La cirugía bariátrica como un nuevo tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2

El 90% de la diabetes mellitus tipo 2 es atribuible a la obesidad. Esta revisión se enfoca en el rol de la cirugía bariátrica, como una opción posible de tratamiento para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
 

Introducción
En el año 2004, al menos el 33% de la población adulta de los Estados Unidos tenía un índice de masa corporal (IMC: calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados) mayor de 30, y más de un tercio de ese grupo tenía un IMC de más de 35. Asimismo, se espera que la prevalencia de la obesidad se incremente adicionalmente en los años venideros [1,2]. Esa epidemia de obesidad se acompaña con un aumento en la morbilidad relacionada con la obesidad, tal como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión, dislipidemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares [3,4].

La pérdida de peso en los individuos obesos aumentará probablemente la expectativa de vida y disminuirá la morbilidad. No obstante, los resultados de las intervenciones no invasivas, tales como los cambios en el estilo de vida y tratamientos fármaco-terapéuticos, así como la intervención más invasiva de colocación de un balón intragástrico, han sido decepcionantes [5]. La cirugía bariátrica parece ser el tratamiento más efectivo y duradero para la obesidad [6,7]. La indicación para la cirugía bariátrica ha sido determinada internacionalmente por la International Federation for the Surgery of Obesity y, esencialmente, consiste en  un IMC mayor de 40 o un IMC mayor de 35 con comorbilidad significativa relacionada con la obesidad. Mundialmente, se realizaron aproximadamente 344.000 procedimientos bariátricos en 2008, de los cuales, 220.000 fueron efectuados en los Estados Unidos y Canadá [8].

Esta revisión se enfoca en el rol de la cirugía bariátrica como una opción posible de tratamiento para los pacientes con DM2. La relevancia de este tópico está apoyada por el hecho de que el 90% de la DM2 es atribuible a la obesidad [9]. Inversamente, la prevalencia de la DM2 es del 15% en los pacientes con un índice de masa corporal de 30 a 40 y del 26% en pacientes con un IMC mayor de 40 [10]. Finalmente, la DM2 califica como una comorbilidad significativa en la declaración de consenso del National Institutes of Health sobre las indicaciones para la cirugía bariátrica [11].
En el pasado, se ha publicado evidencia anecdótica sobre tasas altas de cura completa de la DM2, después de la cirugía bariátrica, pero las tasas de reversión para la DM2 varían entre los diferentes tipos de cirugía. Por lo tanto, es momento de revisar sistemáticamente el rol de la cirugía bariátrica en la prevención y tratamiento de la DM2.


Métodos
Estrategia de búsqueda
Los autores realizaron una búsqueda en PubMed utilizando las siguientes palabras clave: type 2 diabetes mellitus (diabetes mellitus tipo 2), diabetes, reversibility (reversibilidad), bariatric surgery (cirugía bariátrica), gastrointestinal surgery (cirugía gastrointestinal), adjustable gastric banding (bandeo gástrico ajustable), AGB [adjustable gastric band] (BGA: banda gástrica ajustable), laparoscopic adjustable gastric banding (bandeo gástrico ajustable laparoscópico), LAGB [laparoscopic AGB] (BGAL: BGA laparoscópico), Roux-en-Y gastric bypass (bypass gástrico en Y de Roux) y RYGB (BGYR). Los resúmenes fueron evaluados para su aplicabilidad; las referencias de los artículos relevantes fueron controladas, buscando artículos no encontrados con la estrategia de búsqueda.

Tipos de cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica puede dividirse en 3 categorías: procedimientos restrictivos que reducen la habilidad de consumir grandes cantidades de alimento, procedimientos de mala absorción que reducen la captación intestinal de nutrientes y procedimientos que combinan ambos aspectos [12]. El BGAL es una técnica restrictiva popular, realizada aproximadamente 145.000 veces por año en el mundo [8]. Con esa intervención, un anillo rígido con un balón interno inflable se coloca por debajo del esfínter esofágico inferior, creando así un reservorio gástrico de pequeña capacidad (Figura 1). El balón puede ser inflado o desinflado para ajustar el pasaje del reservorio gástrico.

• FIGURA 1: Bandeo gástrico ajustable laparoscópico
Otras técnicas restrictivas importantes, pero realizadas menos frecuentemente, son la gastrectomía en manga y la gastroplastia vertical con banda [8,13,14]. Las técnicas puramente de mala absorción, tales como el switch duodenal y la derivación biliopancreática, son efectuadas en pocos procedimientos bariátricos mundialmente [8,15,16].

El BGYR (Figura 2) es una técnica restrictiva y de mala absorción. En los Estados Unidos y Canadá, es el tipo de cirugía bariátrica más frecuentemente realizado, con más de 112.000 procedimientos anuales. En Europa, esa técnica está ganando rápidamente popularidad, con más de 26.000 procedimientos realizados anualmente [8]. Se crea un reservorio gástrico que está completamente separado del remanente gástrico y se anastomosa al yeyuno. Se crea una entero-entero anastomosis entre la rama pancreático-biliar y la rama alimentaria, 75 a 150 cm distalmente de la gastroyeyunostomía. El reservorio gástrico restringe la ingestión de comida y el bypass del duodeno y parte del yeyuno reduce la absorción [17].

• FIGURA 2: Bypass gástrico en Y de Roux
En esta revisión, los autores se enfocaron sobre los tipos de cirugía más frecuentemente realizados (por ej., BGA y BGYR), porque se han publicado más datos relacionados con los efectos de la cirugía bariátrica sobre la DM2 con esas modalidades. Además, dado que esos tipos de cirugía bariátrica son los efectuados con mayor frecuencia, soportan la mayor relevancia en la práctica.


Resultados
Efectos de la cirugía bariátrica sobre la pérdida de peso
La cirugía bariátrica es la manera más efectiva de ayudar a la gente a perder el exceso de peso, siendo el BGYR más efectivo que el BGA. Después de un BGYR los pacientes con DM2 pierden menos peso que aquellos sin DM2. Una explicación para ese fenómeno es que los pacientes con DM2 usan insulina o antidiabéticos orales, lo que aumenta la insulina circulante y/o aumenta la sensibilidad a la insulina, estimulando en consecuencia la lipogénesis y la síntesis de músculo [18,19].

Un gran ensayo prospectivo, no randomizado, hecho en Suecia, el estudio Swedish Obese Subjets (SOS), que examinó datos de 4.047 pacientes, encontró, independientemente del tipo de intervención, una reducción máxima del peso 1 año después de la cirugía bariátrica. En el grupo tratado con BGA, el peso medio (desvío estándar [DE]) perdido después de 1 año fue 21% (10%), pero los pacientes que fueron sometidos a bypass gástrico reportaron 38% (7%) [7]. Después de 10 años, la reducción del peso corporal comparada con la línea de base persistió en un nivel del 3% (13%) en el grupo de BGA y del 25% (11%) en el grupo de BGYR [7]. Los datos sobre DM2 no fueron reportados por separado en el estudio SOS.

Otro estudio [20], que evaluó los efectos del BGA en 30 pacientes con DM2, halló una reducción de peso de 20% (9,4%) después de 2 años, comparado con 1,4% (4,9%) en el grupo control sometido a tratamiento conservador, lo que trasladado a la pérdida del exceso de peso representó el 62,5% y el 4,3%, respectivamente. Esa pérdida de exceso de peso es usada comúnmente para expresar la cantidad de peso perdido después de la cirugía bariátrica y es definida de la manera siguiente: (pérdida de peso en kilogramos / exceso de peso en kilogramos) x 100, en donde exceso de peso = peso total preoperatorio – peso ideal.

Un meta-análisis evaluando los efectos de la cirugía bariátrica en pacientes obesos con DM2 sometidos a BGA, encontró una pérdida de peso de 26,0 kg, correspondiente a un 41% de exceso de peso perdido. Los pacientes que fueron sometidos a BGYR perdieron 50,5 kg en promedio, esto es, 66% de su exceso de peso [21].

Prevención de la DM2
Debido a la extensa pérdida de peso después de la cirugía bariátrica y que aún una pérdida modesta de peso del 5% al 10% confiere beneficios metabólicos, se podría esperar un efecto preventivo sobre el desarrollo de la DM2 con la cirugía bariátrica. En el estudio SOS ya mencionado, la incidencia de DM2 nueva fue del 24% en el grupo control y del 7% en el grupo de cirugía, en un seguimiento alejado de 10 años, trasladado a una disminución del riesgo relativo de no menos del 71% [7].

Reversibilidad de la DM2 después de la cirugía bariátrica
El primer estudio [23] en describir el efecto de la cirugía bariátrica sobre la DM2, reportó que de 23 pacientes con DM2 utilizando insulina, 14 fueron capaces de discontinuar su uso y, en otros 7, la cantidad de insulina necesitada se redujo substancialmente. En los años siguientes, aparecieron muchos estudios, la mayoría de ellos obervacional. Se efectuó un solo ensayo randomizado y controlado, seleccionando al azar a 30 pacientes para BGA o tratamiento conservador. Tomados todos los trabajos en conjunto, el BGA se realizó en 211 y el BGYR en 424 pacientes con DM2. (Las series de Sjösrtröm y col. [7] y Herbst y col. [23] no están incluidas, debido a la ambigüedad sobre el número exacto de diferentes procedimientos efectuados en pacientes con DM2).

La Figura 3 resume las tasas de reversión de DM2 reportadas, asociadas con ambos procedimientos, en el acumulativo de los estudios observacionales y en el ensayo controlado randomizado. Las tasas de reversión de la DM2 con el tratamiento conservador se tomaron de los estudios que incluyeron un grupo con tratamiento conservador [7,20].

• FIGURA 3: Tasas de reversión para el BGYR y para el BGA y BGAL
El BGYR genera habitualmente un efecto antidiabético más fuerte que el BGA. En promedio y a través de diferentes períodos de tiempo, el BGYR alcanza una tasa de reversión de aproximadamente el 83% y el BGA logra una tasa promedio de reversión del 62%.

Hasta el presente, sólo se ha publicado un ensayo controlado y randomizado examinando los efectos de la cirugía bariátrica sobre la remisión de la DM, en pacientes con DM2 que tenían un IMC mayor de 30 [20]. En ese estudio, 60 pacientes obesos con DM recientemente diagnosticada (duración máxima < 2 años) fueron sometidos a un tratamiento convencional intensivo, enfocado en la pérdida de peso o en BGA en combinación con tratamiento convencional intensivo. En el grupo tratado quirúrgicamente, 22 de 30 (73%) alcanzaron un control favorable de la glucemia sin el uso de agentes para descenso de la glucosa, comparado con el grupo tratado convencionalmente, en el que 4 de 30 (13%), lograron un control glucémico favorable sin tratamiento adicional. Esa reducción del 70% del riesgo relativo es comparable con la hallada en individuos con mayor obesidad mórbida, sugiriendo que la cirugía bariátrica es también una opción viable para los pacientes obesos con DM2 que tienen grados más moderados de obesidad.

En los pacientes sometidos a BGYR, la remisión puede alcanzarse en los primeros días después de la cirugía [25,30], pero el efecto toma más tiempo con el BGA. Se sugiere la existencia de una relación temporal a largo plazo en la reversión de la DM2, porque el 66% de los pacientes pudo dejar de tomar sus medicamentos hipoglucemiantes al año y el 80% había cesado de tomar su medicación a los 2 años [27]. Sin embargo, el efecto beneficioso puede debilitarse después de algunos años. Después de 10 años, sólo el 36% de los pacientes que tenían previamente diabetes aún tenían un control glucémico favorable [7]. El debilitamiento del efecto antidiabético es atribuible presumiblemente a la ganancia de peso, pero también puede deberse a otros mecanismos subyacentes.

Predictores de reversibilidad
Para ambos tipos de cirugía bariátrica, la extensión de la pérdida de peso es el predictor más importante de la remisión de la DM2 [26,27]. La DM2 controlada con dieta antes de la cirugía, es un factor de pronóstico favorable. En contraste, el uso de insulina y un nivel alto de hemoglobina A1c, son predictores negativos [26,27]. Asimismo, los pacientes con antecedentes de DM2 de menos de 5 años tienen una chance mayor de revertir su DM después del BGA, que los pacientes con antecedentes mayores a 5 años (83% vs. 33%) [27]. Concebiblemente, la tasa más baja de reversión en los pacientes con una DM2 de larga data, se debe al deterioro progresivo de la reserva de células-β y de la función durante la enfermedad [31]. Consecuentemente, es importante realizar tempranamente la cirugía para obesidad severa en la DM2.

Cómo la cirugía bariátrica puede llevar a la resolución de la DM
Los mecanismos subyacentes que conducen a un control mejorado de la glucemia después de la cirugía bariátrica han sido sólo parcialmente elucidados. Cualquier reducción a corto plazo en la ingesta de energía lleva a una rápida mejora en los niveles de glucosa en el plasma. En unos pocos días después de la restricción calórica, ocurre una rápida reducción de la grasa hepática. La grasa hepática es importante en la patogénesis de la insulino-resistencia y DM2 [34,38-42].

Notablemente, todos los tipos de cirugía bariátrica causan una reducción en la ingesta calórica, pero los procedimientos puramente restrictivos requieren un período más largo para alcanzar la reversión de la DM (por ej., meses) que los procedimientos de mala absorción y los combinados (por ej., semanas); algunas veces ocurre la reversión de la DM aún antes de que suceda una pérdida significativa de peso [20,25].

Asimismo, en pacientes sometidos a BGA, el efecto de la cirugía bariátrica sobre la resolución de la DM2 se correlaciona principalmente con el grado de pérdida de peso [27], pero la misma correlación es mucho más débil en pacientes sometidos a BGYR [43]. En un procedimiento modificado de BGYR, realizado en roedores no obesos, se observó un efecto positivo sobre la DM2, a pesar de una ingesta calórica similar y de la ganancia de peso en aquellos del grupo control, brindando un apoyo adicional a los efectos antidiabéticos específicos del BGYR, además de la pérdida de peso [44].

La explicación para los efectos antidiabéticos adicionales del BGYR es comprendida de manera incompleta. Sin embargo, un cuerpo de evidencia en aumento, sugiere un rol para las hormonas derivadas del intestino y las adipocinas.

Hormonas derivadas del intestino
Las incretinas son hormonas derivadas del intestino que estimulan la producción de insulina y son responsables por la mayor respuesta de insulina, después de una carga oral de glucosa, en comparación con una carga equivalente de glucosa intravenosa. El péptido 1 similar al glucagon (GLP-1 por glucagon-like peptide 1) y el péptido inhibitorio gástrico (GIP por gastric inhibitory peptide) son las incretinas más importantes y más estudiadas.

El íleon distal produce GLP-1 en respuesta a los nutrientes, aumentando la secreción de insulina mediada por la glucosa y ejerciendo propiedades antiapoptoicas sobre las células-β y enviando una señal de saciedad al cerebro [45-47]. Las concentraciones de GLP-1 aumentan después de un BGYR, pero los procedimientos restrictivos no afectan las concentraciones de GLP-1 [48-50]. Una concentración aumentada de GLP-1 después de un BGYR puede ser causada por un aumento en la liberación de nutrientes al íleon distal, como fuera establecido por la hipótesis del intestino posterior [32]. Esa hipótesis se contrapone a la hipótesis del intestino anterior, que propone que una anti-incretina no identificada o una señal putativa son producidas en el intestino proximal, causando la insulino-resistencia y la DM2 [51]. Mediante el bypass del intestino proximal se podría prevenir la producción de esa anti-incretina.

Otra incretina, el GIP, aumenta la liberación de insulina estimulada por la glucosa. En la DM2, se ha observado una disminución en la sensibilidad en la función de liberación de insulina del GIP [52]. En 2 estudios [49,50] el GIP no aumentó después del BGA pero sí lo hizo en el grupo control de BGYR en 1 de esos estudios [50]. Los cambios en las concentraciones de incretinas ocurren no sólo en pacientes con obesidad y DM, sino también en pacientes con obesidad que no tienen DM, mediante la alteración de la secreción de insulina y la preservación de las células-β. Los cambios en las concentraciones de incretinas pueden jugar un rol en la prevención de la DM en ese último grupo.

Otra hormona derivada del intestino sin efectos sobre la secreción de insulina es la ghrelin. La hormona ghrelin es producida en el estómago y duodeno; estimula el apetito. Los niveles de ghrelin disminuyen sustancialmente después del BGYR, concebiblemente debido a la disminución del pasaje de comida a lo largo de esos sitios de producción [33]. Los efectos reportados del BGA sobre la hormona ghrelin son inconsistentes. En algunos estudios, los niveles de ghrelin aumentan después del BGA, creando un leve efecto contraproducente; en otros, los niveles permanecen sin afectación [40,50,53-56].

En consecuencia, los efectos divergentes del BGA y del BGYR sobre el GLP-1, GIP y ghrelin son compatibles con la superioridad observada del BGYR para la resolución de la DM2. No obstante, el campo de la fisiología de la incretina es relativamente nuevo y claramente se necesitan más estudios para delinear su rol preciso en los diferentes tipos de cirugía bariátrica.

Adipocinas
Las adipocinas son hormonas derivadas de los adipocitos que afectan varios procesos biológicos en el cuerpo, tales como el metabolismo, hemostasis e inflamación. Sus miembros incluyen, entre otras, al factor de necrosis tumoral (TNF por tumor necrosis factor), leptina y adiponectina. Cuando la masa total de células adiposas aumenta, el TNF y la leptina son producidos en mayores cantidades, pero la producción de adiponectinas disminuye [35,37]. Los niveles aumentados de adipocinas inflamatorias afectan la cascada de señales de insulina y, por lo tanto, atenúan la insulino-sensibilidad [36]. Asimismo, la leptina está asociada con la insulino-resistencia periférica, pero los niveles más altos de adiponectina están asociados con mejora en la insulino-sensibilidad [33].

Las concentraciones de leptina estaban significativamente disminuidas a los 24 meses y se correlacionaban con la pérdida de peso y la sensibilidad insulínica, en un grupo sometido a BGYR en el estudio de Trakhtenbroit y col. [37]. Contrariamente, en el mismo estudio, en el grupo sometido a BGA, la leptina disminuyó sólo moderadamente después de 9 meses; en consecuencia, se incrementaron los niveles por encima de los de la línea de base, a pesar de la pérdida de peso en curso [37]. La razón para ese aumento de rebote en la leptina es desconocida, pero el aumento puede ser responsable por el efecto antidiabético atenuado del BGA.

En ese estudio, las concentraciones de adiponectinas se correlacionaron inversamente con la masa de grasa en los pacientes tratados con BGYR. Las adiponectinas aumentaron en ambos grupos, pero se correlacionaron con la sensibilidad insulínica sólo en el grupo de BGYR [37]. El aumento de la sensibilidad insulínica también es beneficioso para los individuos sin DM, porque la baja sensibilidad insulínica confiere un importante factor de riesgo para el riesgo cardiovascular y el desarrollo de DM [58,59].

Finalmente, los niveles de TNF y de proteína C reactiva altamente sensible disminuyeron en las ramas con tratamiento con el paso del tiempo, con una reducción más marcada de los niveles de proteína C reactiva en el grupo con BGYR [37]. Otro estudio [60], confirmó la reducción de las adipocinas proinflamatorias (TNF e interleucina 6) y de los niveles de proteína C reactiva, 1 año después del BGYR.

Ejercicio
Aunque se esperaría que el ejercicio físico pudiera ser más fácil después de la cirugía bariátrica y la subsecuente pérdida de peso, se ha observado que la tasa de cumplimiento desciende desde el 51% antes de la cirugía al 39% después de la cirugía [61]. Los pacientes que adhieren al programa de ejercicios tienen una pérdida de peso mayor que aquellos que no lo hacen, pero esas observaciones estuvieron sujetas a factores de confusión en este estudio. El efecto del cumplimiento de un programa de ejercicios sobre la remisión de la DM2 no ha sido estudiado. No obstante, el ejercicio tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa, independientemente de la pérdida extra de peso lograda.

Efectos de la cirugía bariátrica sobre los objetivos clínicos finales
Morbilidad y mortalidad perioperatorias
No existen datos sólidos relacionados con los resultados perioperatorios en pacientes con DM2. Sin embargo, es sabido que el BGYR se acompaña de una tasa de complicación más alta que el BGA [62]. No sólo la tasa de complicaciones es más baja, sino que la duración de la estadía y la tasa de readmisión también favorecen al BGA.

En un estudio grande [63] evaluando los resultados perioperatorios después de la cirugía bariátrica, ningún paciente en el grupo de BGA, el 0,2% de los pacientes sometidos a BGYR laparoscópico y el 2,1% de los pacientes con BGYR abierto, fallecieron dentro de los 30 días. Además, la tasa de operación subsecuente fue más alta en el grupo de BGYR. En ese estudio, la DM no aumentó el riesgo perioperatorio [63].

Morbilidad y mortalidad a largo plazo
En un estudio de cohorte retrospectivo [64] en 9.949 pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico que fueron seguidos por una media de 7,1 años, la mortalidad fue reducida en un 40%. Después de un período de seguimiento con una media de 10,9 años, el 5% en el grupo tratado quirúrgicamente había muerto vs. el 6,3% en el grupo tratado conservadoramente (P = 0,04) [65]. En particular, las muertes relacionadas con DM2, enfermedad cardiovascular y cáncer, disminuyeron, con un descenso de la mortalidad relacionada con la DM de un sensacional 92% [64].

La realización de cualquier tipo de cirugía bariátrica parece ser un mejor predictor de sobrevida que la extensión de la pérdida de peso o el tipo de cirugía bariátrica efectuado. Sin embargo, hubo insuficiente poder estadístico para probar eso [65].

Además de los efectos sobre la DM2, las mejoras en otros factores importantes de riesgo explican las tasas reducidas de mortalidad después de la cirugía bariátrica. Esas mejoras están fuera del alcance de esta revisión. Resumidamente, la hipertensión mejora en aproximadamente el 80% de los pacientes. La hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y la función cardíaca mejoran y la apnea obstructiva del sueño disminuye después de la cirugía bariátrica [21,27,66,67].

En conclusión, la cirugía bariátrica, especialmente el BGYR lleva a una reversión o a un mejoramiento en la DM2. La cirugía bariátrica debe ser considerada en pacientes con DM2 pobremente controlada y un IMC mayor de 35. De hecho, este abordaje puede ser costo-efectivo [68.69]. No obstante, la decisión de realizar la cirugía no debe ser demorada por mucho tiempo, porque la tasa de éxito depende parcialmente de la duración de la DM2. Aun que se han reportado excelentes resultados, la cirugía bariátrica en pacientes con DM2 y un IMC menor de 35 es controversial y requiere estudio ulterior.

Dres. Meijer RI, van Wagensveld BA, Siegert CE, Eringa EC, Serné EH, Smulders YM
Arch Surg. 2011 Jun;146(6):744-50.

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