Dermatitis autoinmune por progesterona

Es una dermatosis pruriginosa, poco común, cíclica, afecta a mujeres en edad de amamantar, y en casos raros a hombres

 
La dermatitis autoinmune por progesterona (AIPD) es una dermatosis pruriginosa, poco común, cíclica, afectando a mujeres en edad de amamantar, y en casos raros a hombres, que han sido tratados con preparados sintéticos de progesterona.  La naturaleza de la erupción varía ampliamente, haciendo que la identificación de la condición sea cambiante.  Se piensa en el diagnóstico por los brotes premenstruales y mejoría durante el embarazo.

Una mujer de 26 años, madre de dos niños se presentó en 1999 consultando por una erupción pruriginosa, predominantemente en las piernas.  Se diagnosticó como picaduras de insectos.  Luego de varias consultas, se sospechó pitiriasis liquenoide crónica, en el examen histológico se observó inflamación no específica leve en dermis.  El rash era refractario a esteroides tópicos potentes y fototerapia con UVB. 

Una mujer de 26 años, madre de dos niños consultó al dermatólogo en 1999 por una erupción pruriginosa, predominantemente ubicada en las piernas.  Se realizó el diagnóstico de picaduras.  Luego de múltiples visitas, se sospechó como diagnóstico pitiriasis liquenoide crónica, en el exámen histológico se observó una inflamación dérmica leve, no específica.  El rash era refractario a esteroides tópicos y fototerapia con UVB de banda angosta.

Debido a la apariencia en escarapela de las algunas de las lesiones (figs 1 a, b), se sugirió el diagnóstico de eritema multiforme.


Figura 1 (a,b) Placas simétricas anulares con erosión central en los muslos.
En el 2007, a la edad de 34 años, la paciente presentó nuevamente un brote de la erupción, a los dos días del postparto.

La erupción se aclaró completamente durante el embarazo, que era el tercero.  Una inyección de depósito de progesterona ocasionó lesiones ampollares pruriginosas en miembros y tronco a las 48 hs.  El brote resolvió luego de meses, pero las pápulas y ampollas continuaron sintomáticas.  Al interrogatorio directo, la paciente refirió que la erupción empeora a las dos semanas que preceden el periodo.

La biopsia tomada de la lesión, reveló una inflamación linfocitaria perivascular con eosinófilos en la dermis superficial y media (figs 2a y b).  La inmunofluorescencia directa era negativa.  El prick test con progesterona en etil oleato 50mg/mL diluído con solución salina estéril diluido a 1 mg/mLfue negativo,  pero el test intradérmico con 0.1 mL de la solución de 1 mg/mL produjo una pápula de 3 mm a los 15 y 30 minutos.  El día posterior al test intradérmico la pápula resolvió.  Un anticonceptivo oral administrado durante 3 ciclos se asoció con un brote.  El tamoxifeno 20 mg diarios por 6 semanas causó caída de cabello.  Durante el cuarto embarazo, el rah se aclaró completamente.  A los 10 días post parto, se brotó nuevamente, aunque la paciente estaba amamantando.
                                                                                                     (a)

(b)
Figura 2 (a) Marcado infiltrado inflamatorio perivascular en dermis superficial y media con epidermis suprayacente normal; (b) infiltrado inflamatorio perivascular conteniendo eosinófilos.
El spray buserelin (un antagonista liberador de gonadotrofina) 150 lg en cada narina 3 veces al día, reduciendo a dos veces, resultó en una rápida resolución del rash.  Se suspendió luego de 6 meses.  Cuatro meses después, el retorno de la menstruación coincidió con una leve recurrencia de la erupción.

La AIPD se piensa que representa una autoinmune reacción a progesterona endógena, pero también puede desencadenarse por administración exógena.  Se ha descripto su inicio en la menarca, periparto, luego de prescribir preparaciones que contengan progesterona, o espontáneamente.  El rash generalmente ocurre 3 a 10 días antes de la menstruación, y mejoran cuando cesa la misma.  El tronco y miembros, son los sitios afectados con más frecuencia, pero se han descripto casos que afectan cara, mucosa oral y labios o genitales.

Se puede presentar con una variedad de formas, la más común es la urticariana o eritema multiforma símil, y es generalmente pruriginosa.

Se presenta también como eccema o prurigo, erupción fija por drogas, eritema anular, erupción vesicopustular, angio-edema, erosiones orales (estomatitis y úlceras aftosas), y rara vez anafilaxia.  Los hallazgos histológicos son extremadamente variables y generalmente reflejan las características clínicas.  Un patrón común es un infiltrado perivascular compuesto por linfocitos mixtos y eosinófilos.  Los estudios de inmunofluorescencia son generalmente negativos.  El diagnóstico es de exclusión, y por la ocurrencia de brotes cíclicos premenstruales, la respuesta a la inhibición de la ovulación, los resultados del test intradérmico y/o el cambio con progesterona, y ocasionalmente con la demostración de anticuerpos circulantes contra progesterona.  La exacerbación que ocurrió a las 24 hs del test intradérmico apoya el diagnóstico de AIPD.  El brote prolongado luego de la inyección de progesterona, las exacerbaciones premenstruales, la remisión en el embarazo y la respuesta a buserelina apoyan el diagnóstico.  La causa de sensibilización a la progesterona es desconocida, pero se han sugerido teorías basadas en el uso de hormonas exógenas previas y reacciones cruzadas con otras sustancias (como del grupo de esteroides).  La remisión durante el embarazo puede deberse a la desensibilización adquirida ya que los niveles hormonales se incrementan gradualmente, o a una disminución no específica de la respuesta inmunológica materna asociada al embarazo.

La paciente estudiada podría ser alérgica a progestágenos sintéticos exógenos o endógenos, ya que presentó brotes severos luego de la inyección intramuscular de progesterona, inyección intradérmica de Gestone diluída, y la introducción del anticonceptivo.

Hay reportes de éxito con el tratamiento de drogas antiestrogénicas (ej tamoxifeno), danazol, prednisolona oral, antagonistas de liberadores de gonadotrofina que previenen la ovulación (como buserelin), y la oforectomía en casos intratables.  Se prohibe usar buserelina luego de 6 meses por el efecto sobre la osteoporosis prematura relacionada con la menopausia.

A pesar de éste riesgo, se está considerando en la paciente en estudio administrar agentes protectores óseos y reanudar buserelina.

Este caso ilustra las dificultades comunes en el diagnóstico de AIPD: se puede presentar de diferentes formas, los anticonceptivos pueden causar exacerbaciones en vez de mejoría, el test intradérmico con progesterona es técnicamente desafiante.  El AIPD es un diagnóstico que debería considerarse en erupciones inusuales o intratables, en mujeres y hombres que reciben progesterona sintética.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
La dermatitis autoinmune por progesterona es un diagnóstico a considerar en casos de erupciones intratables o inusuales en mujeres.  El patrón clínico de presentación es extremadamente variable.  Este caso ilustra las dificultades comunes en el diagnóstico de ésta enfermedad

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
La dermatitis autoinmune por progesterona  (AIPD) es una dermatosis rara, con casi 60 casos reportados previamente.  Típicamente se manifiesta como brotes cíclicos relacionados con el ciclo menstrual, especialmente en la fase lútea, cuando los niveles de progesterona son más altos.  Se reporta el caso de una mujer de 34 años con una historia de erupción pruriginosa, asociada con el ciclo menstrual.  El spray nasal Buserelin resultó en aclaración completa.  La AIDP es un diagnóstico a considerar en erupciones intratables en mujeres, particularmente si existe una variación cíclica.

Dres. L. M. Toms-Whittle, L. H. John, D. J. Griffiths y D. A. Buckley
Clinical and Experimental Dermatology, 36, 378–380


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