Fracturas de columna osteoporótica


Introducción

La población que supera los 65 años de vida va en aumento. El envejecimiento va acompañado de osteoporosis primaria, enfermedad metabólica de los huesos, que afecta a un gran porcentaje de mujeres en la posmenopausia, un grupo de personas para quienes el riesgo de fractura de un hueso es una realidad cotidiana; las vértebras van modificando su estructura dependiendo de la edad y del tipo de osteoporosis, de los 50 a los 65 años la fractura más frecuente por aplastamiento (crush) se produce generalmente en la región lumbar, en cambio, después de los 75 años la lesión es un acuñamiento, y se produce en la región dorsal que acentúa su cifosis de manera que la parte superior del tronco se inclina hacia adelante, el mentón se acerca al esternón, aumenta la giba, las costillas tocan las crestas ilíacas, hay una disminución de la capacidad vital, de la estatura y un reposicionamiento de las vísceras abdominales.

La resorción ósea comienza por las zonas en donde el metabolismo es más activo, en el tejido óseo esponjoso; por ello las vértebras ofrecen imágenes radiológicas que muestran las partes de las vértebras que son reabsorbidas: las trabéculas horizontales, marcando más las verticales. El mínimo trauma puede provocar una fractura como si la vértebra fuera de cristal. El dolor y la limitación de la movilidad les impide desarrollar las actividades diarias sin ayuda. Muchos de ellos quedan postrados o mueren como resultado de las complicaciones.

El ortopedista tiene ocasión de tratar los tipos más comunes de fracturas de la columna, que son las que se presentan en la menopausia y en la edad senil. En los estadios iniciales la osteoporosis es asintomática, a medida que progresa aparecen fracturas espontáneas o como consecuencia de traumatismos menores.

Estas fracturas son por aplastamiento, se ubican preferentemente en columna lumbar y se asocian frecuentemente con fracturas del antebrazo distal,_del fémur proximal y de las vértebras dorsales, pero se pueden producir fracturas en otros lugares.

El riesgo de sufrir una fractura vertebral a lo largo de la vida, diagnosticada clínicamente, es de 15,6% en mujeres blancas y del 5% en hombres blancos; debido a que una proporción sustancial de fracturas vertebrales son sintomáticas y no son diagnosticadas, ésta debe ser considerada una estimación baja.

Actualmente la cantidad de hueso puede ser medida in vivo. Las mediciones del mineral óseo no siempre se correlacionan con la resistencia ósea pero ha mostrado empíricamente la posibilidad de predecir fracturas.

Los expertos han estimado que hacia el año 2020 se duplicará la cantidad de personas afectadas de osteoporosis y que si la tendencia actual continúa se cuadriplicará la cantidad de fracturas. Sin embargo la osteoporosis no debería ser el precio a pagar por envejecer. Es una enfermedad previsible y a la que se la puede moderar en su avance mediante tratamiento médico.

Consideraciones generales
1. Características e incidenciaLa fractura es la principal consecuencia de la osteoporosis; se produce en tres sitios característicos: la muñeca, las vértebras y la cadera. Estas fracturas son espontáneas o se asocian a traumatismos leves o moderados. Se estima que 1/3 de las mujeres mayores de 65 años presentará una fractura de columna.

En EE.UU., apreciaciones estadísticas informan que más de 500.000 mujeres tendrán una fractura vertebral al año, equivalente a una incidencia de casi 20 por cada 1000 personas por año. Un 18% de mujeres de más de 60 años en algún momento sufrirán una fractura vertebral. Los hombres que llegan a los 80 años el 5 a 6% presenta por lo menos una fractura de origen osteoporótico. Se ha demostrado que 1/7 de todas las fracturas de columna ocurren en el sexo masculino, sobre todo en el grupo etario de más de 75 años.

La diferencia en la incidencia se debe a distintos factores: el hombre presenta una mayor densidad ósea durante toda su vida, su expectativa de vida es menor y no se demostró el equivalente hormonal a la menopausia. No obstante, es llamativo que en los pacientes con hipogonadismo la incidencia de osteoporosis y fractura sea más frecuente, lo que sugiere una relación entre los niveles sanguíneos de testosterona y el metabolismo óseo masculino.
A diferencia de la mujer, la densidad mineral ósea de los huesos permanece relativamente estable hasta alrededor de los 65-70 años, momento en que comienza la pérdida asintomática de calcio que es mucho más lenta en las vértebras 2% que en los huesos largos. Si se considera el deterioro óseo total durante la vida, los valores ascienden de 20 a 30% para los hombres y 50% para las mujeres.

2. Estructura y fisiología óseaEl tejido óseo, es un tejido dinámico que está sujeto a permanentes cambios metabólicos.
Se distinguen en el tejido óseo tres sectores bien definidos:
  • Las células óseas
  • La matriz orgánica
  • La fracción mineral
Existen en el tejido óseo dos tipos celulares fundamentales: los osteoblastos y los osteoclastos, estas células no funcionan en forma aislada si no que se constituyen en unidades especiales llamadas BMU (Unidad multicelular ósea). La matriz ósea esta constituida en un 95% por colágeno, proteína sobre la cual se depositan las sales minerales de calcio. La fracción mineral del hueso contiene fundamentalmente iones de calcio, fósforo carbonato, citrato y pequeñas cantidades de magnesio, sodio, potasio, cloro y flúor.
La remodelacion ósea depende del funcionamiento coordinado de los osteoclastos y osteoblastos en las unidades multicelulares óseas. El hueso trabecular, por su mayor superficie expuesta, es metabólicamente más activo que el cortical y por lo tanto también es más sensible a los cambios en la homeostasis de los minerales.

3. Fisiopatología
Luego de alcanzar el pico de masa ósea, el esqueleto sufre un proceso de remodelación caracterizado por una fase de resorción, en la cual se reabsorbe hueso viejo produciéndose una laguna de resorción y una fase de formación donde se repone el hueso que ha sido absorbido.
Una vez alcanzado el máximo de masa ósea (pico de masa ósea) a niveles variables entre los 30 y 35 años, se observa una pérdida progresiva de hueso que sigue un patrón bifásico: una fase lenta de pérdida que ocurre en ambos sexos y una fase transitoria acelerada que ocurre en las mujeres luego de la menopausia.

En esta última fase de pérdida ósea que afecta fundamentalmente al hueso trabecular particularmente a la columna, y que se superpone al patrón lento. El ritmo de pérdida ósea va del 2 al 3% por año inmediatamente luego de la menopausia, para disminuir luego en forma exponencial hasta volver a asimilarse a la fase lenta 6 a 10 años después.

Este cambio de equilibrio entre la formación y resorción ósea puede concluir en una atrofia y hasta en una pérdida total da la estructura trabecular de los huesos. La desaparición de las trabéculas significa lisa y llanamente la desaparición de la superficie donde debe producirse la renovación ósea. La resorción de las trabéculas es una situación terminal, pues no parece existir un mecanismo biológico que pueda reconstruirlas.

Durante la fase acelerada de pérdida ósea que ocurre en los primeros 5 años posteriores a la menopausia, se producen adelgazamientos de las trabéculas óseas, lo que altera la microestructura y debilita al hueso.

4. EvoluciónLa microestructura del tejido óseo se va debilitando paulatinamente. El hueso pierde su masa, se vuelve más poroso y menos resistente. Aumenta el riesgo de sufrir fracturas.

En el caso de la columna vertebral (la parte más severamente afectada del esqueleto en la mayoría de los pacientes con osteoporosis), la trama de las trabéculas óseas se vuelvan tan delgadas que hasta un leve traumatismo u acceso de tos puede provocar fracturas y colaoso vertebral.

Esto puede producir un visible arqueamiento de la columna vertebral, espasmos musculares y dolor de espalda; ésto principalmente en la primera década de la menopausia, afectando a la columna lumbar en forma de aplastamientos vertebrales. Las fracturas y las consiguientes deformaciones son los signos tardíos de aviso, las manifestaciones evidentes de una enfermedad que se inició mucho antes con la pérdida insidiosa de masa ósea.

Como consecuencia de su evolución se pueden observar diferentes deformaciones a nivel de los cuerpos vertebrales fracturados:

Aplastamiento en forma de cuña, con aspecto bicóncavo, vértebra en galleta, en forma de vértebra de pescado, etc.

5. Clasificación y clínicaDado que las vértebras están compuestas casi totalmente por hueso esponjoso se comprende por qué en éstas aparecen los primeros signos clínicos de disminución de la densidad mineral ósea. Los cuerpos de las vértebras torácicolumbares (desde T8 hasta L3) son los huesos que con mayor frecuencia se ven afectados en los distintos tipos de osteoporosis. El aplastamiento vertebral se presenta en la primera década menopáusica y es responsable aproximadamente del 50% de las fracturas cuyo telón de fondo es la osteoporosis, éstas fracturas se producen por lo general en la columna lumbar (7).

Puede significar la transformación de un individuo anciano, que se valía por sí mismo y deambulaba normalmente, en un paciente inválido y dependiente, que debe quedar confinado a una cama o una silla de ruedas o internado en un instituto geriátrico para su atención.

La osteoporosis puede ser clasificada en primaria e involutiva o secundaria. La forma primaria a sido subclasificada en dos tipos mayores de acuerdo a su presentación clínica, a la densitometría y a los cambios hormonales, en tipo I o postmenospáusica y tipo II o senil.

Tipo IEs el tipo más común y afecta a mujeres. La mayoría de ellas sufre la primera fractura alrededor de los cincuenta y cinco años, es decir, dentro de los primeros años luego de la menopausia. La fractura de columna es una de las principales manifestaciones clínicas, éstas son frecuentemente de tipo aplastamiento principalmente en columna lumbar y se asocian a deformación y gran dolor.
En éstos pacientes el ritmo de pérdida del hueso trabecular es 2 a 3 veces el ritmo normal. Relación mujer/varón es de 6/1. El tipo de hueso comprometido es el trabecular (columna). Son típicas las raquialgias a las que se suman dolores de los miembros que se acentúan con la marcha y los esfuerzos, y disminuyen en reposo. Un esfuerzo puede agravar el cuadro doloroso provocando una fractura por aplastamiento de uno o varios cuerpos vertebrales, más frecuentemente en la zona de la charnela dorsolumbar; un golpe de tos puede ser la causa de una fractura costal, que es motivo de acentuado dolor local durante no menos de 4 semanas, en caso de fracturas repetidas aparece una angulación de las costillas con la disminución de la excursión torácica.

El examen clínico es dificultoso, son pacientes muy doloridas, quejosas, deprimidas. En la inspección, con la enferma de pie, lo más notable es una acentuación de la cifosis dorsal acompañada de hiperlordosis cervical y lumbar, lo cual determina que el abdomen sea prominente y fláccido, las costillas llegan a tocar las crestas, el mentón se encuentra muy cerca del esternón y la estatura está disminuida. La palpación del raquis es dolorosa; el dolor se acentúa al presionar sobre las apófisis espinosas de vértebras fracturadas y sobre el trayecto de costillas fracturadas. Los movimientos se encuentran limitados por el dolor y la contractura muscular. Se produce secundario a la deformidad de la columna un reposicionamiento de las vísceras abdominales, traduciéndose en trastornos gastroesofágicos.

Tipo IISe observa en ambos sexos en personas mayores de 70 años, con predominio en mujeres. Los dolores son leves y se localizan en el raquis dorsal. Algunas fracturas vertebrales, bien toleradas, acentúan la lordosis global del raquis y provocan una disminución de la talla de los pacientes. La relación mujer/varón es de 2/1, con un ritmo de pérdida ósea lenta (9). En un 25% de éstos pacientes se presentan fracturas vertebrales asintomáticas cuya deformidad principal es una cifosis dorsal por acuñamiento vertebral.

6. Diagnóstico
Si bien la osteoporosis establecida puede diagnosticarse en una placa radiográfica de la columna por la presencia de osteopenia o de una o más fracturas vertebrales, la pesquisa de la enfermedad en sus estadios más tempranos, requiere de una metodología especializada que determine con precisión la masa ósea. Si se tiene en cuenta que los signos y síntomas clínicamente evidentes aparecen luego de una pérdida de masa ósea de alrededor del 30 - 50%, es claro que la radiología convencional no puede considerarse útil para la detección temprana, puesto que necesita una disminución de la densidad ósea de entre 30% y 60% para dar resultados positivos, como es la estriación vertical de las trabéculas óseas.
Las anormalidades radiográficas en la columna vertebral se pueden agrupar en dos grandes grupos:

Las alteraciones morfológicas que alteran la forma del cuerpo vertebral y las alteraciones estructurales, que modifican la arquitectura interna del tejido óseo.

* Alteraciones en la radiotransparencia: el término actual más utilizado es el de osteopenia, originalmente definido como reducción en la cantidad de hueso mineralizado. De ésta manera aparte de la vértebra normal, se pueden observar las llamadas vértebras en marco (osteopenia central con esclerosis periférica sin deformación vertebral, fig. nº4) y las vértebras llovidas que presentan unas estrías verticales dentro del cuerpo vertebral.

* Alteraciones en la forma: éstas pueden reducirse a tres componentes separados:
  • aumento de la concavidad,
  • acuñamiento y compresión.

El aumento de la concavidad (biconcavidad) se debe al abombamiento del disco intervertebral, afectando el centro del cuerpo vertebral, con preservación de sus paredes. Si afecta por igual ambos platillos (techo y piso) de la vértebra en forma acentuada, da lugar a la denominada vértebra en pescado; si por el contrario afecta por desigual, se forma la vértebra bicóncava o en diábolo.

La penetración del disco intervertebral en el espacio normalmente ocupado por hueso es la hernia intraesponjosa de Schmorl. Representa la hernia del núcleo pulposo a través de un defecto localizado en el piso cartilaginoso u óseo del cuerpo vertebral.
El acuñamiento se refiere a una reducción en la altura vertical del borde anterior de un cuerpo vertebral en relación con su borde posterior; es la deformidad vertebral más común. Aunque indistintamente puede producirse acuñamiento anterior o posterior ya sea derecho o izquierdo; cualquiera de los platillos vertebrales puede ceder.

La compresión se reconoce por la reducción en la altura vertebral del borde posterior del cuerpo vertebral normalmente asociado a un acuñamiento, formando la denominada vértebra en galleta.

* Alteraciones en la estructura trabecular: las trabéculas individuales son más delgadas que lo normal, y muchas de ellas desaparecen por completo. Las trabéculas horizontales que son placas tienden a perderse antes que las trabéculas verticales que son barras. En consecuencia la acentuación de las trabeculacion vertical es un signo radiográfico temprano.

7. Tratamiento

Tratamiento general

1º Médico-kinésico para:

Dolor - Espasmo Muscular - Postura y/o Deformación:
* Inmovilización breve, conservar trofismo muscular.
* Corset ballenado de quita y pon.
* Cuidar postura.
*Medicamentos: analgésicos, antinflamatorios, calcio, bifosfonatos, calcitonina (en etapa dolorosa).

Tratamiento de reemplazo hormonal en caso de osteoporosis posmenospáusica.

* Fisio y Kinesioterapia: Ejercicios suaves, caminatas.

2º Ortopédico:

* Corset ballenados,
* Fajas inmovilizadoras,
* Andador,
* Trípode, bastón, etc.

3º Quirúrgicos: Excepcionales.

* Lesión neurológica progresiva.

0 Comentarios:

Publicar un comentario