Insuficiencia cardíaca en los síndromes cardiorrenales


Revisión de los posibles tratamientos para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca y disminución de la función renal

Los síndromes cardiorrenales (SCR) son los trastornos del corazón y los riñones por los cuales la disfunción aguda o a largo plazo de un órgano puede provocar afecciones graves o a largo plazo de la otra. El manejo de las enfermedades cardiovasculares y de los factores de riesgo pueden influir de una manera beneficiosa o perjudicial en la función renal y la progresión de la lesión renal. En esta revisión se evalúan y analizan las estrategias terapéuticas para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca con función renal disminuida y pone de relieve la necesidad de futuros estudios de alta calidad en pacientes en los que coexiste la enfermedad renal y la cardíaca.

Introducción
Las enfermedades cardíacas se asocian en forma independiente con una disminución de la función renal y la progresión de las enfermedades renales existentes. Por el contrario, la enfermedad renal crónica (ERC) representa un factor de riesgo independiente de eventos y enfermedad cardiovascular. Tanto en el ajuste de la fase aguda como a más  largo plazo, incluso las pequeñas disminuciones del índice de filtrado glomerular (IFG) se asocian a efectos adversos. En los pacientes con descompensación cardíaca aguda, un aumento agudo de la creatininemia >0.3 mg/dl se asocia con mayor mortalidad y días de internación hospitalaria, y, reingresos más frecuentes. Un aumento agudo de la creatininemia se acompaña de un 21-45% de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda (ICA), en función de los plazos y la magnitud del aumento de la creatininemia. La disminución de la función renal también está presente como una comorbilidad importante en aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca son escasos, y la disminución concomitante de la función renal con IFG <60 ml/min/1.73 m2 aumenta significativamente el riesgo de mortalidad. Esto justifica la preocupación que ha surgido con respecto a la capacidad de los médicos no solo para prevenir y manejar estas condiciones difíciles, sino también frente a las enormes demandas de recursos económicos y derechos de los trabajadores de la salud.

Es importante entender que el manejo de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo pueden ser una influencia beneficiosa o perjudicial para la función renal y la progresión de la lesión renal. La anticipación y la adaptación de estas influencias pueden ayudar a optimizar la función tanto del corazón como de los riñones y mejorar los resultados.

Clasificación de los síndromes cardiorrenales
La tríada de disminución concomitante de la función renal, la insuficiencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento (es decir, la resistencia a los diuréticos), y el empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ha sido habitualmente denominada síndrome cardiorrenal (SCR). Sin embargo, habitualmente ha surgido la necesidad de una definición más precisa y se ha establecido una nueva clasificación con el fin de estimular el reconocimiento y la comprensión más profundos de los mecanismos subyacentes de los síndromes. Es de esperar que esta clasificación conduzca a nuevas estrategias para el manejo clínico y terapéutico.

Definición general de los síndromes cardiorenales
Trastornos del corazón y los riñones en los que la disfunción aguda ocrónica de un órgano puede inducir la disfunción aguda o crónica del otro.

● Síndrome cardiorrenal agudo (tipo 1)
Empeoramiento agudo de la función cardiaca que conduce a una disminución de la función renal.

● Síndrome cardiorrenal crónico (tipo 2)
Alteraciones a largo plazo de la función cardíaca que conduce a la disminución de la función renal.

● Síndrome cardiorrenal Agudo (tipo 3)
Empeoramiento agudo de la función renal que causa disfunción cardiaca.

Síndrome cariorrenal crónico (tipo 4)
Alteraciones a largo plazo en la función renal que conducen ala enfermedad cardiaca.

● Síndrome cardiorrenal secundario (tipo 5)
Condiciones sistémicas que causan disfunción simultánea del corazón y el riñón.
Un trabajo reciente basado en la comunidad del panel de la International Acute Dialysis Quality Initiative dio lugar a una declaración de consenso global sobre los SCR, su clasificación, epidemiología, prevención y manejo como así el uso de biomarcadores.
Manifestaciones clínicas y fisiopatología


SIndrome cardiorrenal agudo
El caso clínico común de un SCR (tipo 1) es el de un paciente internado por ICA que experimenta el empeoramiento de la función renal durante la hospitalización. El diagnóstico de deterioro de la función renal o de lesión renal aguda se basa en el aumento agudo de la creatininemia y/o la presencia de oliguria. La ICA se puede caracterizar por el empeoramiento agudo de los síntomas y los signos de la insuficiencia cardíaca (disnea, estertores pulmonares, congestión pulmonar en la radiografía de tórax, aumento de la presión venosa yugular y edema periférico). Sin embargo. La ICA es una enfermedad muy heterogénea con diferentes presentaciones clínicas y múltiples factores precipitantes. Muchos pacientes con ICA conservan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y en aproximadamente un tercio, la ICA se precipita por un síndrome coronario agudo. Las alteraciones hemodinámicas son muy variables, y van  desde el edema agudo de pulmón con hipertensión hasta una sobrecarga grave de líquidos periféricos con shock cardiogénico e hipotensión.

A pesar de que la hipotensión y la disminución del gasto cardíaco (con activación de los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) han sido las explicaciones tradicionales para el proceso fisiopatológico que subyace al empeoramiento de la función renal en este contexto, la evidencia reciente ha implicado al aumento de la presión venosa y de la presión intrabdominal que lleva a la congestión venosa renal y contribuye de manera igual y tal vez más importante al deterioro de la función renal. Los niveles aumentados de citocinas circulantes debido a las lesiones cardíacas también alcanzan los riñones y podrán participar en el proceso de la lesión renal aguda. La vasoconstricción renal persistente del túbulo glomerular y varias sustancias vasoactivas (adenosina y endotelina) como así la menor capacidad de respuesta renal al péptido natriurético y el deterioro de la autorregulación del IFG pueden representar un papel en el proceso, sobre todo en el entorno del bloqueo del SRAA). La aparición de la resistencia al diurético es multifactorial e incluye la disminución del aporte de solutos a los túmulos, causada por la disminución del flujo sanguíneo renal, del IFG, la hipoalbuminemia y, el fenómeno del diurético "frenado", causado por la mayor reabsorción de sodio y la hipertrofia del tubular distal.

Síndrome cardiorrenal crónico
La disminución de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca es muy común, y la disfunción cardíaca influye negativamente a largo plazo sobre la función renal (SCR tipo 2). La prevalencia de un IFG <60 ml/min/1.73 m2 (estadio ≥3 de la enfermedad renal crónica) está excesivamente representada en la insuficiencia cardíaca crónica y puede alcanzar al 30-40%. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados por ICA, la prevalencia de un IFG <60 ml/min/1.73 m2 en el momento de la admisión llega al 70% de probabilidad, lo que refleja una combinación de pacientes con enfermedad renal crónica y lesión renal aguda superpuestas.

En un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, las manifestaciones clínicas frecuentes son el aumento de la presión arterial, el empeoramiento gradual de la función renal con mayor susceptibilidad a las complicaciones terapéuticas (empeoramiento del IFG y trastornos electrolíticos), y la resistencia a los diuréticos con edema periférico. La disminución de la función renal parece ser uno de los predictores más poderosos de mal pronóstico de la insuficiencia cardiaca. En la patogénesis de los SCR crónicos se han propuesto varios mecanismos: la sobreactivación crónica del SRAA y del sistema nervioso simpático, y niveles más elevados de sustancias inflamatorias y marcadores de estrés cardíaco, tanto en la circulación como en los órganos blanco. La regulación hacia arriba a largo plazo de la endotelina 1 seguida del fortalecimiento de la acción del factor de crecimiento transformdor ß y del factor nuclear kB pueden causar la iniciación y la progresión de la fibrosis renal y la glomerulosclerosis.

Manejo
Muchos tratamientos usados durante décadas para la ICA no han sido evaluados por estudios aleatorizados y controlados. El tratamiento incluye el uso cauteloso y combinado de medicamentos o intervenciones para aliviar los síntomas de la congestión y/o la isquemia; el manejo estricto de los líquidos en función del estado hemodinámico y circulatorio y el seguimiento de la respuesta clínica al tratamiento. En casos más graves se puede considerar el monitoreo hemodinámico, aunque la introducción de catéteres en la arteria pulmonar no ha mejorado el resultado clínico o renal. El objetivo más importante del tratamiento del SCR tipo 2 es el bloqueo del sistema nervioso simpático y SRAA, siempre que sea posible. Para lograrlo, las estrategias terapéuticas suelen requerir múltiples regímenes medicamentosos, con un estrecho seguimiento de los posibles efectos secundarios y el ajuste periódico de la dosis. Los tratamientos para los SCR tipo 1 o 2 no están destinados a ser mutuamente excluyentes ya que los pacientes suelen oscilar entre ambas categorías clínicas.

Tratamientos farmacológicos para el SCR tipo 1
Diuréticos y vasodilatadores
El manejo y la prevención del SCR tipo 1 en el contexto de la ICA o del shock cardiogénico es son gran parte empírico, porque muchos tratamientos tradicionales para aliviar la congestión y/o los síntomas isquémicos (diuréticos, vasodilatadores y morfina) no han sido estudiados con rigor. Aunque las estrategias para mejorar el gasto cardíaco y la presión de perfusión renal son importantes, las últimas pruebas de la elevación de la presión venosa, el  aumento de la presión intrabdominal y la congestión renal aumentan la importancia de los diuréticos y de los vasodilatadores en el manejo temprano.

Aunque los diuréticos se han sido utilizados durante décadas para facilitar el pronto alivio de los síntomas de ICA, el manejo suele complicarse insidiosamente por el deterioro de la función renal. En algunos estudios, pero no en otros, las dosis elevadas de diuréticos se han asociado a una mala evolución, aunque la gravedad de la enfermedad actúa como un factor de confusión. El objetivo del uso de diuréticos es disminuir el volumen de líquido extracelular a una velocidad que permita la recarga desde el intersticio del compartimiento intravascular, teniendo en cuenta que los diuréticos pueden agravar el desequilibrio de electrolitos, contraer el volumen circulante efectivo y favorecer la activación neurohormonal de respuestas desfavorables. Los diuréticos de asa, como la furosemida, son preferibles a las tiazidas, las que suelen tener una eficacia limitada en las etapas más avanzadas de la insuficiencia renal. Sin embargo, la dosis óptima, la frecuencia y la vía de administración de los diuréticos de asa no han sido bien estudiadas. Está en ejecución el estudio Diuretic Optimal Strategy Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE-AHF) que ha sido diseñado para examinar la utilización óptima de la furosemida en pacientes con ICA, e incluye 300 pacientes en un diseño factorial 2 ´ 2 y compara el efecto de las dosis elevadas y bajas de furosemida en infusión vs. bolo. Como resultados clínicos importantes, este estudio incluirá los cambios del nivel de creatinina sérica y de los síntomas.

La nitroglicerina es un donante de óxido nítrico que a con frecuencia se utiliza para aliviar los síntomas y mejorar la hemodinámica de los pacientes con ICA. En dosis más bajas produce dilatación de las vénulas y disminuye las presiones de llenado cardíaco como así la demanda miocárdica de oxígeno. En dosis más elevadas disminuye la poscarga y aumenta el gasto cardíaco. Dos efectos limitantes son la inducción de hipotensión y de tolerancia a los nitratos. Aunque no hay ensayos aleatorizados en insuficiencia cardíaca, la experiencia clínica apoya su utilidad como una medida nueva de la perfusión tisular a la cabecera del enfermo.
El nitroprusiato de sodio actúa a través del monofosfato de guanosina cíclica en el músculo liso vascular y provoca una vasodilatación arterial y venosa significativa. Al igual que con la nitroglicerina, su uso suele reservarse para los pacientes con presión arterial normal o aumentada, signos de aumento de la precarga, la poscarga y congestión de las venas pulmonares.  Durante mucho tiempo, el nitroprusiato ha sido considerado potencialmente peligroso para los pacientes con función renal disminuida debido a la acumulación de tiocianato. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de ICA se asoció con mejores resultados y estabilidad de la función renal; el estudio incluyó pacientes con diferentes grados de disminución de la función renal y a algunos con hipotensión manifiesta.

La nesiritida, una forma recombinante del péptido natriurético B humano, administrada en la ICA, disminuye la precarga, la poscarga  y la resistencia vascular pulmonar; aumenta el gasto cardíaco y provoca una diuresis eficaz y el rápido alivio de la disnea. No obstante, en estudios sobre seguridad y efectos renales de la nesiritida se han obtenido resultados mixtos. Un metaanálisis de ensayos doble ciego controlados informó que la nesiritida no evitó el SCR tipo 1 en el grupo tratado y aumentó el riesgo de empeoramiento de la función renal como así la mortalidad. Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de pacientes con ICA pre-existente no se observó disminución de la función renal. Hasta el momento, no hay una respuesta concluyente sobre la utilización segura de de la nesiritida. Pero, con el fin de establecer cuál es su papel se está llevando a cabo un importante estudio multicéntrico de 7.000 pacientes, el Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF), sobre la eficacia clínica de la nesiritida en la insuficiencia cardíaca descompensada.

Inotrópicos
Cuando la función renal está en peligro de quedar anulada por la isquemia miocárdica aguda con un gasto bajo y procesos inflamatorios que surgen por la activación de las citocinas, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para limitar el daño miocárdico hipóxico, con el fin de preservar el aporte de oxígeno a los órganos y frenar la aparición de la cascada inflamatoria. En casos extremos de gasto cardíaco bajo, pueden ser necesarios los fármacos inotrópicos positivos, como la dobutamina o los inhibidores de la fosfodiesterasa, aunque su uso puede acelerar algunos de los mecanismos fisiopatológicos, aumentar las lesiones miocárdicas y las arritmias y, potencialmente, empeorar los resultados. Cuffe et al. informaron los resultados de un ensayo prospectivo y aleatorizado de milrinona, el OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure), en pacientes con ICA que mostró una incidencia mayor de hipotensión, más arritmias, ningún beneficio sobre la mortalidad o las hospitalizaciones, mientras que el análisis post hoc mostró que la milrinona puede aumentar la mortalidad en los pacientes con miocardiopatía grave. No se infirmaron los efectos de este tratamiento sobre la función renal.

El levosimendan, un inhibidor de la fosfodiesterasa con actividad lusitrópico (sensibilizador de calcio), mejora la hemodinamia y la perfusión renal; como sse comprobó en un ensayo aleatorizado pequeño, en el que mejoró un 45,5% el IFGe a las 72 horas vs. 0,1% logrado por la dobutamina. Este resultado no fue confirmado en un estudio más grande, el SURVIVE (Survival of Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support), y aunque en la guía de la European Society of Cardiology, el levosimendan está indicado para el manejo de la insuficiencia cardíaca, el fármaco todavía no está disponible en Norteamérica y aún no se ha establecido cuál es su papel preciso en el tratamiento o la prevención del SCR.

Otros regímenes farmacológicos
Se han hecho ensayos preclínicos y clínicos de tratamientos nuevos que prometen prevenir la morbilidad (incluyendo el SCR tipo 1) y la mortalidad en pacientes con ICA. Sin embargo, ensayos aleatorizados posteriores no han podido demostrar un beneficio de los antagonistas de los receptores de endotelina, adenosina y vasopresina.

Tratamientos farmacológicos para el síndrome cardiorrenal tipo 2
Bloqueantes del SRAA
El bloqueo del SRAA es una parte fundamental del manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, generalmente los estudios en insuficiencia cardíaca congestiva han excluido a los pacientes con función renal muy disminuida o eliminado del estudio a los pacientes que sufrieron cambios en la función renal durante los períodos de acción del bloqueo del SRAA. No obstante, los análisis retrospectivos han hallado que se incluyó una proporción importante de pacientes con función renal disminuida (clearance de creatinina o IFG <60 ml/min/1.73 m2). Sobre la base de estos estudios, los efectos del bloqueo del SRAA en pacientes con insuficiencia cardíaca han sido igualmente beneficiosos en personas con y sin ERC.

Un problema particularmente conflictivo en el manejo clínico de los SCR tipos 1 y 2 se produce cuando los medicamentos que interfieren con el SRAA provocan perturbaciones importantes de la función renal o de la potasemia. Sin embargo, hay evidencia de efectos renoprotectores de los IECA o de los bloqueantes de los receptores de angiotensina, incluso con mucha disminución de la función renal. En una revisión sistemática de 12 estudios controlados y aleatorizados se comprobó que la creatininemia puede aumentar hasta un 30% cuando el paciente se estabiliza al cabo de 2 meses, con mejoría a largo plazo y preservación de la función renal, aunque los estudios revisados fueron de pacientes con enfermedades primarias del riñón y no con insuficiencia cardíaca y el aumento de la creatininemia fue de 10-35%, dependiendo de la población estudiado, pero se hace notar que las tasas de interrupción debido a la elevación de la creatinina sérica han sido muy variables. Por lo general, se ha recomendado que los IECA y los bloqueantes del los receptores de angiotensina pueden usarse con precaución siempre que la creatininemia no siga aumentando más allá del 30% y la potasemia se mantenga constante <5.0 mEq/L. Para los pacientes con hipovolemia o resistencia vascular sistémica baja puede ser necesario anular o retrasar el bloqueo del SRAA para mantener el IFG. Por otra parte, tanto los diuréticos como la edad avanzada representan factores de riesgo significativos para el deterioro de la función renal en relación la inhibición del SRAA.

Bloqueantes de la aldosterona
Los fármacos como la espironolactona y la eplerenona han mejorado la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35% a pesar de los tratamientos convencionales o con una fracción de eyección <40% después de un infarto agudo de miocardio. No obstante, han surgido preocupaciones acerca del bloqueo de la aldosterona combinado con IECA en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que desde la publicación del estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), la indicación de espironolactona y las tasas de hospitalizaciones y mortalidad relacionadas con la hiperpotasemia han aumentado considerablemente, y se estima que en Estados Unidos provoca un exceso de hospitalizaciones anuales de aproximadamente 37.000 con 4.200 muertes al año, lo que podría estar relacionado con su administración. La selección correcta de los pacientes, incluyendo los que tienen disminución de la fracción de eyección ventricular y excluyendo a aquellos con ERC moderada (creatininemia ≥ 2,5 mg/dl o hiperpotasemia >5,0 mEq/L), que fueron los criterios de exclusión establecidos en el RALES, podría reducir el riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal.

Bloquenates ß
El tratamiento con bloqueantes ß tiene un papel importante en la inhibición del sistema nervioso simpático en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y/o cardiopatía isquémica, y su uso generalmente es considerado neutral para la función renal. Ciertos bloqueantes ß pueden estar relativamente contraindicados debido a la alteración de la farmacocinética, y en general, no se recomiendan en el SCR de tipo 1 hasta que se el paciente se haya estabilizado hemodinámicamente. Los bloqueantes ß generan una preocupación particular pues se excretan por el riñón, como el atenolol, el nadolol o el sotalol, y es prudente evitarlos en los pacientes con SCR y diabetes tipo 2 con una disminución más significativa de la función renal. Estas consideraciones no deben impedir más adelante, en la fase más estable de la insuficiencia cardíaca, la administración lenta, cautelosa y titulada de los bloqueantes ß. Por otra parte, estos fármacos pueden ser utilizados para tratar la isquemia miocárdica y disminuir la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular de alta frecuencia, en presencia de insuficiencia cardíaca; el metoprolol también tiene un perfil farmacocinético seguro en los pacientes con ERC. Asimismo, el carvedilol, un bloqueante ß con efecto bloqueante a1 ha tenido efectos favorables en algunos subgrupos con enfermedad cardíaca y renal y por lo tanto brinda un beneficioso superior al de las formulaciones con bloqueantes ß más antiguas.

Tratamiento antitrombótico
Otros agentes utilizados en el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente la secundaria a la cardiopatía isquémica, son los antiagregantes plaquetarios, los que podrían agravar el SCR tipo 2. Aunque la aspirina potencialmente puede interferir con el IFG a través de su acción sobre la ciclooxigenasa y las prostaglandinas renales, en dosis bajas ha sido considerada segura en pacientes con enfermedad renal. Esto fue confirmado en el primer estudio Heart and Renal Protection  del Reino Unido, que demostró que la administración diaria de aspirina en dosis baja (100 mg) no provocó una disminución importante del IFG ni aumentó el riesgo de necesidad de tratamiento de reemplazo renal. Tampoco aumentó el riesgo de sangrado mayor, aunque estos pacientes tuvieron mayor riesgo de sangrado menor.

El clopidogrel fue estudiado como una intervención en el estudio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), en el cual se muestra el efecto beneficioso del agregado de clopidogrel al tratamiento con aspirina de los pacientes con síndrome coronario agudo y diferentes grados de disminución de la función renal. En contraste, un estudio comparativo de clopidogrel con placebo a largo plazo después de una intervención percutánea electiva (estudio CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation]) halló que los participantes con leve a moderada ERC no obtuvieron ningún beneficio del tratamiento con clopidogrel, comparado con los pacientes con función renal normal. Por lo tanto, la eficacia del clopidogrel en pacientes con disminución de la función renal es incierta y se requiere más confirmación.
Otros agentes antitrombóticos como la heparina de bajo peso molecular, particularmente en el síndrome coronario agudo, pueden ir asociados con episodios de hemorragia mayor y la necesidad de ajustar la dosis o a la sustitución por heparina no fraccionada, teniendo en cuenta la disminución de la función renal.

Manejo de la anemia
La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia con anemia, cuyas secuelas pueden agravar la insuficiencia cardiaca y la función renal, una espiral de progresión de la enfermedad no deseada con empeoramiento de los síntomas. Por otra parte, la activación de los receptores cardíacos puede actuar como protección de la apoptosis, la fibrosis y la inflamación, lo que justifica el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en los pacientes insuficiencia cardíaca. En consonancia con tales datos experimentales, estudios clínicos preliminares muestran que la administración de AEE a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica, anemia y SCR tipo 2 mejora la función cardíaca, disminuye el tamaño ventricular izquierdo y el nivel del péptido natriurético tipo B. Sin embargo, un ensayo reciente aleatorizado en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca no mostró una mejoría de los síntomas, la calidad de vida, la duración del ejercicio u otro tipo de parámetros clínicos.

A pesar del aparente beneficio del tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica observado en estudios de AEE, los resultados decepcionantes de los estudios CORO (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency), CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia TreatmentWith Epoetin Beta) y TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy) como así un estudio previo en pacientes en diálisis con enfermedad cardíaca conocida han requerido una nueva valoración del nivel de hemoglobina objetivo en pacientes con ERC. En especial, se han planteado dudas sobre la seguridad de elevar los niveles de hemoglobina considerados “normales", y los ensayos clínicos en curso están obligados a establecer si los AEE representan un papel en el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva y el SCR tipo 2.

Teniendo en cuenta las preocupaciones acerca de los AEE, cada vez hay más interés en el uso del hierro parenteral para corregir la anemia en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos estudios han mostrado el mejoramiento de parámetros tales como los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la utilización de oxígeno durante el ejercicio, y la fracción de eyección ventricular izquierda, como así los niveles del péptido natriurético tipo B y la función renal. En un ensayo controlado y aleatorizado, el FERRIC-HF (Ferric Iron Sucrose in Heart Failure), clinical), los resultados mejoraron poco en los grupo de  diferencia al cambiar los niveles de la hemoglobina, lo que sugiere que los efectos del hierro pueden ser intracelulares, independiente de sus efectos sobre el nivel de hemoglobina. En El FAIR-HF (Ferinject Assessment in PatientsWith Iron Deficiency and Chronic Heart Failure), 459 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y deficiencia de hierro con o sin anemia fueron asignados  al azar  al tratamiento con carboximaltosa férrica o placebo, y el grupo de tratamiento activo experimentó una mejoría de los síntomas de insuficiencia cardíaca según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), la Prueba de Evaluación Global (Patient Global Assessment,), el test de la caminata de 6 minutos, y la calidad de vida durante las 24 semanas del estudio. Se destaca que en el SCR tipo 2, el grupo carboximaltosa-férrica tenía un IFG superior a la conclusión del estudio, ajustado por las diferencias iniciales, de 3,8 ml/min/1,73 m2.

Estatinas
El uso de la coenzima 3-hidroxi-3-metilglutaril A reductasa o estatina se ha convertido en una parte integral de la prevención primaria y secundaria de los daños cardíacos en todos los pacientes en riesgo de enfermedad cardiaca. Sin embargo, dos ensayos de alto perfil con resultados negativos en pacientes en diálisis tratados con atorvastatina o rosuvastatina han cuestionado que las estatinas son beneficiosas en pacientes con diversos grados de función renal disminuida. En un metaanálisis reciente, Strippoli et al. hallaron que las estatinas provocaron una disminución significativa de los puntos finales cardiovasculares en los pacientes con ERC, aunque la mortalidad por cualquier causa no mejoró.
Curiosamente, dicen los autores, un pequeño número de trabajos que estudiaron la nefroprotección comprobaron que la proteinuria mejoró algo, 0,73 g/día, sin una mejoría significativa del IFG. Es importante destacar que las estatinas no parecen ir acompañadas de mayores tasas de eventos adversos en pacientes con enfermedad renal.

Terapias no farmacológicas
Ventilación con presión positiva no invasiva
En estudios pequeños para mejorar la oxigenación y el intercambio de gases y aumentar la presión intratorácica, se aplicaron métodos no invasivos de ventilación, como la ventilación con presión positiva continua o no invasiva intermitente, lo que mejoró el gasto cardíaco y la sensación de disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En un ensayo aleatorizado de más de 1.000 pacientes con edema agudo pulmón cardiogénico estos tratamientos fueron utilizados durante un n mínimo de 2 horas y se compararon con la oxigenoterapia estándar. Aunque los pacientes recibieron por vía aérea ventilación positiva continua o intermitente no invasiva, tuvieron disminuciones más marcadas de la disnea, la frecuencia cardíaca y la acidosis, mostrando al mismo tiempo hipercapnia, comparados con los pacientes que solo recibieron oxígeno suplementario; no hubo diferencias en la mortalidad a los 7y 30 días o en las tasas de intubación o de internación en la unidad de terapia intensiva. No se observaron diferencias importantes entre los dos modos de ventilación no invasiva.

Ultrafiltración y/o terapia de reemplazo renal
Cuando el equilibrio de los líquidos y los síntomas congestivos se hacen cada vez más difíciles de manejar con los tratamientos médicos convencionales, para disminuir la sobrecarga excesiva de líquidos se ha utilizado la ultrafiltración intermitente (aislada) o la hemo(dia)filtración, en el caso de una disminución importante de la función renal, y también para corregir el desequilibrio electrolítico y el estado ácido-base. En el estudio RAPIDCHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure: Ayuda para Pacientes con Sobrecarga Aguda de Líquido con Insuficiencia Cardiaca Congestiva Descompensada), 20 pacientes con ICA fueron tratados con ultrafiltración y se compararon con 20 pacientes tratados en forma habitual. El grupo con ultrafiltración tuvo un balance negativo de líquido de 4,65 L vs. 2,84 L en las primeras 24 horas, con una notable mejoría de los síntomas de insuficiencia cardíaca, 81,3% vs. 43,8% a las 48 horas; en cambio, no hubo ninguna diferencia en la creatininemia. Los investigadores del estudio UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure: Ultrafiltración vs. Diuréticos para Pacientes Hospitalizados por Insuficiencia Cardíaca Congestiva Aguda Descompensada) examinaron esta estrategia en 100 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva hipervolémica y los compararon con 100 pacientes tratados clásicamente. La pérdida de peso fue mayor en el grupo de ultrafiltración (5,0 kg vs. 3,1 kg). También comprobaron menor necesidad de fármacos vasoactivos, 3,1% vs. 12,0%, con menos rehospitalizaciones y visitas a la sala de urgencias del grupo de ultrafiltración, pero no hubo diferencias en la mortalidad. La pérdida de peso mejora los síntomas pero no a expensas de la función renal porque una proporción similar experimentó empeoramiento de la función renal, 26,5% vs. 20,3% a las 48 horas. El estudio CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure: Estudio de de Rescate Cardiorrenal en la Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada) se está llevando a cabo actualmente para definir mejor el uso de esta terapia en pacientes con ICA y SCR agudo/deterioro de la función renal.  El desarrollo de un dispositivo sencillo para ser utilizado en la cama del paciente podría proporcionar una alternativa a la medicación y permitiría contar con una aplicación clínica más amplia de la ultrafiltración en los caos resistentes de las enfermedades crónicas con SCR y sobrecarga de líquidos.

Resincronización cardíaca y terapias aumentativas
En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave con síntomas discapacitantes, se puede considerar la terapia de resincronización cardiaca implantando un dispositivo que sincronice la contracción de ambos ventrículos. Curiosamente, en el estudio MIRACLE (Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation) de pacientes con cardiopatía clase III-IV de la NYHA, esta terapia mejora no solo la función ventricular izquierda sino también el IFGe en pacientes con ERC moderada.

Cuando los pacientes con ICA o shock cardiogénico y SCR agudo continúan deteriorándose a pesar del tratamiento médico máximo, algunos pacientes seleccionados pueden requerir procedimientos más invasivos, como la pulsación intraaórtica con balón, los dispositivos de asistencia ventricular o corazón artificial, como un intermedio a la recuperación de la función cardiaca o el trasplante, mejorando la perfusión y la función renal.

Conclusiones y recomendaciones
Los diferentes subtipos de SCR son un desafío particular  porque las terapias dirigidas a un órgano pueden tener efectos beneficiosos o perjudiciales para el otro. Es necesario comprender mejor las vías bidireccionales por las que las funciones del corazón y los riñones se influyen entre sí, para adaptar el tratamiento a la situación. Es claro que el deterioro de la función renal influye en la toma de decisiones terapéuticas. Por ejemplo, la proporción de individuos con insuficiencia renal crónica que reciben una modificación adecuada de los factores de riesgo y/o estrategias de intervención es más baja que en la población general, un concepto llamado "nihilismo terapéutico". Muchos estudios han demostrado que estas opciones terapéuticas están muy influenciadas por la función renal. En los pacientes en la fase terminal de su ECR que se encuentran en riesgo extremo de eventos cardiovasculares, < 50% está tratado con una combinación de aspirina, bloqueantes ß, IECA y estatinas.

Los autores expresan que es cierto que la mayoría de los ensayos clínicos realizados en esta área han excluido sistemáticamente a los pacientes con ERC importante (estadio ≥3), por lo que muchas de las recomendaciones están basadas en la opinión en lugar de guiarse por la evidencia de ensayos aleatorizados a gran escala. Para ofrecer el mejor tratamiento a los pacientes con los distintos tipos de SCR se requieren cuidados muy complejos que exigen un enfoque multidisciplinario, el cual combina la experiencia de la cardiología, la nefrología y la terapia intensiva. Por otra parte, contando con una definición por consenso del tipo de SCR, los médicos pueden prescribir tratamientos e intervenciones sobre una base fisiopatológica. Llegar a una definición por consenso permitirá el desarrollo de ensayos controlados de intervenciones destinadas a mejorar la morbilidad y la mortalidad en estas condiciones cada vez más comunes e informar mejor el tratamiento clínico.

Dr. Andrew House
SIIC
Am J Kidney Dis 56:759-773.
 

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