Cáncer de cabeza y cuello


Revisión de las presentaciones frecuentes, estudios comunes y nuevas técnicas de diagnóstico. Detección y prevención.


 
El cáncer de cabeza y cuello (CCC) incluye el cáncer del tracto aerdigestivo superior (incluyendo la cavidad oral, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe), los senos paranasales y las glándulas salivales. Los cánceres localizados en  diferentes sitios tienen diferente evolución y una histopatología variable, aunque el carcinoma de células escamosas es con mucho el más común. Los sitios anatómicos afectados son importantes para las funciones como el habla, la deglución, el gusto y el olfato, por lo que los tipos de cáncer y sus tratamientos pueden tener considerables secuelas funcionales, con la consiguiente alteración de la calidad de vida. Las decisiones sobre el tratamiento suelen ser complejas, y se debe equilibrar la eficacia del tratamiento con la probabilidad de supervivencia, el potencial funcional y la calidad de vida futura. Los pacientes y sus cuidadores necesitan un apoyo considerable durante y después del tratamiento.
En esta revisión, los autores se limitaron al carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello, lo que constituye más del 85% de los CCC.


¿Qué frecuencia tiene el cáncer de cabeza y cuello y cómo se trata?
El cáncer de la boca y la orofaringe es la décima causa más común de cáncer en todo el mundo, pero es la séptima causa más común de mortalidad por cáncer.En 2.002, la OMS estimó que hay 600.000 casos inducidos por el CCC y 300.000 muertes/año en todo el mundo, siendo los sitios más comunes la cavidad oral (389.000 casos/año), la laringe (160.000), y la faringe (65.000). La relación hombre/mujer surgió de estudios epidemiológicos a gran escala y los registros nacionales de cáncer varían de02:1 a 15:1, dependiendo de la localización de la enfermedad. La  incidencia de los CCC aumenta con la edad. En Europa, el 98% y el 50% de los pacientes diagnosticados tienen más de 40 y 60 años de edad, respectivamente.


¿Cuáles son las regiones de mayor incidencia?
India, Australia, Francia, Brasil y África del Sur tienen una incidencia elevada de CCC. El cáncer nasofaríngeo queda en gran parte restringido al sur de China. La incidencia del cáncer oral y laringeo y de otros cánceres relacionados con el tabaquismo está disminuyendo en América del Norte y Europa occidental, principalmente debido a la disminución de la exposición a agentes cancerígenos, especialmente el tabaco. Por el contrario, debido a la brecha temporal de 40 años entre los cambios en el consumo de tabaco de la población y sus efectos epidemiológicos, lo peor de la epidemia de tabaquismo aún no se ha materializado en los países en desarrollo. Las proyecciones de la OMS estima cifras de mortalidad por cáncer de boca, laringe y orofaringe para 2.030, de 595.000 casos, a causa de un aumento previsto de la mortalidad en el sudeste asiático  (182.000 en 2.009 a 324.000 en 2.030).
Se prevén aumentos modestos en África, América y Oriente Medio, mientras se espera que la mortalidad en Europa permanezca estable. Varios análisis retrospectivos de las muestras obtenidas de pacientes que participaron en ensayos aleatorizados como así una serie retrospectiva de pacientes han demostrado cambios recientes en la epidemiología y la patogénesis de los CCC relacionados con el virus del papiloma humano (VPH), especialmente el carcinoma orofaríngeo. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que en los países desarrollados de todo el mundo ha habido un rápido aumento del cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH.  Por ejemplo, en el Reino Unido se ha observado una duplicación de la incidencia del cáncer orofaringeo (de 1/100.000 habitantes a 2.3/100.000 ) en poco más de una década. Un estudio retrospectivo reciente mostró que en Estocolmo, durante las 3 últimas décadas, hubo un aumento proporcional progresivo en la detección del VPH en los carcinomas de células escamosas orofaríngeos: 23% en la década de 1.970; 29% en la de 1.980; 57% en la de 1.990; l 68% entre 2.000 y 2.002; 77% entre 2.003 y 2.005, y, 93% entre 2.006 y 2.007. Otros estudios prospectivos, como los de los Estados Unidos también han informado aumentos proporcionales.


¿Cuáles son los factores de riesgo para cáncer de cabeza y cuello?
Tabaco y alcohol
Los principales factores de riesgo son el tabaco y el alcohol, lo que representa aproximadamente el 75% de los casos; combinados, sus efectos se multiplican. Más estrechamente, el tabaquismo se asocia con el cáncer de laringe y el consumo de alcohol con el cáncer de la faringe y la cavidad oral. El análisis conjunto de 15 estudios de control de casos mostró que los no fumadores que toman 3 o más bebidas alcohólicas al día (cerveza o licores) tienen el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad en comparación con los no bebedores.
Factores genéticos

Sin embargo, la mayoría de las personas que fuman y beben no desarrolla CCC, ya que es importante la predisposición genética, como lo confirmó el estudio del International Head And Neck Cancer Epidemiology Consortium (INHANCE). El antecedente familiar de CCC en un familiar de primer grado se asocia con un riesgo 1,7 veces (1,2 a 2,3) mayor de desarrollar la enfermedad. Los  polimorfismos genéticos en los genes que codifican las enzimas que intervienen en el metabolismo del tabaco y el alcohol ha sido relacionado con un mayor riesgo de la enfermedad. Por ejemplo, un meta-análisis de 30 estudios mostr que un polimorfismo en el GSTM1,  que codifica una proteína implicada en el metabolismo de los  xenobióticos (glutatión, S transferasa), se asoció con un riesgo 1,23 mayor de desarrollar CCC.



Infección viral
La infección viral es un factor de riesgo reconocido de CC. La asociación entre la infección por el virus de Epstein-Barr y el cáncer de nasofaringe fue reconocida por primera vez en 1.966. Más recientemente, el VPH ha atraído la atención en  estudios de observación recientes, los que mostraron que este virus es un factor de riesgo importante para el desarrollo del CCC, especialmente el cáncer orofaringeo, y sugieren que la infección por el HPV, en especial la infección por el subtipo 16 (VPH-16),-es un factor reconocido. La enfermedad se considera de transmisión sexual. Un análisis conjunto de 8 estudios de observación de varios países mostró que la comparación de 5.642 casos de CC con 6.069 controles encontró que el riesgo de desarrollar carcinoma orofaringeo se asoció con el antecedente de haber tenido 6 o más parejas sexuales en su vida, 4 o más tiempo de vida asociados sexo oral (3,36, 1,32 a 8,53) y, para los hombres, una edad para la primera relación sexual más temprana (2,36, 1,37 a 5,05) .

Los carcinomas de la orofaringe relacionados con el VPH son una entidad patológica distinta. Los pacientes son más jóvenes (por lo general de 40 a 50 años), a menudo sin los factores de riesgo habituales como el tabaco o la ingesta de alcohol, y con frecuencia se presentan con un pequeño tumor primario y los ganglios del cuello grandes. Esto puede llevar al retraso en el diagnóstico.



Otros factores de riesgo
Otros factores de riesgo identificados a partir de análisis conjunto de estudios de control de casos incluyen el sexo (los hombres son más propensos al CCC que las mujeres), la duración prolongada del tabaquismo pasivo (riesgo relativo para los >15 años en su casa: 1,60), índice de masa corporal bajo (riesgo relativo para el índice de masa corporal 18: 2,13) y, el  comportamiento sexual (por ejemplo, el riesgo relativo para el cáncer de la base de la lengua en los hombres con antecedentes de contacto sexual con personas del mismo sexo: 8,89). Algunas pruebas apuntan a una función de la exposición ocupacional, la higiene dental deficiente, y los factores dietéticos como el consumo insuficiente de frutas y hortalizas.

¿Cómo se presenta el cáncer de cabeza y el cuello?
Los pacientes con CCC se presentan con una variedad de síntomas, dependiendo de la función del sitio afectado. Los cánceres de la laringe se presentan comúnmente con ronquera, mientras que los cánceres de la faringe a menudo loacen con disfagia tardía o dolor de garganta. Muchas veces se presentan con una tumoración indolora en el cuello. Sin embargo, los pacientes con CCC pueden presentar síntomas inespecíficos o comúnmente asociados con afecciones benignas, como el dolor de garganta o del oído.

Para justificar la derivación urgente al especialista de cabeza y cuello, las guías del Reino Unido consideran que la remisión urgente significa que los pacientes deben ser evaluados dentro de las 2 semanas.

¿Cómo son las lesiones sospechosas que deben ser investigadas? Una revisión reciente de BMJ discutió en detalle la investigación clínica de las lesiones orales. El examen de cualquier lesión de la cabeza o el cuello debe incluir la palpación de los ganglios linfáticos de  todo el cuello, como así del cuero cabelludo y toda la cavidad oral, incluyendo la lengua, el piso de la boca, la mucosa bucal y las amígdalas, habiendo retirado previamente las prótesis dentales. La nariz y las orejas también deben ser examinados, especialmente si no se encuentran otras anomalías. La nasolaringoscopia flexible permite el control adecuado de las cavidades nasales, el espacio postnasal, la base de la lengua, la laringe y la hipofaringe.



Investigaciones utilizadas para el cáncer de cabeza y cuello

 Imágenes


Tomografía computarizada (TC) desde la base del cráneo hasta el diafragma /(para evaluar ganglios metastáticos e identificar localización y tamaño del tumor).

Resonancia nuclear magnética Para:

• Tumores de la cavidad oral y orofaringea; brinda mejor información debido a la ausencia interferencias de las amalgamas dentales y mejor delineación de la extensión tisular

• Casos en los que se sospecha extensión a través del cartílago laríngeo y que no pudo definirse por la TC

La aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica en manos expertas es altamente segura y en algunos centros es utilizada para el diagnóstico de las metástasis ganglionares y determinar su distribución

La TC por emisión de positrones, en algunos casos se usa para investigar las metástasis ocultas y distantes. Bajo anestesia general se inyecta en el ganglio un trazador radioactivo con colorante azul, frecuentemente indicado para el cáncer de boca.  Un contador Geiger localiza la zona con mayor radioactividad, la cual es removida. Si el nodo contiene  tumor, el paciente será sometido a la disección del cuello

Confirmación histológica del diagnóstico

El examen y biopsia bajo anestesia permite evaluar  el tamaño y la extensión del tumor primario.

La aspiración con aguja fina o la biopsia central suelen hacerse bajo guía ecográfica y brinda evidencia citológica de la metástasis ganglionar. 



El diagnóstico del cáncer se confirma mediante el examen histológico de la biopsia del sitio primario. La nueva técnica de tomografía por emisión de positrones, junto a la tomografía computarizada es una de las herramientas de diagnóstico más importante para los CCC. Se combina la tomografía computarizada normal con la exploración con imágenes funcionales, con fluorodesoxiglucosa-18F (18F-FDG), que es tomado preferentemente por las células que tienen una elevada actividad metabólica, especialmente las células cancerosas. Por lo tanto, esta técnica puede ayudar a identificar los tumores primarios ocultos, los cuales son relativamente comunes y no se detectan mediante la ssemiología y las imágenes convencionales. La técnica también puede ser importante para la evaluación de la enfermedad ganglionar persistente después del tratamiento, y para el monitoreo y el seguimiento de los pacientes con CCC en el largo plazo, pero falta evidencia suficiente para apoyar esta conducta.

Para demostrar que un tumor está  causado por el VPH es necesario identificar el ADN específico del virus dentro del tumor y que éste ha experimentado la transcripción. El ADN del VPH puede ser demostrado mediante la reacción en cadena de la polimerasa o la hibridación in situ. La transcripción puede ser demostrada mediante técnicas inmunohistoquímicas paras identificar la expresión de p16, un producto derivado de la transcripción del ADN del VPH.



¿Se puede detectar cáncer de cabeza y cuello?
Se dispone de datos para la detección del cáncer oral. No está claro si el tratamiento de las lesiones premalignas puede prevenir la aparición de los tipos invasores de cáncer. Una revisión de Cochrane de ensayos controlados y aleatorizados de la detección del cáncer oral o de las lesiones precursoras del cáncer oral no encontró pruebas sólidas para apoyar el examen visual u otros métodos de detección del cáncer oral en la población general. La sensibilidad del examen visual de la boca para detectar las lesiones precancerosas y cancerosas varía entre el 58% y el 94% con una especificidad del 76% al 98%. Estas cifras pueden ser aún más bajas en los sitios afectadas por el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH, tales como las amígdalas y la base de la lengua, que son menos accesibles. Los estudios aleatorizados realizados en zonas de incidencia elevada han mostrado que la pesquisa visual en grupos de alto riesgo puede reducir la mortalidad. En grupos especiales, como los de pacientes con anemia de Fancxoni que tienen un riesgo de por vida más elevado de desarrollar CCC, se recomienda un examen cada 4 meses para todas las personas mayores de 10 años.


¿Se puede prevenir el cáncer de cabeza y cuello?
La prevención del CCC está estrechamente vinculada al éxito de los programas de control del tabaco. Después de reunir más de 50.000 datos a nivel individual de los estudios de casos y controles, INHANCE estimó que dejar de fumar tabaco durante 1 a 4 años reduce el riesgo de desarrollar CC, comparado con el consumo actual, con una mayor reducción del riesgo a los 20 años o más, en el que el riesgo en tiempo es similar al de las personas que nunca fumaron.
En cuanto al consumo de alcohol, se observó un efecto beneficioso solo después de 20 años o más de haber dejado de beber. Teóricamente, el  cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH se puede prevenir mediante la vacunación contra el VPH-16,  aunque no hay evidencia importante que lo avale. En la actualidad, la mayoría de los programas nacionales de  vacunación contra el VPH incluyen solo a las niñas, debido a que varias evaluaciones económicas no apoyaron la rentabilidad de incluir a los niños varones. Sin embargo, el rápido aumento del cáncer orofaríngeo relacionado con el vPH ha llevado a algunos profesionales de la salud a pedir una nueva evaluación de la rentabilidad de la inclusión de los niños en estos programas.


Consejos para no especialistas

• Derive al especialista con urgencia a todos los pacientes con ronquera, estridor, problemas para tragar, dolor de oído unilateral, nudo en el parche de cuello, úlceras de color rojo o blanco en la boca, parálisis de pares craneales, o masas orbitales.

 • Los patrones de presentación del cáncer de cabeza y cuello están cambiando, posiblemente debido a un aumento de los cánceres relacionados con el virus del papiloma humano. Los pacientes pueden presentar a la edad de 30 a 50 años con un tumor aislado en el cuello y no tener antecedentes de tabaquismo o consumo excesivo de alcohol. 

H Mehanna, V Paleri, C M L West, C Nutting
BMJ 2010;341:c4684

0 Comentarios:

Publicar un comentario