Esteroide Intranasal en Hipertrofia Adenoidea


  Historia Clínica:

- Masculino. 3 años de edad.
- Antecedentes heredofamiliares: Madre con asma bronquial. Un hermano con rinitis alérgica.
- Antecedentes personales no patológicos: Proviene de familia integrada, con nivel socio-económico medio. Ablactación desde los 2 meses con huevo y jugo de frutas, principalmente cítricos. Inmunizaciones completas.
- Antecedentes personales patológicos: dermatitis atópica desde los 4 meses. Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos.
- Padecimiento actual: Obstrucción nasal persistente desde los 6 meses de edad acompañada de respiración oral y ronquidos. Rinorrea hialina de 1 año de evolución, continúa con estornudos frecuentes. Tos húmeda de predominio en los meses de invierno, sin sibilancias ni disnea. Ha sido multitratado con antibióticos, mucolíticos y antiinflamatorios no esteroideos.

Al exámen físico
* Nariz con septum alineado, mucosa pálida, cornetes hipertróficos contactantes con septum, rinorrea hialina. Faringe con descarga posterior blanquecina. Amígdalas con hipertrofia grado II.
* Oídos: membranas timpánicas íntegras, retraídas, inmóviles con presencia de líquido en forma bilateral. Tórax con rudeza respiratoria sin sibilancias ni estertores. Piel con lesiones dérmicas eccematosas. Resto sin alteraciones.
* Nasofaringoscopia: septum alineado con hipertrofia de cornetes que se retraen con la aplicación de vasoconstrictor. Hipertrofia adenoidea del 90%.
* Timpanometría: curvas tipo B de Jerger en ambos oídos (ocupación de la caja timpánica por líquido).
* Pruebas cutáneas por Prick: positivas a Dermatophagoides pt.
Figura A: Nasofaringoscopia flexible: crecimiento adenoideo del 90%.
Figura B: Otitis media con derrame en oído derecho.

Calificación de puntaje de severidad de síntomas nasales obstructivos: 8 puntos a.m. y 10 puntos p.m. Puntaje por frecuencia de síntomas: 2 a.m. y p.m.
El índice total de severidad de síntomas (ronquido, congestión nasal, descarga posterior, dificultad respiratoria, respiración oral, dolor o molestia en los oídos) se calificó de la siguiente manera: Puntos:
0. Ninguno (el síntoma no está presente).
1. El síntoma está presente pero no altera las actividades cotidianas.
2. El síntoma está definitivamente presente, es molesto y puede alterar las actividades cotidianas.
3. El síntoma es muy marcado y es muy molesto (incómodo) y altera la mayoría o todas las actividades cotidianas.
El índice de frecuencia de síntomas se calificó de la siguiente manera:
0. Ausente (el síntoma no está presente).
1. Intermitente.
2. Persistente.
Tanto los índices de severidad de los síntomas, como de la frecuencia, se midieron a.m. y p.m.

Tratamiento
Se indica manejo a base de furoato de mometasona nasal, 100 μg cada 12 horas, durante 8 semanas.
Evolución: 1 mes después de tratamiento. Crecimiento adenoideo del 70%. Sin cambios en la otoscopia. Amígdalas con hipertrofia grado II. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 3 puntos a.m. y 3 puntos p.m. Puntaje de frecuencia: 2 a.m. y p.m. Timpanometría: curvas tipo B de Jerger en forma bilateral.
 
Evolución: 2 meses después de tratamiento. Nasofaringoscopia: crecimiento adenoideo del 60%. Sin cambios en la otoscopia. Amígdalas con hipertrofia grado II. Timpanograma tipo B en ambos oídos. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 3 puntos a.m. y 3 puntos p.m. Puntaje de frecuencia de síntomas: 2 a.m. y p.m.
Figura A: Crecimiento adenoideo - 50 %            
Figura B: Otoscopia normal
Evolución: 4 meses post-tratamiento. Nasofaringoscopia: crecimiento adenoideo del 50%. Amígdalas con hipertrofia grado II. Puntaje de severidad de síntomas nasales: 2 puntos a.m. y 2 puntos p.m. Puntaje de frecuencia de síntomas: 2 a.m. y p.m. Otoscopia normal. Timpanometría: curvas tipo A en ambos oídos (ausencia de líquido en ambos oídos).

Comentario:
Se trata de un preescolar masculino con rinitis alérgica que cursa con obstrucción de la vía aérea superior (VAS), secundaria a congestión nasal e hipertrofia adenoidea (HA). Al examen físico se aprecia además, la presencia de otitis media con derrame bilateral.
Las enfermedades de las adenoides y del oído medio son problemas de salud frecuentes en la población pediátrica y una causa importante de deterioro en la calidad de vida de los niños. La obstrucción de la VAS por adenoides se asocia a una morbilidad significativa y es una indicación frecuente de cirugía. La alergia y la sensibilidad a diferentes tipos de alergenos, son factores de riesgo para la hipertrofia de adenoides. La HA es una de las causas predominantes de ronquido y trastornos durante el sueño en niños, atópicos y no atópicos.
El manejo en estos casos depende del grado de obstrucción y de la morbilidad asociada. La cirugía está indicada en casos severos, en donde existe un síndrome de apnea obstructiva durante el sueño o síndrome cardio-respiratorio asociados a hipertrofia adenoamigdalina.
En situaciones menos severas se podrán considerar otras opciones no quirúrgicas.
Aunque en la actualidad se dispone de pocas alternativas, la administración de esteroides intranasales ha sido utilizada desde hace más de 10 años en estudios clínicos aleatorizados, con diferentes esteroides y formulaciones, así como esquemas de tratamiento. A pesar de la información de que se dispone actualmente, se sigue careciendo de suficientes estudios aleatorizados, controlados, con mayor población y de alta calidad metodológica que confirmen las cifras mostradas en diversos reportes[1]. Se han publicado resultados alentadores con furoato de mometasona administrada diariamente durante 40 días, obteniéndose mejoría en los síntomas nasales hasta del 77.7% y una reducción en el índice adenoide/coana del 20% vs. Control[2].
Otro estudio ciego, simple con beclometasona administrada durante 4 semanas continuas vs. solución salina y terapia de mantenimiento durante 6 meses, mostró un 50% de reducción en el índice de obstrucción nasal vs. placebo en el 38% de los
pacientes tratados con el esteroide entre las semanas 0 y 2[3]. Es interesante mencionar que en este grupo de pacientes que se mantuvieron con terapia de mantenimiento durante 6 meses, hubo necesidad de intervención quirúrgica (adenoamigdalectomía) en el 54% de ellos durante un seguimiento de 100 semanas. Estos estudios no permiten aclarar ni la dosis, ni el esquema, ni la duración del tratamiento con esteroide intranasal en casos de hipertrofia adenoidea moderada a severa.
La otitis media con derrame, es una comorbilidad que se asocia frecuentemente a la rinitis alérgica y a la hipertrofia adenoidea. Existe mucha controversia en cuanto al manejo médico o quirúrgico y ninguna alternativa ha mostrado ser 100% eficaz. A pesar de ser un padecimiento multifactorial, el sustrato inflamatorio juega un papel fundamental dentro de la fisiopatología, razón por la cual, los esteroides han sido empleados en diversos ensayos clínicos ya sea en forma oral, tópica, solos o combinados con antimicrobianos. Desafortunadamente, existe una gran heterogeneidad entre los estudios publicados y ello radica en diferencias en las formulaciones, dosis, duración del tratamiento, asociación con antimicrobianos, edad de la población, escenario clínico, compromiso en ambos oídos y duración de la otitis. En la actualidad existen resultados contradictorios con su empleo, tanto en forma oral como intranasal.
Existen evidencias limitadas que demuestran mejoría de la otitis a corto plazo con los esteroides orales solos y combinados con antimicrobianos así como con los esteroides intranasales combinados con antimicrobianos. Estos beneficios parecen ser a corto plazo y no existen evidencias que muestren mantenimiento de la mejoría a largo plazo[4].
Este paciente tratado con furoato de mometasona a la dosis de 200 μg diarios, durante 8 semanas, mostró una evidente mejoría, tanto en la severidad de los síntomas como en la frecuencia de los mismos, como se apreció a los 4 meses post-tratamiento. Esta mejoría en la sintomatología y en la persistencia de la misma, estuvo asociada a una disminución en el tamaño de las adenoides. Los cambios benéficos en la congestión nasal y el tamaño adenoideo, se asociaron a un aclaramiento en el derrame de ambos oídos, sin poder asegurar que este beneficio pudo ser debido a un efecto directo del esteroide en la enfermedad del oído medio. Es probable que la resolución de la otitis haya sido el resultado de la combinación de factores tales como mejoría en la patología de vecindad y quizá además, el uso de esteroides.
Finalmente, no está por demás recalcar que el temor de utilizar los esteroides intranasales por tiempo prolongado debe ser abandonado, pues existen evidencias contundentes acerca de su seguridad, tanto en población adulta como pediátrica.



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