Etiopatogenia, clínica y diagnóstico de la diabetes tipo 1


Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de múltiples sistemas con consecuencias bioquímicas y anatómicas. Es una enfermedad crónica del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, causada por la falta de insulina. En la diabetes tipo 1, la insulina está funcionalmente ausente a causa de una destrucción de las células beta pancreáticas. La DM tipo 1 es más común en poblaciones joven pero también la pueden padecer adultos, especialmente aquellos en la última etapa del tercer decenio o iniciando el cuarto. A diferencia de los que padecen DM tipo 2, los de tipo 1 generalmente no son obesos y la enfermedad se puede presentar inicialmente como cetoacidosis diabética (CAD).

2. Epidemiología

2.1. Frecuencia

  • Estados Unidos: aproximadamente el 5-15% de los casos de diabetes son de tipo 1. Esta es la enfermedad metabólica infantil más común con una incidencia anual de 15 casos cada 100.000 menores de 18 años. Alrededor de 1 millón de norteamericanos padece DM tipo 1, y los médicos diagnostican 10.000 nuevos casos al año.
  • Internacional: Escandinavia tiene la incidencia más alta de DM tipo 1 (es decir, aproximadamente el 20% del número total de personas con DM), mientras China y Japón tienen las tasas de incidencia más bajas con menos del 1% de las personas con diabetes. Algunas de estas diferencias pueden relacionarse con asuntos de definición e integridad del informe.
 2.2. Morbimortalidad
La DM tipo 1 está asociada con alta morbilidad y una mortalidad prematura debido a complicaciones. El coste financiero anual de la diabetes supera en general los $100 millones, casi $1 de cada $7 del gasto del departamento de salud estadounidense, en términos de atención médica y pérdida de productividad. Los avances en el tratamiento que permiten un control glucémico ajustado y el control de los males anexos (hiperlipidemia) pueden reducir, de forma significativa, la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
Como resultado de estas complicaciones, las personas con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar cardiopatías isquémicas, disfunciones cerebrovasculares, disfunción vascular periférica con gangrena de las extremidades inferiores, disfunción renal crónica, agudeza visual reducida, ceguera, neuropatía autonómica y periférica.


2.3. Raza

La DM tipo 1 es más común entre los blancos no hispanos, seguidos de los afroamericanos y los hispanos. Es comparativamente poco común entre los asiáticos.

2.4. Sexo

La DM tipo 1 es más común en los hombres que en las mujeres.

2.5. Edad

La DM tipo 1 se inicia normalmente en niños a partir de 4 ó más años, con una incidencia máxima de aparición a los 11-13 años, coincidiendo con la adolescencia temprana y la pubertad. Además existe una incidencia relativamente alta en personas que están en la última etapa de sus 30 años o en la primera de los 40, cuando tiende a presentarse de manera menos agresiva, es decir, la hiperglicemia temprana son cetoacidosis y aparición gradual de cetosis.

3. Fisiopatología

La DM tipo 1 es un trastorno catabólico con una concentración de insulina circulante muy baja o ausente, concentración plasmática de glucagón elevada y ausencia de respuesta de las células beta pancreáticas a los estímulos de secreción de insulina. Los pacientes necesitan insulina exógena para corregir este trastorno metabólico , impedir la cetosis, disminuir la hiperglucagonemia y normalizar el metabolismo de lípidos y proteínas.
La DM tipo 1 es autoimmune. El páncreas muestra infiltración de linfocitos y destrucción de las células de secreción de insulina y de los islotes de Langerhans, causando deficiencia de insulina. Aproximadamente el 85% de los pacientes tienen anticuerpos celulares en islotes circulantes, y la gran mayoría también tiene anticuerpos detectables contra la insulina, antes de recibir terapia de insulina. La mayoría de los anticuerpos celulares de islotes, se dirigen contra la descarboxilasa de ácido glutámico (Glu) dentro de las células pancreáticas B.
Una teoría en relación con la etiología de la DM tipo 1 es que la disfunción se produce tras quedar dañadas las células pancreáticas beta por un agente infeccioso o ambiental. Esto activa el sistema inmune en un individuo genéticamente susceptible a desarrollar una respuesta autoinmune contra los antígenos o moléculas de células pancreáticas beta, en células que se parezcan a la proteína viral. La autoinmunidad, en la actualidad, se considera un factor fundamental en la fisiopatología de la DM tipo 1. La incidencia aumenta en pacientes con otras disfunciones inmunológicas tales como la enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Addison. Aproximadamente el 95% de los pacientes con DM tipo 1 tienen antígeno de leucocito humano (HLA)-DR3 o HLA-DR4. HLA-DQ se considera un marcador específico de susceptibilidad para la DM tipo 1.
Los agentes ambientales que, según las hipótesis, pueden deducir un ataque sobre la función de las células beta, incluyen virus (p.e., paperas, rubeola, Coxsackie B4), químicos tóxicos, exposición a la leche de vaca en la infancia y citotoxinas. Evidencias recientes sugieren una función para la vitamina D en la patogénesis y en la prevención de la diabetes mellitus.




4. Etiología

La DM tipo 1 tiene un fuerte componente genético. Sin embargo, gemelos idénticos tienen una proporción de concordancia para DM tipo 1 menor del 50%. Pueden contribuir factores extragenéticos, analizados en fisiopatología.

5. Clínica

5.1. Anamnesis

Los síntomas más comunes de la DM tipo 1 son la poliuria, polidipsia y polifagia, junto con dejadez, náuseas y visión borrosa, debidos a la hiperglicemia en sí misma. La aparición de la enfermedad puede ser repentina, con la presentación de una infección. Es normal que se presente la DM tipo 1 con cetoacidosis; puede suceder por primera vez, o desarrollarse con la tensión de la enfermedad o la cirugía. La aparición explosiva de síntomas en un paciente joven y delgado con cetoacidosis siempre se ha considerado un diagnóstico de DM tipo 1.
  • Poliuria y sed: la poliuria se debe a la diuresis osmótica, secundaria a la hiperglicemia. La sed se debe al estado hiperosmolar y la deshidratación.
  • Polifagia con pérdida de peso: la pérdida de peso con apetito normal o aumentado se produce debido al agotamiento del agua, y a un estado catabólico con glicógeno, proteínas y triglicéridos reducidos.
  • Fatiga y debilidad: se debe al desgaste muscular proveniente del estado catabólico de la deficiencia de insulina, hipovolemia e hipolacalemia.
  • Calambres musculares: se debe al desequilibrio de electrolitos.
  • Enuresis o micción involuntaria nocturna: una enuresis severa, secundaria a una poliuria, puede indicar la aparición de diabetes en los menores.
  • Visión borrosa: se debe al efecto del estado hiperosmolar en el cristalino y el humor vítreo. La glucosa y sus metabolitos ocasionan la dilatación del cristalino, alterando su longitud focal normal.
  • Síntomas gastrointestinales (GI): náuseas, incomodidad o dolor abdominal y cambios en los movimientos intestinales o defecaciones pueden acompañar a la CAD en su forma aguda. El hígado graso agudo puede conducir a una distensión de la cápsula hepática, causando dolor en el cuadrante superior derecho. Un dolor abdominal persistente puede indicar otra causa abdominal seria aparte de la CAD, como p.e., pancreatitis, síntomas GI crónicos en la etapa tardía de la diabetes que se deben a la neuropatía autonómica visceral, etc.
  • Los pacientes pueden conservar su peso o apariencia normal, dependiendo del intervalo entre la aparición de la enfermedad y el inicio del tratamiento.
  • Neuropatía periférica: presenta entumecimiento y hormigueo en ambas manos y pies en un patrón de guantes y medias. Es una neuropatía bilateral, simétrica y ascendente, que resulta de muchos factores, que incluye la acumulación de sorbitol en los nervios sensoriales periféricos debido a la hiperglicemia sostenida.
  • Los síntomas al momento de la primera presentación clínica, normalmente se pueden trazar hacia atrás muchos días o semanas; sin embargo, la destrucción de células beta puede haber empezado hace meses o incluso años, antes de la aparición de los síntomas clínicos.

5.2. Exploración física

En los nuevos casos de diabetes, los descubrimientos de la exploración física normalmente son normales, excepto en la CAD, donde también están presentes las señales de respiración Kussmaul, deshidratación, hipotensión y, en algunos casos, estatus mental alterado. En casos concretos, se debe examinar a los pacientes cada 3 meses para controlar las posibles complicaciones micro y macrovasculares. Deben tener exámenes funduscópicos para la retinopatía y la evaluación del monofilamento para la neuropatía periférica.

6. Diagnóstico

6.1. Estudios de laboratorio

  • Glucosa o azúcar en sangre: en pacientes asintomáticos, los médicos diagnostican DM usando la recomendación de la American Diabetes Association (ADA) de 2 niveles diferentes de glucosa en plasma; mayor de 125mg/dL (>6.99mmol/L). En pacientes sintomáticos, una glucosa de 200mg/dL sugiere diabetes. Para hacer el diagnóstico, se deben confirmar en suero o plasma todos los niveles capilares de glucosa.
  • Electrolitos de suero.
  • Urianálisis de glucosa, cetonas y proteínas: las cetonas de orina no son fiables para diagnosticar y analizar la CAD. En lugar de esto, la acetona plasmática y, específicamente, el nivel de beta-hidroxibutirato, son indicadores fiables de CAD.
  • El recuento de glóbulos blancos y los cultivos de sangre y orina descartan la infección.
  • Hemoglobina glicosilada (Hb) ó HbA1c:
    • HbA1c es el producto estable de una glicosilación no enzimática irreversible de la cadena beta de Hb por glucosa de plasma, y se forma en proporciones que crecen con el aumento de los niveles de glucosa en plasma.
    • La mayoría de los médicos determinan periódicamente la HbA1c para estimar el control plasmático de la glucosa durante los 1-3 meses precedentes. El control de la HbA1c no es un examen específico para diagnosticar la diabetes; sin embargo, un nivel elevado de HbA1c suele indicar a menudo diabetes.
    • La hemoglobina glicada predice la progresión de complicaciones microvasculares diabéticas. El rango de referencia para personas no diabéticas es del 6% en la mayoría de los laboratorios. Niveles de 9% y mayores indican un control glicémico deficiente en personas con diabetes, y la ADA recomienda niveles menores del 8%— o menores del 7%.
    • Los niveles de fructosamina también evalúan los niveles de glucosa. La fructosamina está formada por una reacción química de glucosa con proteína de plasma y refleja el control de glucosa en las semanas 1-3 anteriores. Este ensayo, entonces, puede mostrar un cambio de control ante la HbA1c, y a menudo es útil al aplicar tratamiento intensivo, y en ensayos clínicos a corto plazo.
  • Examen de tolerancia a la glucosa oral con niveles de insulina: aunque este examen se suele considerar innecesario para diagnosticar DM tipo 1, debido al gran aumento de la DM tipo 2 en la población joven, puede ser importante evaluar la secreción de insulina.
  • Para determinar si el individuo tiene DM tipo 1 en lugar del tipo 2, un nivel de insulina y/o C-péptido por debajo de 5µU/mL ó 0,6ng/mL, sugiere que es del tipo 1. El C-péptido se forma durante la conversión de la proinsulina en insulina. Un grado positivo alto de anticuerpos de descarboxilasa de Glu sugiere además DM tipo 1. La excepción se presenta en un individuo con DM tipo 2 con glucosa alta, p.e., >300mg/dL, que temporalmente tiene un nivel bajo de insulina y/o C-péptido pero recupera la producción de insulina una vez se restaure la glucosa normal.
  • Anticuerpos de células en islote.
  • Anticuerpos de tiroxina (T4) y tiroides.

6.2. Otros estudios

  • Examen intravenoso de glucosa para una posible detección temprana de diabetes antes de la evaluación clínica.
  • Puede considerarse HLA.

7. Diagnóstico diferencial

  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Cetoacidosis diabética (CAD).
  • Nefropatía diabética.
  • Úlcera diabética.
  • Resistencia a la insulina.
  • Nefropatía básica.

7.1. Otros diagnósticos a considerar

  • Diabetes juvenil de aparición en la madurez (MODY, del inglés maturity onset diabetes young), con una extraña condición autosómica dominante hallada principalmente en personas de raza blanca.
  • Hiperglicemia secundaria.
  • Disfunción de tejidos objetivo (hígado, músculos, tejido adiposo).
  • Disfunción endocrina - Tumor que causa un aumento en la producción de la hormona del crecimiento, glucocorticoides, catecolaminas, glucínea o glucagón y somatostatina; enfermedad de Addison; enfermedad de Graves; tiroiditis de Hashimoto; acanthosis nigricans (desórdenes genéticos con resistencia a la insulina).
  • Fármacos - Diuréticos de Tiazida, fenitoína, glucocorticoides.
  • Pancreatitis crónica.
  • Fibrosis quística.
  • Síndrome de Prader-Willi – Retardo mental, hipotonía muscular, obesidad, corta estatura, e hipogonadismo asociado con DM.
  • Glicosuria no diabética.
  • Glicosuria no renal – La glucosa aparece en la orina, a pesar de tener concentraciones regulares de glucosa en sangre. Se puede deber a un desorden genético autosómico o a una disfunción del túbulo proximal (p.e., síndrome de Fanconi, disfunción renal crónica) o a un aumento en la carga de glucosa en los túmulos, por la elevada proporción de filtración de glucosa durante el embarazo.
  • Neuropatía periférica debida al consumo de alcohol y a una deficiencia de la vitamina B-12.

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