Mucositis

La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que afecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca al ano), aunque adquiere un mayor protagonismo a niveldel área orofaríngea; es secundaria a la exposición a quimio o radioterapia


Introducción
Existen tres criterios utilizados comúnmente para el tratamiento de tumores malignos: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. El tratamiento quirúrgico del cáncer tiene dos objetivos principales: resecar el tumor y otros tejidos involucrados, como los ganglios linfáticos, y para eliminar los órganos endocrinos que pueden alterar y difundir la enfermedad. A diferencia de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia no son específicas de tejido, sino que actúan mediante la inhibición de la rápida división celular de crecimiento. Como la radioterapia y la quimioterapia no distinguen entre las células cancerosas y las células normales que se dividen a tasas más altas, como las de la boca o la médula ósea, se puede dar lugar a efectos secundarios. Por otra parte, la boca alberga muchas bacterias que pueden facilitar el acceso a los microorganismos infecciosos.1

La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que afecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca al ano), aunque adquiere un mayor protagonismo a niveldel área orofaríngea; es secundaria a la exposición a quimio o radioterapia. Clínicamente, aparece entre el quinto y el séptimo día del inicio de la quimioterapia y las lesiones se localizan fundamentalmente en la mucosa oral no queratinizada.2,3


Epidemiología
Es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento oncológico. Presenta una prevalencia que oscila entre 30 y 70% tras la administración de quimioterapia, y puede aumentar hasta 90% en caso de trasplante de médula ósea.3

La incidencia de mucositis depende del régimen de tratamiento contra el cáncer. Quienes reciben radioterapia para tumores de cabeza, tienen una recurrencia de mucositis de 85- 100%. Por radiación fraccionada, es del 100%; con quimiorradiación 89%, y con el material convencional de radiación 97%. La incidencia en pacientes con tratamiento agresivo de quimioterapia para mielosupresión puede ser 90-100%. En tumor sólido, pacientes que han inducido por quimioterapia, mielosupresión,la mucositis se produjo durante el 37% de los 1236 ciclos de quimioterapia. 4
Es una causa importante de morbilidad durante la terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida del paciente ya que cursa con dolor intenso y úlceras que dificultan la alimentación, la deglución y la fonación. Asimismo, se asocia a más días de fiebre, de alimentación parenteral, de administración de derivados opiáceos y a un mayor riesgo de infecciones.3
Según Zambrano, la mucositis oral inducida por 2 g/m2 de metotrexate, aparece con mayor frecuencia entre el segundo y tercer día, en ausencia de síntomas con lesiones eritematosas y ulcerosas, sindiferencias entre grupos de edades pediátricas y fases de quimioterapia. Los hallazgos de este estudio enfatizan la necesidad de realizar, durante el tercer día de administración del metotrexate, un examen clínico bucal para el diagnóstico temprano de complicaciones orales, que permita el inicio de una terapia para reducir la duración y evolución de la mucositis oral. Además, se recomienda realizar determinaciones inmunológicas para detectar la fase inflamatoria/ vascular de la mucositis, que es imperceptible desde el punto de vista clínico.6


Fisiopatología
Existen varias propuestas que, Suponen, influyen de manera importante en el desarrollo de la mucositis: cambios a nivel de la capa de células basales, proceso inflamatorio en el epitelio e influencia de las bacterias en la superficie mucosa, modificación de la flora oral y colonización de la mucosa oral, que pueden agravar la reacción debido a la radiación. El transportey la colonización de bacilos gram negativos, se cree, desempeñan un papel en la patogénesis de la mucositis post radiación.6



Diagnóstico
Sería de gran ventaja el ser capaces de predecir con precisión a las personas con mayor probabilidad de desarrollar cualquier forma de mucositis. Los factores de riesgo, tal como se entiende actualmente, se pueden dividir en el tratamiento del paciente o relacionadas con él.Los primeros son el tipo y la dosis de quimioterapia, la ubicación de la radioterapia (si el aumento de canal alimentario se encuentra en el campo del tratamiento) y, en particular, el uso combinado de quimioterapia y radioterapia. Estos últimos son mucho más difíciles de definir. Se creía que los niños se encontraban en un riesgo mayor que los adultos. Sin embargo, esto no es corroborado por las incidencias en los ensayos clínicos.  Los riesgos para la tercera edad son desconocidos porque no han sido estudiados específicamente. Existe la posibilidad de que el género tenga un impacto, y hay un mayor riesgo en los obesos en comparación con los de peso normal. Sin embargo, este último riesgo puede deberse a inadvertencia, al utilizar dosis mayores de quimioterapia debido a la superficie corporal.5

Aunque existen diversas escalas de valoración de la mucositis, suele emplearse la escala de toxicidad de la OMS que diferencia cuatro grados:

(Tabla 1):

Tabla 1. Escalas generales/General scale
Escala
Scale
Grado 0
Grade 0
Grado 1
Grade 1
Grado 2
Grade 2
Grado 3
Grade 3
Grado 4
Grade 4
FHCRC physician´s No mucositis
Mucositis
Eritema ± ligero ardor

Erythema ± sligth burning
Eritema y ulceración o placas blancas dolor oral, pero puede comer
Erythema and ulceration or white patches; oral  pain
but able to eat and unable to eat
Eritema y ulceración o placas, dolor oral
,incapacidad para
comer
OMS**
WHO
Normalidad
Normality
Eritema generalizado

Mucosa enrojecida

No dolor

Voz normal

Generalized erythema
(painless pink mucosa with abundant saliva and normal voice function)
Eritema

Úlcera poco extensas

Se mantiene la deglusión de sólidos

Dolor ligero

Erythema involving small ulceration and preserved solid swallowing capacity
Úlceras extensas

Enncias edematosas

Saliva espesa

Se mantiene la capacidad de deglutir líquidos

Dolor

Dificultadpara hablar

Extensive ulcers with edematous gingival tissueand thick saliva, preserved liquid swallowing capacity pain and speech difficulties
Úlcera muy extensas

Encias sangrantes

Infecciones

No hay saliva

Inposibilidad de deglutir

Soporte enteral o parenteral

Dolor muy intesivo

Very extensive
ulcers with bleending gums, infections, the absence of saliva, incapacity to swallow, and intense pain
* FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Research Center
** OMS: Organización Mundial de la Salud
WHO: World Health Organization
- G1, leve eritema sin dolor
- G2, aumento de eritema, presencia de úlceras y dolor moderado pero que permite la toma de alimentos sólidos
- G3, incremento de los síntomas anteriores, lo que sólo permite la dieta líquida
- G4, existencia de úlceras profundas y formación de pseudomembranas con imposibilidad de deglución y necesidad de soporte nutricional.1,2,6,7,8,9



Tratamiento
Para realizar una adecuada intervención en el manejo de la mucositis, es de suma importancia realizar una valoración antes de que comience el tratamiento del cáncer, evaluando factores de riesgo, mediante un examen minucioso oral y dental, e incluso un examen radiográfico.4

Un enjuague bucal ideal es el que reduce la microflora oral, promueve la reepitelización, normalice el pH de los fluidos orales, que tenga un sabor aceptable y no sea tóxico. Existen varios agentes que se utilizan con el fin de reducir la incidencia y severidad de la mucositis oral:9
- El bicarbonato de sodio tiene un efecto inmediato; no sólo reduce la acidez de la saliva, sino que la fluidifica e inhibe la colonización de levaduras.
- El gluconato de clorhexidina es un agente antimicrobiano que parece ser eficaz en el control de las infecciones periodontales tempranas.

- El peróxido de hidrógeno una vez se recomendó como enjuague bucal para ayudar a la oxigenación de la mucosa oral, pero recientemente se ha desacreditado debido a su posible papel cancerígeno y porque retrasa la cicatrización.

- El Yodo de Povidona también parece ser beneficioso en el control de la mucositis oral inducida por radiación.
De acuerdo a lo que reporta Stokman, 6 la eliminación profiláctica de la flora normal en mucosa oral, no impide el desarrollo de mucositis grave.
Bonilla y colaboradores compararon los intentos de prevenir la mucositis usando miel de abeja y aloe vera en 30 pacientes con patología oncológica de cabeza y cuello, que recibieron radioterapia. Fueron separados al azar en tres grupos: miel de abeja, aloe vera y control; en cada sesión de radioterapia recibieron miel y aloe vera diez minutos antes y después de la radiación, y seis horas luego de la segunda toma. Obtuvieron los siguientes resultados:
Grupo de miel de abeja:

- 80,6 % no desarrolló mucositis
- 85,7% toleró normalmente la alimentación sin necesidad de abandonar el tratamiento radiante.

Grupos de aloe vera y control con resultados similares:

- 37,1 % no desarrolló mucositis
- 17,1% toleró normalmente la alimentación sin necesidad de abandonar el tratamiento radiante.

Por lo que concluyeron que la miel de abeja previene la mucositis y, en caso de presentarse, los síntomas son leves y de corta duración. Recomendamos el uso de miel de abeja a todos aquellos pacientes que inician tratamiento radiante de cabeza y cuello.10

Worthington realizó una revisión de la efectividad de los fármacos profilácticos para mucositis oral en pacientes con cáncer en tratamiento, comparados con otras intervenciones potencialmente activas, placebo o ningún tratamiento. Para ello seleccionó los ensayos que cumplían los siguientes criterios:

Diseño: asignación al azar de los participantes.

Participantes: con cáncer y tratamiento con quimioterapia o con radioterapia.

Intervenciones: fármacos prescritos para prevenir la mucositis oral.
Resultados: prevención de la mucositis, dolor, cantidad de analgesia, disfagia, infección sistémica, duración de la hospitalización, costo y calidad de vida de los pacientes.11
En el metaanálisis, se encontró una diferencia significativa en las intervenciones con más de un ensayo en comparación con placebo o con ningún tratamiento; dichas intervenciones fueron:
- La amifostina proporcionó un beneficio mínimo en la prevención de la mucositis moderada y grave.
- La pasta o pastilla antibiótica demostró un beneficio moderado en la prevención de la mucositis.
- Las enzimas hidrolíticas disminuyeron la mucositis moderada y grave.
- Las astillas de hielo previnieron la mucositis en todos los niveles.11
De acuerdo a la investigación de uso de enjuagues bucales en la mucositis, Sabater y colaboradores reportan que los pacientes que no realizaban enjuagues, desarrollaron menor porcentaje de mucositis que los que hacían enjuagues múltiples (clorhexidina, bicarbonato, manzanilla, nistatina). Estos resultados, que en un principio podrían parecer contradictorios, indicarían que los pacientes que enjuagaban eran los que presentaban una mucositis más grave y por tanto más sintomatología bucal, por lo que creemos que para reducirla utilizaban todo tipo de soluciones a su alcance. Es decir, sería un típico ejemplo de relación sin causalidad, de manera que posiblemente los pacientes que no presentaron mucositis, no precisaban enjuagues, y no que los enjuagues fueran la causa de la mucositis. 12
Como la mucositis oral produce inicialmente disfagia a sólidos y posteriormente a líquidos, provoca malnutrición y deshidratación en estos pacientes.13 Por lo tanto, se sugieren las siguientes recomendaciones
dietéticas:

- El alimento debe ser agradable a la vista y al olfato
- Estar finamente picado
- Tomar líquidos claros a tolerancia
- Consumir en pequeñas porciones, cuando el paciente lo solicite
- Dieta rica en proteínas, minerales, vitaminas
- Evitar los alimentos calientes, crudos, fermentados, condimentados,ácidos, sin pasteurizar o de dudosa elaboración higiénica
- Evitar el cigarrillo y el consumo de alcohol.



Conclusiones:
Durante los últimos años no ha habido grandes avances en el tratamiento de la mucositis al no existir ningún principio activo o asociación que suponga una mejora
importante.

A pesar de ello, la mayoría de los autores coincide en la realización de una correcta higiene bucal para reducir la incidencia y gravedad de los efectos del tratamiento oncológico. Ello implica el cepillado diario de los dientes, lengua y encías, y el posterior enjuague con colutorio. Aunque se han utilizado numerosos fármacos, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la mucositis, no existen resultados concluyentes sobre su eficacia.
Hasta el momento, en el tratamiento de la mucositis ya instaurada, no existe ninguna terapia efectiva que resuelva o mejore sustancialmente su sintomatología.
Una estrategia utilizada con resultados positivos, en caso de mucositis asociada a altas dosis de quimioterapia, en trasplante de médula ósea, ha sido la aplicación de radiaciones láser.
En general, los protocolos de higiene oral comprenden la limpieza atraumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor y la inflamación.
Como práctica habitual, en nuestros hospitales vienen siendo utilizadas diversidad de fórmulas magistrales en el tratamiento de la mucositis. Algunas de las preparaciones con las que se ha conseguido paliar sus síntomas han sido el cocimiento de Llantén y la lidocaína en diferentes formulaciones.
Actualmente, se están evaluando los factores de crecimiento en el tratamiento de la mucositis por la capacidad de poder actuar de manera directa en la proliferación de la mucosa; no obstante, se debería valorarla relación costo - beneficio de los mismos en esta indicación.



Dres. J. S. Villafaña Tello, Dra. M. Pérez-Carranco, Dra. O. A Hay Azcorra, Dr. J. C. Delgado Álvarez
Revista Nacional de Odontología de México Año 2 Vol. VII 2010

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