antibiótico en el mismo día y de 4.48 en los niños a quienes se les prescribió un antibiótico, pero no tratamiento para el asma en el mismo año.



DiscusiónLos antibióticos son más comúnmente indicados en los niños que han tenido también indicación de tratamiento para el asma que en los niños que no recibieron este último tratamiento. El informe de los autores es el primero en poner en relieve este enlace, así como la fuerte tendencia de los médicos a coprescribir antibióticos y medicamentos para el asma, a veces incluso el mismo día.

Estos datos sobre cerca de 1 millón de niños son casi idénticos en los dos años separados de análisis, lo que refuerza la validez de los resultados. La fortaleza de este estudio fue el tamaño del conjunto de datos y los resultados similares en los dos años consecutivos de análisis. Una debilidad de esta investigación fue que no se tuvieron datos sobre los diagnósticos para los que se dispensaron los fármacos y que los datos fueron transversales. La observación de una alta tasa de prescripción de drogas para el asma en niños pequeños, que disminuyó hacia la adolescencia, es consistente con datos italianos. En ese estudio el 22.6% de los niños de 0 a 13 años presentaron una indicación de tratamiento para el asma dispensado durante el año 2000, administrándose el 30% a 35% en niños menores de 2 años. Los datos belgas e italianos documentan una mayor tasa de prescripción en comparación con lo observado en el estudio holandés de Zuidgeest y col. En ese estudio, en una evaluación de 74580 niños, se prescribieron medicamentos para el asma en el 11.7% de los niños de 0 a 2 años y en el 5.1% de los niños de 15 a 17 años. En la evaluación de los autores, así como en estudios previos, se encontró que la indicación de medicamentos para el asma era más frecuente en los niños en el grupo de edad más joven, a pesar de las guías que ponen en relieve la evidencia limitada para apoyar la eficacia de estos fármacos en niños preescolares.

La alta tasa de prescripción de antibióticos en todos los grupos de edad en este estudio es también coherente con otros reportes. En un estudio realizado por Marra y col. para investigar la asociación del uso de antibióticos con el desarrollo de asma posterior, el 43.3% de los niños de hasta 9 años fueron tratados con antibióticos en el transcurso de un año. Este porcentaje es algo menor que el hallazgo de los autores de que el 58.27% de los niños belgas menores de 8 años fueron tratados con antibióticos.

Este informe es el primero en destacar la práctica actual de coprescripción de medicamentos para el asma y antibióticos. El hecho de que la coprescripción de antibióticos y tratamiento para el asma fuera evidente en todos grupos de edad proporciona una confirmación adicional de la prevalencia de esta práctica. En qué medida las conclusiones de este análisis pueden aplicarse a otros países ricos en recursos naturales no se conoce. Otros investigadores han informado del uso frecuente de antibióticos en pacientes con síntomas respiratorios.

El 35% de los episodios de infecciones del tracto respiratorio se tratan con antibióticos, a pesar de que estas infecciones son en su mayoría comúnmente de origen viral y provocan sibilancias en niños pequeños. En los niños en edad preescolar a través de Europa y Estados Unidos, los cuadros de sibilancias con tos persistente y sibilancias con disnea son más a menudo tratados con antibióticos (34%) que con medicamentos para el asma. Las campañas para disminuir la frecuencia del uso de antibióticos podrían ser más eficaces al centrarse en los niños con episodios repetidos de tos, sibilancias y disnea. Hay que destacar que los episodios de sibilancias están principalmente asociados a infecciones virales, y los médicos deben ser desalentados de forma rutinaria a coprescribir medicamentos para el asma y antibióticos.
Cuando se presenta un niño con síntomas respiratorios, el médico debe distinguir entre los niños que presentan sibilancias y disnea que pueden beneficiarse con una droga para el asma y entre los que han tenido fiebre y signos de infección bacteriana de las vías respiratorias que pueden justificar un tratamiento con antibióticos. Además, pueden ser más efectivas focalizando los esfuerzos durante el otoño y el invierno, cuando los síntomas de asma y el uso de tratamiento acorde tienen un pico secundario a la presencia de infecciones por rinovirus y virus sincicial respiratorio. En la población en estudio, el costo anual de los antibióticos prescriptos ascendió a 6.568.996 euros. Debido a la falta de eficacia y alto costo de la coprescripción de antibióticos y medicamentos para el asma, los aspectos negativos del hábito de la coprescripción deberían convertirse en un foco de educación para la salud.

En el presente estudio, se encontró que los niños que tenían indicado tratamiento para el asma tenían consultas médicas con más frecuencia que los niños sin prescripción de este tratamiento. Este hallazgo no es sorprendente y refleja probablemente el hecho de que estos niños son más sintomáticos. No hay duda alguna de que la prescripción de antibióticos a los niños que reciben tratamiento para el asma son dados por indicaciones adecuadas. Que los antibióticos se prescriban con el doble de frecuencia a los niños que reciben medicamentos para el asma, sin embargo, debe atribuirse en parte a prácticas inadecuadas, como se ha informado previamente.

La coprescripción de antibióticos en un tercio de los niños con indicación de tratamiento para el asma es particularmente difícil de justificar o entender. Debido a que estos niños con frecuencia son tratados en consultas externas, los médicos que proveen tratamiento ambulatorio a estos pacientes deben ser objeto de educación acerca de las indicaciones de prescripción de antibióticos en este grupo. Esta educación debe dirigirse específicamente a las prácticas de prescripción para los niños de 8 a 18 años, porque la coprescripción sigue siendo una práctica común en este grupo de edad, a pesar de la relativa facilidad con la que el asma y las infecciones bacterianas pueden ser diferenciadas.

Como objetivo secundario de este estudio, los autores exploraron el uso crónico de CIs y la modalidad de utilización. Se halló que el uso crónico de CIs fue infrecuente en todos los grupos de edad, y especialmente en los niños mayores, en los que el diagnóstico de asma es más sencillo. Una vez más, estos datos están en consonancia con los de estudios anteriormente publicados. En una cohorte italiana sólo el 26% de los niños recibieron al menos tres prescripciones en un año.



En un estudio holandés sobre asma crónica, el consumo de tratamiento también fue limitado en  niños: sólo el 8% de 1074 usuarios de CIs por primera vez recibió su medicamento para el asma durante un año completo. También se informó una baja proporción de prescripciones repetidas de medicamentos para el asma en un estudio multinacional europeo. En cuanto a la forma de inhalación prescripta en el presente estudio, las principales conclusiones son que los corticoides en solución para nebulizar siguen siendo utilizados en exceso en niños pequeños, mientras que los IPSs y los inhaladores automáticos están infrautilizados en niños de 8 a 18 años. El uso excesivo de los CIs mediante nebulización también fue reportado en la población italiana, y la infrautilización de los IPSs en niños mayores de 8 años reportada en el estudio holandés de Vries y col., en el que el 35.6% de los niños mayores de 8 años no estaban usando el IPS.


Conclusiones
En la población en estudio de los autores muchos niños pequeños están expuestos a antibióticos y a medicamentos para el asma. Las tasas y los tipos de prescripciones observadas coinciden con resultados reportados anteriormente. Sin embargo, los autores son los primeros en informar la frecuente coprescripción de medicamentos para el asma y antibióticos en niños. Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de oportunidades educativas para informar a los médicos que tales coprescripciones deben ser limitadas.


Comentario: La prescripción conjunta de antibióticos y tratamiento para el asma es una práctica cada vez más frecuente en la población pediátrica. Resulta fundamental realizar una correcta anamnesis y evaluación clínica para diferenciar el diagnóstico de asma de infecciones frecuentes causadas por virus o bacterias. De esta manera, se podrán optimizar las opciones terapéuticas en cada caso en particular, evitando tratamientos innecesarios y disminuyendo la posibilidad de generar resistencia bacteriana a los antibióticos.



Dres. Kris De Boeck, François Vermeulen, Isabelle Meyts, Luc Hutsebaut, Danny Franckaert y Marijke Proesmans
Pediatrics 2011; 127; 1022

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