Fracturas en ancianos


1. Introducción

Las fracturas en los ancianos representan un padrón creciente en los traumatismos acetabulares. En la actualidad, aproximadamente el 50% de las fracturas de la pelvis ocurren en pacientes con una edad superior a los 60 años. Entre éstas, el 10% afectan a la región acetabular.

El traumatismo en el anciano requiere atención y cuidados especiales. Estas personas ya presentan una reserva fisiológica disminuida, tienen una capacidad de recuperación comprometida y frecuentemente presentan enfermedades asociadas. 

Por ello, estas fracturas tienen una elevada morbilidad y exigen períodos prolongados de internación hospitalaria.

2. Presentación
 En los ancianos, las fracturas del acetábulo tienen un amplio espectro de presentación. Ellas varían de acuerdo con la intensidad del trauma y con el grado de osteopenia presentado por el paciente.

En los pacientes con traumatismos de gran energía y con una moderada reserva ósea, las fracturas siguen los padrones descritos por Letournel y Judet.

Clasificación de las fracturas acetabulares según Letournel y Judet


Fracturas elementales Columna anterior, columna posterior, reborde anterior, reborde posterior, fracturas transversas.
Fracturas Asociadas Columna y reborde posterior, transversa con reborde posterior, columna anterior con columna posterior hemitransversa, fracturas en "T", fracturas de las dos columnas.


Otro tipo de presentación es la de los pacientes con reserva ósea moderada que sufren fractura-luxación posterior del acetábulo. En esos casos ocurre un impacto del reborde posterior y/o la cabeza femoral, haciendo difícil la adecuada recuperación funcional. En individuos con reserva ósea precaria, las fracturas ocurren después de traumatismos mínimos. El padrón clásico es de fracturas conminutas, involucrando, preferentemente, a la columna anterior y el hueso cuadrilátero. 

Ese tipo de fractura lleva, después de un tratamiento conservador, a un desvío súpero-medial residual. Y en el tratamiento quirúrgico, exige especializada capacitación técnica para la reducción del hueso de la cadera. 

En las caídas de la propia altura, pueden ocurrir fracturas conminutas de las dos columnas, difíciles de fijación por la conminución y la osteopenia avanzada.

Después de pequeños traumatismos, si el paciente presenta dolor constante y dificultad para apoyar la carga en el miembro afectado en presencia de radiografías normales, la tomografía, el centellograma o la resonancia pueden mostrar fracturas ocultas del colon del fémur o fracturas ocultas acetabulares. Estas últimas pueden ser causa de subluxación central o posterior residuales. Causando, en último análisis, artrosis pos-traumática de la cadera afectada.


3. Evaluación clínica

Durante la evaluación clínica inicial, las posibles lesiones asociadas deben ser reconocidas. A continuación, deben ser obtenidas informaciones sobre la actividad funcional del paciente y su expectativa de vida.

Las radiografías iniciales son hechas en las incidencias convencionales para el estudio del acetábulo (AP, Alar, Obturatriz). El estudio con tomografía computadorizada también brinda importantes informaciones. Esta identifica fracturas con impactos, localiza fragmentos intraarticulares y ayuda en la disposición de los fragmentos conminutos. Cuando es posible la reconstrucción tridimensional, ella también provee informaciones preciosas sobre los desvíos rotatorios de los fragmentos.

En los casos de fracturas con impacto de la cabeza femoral, un único corte mostrando la lesión es compatible con hallazgos de colapso del 20% de su superficie articular.


4. Opciones terapéuticas

Como las fracturas acetabulares en los pacientes ancianos forman un espectro muy amplio de situaciones clínicas, hasta el momento no existen estudios controlados sobre los resultados de los protocolos de tratamiento. Los que están disponibles presentan un número de pacientes limitado y muchas peculiaridades en el tratamiento.

Los factores que indican buen pronóstico son individuos con buen estado general, sin enfermedades asociadas y que presentan deambulación independiente. Los pacientes que presentan factores de comorbilidad, osteopenia, fracturas de la columna posterior y lesión de la cabeza femoral presentan un pronóstico reservado.


4.1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador es una buena opción para los pacientes con fracturas estables y con un pequeño desvío. Las fracturas transversas, de la columna anterior baja y de las dos columnas con congruencia secundaria, son ejemplos clásicos.

Este consiste en la limitación del apoyo de carga en el miembro afectado. Las radiografías deben ser obtenidas una semana después del traumatismo. Si después de una semana no hubiese desvío de la fractura, difícilmente habrá desvío posterior. La carga parcial es iniciada después de ocho semanas de la fractura.

Una peculiaridad del tratamiento conservador para los ancianos es su indicación en fracturas estables o desviadas. Y ocurre cuando el paciente no tiene condiciones clínicas para ser sometido a cirugía o también cuando su expectativa de vida es muy limitada.

El uso de la tracción transesquelética supracondiliar trae dificultades en el manejo del paciente y fuerza la posición de decúbito por períodos prolongados, no siendo una buena opción para el anciano. 

Además de esos factores, también está claro que las fracturas del acetábulo no son reducidas con osteoligamentotaxia, principalmente los fragmentos del fondo acetabular. En las fracturas transversales y en las de dos columnas la tracción podría ayudar a disminuir el desvío superior, pero, sin embargo, no se notó diferencia significativa del desvío después del uso aislado del reposo en el lecho.

La tracción a través del gran trocánter está abandonada en la actualidad. Especialmente en los ancianos, donde el clavo de tracción puede causar infección local y tener aflojamiento precoz.

4.2. Fijación mínimamente invasiva
Es el método que consiste en la fijación percutánea con tornillos canulados de 4,5mm. Está indicada en las fracturas inestables, pero congruentes. La fractura debe tener una extensión superior o posterior, como las fracturas de las columnas anterior o posterior altas, posterior hemitransversa y casos seleccionados de fracturas en "T".

Dos tornillos son introducidos desde la espina ántero inferior en dirección a la incisura isquiática mayor o tuberosidad isquiática.

A pesar de ser poco invasivo, la difícil anatomía acetabular y los estrechos corredores de seguridad provocan elevados riesgos de importantes lesiones neurovasculares durante el procedimiento. Eso torna a ese tipo de abordaje todavía muy discutido.

4.3. Abordaje convencional
Siguiendo los principios básicos de las cirugías en las fracturas de acetábulo, los métodos convencionales de síntesis también son usados en ancianos. Las indicaciones son semejantes e incluyen a las fracturas incongruentes y desviadas, fragmentos intraarticulares y desvíos arriba de 2 a 3mm en la superficie articular.

Los accesos quirúrgicos de Kocher - Langenbeck y el acceso íleo-inguinal son usados con frecuencia. Sin embargo, los accesos extendidos no son empleados, pues trajeron numerosas complicaciones después de su utilización. Las más comunes ocurren como consecuencia de la desvascularización de los tejidos causada por estos accesos, que lleva, en último análisis, a la dehiscencia de heridas pos-operatoria e infecciones. 

4.4. Técnicas especiales de fijación de las fracturas en ancianos
En los casos de fracturas del reborde posterior, donde generalmente hay pequeñas fisuras longitudinales (común en ancianos), el método ideal de fijación es con las placas de sustentación, tipo placa en muelle.

Otro padrón que merece abordaje diferente es la fractura de la columna anterior asociada a la fractura del reborde anterior y del hueso de la cadera. En esos casos la preferencia es de fijación de la columna anterior y el reborde anterior de manera convencional. Sin embargo el hueso de la cadera generalmente trae dificultades técnicas para la fijación. 

Las placas de soporte en "T" o en muelle pueden llevar a desvío retardado de la cabeza femoral, causando subluxación central, protrusión acetabular y artrosis pos-traumática. En esos casos ha sido usado la cuerda de cerclaje con injerto córtico-esponjoso para el apoyo sobre el hueso de cadera.

4.5. Artroplastía total de cadera
La artroplastía de la cadera tiene indicación en los cuadros de severa fractura conminuta, impacto óseo, fractura desviada del colon femoral y artrosis degenerativa avanzada.

Las opciones terapéuticas son el tratamiento conservador con artroplastía secundaria, tratamiento convencional con artroplastía secundaria y artroplastía primaria con fijación limitada.

En el primer caso los desvíos residuales pueden dificultar el procedimiento de artroplastía, obligando a la utilización de injerto óseo y dispositivos de anti-protrusión acetabular o anillos de refuerzo. 

En el segundo caso el material de síntesis y los accesos anteriores causan dificultades. La última opción viene tornándose cada vez más aceptada y el uso de nuevas fijaciones, poco invasivas, viene mejorando los resultados de esas cirugías con el tiempo. 

Todavía no es una conducta universalmente aceptada, sin embargo, es una excelente perspectiva que surge. 

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