Perspectiva: aplicación de plata en úlceras crónicas que no cicatrizan



Introducción

Estimados lectores:
En análisis recientes se identificaron insuficientes pruebas para recomendar el empleo de apósitos o compuestos tópicos que contienen plata (SIR) para evitar la infección de la herida o para curar las heridas crónicas infectadas o contaminadas. La falta de resultados en la cicatrización es contrarrestada por las pruebas recientes que respaldan los resultados favorables del empleo de SIR sobre las variables dinámicas, tales como velocidad de la reducción del área de la profundidad de la herida crónica y los resultados orientados al paciente, tales como la reducción del exudado y el olor 

Analizamos un estudio aleatorizado comparativo (EAC) en el que se comunica la ventaja de los SIR a cuatro semanas sobre las heridas contaminadas con biopelícula y un metanálisis de EAC sobre las heridas crónicas que no cicatrizan citando los efectos favorables de SIR sobre las tasas de cicatrización y los desenlaces orientados al paciente. ¿Qué podemos hacer cuando los análisis sistemáticos y los metanálisis no coinciden con respecto a la eficacia? En este apartado sobre evidencia científica se analizarán con más profundidad los aspectos del diseño del estudio clínico que pueden obstaculizar los efectos de SIR. Es tiempo de deslindar los hechos de los artefactos y de llevar a cabo EAC rigurosos que son necesarios para explorar la utilidad que los SIR tópicos pueden añadir al tratamiento de las úlceras crónicas con riesgo de infección.

Úlceras de decúbito y venosas

Cita bibliográfica

Beele H, Meuleneire F, Nahuys M, Percival SL. A prospective randomised open label study to evaluate the potential of a new silver alginate/carboxymethylcellulose antimicrobial wound dressing to promote wound healing. Int Wound J. 2010;(4):262–270.

Justificación

Las heridas crónicas que forman biopelículas en la superficie pueden tener riesgo de infección de la herida o de cicatrización tardía. Los SIR tópicos puede reducir la colonización de la superficie de la herida y disminuir este riesgo.

Objetivo

Comparar la prevención y el avance de la infección con los efectos cicatrizales de un apósito con alginato de plata iónica/carboximetilcelulosa (SACMC) con los de un apósito de fibra de alginato (AF) de calcio no argéntico en pacientes con úlceras crónicas de decúbito y venosas en la pierna con colonización crítica (con biopelícula infectada).

Métodos

Treinta y seis pacientes con úlceras venosas (n = 24) o de decúbito (n = 12) con datos clínicos de riesgo de infección basados en la presentación de una película en la herida y una calificación de la herida ASEPSIS modificada fueron asignados de manera aleatoria para que la aplicación del apósito primario durante cuatro semanas con SACMC o AF. Todos los sujetos recibieron compresión apropiada o redistribución de la presión. Los criterios principales de valoración determinados durante las cuatro semanas de tratamiento fueron la prevención del avance de la «colonización crítica» a la infección determinada clínicamente mediante la calificación ASEPSIS modificada, la prevención del agravamiento de la herida y el avance a la cicatrización de la herida, determinado por la reducción del área de superficie de la herida.


Resultados

Los sujetos con SACMC tuvieron una tasa más rápida de reducción del área de superficie que los sujetos con AF durante el estudio de cuatro semanas (p = 0,017). Se comunicó el agravamiento de la herida en 1,5% de las valoraciones para el grupo con SACMC y en 13% para el grupo con AF. Un mayor número de heridas evolucionó de la colonización crítica a la infección clínica en el grupo con AF (p = 0,013).

Conclusiones de los autores

El empleo del apósito con SACMC se acompañó de menos infecciones y una reducción más rápida del área de superficie de la herida que el empleo del apósito con AF.

Heridas crónicas que no cicatrizan

Cita bibliográfica

Lo SF, Chang CJ, Hu WY, Hayter M, Chang YT. The effectiveness of silver-releasing dressings in the management of non-healing chronic wounds: a meta-analysis. J Clin Nurs. 2009;18(5):716–728.

Justificación

Las heridas crónicas que no cicatrizan aumentan la repercusión económica de la asistencia a la salud. Se han analizado pruebas clínicas para determinar los efectos de los apósitos con plata sobre las heridas crónicas infectadas o contaminadas pero no para su empleo en heridas crónicas que no cicatrizan.

Objetivo

En este estudio se valoró la evidencia clínica que respalda el empleo de apósitos primarios con plata sobre las heridas crónicas que no cicatrizan.

Métodos

En un análisis sistemático y un metanálisis de la evidencia derivada de EAC se valoraron los efectos de los apósitos con plata sobre las heridas crónicas que no cicatrizan. Se efectuaron búsquedas de temas relacionados en las bases de datos bibliográficas de PubMed, CINAHL, Cochrane, MEDLINE, British Nursing Index, EBSCO, OCLC y Proquest, entre 1950 y junio de 2007. Estas búsquedas se complementaron con búsquedas manuales y contacto con expertos.

Resultados

Se seleccionaron ocho EAC que cumplieron los requisitos y que comprendieron 1399 participantes para el análisis. Pruebas importantes respaldaron los efectos de SIR en la mejora de los aspectos de la cicatrización de la herida, disminución del olor, dolor y exudado (todos con una p < 0,001). Los apósitos primarios con SIR también prolongaron el uso del apósito (p = 0,028) y mejoraron la calidad de vida (p = 0,013) sin los efectos adversos asociados.

Conclusiones de los autores

Este metanálisis confirma la eficacia de los apósitos con plata en la cicatrización de heridas crónicas que no cicatrizan y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Se necesitan más EAC bien diseñados para valorar estos efectos.
Perspectiva clínica
Los estudios analizados proporcionan un contrapunto a los análisis que refieren falta de evidencia científica [1–3] , lo cual no necesariamente significa «falta de eficacia». Todos los efectos comunicados son convincentes porque estudiaron sujetos apropiados y midieron desenlaces relevantes. Los apósitos con SACMC idealmente se debían haber comparado con un apósito de control con CMC sin el alginato de plata para demostrar que los efectos importantes notificados en este estudio pequeño se debieron a la plata sola.
En general se acepta que se necesitan más EAC rigurosos para llegar a la conclusión de que los SIR añaden utilidad al tratamiento de las heridas crónicas. Uno de tales EAC, el estudio VULCAN [7] , que se ha criticado en otra parte [8] , puede haber pasado por alto efectos importantes de los SIR al notificar efectos de cicatrización completa en pacientes con úlceras venosas sin tomar en cuenta el riesgo de infección y el tratamiento de pacientes con SIR para todo el estudio en vez de continuar con los apósitos normales una vez que ha pasado el riesgo de infección.
Los beneficios de los SIR resultan más evidentes en las heridas que tienen riesgo cuantificable de infección o que claramente no están cicatrizando. Este efecto puede ser similar al de la miel de Manuka, que conlleva más beneficios importantes para la cicatrización en úlceras graves que no cicatrizan [6] . ¿Debieran los estudios de los SIR estratificar los análisis o la asignación de sujetos según gravedad del riesgo, profundidad de la herida, duración o tejido necrótico o calificación en la escala ASEPSIS? Alguien con más experiencia clínica identificará las variables más apropiadas para los análisis de covariables de riesgo de infección a fin de comprender mejor los SIR como una opción de tratamiento que potencialmente afecta a sujetos con alto riesgo de infección.
Los SIR no están aprobados para la cicatrización. Funcionan como barreras microbianas que ayudan a controlar el riesgo de infección. ¿Debieran los análisis sistemáticos valorar en una etapa temprana más desenlaces dinámicos en la granulación o en la epitelización para identificar la capacidad de los SIR de hacer que las heridas evolucionen y dejen atrás el alto riesgo de infección? En el estudio analizado antes por Beele et al se utilizaron definiciones operacionales lógicas del riesgo de infección como criterios para la incorporación de los pacientes y variables claras para la vigilancia de la evolución de la herida por lo que respecta a riesgo de infección y respuestas de cicatrización dinámica. Una vez que se reduce el riesgo de infección, ya no hay indicaciones para los SIR.
La repercusión clínica de estos hallazgos es que debiéramos prestar mucha atención al empleo de SIR en los pacientes adecuados y en el momento correcto y medir su eficacia por lo que respecta a resultados clínicamente válidos vinculados a la reducción de la infección, no sólo a la cicatrización.


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