Cirujanos para el siglo XXI en un mundo global

Introducción
Desde la Republica de Yemen - donde cumplen su tarea como integrantes de la organizacion Médicos sin Fronteras- nos llega este trabajo escrito a titulo personal por los Dres. Carlos D. Trotta y  Andrés Carot  proponiendo una reflexión conjunta para repensar nuestra posición como cirujanos en el siglo XXI ante un mundo global y desigual. Señalan la necesidad de incorporar el tema en nuestra agenda y de encarar el desafío desde la enseñanza de las nuevas generacionespor parte de nuestras escuelas de medicina y colegios profesionales. Es importante su discusión porque está escrito, casi a la manera de los reporteros de guerra, en carne viva, desde el escenario mismo de los hechos, son  pensamientos y opiniones gestados en el  poco tiempo que les deja su cirugía.


Esta nota fue elaborada en un frente de guerra, en Yemen. Fue escrita -afirman los autores- “en las condiciones precarias que nos permite nuestro puesto de trabajo y es parte de la experiencia que vivimos tanto en Yemen como en las pasadas misiones en países de miseria crónica a su vez diezmados por las guerras”.
Dr. Adolfo Saadia


Cirujanos para el siglo XXI en un mundo global
Necesidad y desafío
Por los Dres. Carlos Trotta y Andrés Carot

Hay desigualdad en el acceso al tratamiento de las patologías quirúrgicas en el mundo global. Ante esa realidad, ¿es necesario pensar un cambio en la formación de nuestros cirujanos?
¿Qué estrategias y programas quirúrgicos implementar en los países más empobrecidos y en los contextos de crisis humanitaria?
Ante dolorosos temas de salud comunitaria: ¿hemos respondido, desde nuestra especialidad, a esas necesidades y esos desafíos?

En ese sentido hay algunos datos que invitan a la reflexión. Por ejemplo: 

  • De los procedimientos quirúrgicos que se realizan anualmente en el mundo – calculados en 234 millones – el 75% se realiza en el tercio más rico de la población, mientras que sólo el 4 % de estas operaciones tienen lugar en el tercio más pobre y necesitado (1).
     
  • Se estima que más de 2 billones de personas tienen un acceso inadecuado, y por tanto inseguro, a servicios quirúrgicos de calidad (2).
     
  • 880 millones de personas no tienen acceso a los cuidados básicos de salud, ni a drogas esenciales porque se las considera una mercancía más (3).
     
  • La mortalidad materna en el Reino Unido es de 8 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos, en Bangla Desh 338, en Kenia 413 y en Nigeria 608 por falta de cuidados obstétricos, en su mayor parte de nuestra especialidad (4).
     
  • Estimaciones muy conservadoras dicen que la patología quirúrgica es responsable del 11% de las enfermedades en  el mundo (5).
     
  • La violencia ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud como un problema líder de salud pública. Cada año más de dos millones de personas mueren como resultado de lesiones causadas por la violencia y muchas mas quedan permanentemente discapacitadas por  falta de una solución quirúrgica oportuna (6).
     
  • Sin embargo hay  una carencia de personal de salud - médicos y enfermeras - calculada en 2.4 millones (7).
     
  • África tiene el 1% de cirujanos si se la compara con EE.UU. (8).
     
  • El llamado mundo en desarrollo invierte 500 millones cada año para formar profesionales que en un alto porcentaje emigran. El 25%  en el mundo “desarrollado” ha sido drenado de otros países, precisamente aquellos que más necesitan de su trabajo (9).
     
  • En Ghana - por citar solo un caso - el 61 % de los 489 médicos graduados entre 1985 y 1994  había emigrado del país en 1997 (10). 
En muchos países la emigración no alcanza esas proporciones pero encuentra su equivalente en la desigual distribución entre las grandes ciudades y el interior.

Estas cifras denuncian una inequidad y una brecha en el acceso a la salud  - entre distintos países y dentro de  un mismo país - que fomentan la inestabilidad y la inseguridad en el mundo y  a las que ni la tecnología ni la educación que recibimos en nuestras escuelas de medicina han contribuido a dar respuesta eficaz.


El “World Journal of Surgery” no duda en hablar de la “obscena combinación de cirugía de alta tecnología para los ricos y prácticamente nada para los pobres” (11).
Es evidente que nuestro accionar no puede limitarse a la especialidad de cirujanos ni a nuestra esfera de acción - ya sea local o nacional - porque ahora  vivimos en un mundo interconectado, interdependiente y conocemos estadísticas, datos, hechos, ante los que no podemos permanecer indiferentes sin ofrecer una respuesta (12).  Sería renegar de nuestros compromisos éticos y exponernos a una visión pequeña del mundo que limitaría seriamente no sólo nuestro desarrollo humano sino también el profesional; “porque además del imperativo moral hay un enorme caudal de conocimientos y experiencias que pueden ganarse con el intercambio de ideas y prácticas. Occidente debe abandonar la noción paternalista de que conoce mejor, y con humildad aprender de aquellos que saben más pero tienen menos” (traducción libre del mencionado comentario editorial del “World Journal of  Surgery”) (11).

Tomando como referencia el informe publicado el día 4 de diciembre de 2010 por la Comisión para la educación de los profesionales de la salud en el siglo XXI  en la revista “The Lancet”, proponemos una reflexión conjunta sobre la necesidad de una reforma en nuestros programas educativos que incluya una perspectiva amplia, interdisciplinaria, global, contextualizada, humanista, no regida por el mercado, "surgery is not immune to capitalism", "la cirugía no es inmune al capitalismo". (12)

Que no se limite a la formación técnica de los futuros médicos cirujanos sino que además favorezca la emergencia de profesionales  competentes y comprometidos que vengan de todos los estratos sociales (por ello la educación de carácter público es imprescindible) y que desarrollen capacidad crítica, ética, solidaria para aportar respuestas eficaces que superen la injusta brecha actual entre las necesidades y demandas de la población y la respuesta - insuficiente hasta ahora- por parte de gobiernos y de nuestras instituciones (13).

Dice un reciente editorial de “The Lancet”  que “los cirujanos tienen entre  sus características la de proponer soluciones rápidas, efectivas, prácticas, imaginativas  y de conducir equipos de trabajo”, características todas necesarias para redefinir el rol de la cirugía y de los cirujanos, para extender los beneficios de su tarea, para superar las desigualdades que existen dentro y entre los sistemas de salud y para que los ciudadanos sean protagonistas conscientes de su derecho a cuidados quirúrgicos esenciales" (14).

Para ello es necesario poner estos temas en nuestra agenda.

Un nuevo profesionalismo que incorpore el estudio y la investigación - en cada una de las materias de estudio - de los condicionantes sociales de la salud (15 ) y de lo que se ha dado en llamar salud global (16).

Cabe destacar que hay actualmente un debate internacional sobre las disyuntivas  de la cirugía general y las alternativas para crear capacidad en los países emergentes  y también en las áreas remotas de países más desarrollados.

Se propone por ejemplo integrar a la cirugía básica en el amplio espectro de los servicios de atención primaria, e incorporar en su ejercicio a personal local no médico seleccionado y entrenado por un equipo compuesto por un cirujano consultor, anestesiólogo y enfermera de quirófano (17) (18).

Estudios prospectivos realizados en Malawi analizando este enfoque con respecto a procedimientos de cirugía obstétrica mayor, demuestran que el postoperatorio fue altamente satisfactorio (19).

Estos cambios estructurales son indispensables, pero es también importante actuar sobre los factores subjetivos. Sin un fuerte compromiso por parte del personal sanitario los cambios estructurales son siempre incompletos y breves.

Es esta última una tarea urgente que hará indispensable un enfoque nuevo y transdisciplinario.  Es indispensable el aporte de las ciencias sociales.

Nuestro trabajo - dentro de instituciones públicas de Argentina y de la organización Médicos sin Fronteras (MSF) - se ha traducido en una reflexión crítica sobre esta problemática.

El actuar en hospitales públicos y en misiones médico-humanitarias nos ha permitido reencontrarnos con valores esenciales de nuestra tarea como cirujanos, intercambiar experiencias y prácticas con colegas de muchos países (MSF está presente en más de 70), ampliar nuestra visión del mundo, aprender a respetar culturas diferentes superando prejuicios y estereotipos y estar junto a las víctimas de desastres naturales, conflictos armados y epidemias; trabajando conjuntamente, acompañando, co-laborando junto a personal propio de los países involucrados sin intermediaciones ni barreras económicas, culturales,  políticas o sociales.

La nueva generación de cirujanos en países desarrollados se ha formado con nuevas tecnologías y está cada vez más especializada. Se prevé una brecha creciente entre las necesidades quirúrgicas en entornos remotos  y las habilidades de los nuevos cirujanos, formados en infraestructuras e ideología de los países ricos, para dar la asistencia necesaria.

Organizaciones como MSF se enfrentarán a un reto adicional al tratar de cubrir la falta de recursos humanos con profesionales sanitarios así entrenados.

Por ello la formación del personal nacional e internacional hoy en día es uno de los desafíos imprescindibles en los proyectos de Médicos sin Fronteras.

MSF pretende desarrollar, mantener y mejorar una cirugía generalista. No busca replicar abordajes súper-especializados. Desarrolla cirugía de tercer nivel  en trauma y ortopedia solamente en contextos muy excepcionales y por parte de algunas secciones. Pero este abordaje no es lo que siempre se necesita en los lugares en que trabajamos.

En ese sentido creemos  en la  necesidad de transformación de la educación en cirugía, para que se pueda dar respuesta en contextos difíciles, inseguros y faltos de personal cualificado.

Esta reforma debe ser incorporada en la formación y en el currículo de nuestros estudiantes, residentes y egresados para agregar la visión global y solidaria que mencionábamos al comienzo y para aportar cirujanos que se necesitan en forma urgente en esta tarea donde los postulantes son tan escasos.

Creemos también, como hemos venido argumentando, que es urgente a tal fin una reforma institucional - educativa (20) y legislativa - que facilite sin trabas burocráticas esta visión. Por ejemplo cuando es necesario alejarnos de nuestros lugares de trabajo para atender crisis humanitarias

Como decíamos en el titulo de la presentación  estamos frente a una necesidad y un desafío ante los cuales nuestros Colegios Profesionales y Universidades – nosotros mismos como producto y como productores de cambios- debemos dar respuesta.





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