Esplenectomía: causas y consecuencias

1. Introducción

A pesar de no ser un órgano esencial, ya en el inicio del siglo XX puede ser reconocido que la ausencia del bazo (o también bazos de la hipofunción) podría resultar en infecciones graves.

La incidencia de muertes por sepsia en esas situaciones es 600 veces mayor que las tasas encontradas en la población esplénica, influenciada por factores que incluyen la edad y la causa subyacente de la esplenectomía.

2. Definiciones y epidemiología
 El bazo como parte de los órganos linfoides tiene una amplia variedad de funciones inmunológicas, como actividades inmunes regulativas, la remoción de microorganismos e inmunocomplejos de la circulación sanguínea, siendo el principal sitio de producción de anticuerpos opsonizantes (opsonina).

Algunas de esas actividades pueden ser parcialmente conservadas por otros órganos, como el hígado, aunque la presencia de patógenos más virulentos, como el neumococo, la disfunción o la ausencia del bazo no es compensada.

A partir del reconocimiento de los riesgos infecciosos asociados a la esplenectomía, la realización de este procedimiento pasó a ser el más acertado y los abordajes quirúrgicos más conservadores, principalmente en las situaciones de trauma abdominal y neoplasias. En muchas situaciones, en tanto, la esplenectomía persiste como una necesidad, como en el manejo de las anemias hemolíticas hereditarias, especialmente la esferocitosis.

Situaciones clínicas en que puede haber indicación de esplenectomía:
  • trauma (accidental o quirúrgico);
  • condiciones inmunológicas - púrpura trombocitopénica idiopática*, anemia hemolítica autoinmune;
  • hiperesplenismo - metaplasia mieloide agnogénica, hipertensión portal, enfermedad de Gaucher tipo 1, talasemias;
  • neoplasias - enfermedad de Hodgkin, leucemia de células pilosas, carcinoma de ovario.

    (*) En pacientes con infección por el HIV/Sida, la esplenectomía para el tratamiento de la PTI está asociada al aumento de la cantidad de linfocitos CD4 y CD8, si bien a relación CD4/CD8 permanece baja y por lo tanto, la información de laboratorio debe ser tomada en cuenta en las decisiones de profilaxias y terapéuticas.

     Además de la esplenectomía y de la asplenia congénita, otras situaciones clínicas pueden evolucionar con hipo o asplenia funcional. Infartos esplénicos, infiltración, redistribución del flujo sanguíneo intraesplénico y el bloqueo del complejo antígeno-anticuerpo están entre los mecanismos responsables por la disfunción esplénica. En algunas situaciones, el hipoesplenismo funcional puede ser parcialmente reversible con el control de la enfermedad subyacente. Ya fue descrita la ocurrencia de disfunción esplénica transitoria secundaria a la neumococemia como consecuencia probable de bajos niveles de fibronectina.
Condiciones clínicas asociadas al hipoesplenismo funcional
  • Enfermedades autoinmunes - cirrosis biliar, hepatitis crónica activa, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, vasculitis;
  • Enfermedades hematológicas - Síndrome de Fanconi, hemofilia, hemoglobinopatías falcémicas, trombocitopenia esencial;
  • neoplasias - leucemia mieloide crónica, cáncer de mama, hemangiosarcoma de bazo, linfoma no hodgkin, síndrome de Sézary
  • enfermedades infiltrativas - amiloidosis, sarcoidosis;
  • enfermedades intestinales - enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, dermatitis herpertiforme, linfangiectasias intestinales, colitis ulcerativa, enfermedad de Whipple;
  • otras - alcoholismo, transplante de médula ósea, reacción injerto-portador, hipopituitarismo, nutrición parenteral (crónica), irradiación esplénica, trombosis de venas esplénicas, extremos de edad comprendida (ancianos por encima de 70 años, neonatos y prematuros).

    3. Aspectos microbiológicos
     Las bacterias encapsuladas son los principales agentes etiológicos de las infecciones graves en pacientes con hiposplenia y asplenia. En esos individuos, infecciones por protozoarios intraeritrocitarios como la Babesia también son descritas.

    Los datos provenientes de estudios en animales sugieren que el Plasmodium también debe ser considerado como una causa de infecciones graves, a pesar de que los resultados obtenidos en seres humanos ser inconclusos.

    El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más importante, siendo responsable de 50 a 90% de los casos. Es encontrado en todas las edades, con mayor predominancia entre adultos y ancianos.

    El Haemophilus influenzae tipo B es el segundo microorganismo más aislado, atacando principalmente pacientes menores de 15 años.

    También pueden ser encontradas otras cepas no tipáveis?, no B, sin embargo no son etiologías frecuentemente identificadas en pacientes con cuadros de sepsia posesplenectomía.

    A pesar de la Neisseria meningitidis ser relatada como un patógeno común, permanece incierto si la meningococemia es más frecuente o más grave en pacientes con hipo o asplenia.

    El bacilo gram negativo Capnocytophaga canimorsus, que forma parte de la microbiota oral de perros y gatos, puede ser transmitido al hombre por arañones o mordidas. A pesar de la grave infección causada por ese agente, puede ocurrir en personas inmunocompetentes y saludables, en 80% de los casos existe condición clínica que predispone, principalmente hipo o asplenia.

    El inicio de los síntomas usualmente se da posterior a siete días de la exposición. Las Salmonella spp también son agentes etiológicos importantes, especialmente en niños falcémicos.


    4. Cuadro clínico
     De una manera general, no hay evidencias de que pacientes con hipo o asplenia presenten frecuencia o gravedad más elevadas para la mayoría de las infecciones. Merece destacarse la sepsia posesplenectomía.

    A pesar de haber sido descrita después de muchos años del retiro del órgano, el mayor riesgo de esa condición clínica ocurre en los primeros años luego de la esplenectomía, con 30% de los diagnósticos en el primer año de cirugía y aproximadamente la mitad durante los primeros dos años.

    El índice de ataque de sepsia posesplenectomía también está relacionada a la causa de la esplenectomía, habiendo mayor riesgo en los casos de talasemia y enfermedad de Hodgkin, riesgo intermedio para esferocitosis, púrpura trombocitopénica idiopática, hipertensión porta y menor riesgo para esplenectomía postraumática. El bajo riesgo asociado a las lesiones traumáticas puede estar relacionado al implante peritoneal de tejido esplénico (esplenosis).

    El cuadro de sepsia posesplenectomía puede surgir con pródromos de fiebre, escalofríos, faringitis, mialgia, vómitos y diarrea. La deterioración clínica es rápida con evolución y progresión en horas para coagulación intravascular diseminada, convulsiones, coma y falla cardiovascular.

    La sepsia posesplenectomía presenta letalidad elevada (50 a 70%) a pesar del tratamiento antimicrobiano y de cuidados de terapia intensiva, con 68% de las muertes dentro de 24 horas y 80% en 48 horas. Al contrario de la incidencia, la letalidad no difiere y no se correlaciona con la indicación principal de la esplenectomía.

    5. Diagnóstico de laboratorio
     La sepsis posesplenectomía cursa con alto grado de bacteriemia y , por lo tanto, los cultivos usualmente consiguen identificar el agente etiológico.

    Las hemocultivos habitualmente revelan crecimiento bacteriano dentro de las primeras 24 horas. La colección de material clínico para coloración por el método de gram y culturas debe ser realizada de cualquier lugar de infección identificado, incluyendo las lesiones petequiales o purpúreas.

    En adultos, generalmente, no hay sitio de infección definido. Por el contrario, en niños menores de cinco años, las infecciones focales particularmente la meningitis, son superiores.

    En la dependencia de la historia clínica, la investigación de Babesia y Plasmodium siempre debe ser realizada.


    6. Tratamiento
     Por la gravedad y tipo de evolución, un alto grado de sospecha clínica de sepsia pos-esplenectomia debe ser siempre levantado delante de pacientes con hipo o asplenia y cuadro febril, principalmente si está asociado a escalofríos o postración.

    El tratamiento empírico (ver tabla) a ser iniciado precisa tener en consideración los principales agentes etiológicos y la posibilidad de resistencia de esos patógenos a los antimicrobianos, como la posibilidad de resistencia a las penicilinas entre el neumococo y la producción de beta-lactamases descrita tanto para el H. influenezae como para C. canimorsus.

    Tratamiento empírico de la sepsis posesplenectomía

    Evidencias de infección por neumococo (coloración por el método de gram)** Evidencias de infección por bacilo gram-negativo o diplococo (coloración por el método de gram)
    Áreas sin evidencias de resistencia a las penicilinas - penicilina o ceftriaxona Ceftriaxona (o ceftazidima cuando hay indicios de infección por Pseudomonas)
    Áreas con resistencia moderada a las penicilinas (CIM 0,1 - 1,0 µg/ml) - ceftriaxona ± vancomicina
    Áreas con resistencia a las penicilinas (CIM >= 2,0 µg/ml) - vancomicina (con o sin rifampicina) + ceftriaxona


    * El esquema terapéutico debe ser siempre reevaluando luego de la identificación del agente etiológico.
    ** A menos que haya evidencia de infección neumocócica, el tratamiento empírico debe comprender el conjunto de bacterias gram-negativas.
    *** El antimicrobiano puede ser iniciado por el propio paciente (auto-administrado) como amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), azitromicina o una nueva quinolona con acción en neumococos (recomendada solamente para adultos).

    Además del uso de antimicrobianos, algunos autores recomiendan el uso de inmunoglobulinas humanas intravenosas ya que existe una falta absoluta o relativa de anticuerpos en los pacientes con hipo o asplenia, aunque aún no existen datos conclusivos sobre el beneficio de esa medida.


    6. Prevención y control
     Por el potencial de enfermedad fulminante, el paciente y sus familiares deben ser orientados sobre:
  • la susceptibilidad de pacientes con hipo o asplenia a algunas infecciones;
  • el suceso de la infección puede progresar rápidamente y evolucionar de forma extremamente grave;
  • el riesgo de sepsia posesplenectomía puede durar toda la vida, a pesar de ser mayor en los primeros dos años posterior a la esplenectomía (cuando este fuere el caso);
  • la necesidad de buscar asistencia médica inmediata delante de cuadros febriles y la posibilidad de autoadministración de antimicrobianos;
  • el uso de antimicrobianos profiláticos y vacunas. Las principales vacunas recomendadas para los pacientes con hipo o asplenia son contra el neumococo y el H. influenzae tipo B.

    La respuesta inmunoló y la duración del tiempo de protección son inferiores a aquellas encontradas entre los individuos inmunocompetentes.

    La vacuna polivalente antineumocócica actualmente disponible es poco inmunogénica en niños menores de dos años.

    En pacientes con indicación de esplenectoma electiva, la vacuna debe ser aplicada dos semanas antes del procedimiento quirúrgico.

    El beneficio de la vacunación cuadrivalente contra meningococo (A, C, Y, W135) no es definido tanto por la falta de documentación de riesgo elevado de infecciones por ese patógeno, cuanto por la ausencia de defensa adecuada contra el meningococo B.

    La vacunación contra los virus influenza es recomendada de rutina por algunos autores, debiendo siempre ser indicada en pacientes con alto riesgo de complicaciones con la gripe.

    El uso de antimicrobianos profilácticos, como penicilinas o SMX-TMP, no está bien establecido, habiendo demostrado beneficio solamente en niños falcemicos

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