Tratamiento, prevención y complicaciones de la diabetes tipo 1

Tratamiento médico

El tratamiento de esta enfermedad requiere un abordaje multidisciplinar por un médico, una enfermera y un especialista en nutrición.
  • Los pacientes con DM tipo 1 necesitan tratamiento con insulina para controlar la hiperglucemia inicial y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. A veces, la primera crisis de cetoacidosis va seguida de un período libre de síntomas en el que los pacientes no necesitan tratamiento. En este "período de luna de miel" tras el tratamiento inicial la enfermedad remite y el paciente necesita poca o ninguna insulina. Esta remisión se debe a una recuperación parcial de la insulina endógena que puede durar varias semanas o meses (y algunas veces 1-2 años). Sin embargo, finalmente la enfermedad reaparece y los pacientes requieren tratamiento con insulina.
  • Inicio del tratamiento con insulina en adultos: la dosis diaria inicial se calcula según el peso del paciente. Por lo general, esta dosis se divide de manera que la mitad se administra antes del desayuno, un cuarto antes de la cena y un cuarto al acostarse. Después de seleccionar la dosis inicial se ajustan las cantidades, tipos y horarios en función de la glucemia. La dosis se ajusta para mantener la glucemia preprandial en 80-150mg/dl (es decir, 4,44-8,33mmol/l). La dosis de insulina suele ajustarse mediante incrementos del 10% cada vez y los efectos se evalúan durante 3 días antes de hacer cualquier cambio adicional. Si hay riesgo de hipoglucemia se pueden hacer ajustes más frecuentes de insulina regular.
  • Inicio del tratamiento con insulina en niños:
    • Los niños con hiperglucemia moderada pero sin cetonuria o acidosis pueden iniciar el tratamiento con una única inyección subcutánea diaria de 0,3-0,5 U/kg de insulina de acción intermedia.
    • Los niños con hiperglucemia y cetonuria pero sin acidosis o deshidratación pueden iniciar el tratamiento con 0,5-0,7U/kg de insulina de acción intermedia e inyecciones subcutáneas de 0,1U/kg de insulina regular en intervalos de 4-6horas.
  • Pautas de insulina:
    • Se administran múltiples inyecciones subcutáneas de insulina para controlar la hiperglucemia posprandial y mantener glucemias normales durante todo el día, aunque esto puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por tanto, los pacientes deben recibir información precisa sobre su enfermedad y sobre autocontrol de la glucemia.
    • Alrededor del 25% de la dosis diaria total se administra como insulina de acción intermedia al acostarse, con dosis adicionales de insulina de acción rápida antes de cada comida (pauta de 4 dosis). Estos pacientes pueden necesitar dosis adicionales de insulina de acción intermedia o prolongada durante la mañana para cubrir todo el día. Los pacientes deben ajustar su(s) dosis diaria(s) en función de la glucemia antes de cada comida y al acostarse. Los pacientes deben también determinar la glucemia a las 2-4h de la madrugada al menos una vez por semana durante las primeras semanas del tratamiento y a partir de entonces según sea necesario.
  • Infusión subcutánea continua de insulina: este tratamiento intensivo con insulina utiliza una pequeña bomba e infusión alimentada por baterías que administra una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida. Esto permite administrar una dosis basal programada de insulina y una dosis en bolo administrada manualmente antes de cada comida. El propio paciente determina las glucemias preprandiales para ajustar la(s) dosis en bolo. Este método mejora el control de la glucemia en comparación con el método de inyecciones múltiples. La hipoglucemia es frecuente al principio del tratamiento con bomba de insulina pero una vez logrado el control metabólico el riesgo es similar al de las inyecciones múltiples.

1.1. Tratamiento farmacológico
La inyección subcutánea de insulina es el tratamiento principal de la diabetes tipo 1. Los distintos tipos de insulina se diferencian en el inicio y duración de la acción. Existen insulinas de acción corta, media y larga. Las insulinas regulares, lispro y aspart son las únicas que se pueden administrar por vía intravenosa.
  • En la actualidad, la insulina humana es la única disponible en Estados Unidos y su capacidad antigénica es inferior a la de las variedades de origen animal utilizadas con anterioridad.
  • Las insulinas de acción rápida son la insulina regular, lispro y aspart. La insulina regular es un preparado de cristales de insulina-zinc en solución. Su acción se inicia a los 30-60 minutos de su administración con un efecto máximo a las 2,5-5h y una duración de 6-8h. La insulina lispro es un tipo de insulina regular obtenida mediante técnicas de ingeniería genética con inversión de los aminoácidos lisina y prolina en la cadena beta. La insulina aspart tiene ácido aspártico sustituido por prolina en la posición 28 de la cadena B. Estos dos tipos de insulina se absorben más rápidamente y presentan un inicio de acción rápido a los 5-10min, un efecto máximo a la hora y una duración de 4h. Por consiguiente tienen la ventaja de que pueden administrarse poco antes de la comida. La insulina semilenta es similar a la regular aunque es una insulina de acción rápida ligeramente más lenta. Contiene microcristales de insulina-zinc en un estabilizador de acetato y no es fácil obtenerla en Estados Unidos.
  • Las insulinas de acción intermedia comprenden la insulina Hagedorn protamina neutra (NPH) que contiene una mezcla de insulina regular y protamina-zinc, y la insulina lenta, que contiene un 30% de insulina semilenta y un 70% de insulina ultralenta en un estabilizador de acetato.
  • Las insulinas de acción prolongada son la ultralenta, que contiene cristales grandes de insulina-zinc en un estabilizador de acetato y la insulina glargina, una nueva insulina de acción prolongada que carece de un pico de efecto máximo y mantiene una concentración relativamente estable durante más de 24horas. Ambas insulinas pueden lograr concentraciones adecuadas de insulina durante 24horas con una única inyección diaria.
  • Las mezclas de insulinas con inicio y duración de acción diferentes suelen administrarse en una inyección única mezclando las dosis apropiadas de 2 tipos de insulina diferentes en la misma jeringuilla inmediatamente antes de su uso. La excepción es la insulina glargina que no debe mezclarse con ningún otro tipo de insulina. Existen preparados que contienen una mezcla de 70% NPH y 30% insulinahumana regular (p.e., Novolin 70/30, Humulin 70/30), así como Humulin 50/50, pero las proporciones fijas de insulina de acción intermedia / insulina de acción rápida pueden restringir su uso. Además está disponible una mezcla de 25/75 de insulina NPH y lispro.

Categoría farmacológica: Insulinas de acción rápida, corta e intermedia
Las insulinas de acción rápida y corta se caracterizan por un efecto casi inmediato y se emplean siempre que se necesita un uso rápido de la glucosa (p.e., antes de las comidas, cuando la glucemia es >250mg/dl). Estimulan el uso adecuado de la glucosa por las células y bajan la glucemia.
Las insulinas de acción intermedia actúan más despacio, la duración de sus efectos es mayor y por lo general se administran en combinación con insulinas de acción más rápida para aumentar los beneficios de una inyección única.

Nombre del fármaco Insulina regular, aspart, lispro, NPH y lenta
Descripción La insulina se presenta en preparados que contienen 100U/ml (insulina 100-U). Sin embargo, está disponible en concentración de hasta 500-U para personas con resistencia elevada. Un dispositivo de inyección de insulina de dosis múltiple, conocido como “pluma de insulina”, utiliza un cartucho que contiene dosis para varios días. La insulina debe conservarse refrigerada pero nunca congelada. No obstante, la mayoría de los preparados de insulina, permanecen estables a temperatura ambiente durante meses, lo que facilita su uso en el trabajo y durante los viajes. La glulisina es un análogo de insulina humana obtenido con técnicas de ADN recombinante utilizando una cepa inocua de laboratorio de Escherichia coli (K12). Difiere de la insulina humana en que la asparagina en la posición B3 se sustituye por lisina y, la lisina en la posición B29 se sustituye por ácido glutámico. La insulina regula el metabolismo de la glucosa estimulando la captación periférica de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adiposo e inhibe la producción hepática de glucosa. El descenso de la glucemia es igual que el conseguido con la insulina humana regular cuando se administra i.v. En administración subcutánea la insulina glulisina tiene un inicio de acción más rápido y una duración más corta si se compara con la insulina humana regular. Útil para regular una elevación de la glucemia durante las comidas. El inicio de acción de la insulina aspart (NovoLog) tienen lugar en 15 minutos, el efecto máximo a las 1-3h y la duración del efecto es de 3-5h. El inicio de acción de glulisina (Apidra) aparece a los 15 minutos, su efecto máximo se alcanza a las 1-1,5h y la duración de acción es de 1-2,5h. El inicio de acción de la insulina regular (Humulin R, Novolin R) tarda 30-60 minutos, el efecto máximo aparece a las 2-3h y la duración de acción es de 8-12h. El inicio de acción de la insulina isófana en suspensión (Novolin N) aparece en 1-1,5h, el efecto máximo a las 4-12h y la duración de acción es de 24h. El inicio de acción de la insulina-zinc en suspensión (Lente) aparece en 1-2,5h, el efecto máximo a las 8-12h y su duración de acción de 18-24h
Dosis para adultos 0,5-1 U/kg/d s.c. repartidas en varias dosis. Ajustar la dosis para mantener una glucemia de 80-140mg/dl antes de las comidas y al acostarse
Dosis pediátrica Administrar como en los adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia
Interacciones Algunos fármacos que pueden disminuir los efectos hipoglucemiantes de la insulina: acetazolamida, antivirales contra el SIDA, asparraginasa, fenitoína, nicotina, isoniazida, diltiazem, diuréticos, corticoides, diuréticos tiazidas, tiroxina, estrógenos, ácido etacrínico, calcitonina, anticonceptivos orales, diazóxido, dobutamina, fenotiazinas, ciclofosfamida, carbonato de litio, adrenalina, sulfato de morfina y niacina. Algunos fármacos que pueden aumentar los efectos hipoglucemiantes de la insulina: calcio, IECA, alcohol, tetraciclinas, betabloqueantes, carbonato de litio, anabolizantes, piridoxina, salicilatos, IMAO, mebendazol, sulfamidas, fenilbutazona, cloroquina, clofibrato, fenfluramina, guanetidina, octreótido, pentamidina y sulfinpirazona
Embarazo B- Por lo general segura aunque los beneficios deben superar los riesgos.
Precauciones El hipertiroidismo puede aumentar el aclaramiento renal de insulina por lo que puede ser necesaria una dosis mayor de insulina para tratar la hiperpotasemia. El hipotiroidismo puede retrasar el recambio de insulina por lo que puede ser necesaria una dosis menor de insulina para tratar la hiperpotasemia. Monitorizar la glucemia cuidadosamente. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina en pacientes con insuficiencia renal y hepática


Nombre del fármaco Insulina, inhalada (Exubera)
Descripción Estimula el uso de glucosa por las células y baja la glucemia. Insulina humana obtenida por tecnología de ADN recombinante que se presenta en forma de polvo para inhalación. Indicada en adultos con diabetes tipo 1 ó 2. Actúa con rapidez (inicio de acción similar al de las insulinas de acción rápida [es decir, 10-12min]) y alcanza la concentración máxima antes que la insulina regular. La concentración máxima de insulina se obtiene en una media de 49min (rango: 30-90min) para la inhalada y 105min (rango:, 60-240min) para la insulina regular s.c. Duración del efecto similar a la insulina regular s.c. (es decir, 6h). Disponible en envases alveolados de 1mg y 3mg que se introducen en el inhalador. De la masa total se desprende una fracción de partículas finas capaces de alcanzar la profundidad de los pulmones. La cantidad real de insulina que llega a los pulmones depende de factores individuales del paciente (p.e., flujo inspiratorio). Determinaciones in vitro de dosis emitida y dosis de partícula fina de los envases alveolados: un envase de 1mg aporta una dosis emitida de 0,53mg y una dosis de partícula fina, de 0,4mg, y un envase de 3mg aporta una dosis emitida de 2,03mg y una dosis de partícula fina de 1mg
Dosis para adultos Pautas aproximadas de dosis iniciales (basadas en el peso del paciente y en 3 comidas/día) Administrar 10min antes de cada comida 30-39,9kg: 1mg/comida; 40-59,9kg: 2mg/comida; 60-79,9kg: 3mg/comida; 80-99,9kg: 4mg/comida; 100-119,9kg: 5mg/comida; 120-139,9kg: 6mg/comida. Nota: los detalles de prescripción son casi similares a los de la insulina humana regular s.c. El envase de 1mg de insulina inhalada es casi equivalente a 8UI de insulina humana regular s.c.
Dosis pediátrica No determinada
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia. Pacientes que fuman o han dejado de fumar en los 6 meses previos al uso de insulina inhalada. Neumopatía descompensada
Interacciones Fármacos que pueden disminuir los efectos hipoglucemiantes de la insulina: acetazolamida, antivirales contra el SIDA, asparraginasa, fenitoína, nicotina, isoniazida, diltiazem, diuréticos, corticoides, diuréticos tiazidas, hormona tiroidea, estrógenos, ácido etacrínico, calcitonina, anticonceptivos orales, diazóxido, dobutamina, fenotiazinas, ciclofosfamida, dextrotiroxina, carbonato de litio, adrenalina, sulfato de morfina y niacina. Fármacos que pueden aumentar los efectos hipoglucemiantes de la insulina: calcio, IECA, alcohol, tetraciclinas, betabloqueantes, carbonato de litio, anabolizantes, piridoxina, salicilatos, IMAO, mebendazol, sulfamidas, fenilbutazona, cloroquina, clofibrato, fenfluramina, guanetidina, octreótido, pentamidina y sulfinpirazona. Los broncodilatadores u otros fármacos inhalados pueden alterar la absorción de insulina inhalada. Se recomienda cumplir los horarios de dosificación establecidos para la insulina inhalada
Embarazo C – No se ha establecido su seguridad cuando se usa durante el embarazo
Precauciones El efecto adverso más frecuente es la hipoglucemia. El hipertiroidismo puede aumentar el aclaramiento renal de insulina por lo que puede ser necesaria una dosis mayor de insulina para tratar la hiperpotasemia. El hipotiroidismo puede retrasar el recambio de insulina por lo que puede ser necesaria una dosis menor para tratar la hiperpotasemia. Monitorizar glucosaza glucemia con atención. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina en pacientes con insuficiencia renal y hepática. Puede provocar la formación de anticuerpos contra la insulina. Puede producir tos, disnea, dolor de garganta y sequedad de boca seca. No se ha confirmado su eficacia en pacientes con asma, bronquitis o enfisema. Puede empeorar la función pulmonar (es decir, FEV1, DLCO) (se recomiendan pruebas de función pulmonar antes de comenzar el tratamiento y cada 6-12 meses. Se dispensa con guía farmacológica para los pacientes

Categoría farmacológica: Insulinas de acción prolongada
Estas insulinas ofrecen una duración de los efectos muy larga y cuando se combinan con otras insulinas de acción más rápida mejoran el control de la glucemia en algunos pacientes.


Nombre del fármaco Suspensión expandida de insulina/zinc (Ultralente); Glargina (Lantus)
Descripción El inicio de acción de la suspensión expandida de insulina/zinc (Ultralente) es de 4-8h, el efecto máximo se alcanza a las 16-18h y la duración del efecto es >32h. El inicio de acción de la insulina Glargina (Lantus) se produce a las 4-8h, el efecto máximo a las 16-18h y la duración de la acción es de 24h.
Dosis en adultos 10 U s.c. al día. Ajustar según la respuesta del paciente. No se ha confirmado la seguridad de la insulina glargina durante el embarazo
Dosis pediátrica <6 años: no determinada. >6 años: administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia
Interacciones Fármacos que pueden disminuir los efectos hipoglucemiantes de la insulina: acetazolamida, antivirales contra el SIDA, asparraginasa, fenitoína, nicotina, isoniazida, diltiazem, diuréticos, corticoides, diuréticos tiazidas, tiroxina, estrógenos, ácido etacrínico, calcitonina, anticonceptivos orales, diazóxido, dobutamina, fenotiazinas, ciclofosfamida, carbonato de litio, adrenalina, sulfato de morfina y niacina. Fármacos que pueden aumentar los efectos hipoglucemiantes de la insulina: calcio, IECA, alcohol, tetraciclinas, betabloqueantes, carbonato de litio, anabolizantes, piridoxina, salicilatos, IMAO, mebendazol, sulfamidas, fenilbutazona, cloroquina, clofibrato, fenfluramina, guanetidina, octreótido, pentamidina y sulfinpirazona
Embarazo C – No se ha establecido su seguridad si se usa durante el embarazo
Precauciones Usar solamente si la solución es clara e incolora. Administrar solo por vía s.c. No combinar la glargina con ninguna otra insulina o solución. El hipertiroidismo puede aumentar el aclaramiento renal de insulina por lo que puede ser necesaria una dosis mayor de insulina para tratar la hiperpotasemia. El hipotiroidismo puede retrasar el recambio de insulina por lo que se necesita una dosis menor de insulina. Monitorizar la glucemia cuidadosamente. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina en pacientes con insuficiencia renal y hepática


Nombre del fármaco Insulina detemir (Levemir)
Descripción Indicada para administración s.c. una o dos veces al día en pacientes con diabetes tipo 1 que requieren insulina de acción prolongada para el control de la hiperglucemia. La duración de la acción oscila entre 5,7h (dosis baja) y 23,2h (dosis alta). La acción prolongada es resultado de una absorción sistémica lenta de las moléculas de detemir desde el lugar de inyección. La acción principal es regular el metabolismo de la glucosa. Se une a los receptores de insulina y disminuye la glucemia facilitando la captación celular de glucosa en el músculo esquelético y el tejido adiposo. También inhibe la liberación de glucosa por el hígado. Inhibe la lipolisis en adipocitos, inhibe la proteolisis y aumenta la síntesis de proteínas.
Dosis en adultos Administrar dosis s.c. individualizada una o dos veces al día. Dosis 1 vez al día: administrar con la cena o antes de acostarse. Dosis 2 veces al día: administrar la segunda dosis con la cena, antes de acostarse ó 12h después de la dosis de la mañana. Las personas que actualmente reciben solo insulina basal pueden cambiar a insulina detemir en una proporción unidad a unidad. Para pacientes que no han recibido insulina con DM tipo 2 no controlada con antidiabéticos orales, empezar con 0,1- 0,2 U/kg una vez al día por noche y después ajustar para conseguir un control de la glucemia
Dosis pediátrica No determinada.
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada
Interacciones Numerosos fármacos pueden afectar al metabolismo de la glucosa lo que obliga a ajustar la dosis. Fármacos que pueden reducir el efecto hipoglucemiante de la insulina: corticoides, danazol, diuréticos, simpatomiméticos (p.e., adrenalina, albuterol, terbutalina), isoniazida, derivados de fenotiazina, somatotropina, hormonas tiroideas, estrógenos y progestógenos (p.e., anticonceptivos orales).
Fármacos que pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de la insulina y la susceptibilidad a la hipoglucemia: antidiabéticos orales, IECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, IMAO, propoxifeno, salicilatos, análogo de la somatostatina (p.ej: octreótido) y sulfamidas. Los betabloqueantes, la clonidina, las sales de litio y el alcohol, pueden potenciar o debilitar el efecto hipoglucemiante de la insulina. La pentamidina puede causar hipoglucemia que en ocasiones va seguida de hiperglucemia. Los simpaticolíticos (p.e., betabloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina) pueden disminuir los signos/síntomas de hipoglucemia
Embarazo C – No se ha establecido su seguridad cuando se usa durante el embarazo
Precauciones Administrar en el muslo, la pared abdominal o parte superior del brazo. Cambiar el sitio de inyección dentro de la misma región. El efecto adverso más frecuente es la hipoglucemia (se requiere monitorización de la glucemia). No diluya ni mezcle con otra insulina. Precaución en insuficiencia renal o hepática (puede ser necesario ajustar la dosis). Puede aparecer alergia o lipodistrofia en el lugar de inyección

Categoría farmacológica: Análogos de amilina
Producen los efectos endógenos de la amilina retrasando el vaciado gástrico, disminuyendo la liberación posprandial de glucagón y regulando el apetito.

Nombre del fármaco Acetato de pramlintida (Symlin)
Descripción Análogo sintético de la amilina humana, hormona natural sintetizada por las células beta del páncreas. Retrasa el vaciado gástrico, suprime la secreción posprandial de glucagón y regula la ingestión de alimentos mediante control del apetito a nivel central. Indicada para tratar DM tipo 1 ó 2 combinada con insulina. Administrar antes de las comidas en pacientes que no han logrado el control glucémico deseado a pesar de un tratamiento con insulina correcto. Ayuda a bajar la glucemia después de las comidas, a disminuir la fluctuación de la glucemia durante el día y a mejorar el control de la glucemia a largo plazo (es decir, concentración de HbA1C) si se compara con la insulina sola. Además, disminuye el uso de insulina y reduce el peso
Dosis en adultos 15mcg s.c. antes de la comidas inicialmente. Ajustar elevando la dosis a incrementos de 15mcg (si no aparecen náuseas intensas durante 3-7 días) hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 30-60mcg/dosis. Durante la fase de introducción del fármaco debe reducirse la dosis de insulina. Una vez alcanzada la dosis adecuada de pramlintida ajustar la insulina para mantener el control de la glucemia
Dosis pediátrica No determinada
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada a la pramlintida, a alguno de sus componentes o al metacresol, Gastroparesia. Inadvertencia dehipoglucemia
Interacciones No utilizar con otros fármacos que retrasan el vaciado gástrico (p.ej: anticolinérgicos como la atropina) o fármacos que ralentizan la absorción intestinal de nutrientes (p.e., alfa-glucosidasa). Puede retrasar la absorción de fármacos administrados conjuntamente por vía oral. Para evitar este efecto, administrar el otro fármaco 1h antes ó 2h después de la pramlintida
Embarazo C – No se ha establecido su seguridad durante el embarazo
Precauciones Aumenta el riesgo de hipoglucemia grave inducida por la insulina, especialmente en DM tipo 1 y de gastroparesia. Bajar la dosis de insulina en todos los pacientes (DM tipo 1 ó 2) iniciándola inicio del tratamiento (monitorizar la glucemia y ajustar la dosis de insulina durante la fase de introducción del fármaco). Algunos efectos adversos frecuentes son las molestias digestivas, especialmente náuseas (el riesgo disminuye cuando se sube la dosis gradualmente). Utilizar siempre jeringuillas de insulina independientes para medirla y administrarla, no mezclar en la misma jeringuilla con la insulina (la insulina altera la farmacocinética). Puede causar enrojecimiento local, hinchazón o prurito en el lugar de inyección. No administrar a menos que se tome una comida principal (es decir, >250 calorías ó 30 g de carbohidratos)

1.2. Dieta
Una de las primeras medidas en el tratamiento de la DM tipo 1 es el control de la dieta. Según la American Diabetes Association (ADA), la dieta se basa en la evaluación nutricional y los objetivos terapéuticos. Las recomendaciones dietéticas deben tener en cuenta los hábitos alimentarios del paciente y su estilo de vida.
  • El tratamiento dietético consiste en enseñar al paciente la distribución, cantidad, frecuencia o composición de los alimentos para evitar la hipoglucemia posprandial. Todos los pacientes en tratamiento con insulina deben recibir un plan dietético detallado que indique el consumo diario de calorías, las recomendaciones sobre las cantidades de carbohidratos, grasas y proteínas alimenticias y cómo repartir las calorías entre las comidas principales y las realizadas entre horas. En la elaboración del plan dietético personalizado debe participar un especialista en nutrición.
  • En estos pacientes es importante la distribución calórica. Se recomienda distribuir las calorías diarias en: un 20% de calorías en el desayuno, 35% en la comida, 30% en la cena y el 15% restante antes de acostarse.
  • Las necesidades mínimas de proteínas para conseguir una nutrición adecuada son de 0,9 g/kg/d (rango: 1-1,5 g/kg/d), aunque en los casos de nefropatía está indicada una reducción del consumo de proteínas.
  • El consumo de grasas debe limitarse al 30% ó menos de las calorías totales, y se recomienda una dieta pobre en colesterol.
  • Los pacientes deben consumir sacarosa con moderación y aumentar el consumo de fibra. En algunos casos, los refrigerios a media mañana y a media tarde son importantes para evitar la hipoglucemia.

1.3. Actividad
El ejercicio es un aspecto importante del tratamiento de la diabetes. Se debe animar a los pacientes a realizar ejercicio de forma regular. Además, es necesario que reciban información respecto a los efectos del ejercicio en la glucemia. Si los pacientes realizan un ejercicio intenso durante más de 30 minutos pueden presentar hipoglucemia. Para prevenirla, se puede disminuir la dosis de insulina en un 10-20% o tomar un refrigerio adicional. Estos pacientes deben mantener su estado de hidratación durante el ejercicio.

1.4. Información al paciente
  • La información es el aspecto más importante del tratamiento de la diabetes. El médico o el profesional sanitario debe informar al paciente y en el caso de los menores a los padres sobre la evolución de la enfermedad, su tratamiento, objetivos y complicaciones a largo plazo. Los pacientes deben conocer los signos y síntomas de la hipoglucemia y las formas de tratarla.
  • Un especialista en nutrición debe enseñar al paciente y su familia el control específico de la dieta.
  • Un enfermero o enfermera debe enseñar al paciente cómo inyectarse insulina y a realizar punciones en los dedos para monitorizar la glucemia.

1.5. Interconsultas
Estos pacientes deben ser remitidos al endocrinólogo para tratamiento multidisciplinar.
  • Los pacientes diabéticos deben acudir al oftalmólogo, al menos una vez al año, para una exploración completa de la retina.
  • Los pacientes con proteinuria considerable o disminución del aclaramiento de creatinina deben ser remitidos al nefrólogo.

1.6. Seguimiento
1.6.1. Tratamiento adicional del paciente ambulatorio
  • El médico de atención primaria debe ayudar a los pacientes tanto a admitir como a entender cursota evolución de la diabetes y debe tranquilizarles respecto al pronóstico. Los pacientes deben recibir información sobre su enfermedad crónica y la necesidad de modificar el estilo de vida, y deben concienciarse de la importancia de controlar la enfermedad para evitar las complicaciones crónicas.
  • La monitorización de la glucemia es muy importante para el control adecuado de la enfermedad.
    • Todos los pacientes con DM tipo 1 deben aprender a autocontrolar la glucemia con aparatos sencillos y a ajustar sus dosis de insulina como corresponda.
    • En los pacientes dependientes de la insulina está indicada la determinación diaria de la glucemia antes de las comidas, en algunos casos 1-2horas después de las comidas y al acostarse. Sin embargo, en la práctica los pacientes suelen realizar 2-4 determinaciones al día, incluyendo la glucemia en ayunas y en otros momentos del días como antes de las comidas y al acostarse.
    • En pacientes con diabetes bien controlada, los médicos deben determinar la glucemia y la HbA1c cada 3 meses.
    • Enseñe a los pacientes con DM tipo 1 el método de detección de cetonas en orina utilizando las tiras reactivas comercializadas. Además, aconseje a los pacientes a realizar esta prueba siempre que presenten síntomas de resfriado, gripe u otra enfermedad, náuseas, vómitos o dolor abdominal, poliuria o una glucemia inesperadamente elevada durante la monitorización personal. Recomiende la determinación de cetonas en todas las muestras de orina de pacientes con DM tipo 1 con una fluctuación persistente, rápida y pronunciada de la hiperglucemia.
    • Debido a que las personas con diabetes tienen mayor riesgo de insuficiencia renal aguda, los estudios radiográficos con contraste i.v. solo deben efectuarse cuando sea absolutamente necesario, y únicamente si el paciente está bien hidratado.
    • La hipercolesterolemia y la hipertensión arterial aumentan el riesgo de complicaciones específicas tardías, por lo que precisan atención y tratamiento apropiados. Aunque en la mayoría de los pacientes el uso de un betabloqueante (p.e., propranolol) es seguro, estos fármacos pueden enmascarar los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia inducida por la insulina y alterar la respuesta normal de regulación. Los IECA son los fármacos de elección para la hipertensión debido a su efecto protector renal, en especial, en etapas tempranas de la enfermedad.
  • El aumento de las dosis nocturna de hipoglucemiante con pico de acción máximo nocturno puede corregir la hiperglucemia a primera hora de la mañana y provocar hipoglucemia nocturna no deseable. La infusión subcutánea de insulina programada puede facilitar la prevención de la hiperglucemia matutina en pacientes seleccionados.

1.6.2. Tratamiento adicional del paciente hospitalizado
  • Hipoglucemia/hiperglucemia (cetoacidosis diabética):
    • Los pacientes con DM tipo 1 pueden tener enfermedades coexistentes que empeoran la hiperglucemia, como infección, cardiopatía isquémica o fiebre. Además, determinados medicamentos pueden empeorar la enfermedad.
    • Las dosis de insulina regular pueden producir hipoglucemia si el paciente se vuelve anoréxico o presenta otra causa que disminuya la ingesta de alimentos, tiene gastroparesia o está vomitando.
    • La cobertura de insulina con una escala variable para su administración no debe ser la única intervención ya que es reactiva, en lugar de preventiva, en la corrección de la hiperglucemia. Además, la insulina puede utilizarse de manera inapropiada cuando la hiperglucemia se debe a gluconeogénesis hepática en respuesta a una hipoglucemia previamente no corregida.
    • Continuar con la administración de insulina de acción intermedia (NPH o lenta) a un 50%-70% de la dosis diaria repartida en dos o en ocasiones tres veces al día. Administrar insulina regular suplementaria, en una escala variable. La glucemia debe monitorizarse antes de las comidas y al acostarse.
  • Tratamiento durante las intervenciones quirúrgicas:
    • Las intervenciones quirúrgicas, incluso la tensión emocional previa a la cirugía, los efectos de la anestesia general y la agresión que conlleva la intervención quirúrgica, pueden elevar mucho las concentraciones de glucosa plasmática e inducir cetoacidosis diabética en pacientes con DM tipo 1. En aquellos pacientes que normalmente se inyectan 1-2 dosis diarias de insulina, se puede administrar la mañana antes de la intervención entre un tercio y la mitad de la dosis matinal con una infusión i.v. de glucosa al 5% en solución de cloruro sódico al 0,9%, o agua administrada a un ritmo de 1l (50 g glucosa) a lo largo de 6-8horas.
    • Después de la intervención se determinan la glucemia y las cetonas. A menos que esté indicado un cambio de la dosis de insulina, repetir la dosis de insulina preoperatoria cuando el paciente se recupera de la anestesia y mantener la infusión de glucosa.
    • Monitorizar la glucosa y las cetonas plasmáticas a intervalos de 2-4horas y administrar insulina regular cada 4-6horas, según sea necesario, para mantener la glucemia entre 100-250mg/dl (es decir, 5,55-13,88mmol/l). Continuar hasta que el paciente reinicie la alimentación oral y una pauta de insulina de 2 ó 3 dosis.
    • Algunos médicos prefieren evitar la insulina subcutánea el día de la intervención y administrar una infusión con 6-10 unidades de insulina regular en un 1l de glucosa al 5% en solución de cloruro sódico al 0,9%, o agua con un ritmo en infusión inicial a 150ml/h dependiendo de la glucemia. La infusión se mantiene a lo largo de la recuperación del paciente, con ajustes de insulina en función de las glucemias obtenidas en la sala de reanimación y después a intervalos de 2-4h. En la actualidad la mayoría de los hospitales emplea como patrón de referencia la infusión intravenosa de insulina en el postoperatorio de una intervención quirúrgica mayor.

2. Tratamiento quirúrgico

El trasplante de páncreas es una opción empleada en algunos centros de referencia y con frecuencia se realiza junto a trasplante renal en pacientes con insuficiencia renal terminal.

3. Prevención

  • Debido a las importantes mejoras logradas en la predicción de la DM tipo 1, se están realizando varios estudios de prevención (p.e., Diabetes Prevention Trial of Type 1 [DPT-1] “Estudio de prevención de la diabetes tipo 1” y European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial [ENDIT] “Estudio europeo de intervención en la diabetes con nicotinamida”).
    • DPT-1: el objetivo de este estudio multicéntrico estadounidense fue determinar si el tratamiento insulínico basado en antígeno en familiares no diabéticos previene o retrasa la aparición de una enfermedad clínica. En comparación con la población general en la que el riesgo de presentar diabetes tipo 1 es de 1 de cada 300, en los familiares de personas con diabetes tipo I el riesgo aumenta 15- 20 veces, especialmente en los de primer grado. La determinación precisa del riesgo en estos familiares se establece mediante evaluación de los marcadores inmunológicos, genéticos y metabólicos. La estrategia del DPT-1 fue el cribado en aproximadamente 80.000 familiares de primer y segundo grado menores de 45 años de anticuerpos anticélulas de los islotes (ICA, del inglés islet cell antibodies), que aumentan el riesgo. Los investigadores asignaron de forma aleatoria a personas del grupo de alto riesgo (es decir, riesgo a 5 años >50%) a recibir una infusión intravenosa de insulina 4 días al año seguida de dosis bajas de de insulina ultralenta subcutánea dos veces al día o a un grupo con vigilancia intensiva.
    • ENDIT: demostrará de manera prospectiva si la nicotinamida reduce la tasa de progresión a DM en los familiares. Se evaluaron 40.000 familiares de primer grado (entre 5-40 años de edad), con 552 personas (títulos ICA 20 Juvenile Diabetes Foundation [JDF] U) asignadas de forma aleatoria a nicotinamida o placebo. Este estudio está diseñado con una potencia estadística del 90% para detectar una reducción del 35% en la enfermedad (se calculó un riesgo del grupo placebo del 40% a 5 años). Los resultados del análisis de la información estará disponible en 2003.
  • Estudios preliminares en familiares no diabéticos: estudios preliminares en familiares no diabéticos de alto riesgo en Estados Unidos y en Alemania (Fuchtenbusch), sugieren además que la terapia parenteral con insulina puede retrasar la aparición de la enfermedad.

4. Complicaciones

  • Las complicaciones pueden ser agudas o crónicas.
  • Complicaciones agudas:
    • Hipoglucemia.
    • Reacciones alérgicas locales.
    • Cetoacidosis diabética.
  • Las complicaciones crónicas se subdividen en:
    • Complicaciones macrovasculares:
      • Aterosclerosis.
      • Enfermedad cerebrovascular.
      • Cardiopatía isquémica.
      • Isquemia de miembro inferior (es decir, gangrena).
  • Complicaciones microvasculares:
    • Neuropatía periférica.
    • Neuropatía periférica con ulceración trófica.
    • Retinopatía diabética, catarata, glaucoma.
    • Nefropatía diabética.
  • Complicaciones misceláneas:
  • Infecciones cutáneas.
  • Necrobiosis lipídica.

Hipoglucemia:
  • La hipoglucemia puede deberse a cambios en la dosis de insulina, una comida escasa o nula, o ejercicio extenuante. Los síntomas frecuentes son vahído, mareo, confusión, temblores, sudoración y cefalea.
  • Los pacientes deben ser informados de los síntomas de la hipoglucemia y de la forma de reaccionar con rapidez tomando azúcar. Se debe aconsejar a estos pacientes que lleven consigo caramelos o terrones de azúcar. Se debe enseñar a los familiares a administrar una inyección subcutánea de glucagón. En urgencias, el tratamiento inicial es una inyección en bolo de 25 ml de solución de glucosa al 50% seguida de una infusión continua de glucosa.
  • El fenómeno del amanecer es la tendencia normal de la glucosa en sangre a elevarse por la mañana antes del desayuno. Esta elevación, que puede deberse al aumento nocturno de la hormona de crecimiento que causa resistencia a la insulina, se refuerza probablemente por un aumento en la gluconeogénesis hepática secundaria a la elevación diurna de cortisol sérico. Sin embargo, en algunos pacientes la hipoglucemia nocturna puede estar seguida de un marcado aumento de la glucemia en ayunas, con elevación de las cetonas plasmáticas (fenómeno Somogyi). Así, tanto el fenómeno del amanecer como el fenómeno Somogyi se caracterizan por hiperglucemia matutina, pero este último se debe a la hiperglucemia de rebote (contrarregulación). En el fenómeno del amanecer el paciente debe comprobar la glucemia a las 2-4 a.m. Los fenómenos del amanecer y Somogyi pueden mejorar administrando insulina intermedia al acostarse.
  • Reacciones alérgicas locales:
  • Pueden aparecer reacciones alérgicas locales en el lugar de inyección de la insulina que causan dolor, quemazón, eritema local, prurito e induración. Estas complicaciones son menos frecuentes con la insulina humana que con las insulinas de origen animal.
  • Estas reacciones normalmente desaparecen de manera espontánea sin ninguna intervención.
  • La alergia generalizada a la insulina es infrecuente. Los síntomas aparecen inmediatamente después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y, menos frecuentemente, colapso cardiovascular. La alergia generalizada debe tratarse con antihistamínicos. Algunos casos requieren adrenalina y corticoides i.v.
  • Cetoacidosis diabética:
  • Es una alteración metabólica aguda del organismo producida por un déficit de insulina o una mala respuesta a la insulina debida a estrés o enfermedad. Se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis que producen diuresis osmótica y deshidratación.
  • La clave para el tratamiento de la cetoacidosis diabética es la reposición de volumen, el tratamiento con insulina y las correcciones metabólicas específicas.
  • Complicaciones macrovasculares (es decir, aterosclerosis): las personas con diabetes padecen aterosclerosis acelerada. Esta afecta a las arteriolas pequeñas con los siguientes efectos:
  • Corazón: la aterosclerosis coronaria es precoz a menudo y más grave y extensa que en aquellos que no tienen diabetes, aumentando el riesgo de cardiopatía isquémica.
  • Cerebro: la aterosclerosis de la carótida interna y las arterias vertebrobasilares y sus ramas predispone a isquemia cerebral.
  • Extremidad inferior: la aterosclerosis avanzada de la arteria iliofemoral y otras arterias más pequeñas de las extremidades inferiores predispone a la gangrena. La isquemia de un solo dedo del pie o áreas isquémicas en el talón son características de la vasculopatía periférica diabética. Esto se debe a la afectación de arterias mucho más pequeñas y más periféricas.
  • Riñones: la aterosclerosis de las arterias renales principales y sus ramas intrarrenales causan isquemia crónica de las nefronas. La aterosclerosis es un factor desencadenante relevante de las lesiones renales múltiples en la diabetes. La nefropatía es una complicación importante que amenaza la vida y que se debe a los efectos adversos en la hemodinámica glomerular de la vasodilatación preglomerular inducida por la glucosa. La glomeruloesclerosis se inicia temprano en el transcurso de la nefropatía diabética, por la expresión exacerbada de citocinas como el factor de crecimiento tumoral beta 1. Sin embargo, no todas las personas que tienen DM tipo 1 tienen riesgo de nefropatía debido al polimorfismo de los diversos factores implicados en su patogenia que pueden modular la evolución de esta enfermedad de una persona a otra. Aunque la insuficiencia renal crónica terminal es una de las complicaciones más graves de la DM tipo 1, su incidencia es muy baja, 2,2% 20 años después del diagnóstico y 7,8% 30 años después del diagnóstico (Finne, 2005).
  • Enfermedad microvascular:
  • Es una característica importante de la diabetes y ocasiona múltiples complicaciones. La aterosclerosis hialina, un patrón característico de engrosamiento de las paredes de las pequeñas arteriolas y de los capilares es generalizada y responsable de cambios isquémicos en el riñón, la retina, el cerebro y los nervios periféricos.
  • En los riñones, el engrosamiento de las paredes conduce a nefropatía diabética caracterizada por proteinuria, hialinización glomerular (Kimmelstiel-Wilson) e insuficiencia renal crónica.
  • Este trastorno produce retinopatía diabética. Es la causa principal de ceguera en Estados Unidos en personas menores de 60 años y afecta a los ojos de diferentes formas:
  • Retinopatía de fondo: complicación debida a anomalías de los pequeños vasos de la retina con exudados duros, hemorragias y microaneurismas. No altera la agudeza.
  • Retinopatía proliferativa: complicación debida a la proliferación extensa de pequeños vasos sanguíneos en la retina. El paciente puede presentar una pérdida repentina de la visión debida a hemorragia vítrea de los nuevos vasos que proliferan o a un desprendimiento de retina.
  • Maculopatía: esta complicación se debe a edema y exudado duro o isquemia de la retina. Ocasiona una marcada reducción de la agudeza.
  • Catarata: es frecuente en diabéticos.
  • Glaucoma: este trastorno está relacionado con la neovascularización del iris, rubeosis iridis.
  • En el cerebro esta enfermedad produce infarto lagunar y degeneración isquémica de la sustancia blanca.
  • En los nervios periféricos, la diabetes ocasiona neuropatía periférica. Hay cuatro tipos de neuropatías diabéticas: (1) polineuropatía simétrica distal periférica, de predominio sensitivo, (2) neuropatía neurovegetativa, (3) neuropatía motora dolorosa proximal y (4) mononeuropatía craneal (es decir, III, IV, VI). Las neuropatías sensitiva y neurovegetativa se deben a degeneración axonal y desmielinización segmentaria. La neuropatía motora y la craneal se deben a vasculopatía en los vasos que irrigan los nervios.
  • Infecciones: las personas diabéticas son propensas a padecer diversos tipos de infecciones. Las infecciones se localizan con más frecuencia en la piel y el sistema urinario. Existe un aumento del riesgo de foliculitis por estafilococos, micosis superficiales, celulitis, erisipela y candidiasis oral o genital. Estos pacientes presentan infecciones frecuentes de las vías urinarias bajas y tienen un riesgo elevado de pielonefritis.
  • Necrobiosis lipídica: la atrofia local del tejido adiposo o hipertrofia de la zona de inyección no es infrecuente y por lo general mejora cambiando a insulina humana e inyectándola directamente en el área afectada. Los pacientes no necesitan ningún tratamiento específico de la hipertrofia local del tejido adiposo, pero deben alternarse los sitios de inyección.
  • La articulación de Charcot es un tipo de artropatía que se observa en personas diabéticas. Esta artropatía provoca un deterioro progresivo de las articulaciones del pie causado por la neuropatía subyacente. Las articulaciones medio y tarsometatarsianas y son las que se afectan con más frecuencia. También pueden estar presentes otras deformaciones neuromusculares en el pie. Un diagnóstico y tratamiento temprano es importante para prevenir la degeneración articular.

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