Pesquisa del cáncer de próstata: estudio aleatorio con 20 años de seguimiento

El índice de riesgo para la mortalidad específica por cáncer de próstata no indicó que la pesquisa proporcione un beneficio.



Introducción
Un estudio escandinavo que investigó la prostatectomía radical para el cáncer de próstata en relación con la espera vigilante, demostró resultados favorables para la cirugía radical. Esto estimuló el debate sobre la detección temprana del cáncer de próstata, en especial con la prueba del antígeno prostático específico (APE). Dos grandes estudios sobre la detección sistemática o pesquisa (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial y European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) no pudieron mostrar terminantemente la utilidad de la pesquisa para disminuir la mortalidad por cáncer de próstata. Tampoco mostraron que la detección mediante APE proporcionara beneficios inequívocos. El estudio ERSPC indicó una mejoría significativa en la supervivencia específica para el cáncer para los hombres en el grupo de pesquisa, pero con alto riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. El estudio PLCO no mostró ningún beneficio de la pesquisa.

Quizás el seguimiento en este estudio haya sido demasiado corto como para proporcionar datos confiables sobre la mortalidad.

Objetivo: Determinar si la pesquisa del cáncer de próstata disminuye la mortalidad específica para esta enfermedad.

En 1987 se inició un estudio aleatorio controlado sobre la pesquisa para el cáncer de próstata en Norrköping, Suecia. El estudio se comenzó antes de la aparición del APE como método de detección sistemática, de modo que en las dos primeras sesiones de pesquisa sólo se empleó la detección por tacto rectal. A partir de 1993 este método se combinó con el APE.

Este trabajo informa sobre la mortalidad 20 años después del comienzo del estudio.
Método: Participantes: Todos los hombres de 50-69 años de la ciudad de Norrköping, Suecia, identificados en 1987 en el Registro Nacional de Población (n = 9026). Se asignó aleatoriamente a 1494 de ellos a la pesquisa del cáncer de próstata mediante la inclusión de uno de cada seis del listado por fecha de nacimiento. Se invitó a estos hombres a ser estudiados cada tres años desde 1987 hasta 1996. Los 7532 hombres restantes constituyeron el grupo de control.

En la tercera y la cuarta visita de detección, en 1993 y 1996, se agregó el APE al examen rectal; las concentraciones de >4 μg/l fueron el límite de corte. La cohorte asignada a la pesquisa fue la misma en las tres primeras sesiones. En la cuarta sesión se invitó sólo a los hombres que en ese momento tenían 69 años o menos, lo que dejó un total de 606 hombres. Todos los participantes, incluidos los que no participaron en la cuarta sesión, fueron parte del análisis final.

Cuando los resultados del tacto rectal o la prueba del APE sugirieron cáncer de próstata, se efectuó biopsia por aspiración con aguja fina. Las muestras para biopsia se tomaron de la zona periférica del vértice, de la zona prostática media y de las bases de ambos lóbulos laterales, según la distribución en sextante. Se tomaron asimismo muestras dirigidas en los hombres en quienes se había palpado un nódulo.

Los hombres con resultado histológico positivo fueron controlados por un urólogo y tratados según el programa regional estandarizado. Los pacientes con cáncer de próstata se estudiaron con la prueba del APE, la ecografía transrectal y la gammagrafía ósea. Según la etapa evolutiva del tumor y el estado general del paciente, se les ofreció radioterapia o prostatectomía radical si se consideraba posible prolongar la supervivencia.

Se empleó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar los índices de riesgo para la muerte por cáncer de próstata, siendo covariables la edad y la asignación al grupo (pesquisa/control). Para investigar si la tasa de detección y la mortalidad ulterior cambiaron después de la introducción de la prueba del APE como herramienta de pesquisa, también se probó un modelo con diagnóstico antes de 1993 versus diagnóstico después de 1993 como covariable dicotómica dependiente del tiempo. Las diferencias en la supervivencia total y la supervivencia específica del cáncer de próstata se estudiaron con la prueba del orden logarítmico. La diferencia en las muertes por cáncer de próstata entre ambos grupos se estudió al determinar el índice de riesgo para la muerte específica por cáncer de próstata.

Se efectuó también un análisis del subgrupo de hombres con diagnóstico en 1993 o después, es decir desde el momento en que se introdujo la prueba del APE en la rama de pesquisa.

El criterio principal de valoración fue la tasa de riesgo de muerte específica para el cáncer de próstata. El estudio se diseñó para detectar una disminución de la mortalidad específica por cáncer de próstata a los 20 años del inicio del estudio del 1,5% al 1,0% en el grupo de pesquisa. Para detectar esta diferencia sería necesario un total de 1050 pacientes en el grupo de pesquisa. A fin de compensar por el incumplimiento en el grupo de pesquisa, se incorporó a 1400 hombres a este grupo.

Resultados
En 1987, se estudió a 1161 de los 1492 hombres (78%) a quienes se les propuso la pesquisa. En 1990 se estudió a 957 de 1363 (70%) y en 1993 a 895 de 1210 (74%). En 1996, no se efectuó la pesquisa a los hombres nacidos antes de 1927 (n=512), y quedaron entonces 606 participantes nacidos entre 1927 y 1937. De estos, 446 (74%) concurrieron a efectuar sus estudios. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 75 meses.

Se diagnosticaron 85 casos (5,7%) de cáncer de próstata en el grupo de la pesquisa y 292 (3,9%) en el grupo control. En el primer grupo, 43 tumores se hallaron durante la pesquisa y 42 en el intervalo entre los exámenes. La proporción de hombres con tumores circunscritos fue significativamente mayor en el grupo de la pesquisa (56,5%) que en el grupo de control (26,7%, P < 0,001). Las tasas de tumores no circunscritos fueron de 37/1494 (2,5%) en el grupo pesquisa y de 213/7532 (2,8%) en el grupo control (P = 0,44).

La mortalidad específica para el cáncer de próstata fue de 30/85 (35%) para los pacientes con cáncer de próstata diagnosticados en el grupo de pesquisa y 130/292 (45%) para los pacientes con cáncer de próstata diagnosticado en el grupo de control. La mortalidad global para los hombres con cáncer de próstata fue de 69/85 (81%) en el grupo de pesquisa y de 252/292 (86%) en el grupo de control. La mediana de supervivencia específica para el cáncer fue de 201 meses en el grupo de pesquisa y de 133 meses en el grupo de control. El índice de riesgo de muerte por cáncer de próstata fue 1,16 (intervalo de confianza del 95% 0,78-1,73).

La prueba del orden logarítmico no mostró que la supervivencia por el cáncer de próstata (P = 0,065) o la supervivencia global (P = 0,14) fueran significativamente más prolongadas para los hombres con cáncer de próstata diagnosticado en el grupo de pesquisa. En el análisis por riesgos proporcionales de Cox, el índice de riesgo para la muerte por cáncer de próstata fue1,23 (0,94-1,62; P = 0,13) y 1,58 (1,06-2,36; P = 0,024) tras ajustar para la edad al inicio del estudio. Al agregar el período de diagnóstico de 1987-92 o 1993-99 como variable dicotómica dependiente del tiempo y ajustar para la edad al inicio del estudio, el índice de riesgo fue 1,59 (1,07-2,38; P = 0,022).

Discusión:
En este estudio aleatorio controlado, la detección sistemática o pesquisa para el cáncer de próstata no parece haber tenido efecto significativo sobre la mortalidad por cáncer de próstata después de 20 años de seguimiento. La mortalidad específica para cáncer de próstata relativamente alta en hombres con cáncer circunscrito si se los controla durante un tiempo suficientemente prolongado exige no sólo una muestra de tamaño adecuado, sino también el tiempo de seguimiento suficientemente prolongado para la interpretación precisa de los datos de la mortalidad.

La mortalidad específica para determinada enfermedad es una de las medidas más sensibles de la agresividad de esa enfermedad y de la eficacia del tratamiento. Determinar la mortalidad específica para una enfermedad, sin embargo, exige la determinación precisa de la causa subyacente de muerte. En un análisis de las historias clínicas de los pacientes del Registro de cáncer de la región estudiada (South-East Region Prostate Cancer Register), se demostró que la validez de los certificados de defunción que indican la causa de muerte era alta.

Los tumores en el grupo de pesquisa fueron de menor tamaño y más a menudo circunscritos que en el grupo de control.

Si bien la detección sistemática podría lograr disminuir un tercio la mortalidad por el cáncer de próstata, tendría el riesgo de la sobredetección y el sobretratamiento.

En el estudio ERSPC, se estimó que la pesquisa para el cáncer de próstata podría adelantar 10 años el diagnóstico.

La mitad de los tumores detectados por la pesquisa no hubieran sido diagnosticados sin ésta.

Para prevenir una muerte por cáncer, sería necesario realizar la pesquisa o detección sistemática en 1410 hombres y tratar a 48.
Consecuencias para las políticas sanitarias
Antes de efectuar la prueba del APE, se debería informar a los hombres asintomáticos de los posibles riesgos del tratamiento con intención curativa en caso de que se diagnostique cáncer de próstata. Estos riesgos son la disfunción eréctil, la incontinencia urinaria y síntomas intestinales. También se deben considerar las molestias producidas por la biopsia de próstata y los efectos psicológicos de los resultados falsos positivos.

El siguiente propósito de la pesquisa para cáncer de próstata podría ser encontrar maneras de distinguir entre los tumores de crecimiento lento y los de alto riesgo y crear tratamientos menos agresivos para los primeros, más que optimizar la sensibilidad de las pruebas diagnósticas.

Conclusiones
El índice de riesgo para la mortalidad específica por cáncer de próstata no indicó que la pesquisa proporcione un beneficio. Aunque la población de este estudio no es suficiente para sacar conclusiones definitivas, la potencia del estudio es suficiente para mostrar diferencias importantes en la supervivencia específica para el cáncer.


Dres. Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J
BMJ 2011;342:d1539
 

0 Comentarios:

Publicar un comentario