Cardiopatías congénitas severas en niños con muy bajo peso al nacer

Los niños de muy bajo peso al nacer tienen un índice de mortalidad mayor que aquellos de peso normal, independientemente de otros factores de riesgo
 
La prevalencia de las cardiopatías congénitas (CC) en la población general nacida viva se estima en 4.8 a 12/1000 casos, con 2.4/1.000 casos lo suficientemente graves como para requerir cirugía cardiaca o un cateterismo en el primer año de vida. A pesar de que la evidencia reciente indica que la edad gestacional temprana en los lactantes con CC se asocia con peores resultados que en los nacidos después de las 39 semanas, hay pocos estudios sobre CC en recién nacidos con un peso inferior a 1500 gramos o con menos de 29 semanas de edad gestacional. La reciente mejoría en la sobrevida de los lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN), sugiere que la mortalidad depende relativamente menos de la prematurez y más de otros procesos de la enfermedad, y una comprensión precisa de las CCs en la población con MBPN es importante para la atención clínica, investigación, y para el asesoramiento a los padres con respecto a las decisiones sobre el tratamiento.

El mayor estudio previo (que comprendió 19228 niños con MBPN) identificó 91 niños con CC "letal o con compromiso de vida" aislada, pero no incluyó casos con malformaciones extracardíacas, por lo que podría no estimar la frecuencia global de CCs. En un estudio de CCs en 38078 lactantes pretérmino, un subgrupo de 2086 niños con edad gestacional menor de 28 semanas incluyeron 13 casos de CC, que no se limitaron a enfermedad con compromiso de vida, para una frecuencia de 6/1000 y una tasa de mortalidad de más del 60%. Por último, un estudio de un único centro durante 12 años sobre CCs graves en 2020 recién nacidos con peso menor de 1500 g identificó 47 casos, 25 de los cuales tenían defectos septales ventriculares aislados, con una frecuencia de 23/1000 y una tasa de mortalidad del 40% en el grupo con CCs en comparación con la tasa de mortalidad global de 13.2%.

La distribución del tipo de lesión en la población general de nacidos vivos varía según la naturaleza del estudio, pero la estenosis pulmonar, la coartación aórtica, la Tetralogía de Fallot, la transposición, y los defectos septales ventriculares están constantemente entre las lesiones estructurales más comunes. Poco se sabe acerca de esta distribución en niños con MBPN, aunque estudios de recién nacidos con peso inferior a 1.5, 2 o 2.5 kg sugieren un patrón similar.

Los datos disponibles actualmente, pero limitados, sugieren una mayor prevalencia de CC severa (CCS) en los recién nacidos con MBPN que en la población general de nacidos vivos y una mayor tasa de mortalidad asociada. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de y la mortalidad asociadas a CCS en un gran grupo de niños con MBPN y determinar la distribución y mortalidad de las lesiones específicas.

Pacientes y métodos
La Red Vermont Oxford (RVO) es un consorcio internacional de unidades de cuidados intensivos neontales (UCINs). Los centros miembros de la RVO presentan los datos recogidos en forma prospectiva de todos los niños nacidos vivos con peso al nacer entre 401 y 1500 g, o con edad gestacional entre 22 y 29 semanas nacidos en un centro RVO o trasladados allí en los primeros 28 días de vida. Los datos recogidos incluyen datos demográficos, diagnósticos específicos, defectos de nacimiento letales o con compromiso de vida, procedimientos, y  mortalidad, pero no incluyen identificadores de los pacientes. Un defecto de nacimiento es definido por la RVO como letal o con riesgo de vida si es la primera causa de la muerte o si es tratada antes del alta "con tratamientos médicos o quirúrgicos determinados para corregir un defecto anatómico mayor o una disfunción fisiológica con amenaza para la vida". Múltiples defectos de nacimiento, incluyendo defectos cardíacos, pueden ser reportados en el mismo niño. Los defectos congénitos son codificados utilizando un sistema interno pero a disposición del público, en lugar de la Clasificación Internacional de Enfermedades o el sistema de la Sociedad de Cirujanos Torácicos. La mortalidad es registrada en la base de datos con la internación inicial o al año de vida, lo que ocurra primero.

Se analizaron los datos de todos los recién nacidos entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2007, tratados en un centro participante, incluyendo a los niños trasladados al centro dentro de los 28 días del nacimiento. Los bebés que murieron en la sala de partos se excluyeron del análisis debido a que no se identificó  la probabilidad de defectos congénitos. Los niños trasladados desde un centro de la RVO a otro se contaron una sola vez, y se utilizaron los datos de la hospitalización más reciente.

La definición de caso de CCS incluyó a todos los niños que tenían una o más de las lesiones enumeradas en la Tabla 1 y todos los otros niños con uno o más defectos cardíacos estructurales congénitos. Por definición, cualquier lesión reportada en la base de datos fue "letal o potencialmente mortal", tal como se definió previamente, lo que encaja en la intención de definición de caso de los autores. Los defectos septales ventriculares o auriculares aislados  fueron excluidos a menos que se haya reportado tratamiento quirúrgico específico, cateterismo o tratamiento farmacológico para la lesión cardiaca. Ni las arritmias ni las miocardiopatías solas se incluyeron como CCS.

TABLA1.  Lesiones incluidas automaticamente
Tronco arterioso
Transposición de grandes vasos
Tetralogía de Fallot
Ventrículo único
Doble salida del ventrículo derecho
Canal aurículoventricular completo
Atresia pulmonar (con o sin defecto septal ventricular)
Atresia tricuspídea
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
Arco aórtico interrumpido
Anomalía total del retorno venoso pulmonar
Coartación que requiere reparación quirúrgica
Estenosis pulmonar que requiere valvuloplastía  con balón
Estenosis aórtica que requiere valvuloplastía  con balón
Cualquier lesión que requiere reparación quirúrgica, paliativa o transplante
Cualquier lesión que requiera cateterismo intervencionista
La revisión manual incluyo inspección de los campos de texto de la base de datos describiendo defectos de nacimiento y procedimientos quirúrgicos y asignación al grupo de CCS o CC-no S en base a los criterios de inclusión

La confirmación de los casos fue por etapas. En primer lugar, los registros de todos los recién nacidos con una condición enumerada en la tabla 1 fueron automáticamente incluidos, pero revisados en forma manual para su adecuación (ninguno posteriormente fue excluido). En segundo lugar, los registros de la base de datos de todos los niños que cumplían las condiciones de la tabla 2 fueron revisaron manualmente por uno de los autores y se les asignó un grupo de casos si cumplían la definición adecuada. Por último, se compararon las características demográficas y de atención prenatal de los grupos con CCS y CC-no S, incluyendo las características utilizadas en el modelo de ajuste de riesgo previamente validado de la RVO.
TABLA 2. Condiciones y procedimientos que llevaron a revisión manual
Cualquier otra enfermedad cardiaca (no mencionada en lesiones incluidas automáticamente)
Cualquier anomalía cromosómica
Hydrops fetalis
Gemelos siameses
Cualquier diagnóstico cardiaco inespecífico por cateterismo
Cualquier cirugía fetal
La revisión manual incluyo inspección de los campos de texto de la base de datos describiendo defectos de nacimiento y procedimientos quirúrgicos y asignación al grupo de CCS o CC-no S en base a los criterios de inclusión

La hipótesis principal de los autores fue que los lactantes con MBPN y con CCS tienen una tasa de mortalidad más alta que los que no. Se determinó la frecuencia de CCS dentro del grupo de estudio. Se comparó la tasa general de mortalidad con y sin CCS utilizando prueba F. También se determinó la frecuencia de cada lesión, el porcentaje de niños con cada lesión que tenían una malformación extracardíaca, y la mortalidad asociada a cada lesión de la Tabla 1. Por último, se asignó una ponderación de riesgo para la categoría cirugía cardiaca congénita 1 (PRCCC-1) a cada lesión y se compararon cualitativamente los resultados de mortalidad de los autores con las tasas de mortalidad del PRCCC-1 publicadas, y que están basadas en un estudio de 4602 pacientes menores de 18 años que se sometieron a cirugía cardiaca.

Resultados
La base de datos RVO contenía registros de 104339 niños nacidos con MBPN en 2006 y 2007 y tratados en 703 centros del RVO en 24 países. Los registros de 4553 niños que murieron en la sala de partos se excluyeron del análisis (4.4%), dejando 99786 registros para el análisis. De éstos, 893 tenían CCSs, para una frecuencia global de 8.9 por 1000. Un total de 702 (70.9%) niños fueron identificados en base a los criterios expuestos en el tabla 1, mientras que 191 (19.3%) niños fueron identificados por la revisión manual provocada por los criterios enumerados en la tabla 2. De los casos detectados en la revisión manual, 16 fueron incluidos en base al reporte de cirugía cardiaca sola.

La tabla 3 enumera las características de base de los grupos con CCS y con CC-no S.

TABLA 3. Características de los niños estudiados
  Niños con CC-no S
(n=98893)
Niños con CCS
(n=893)
Significativo si/no
(p<0.001)
Edad gestacional,
media (DS), semanas
28.2 (2.9) 29.7(3.1) si
Peso de nacimiento,
media (DS), gramos
1063 (304) 1122 (308) si
Pequeño para edad
gestacional (PEG), %
 20.8 42.2 si
Parto por cesárea, % 72.0 77.4 si
Gestación múltiple,% 27.8 25.4 no
Corticoides prenatales, % 75.8 65.1  si
Raza/etnia materna,%
Negra
Blanca
Hispánica
Otras 

24.4
51.5
17.2
6.9 

17.5
56.9
17.9
7.8 
 
Sexo masculino, %  50.7  51.5 no
Apgar, media (DS), 1 minuto 5.6 (2.4) 5.1 (2.5) si
Malformaciones extracardíacas, % 3.6   35.5 si

El grupo con CCS tuvo una tasa más alta para el concepto de pequeño para la edad gestacional (PEG) (definido como peso al nacer < percentilo 10 para la edad gestacional, raza materna, sexo, y gestación única o múltiple en base al set de Datos de Natalidad de EE.UU. para 2001 y 2002), y nacimientos por cesárea y una tasa más baja de administración de esteroides prenatales.

El grupo con CCS también tuvo una tasa significativamente mayor de malformaciones extracardíacas en comparación con el grupo  con CC-no S. También hubo pequeñas, pero estadísticamente significativas, diferencias en la edad gestacional, peso de nacimiento, índice de Apgar al 1º minuto, y etnia /raza materna, mientras que no se encontraron diferencias por sexo o en la tasa de embarazos múltiples.

De aquellos con CCS, las lesiones más comunes fueron la Tetralogía de Fallot (n=166 [18.6% de los niños con CCS]), la coartación de aorta (n=103 [11.5%]), canal auriculoventricular completo (n=81 [9.1%]), atresia pulmonar (n=73 [8.2%]), y doble salida del ventrículo derecho (n=68 [7.6%]). La tabla 4 describe la distribución de las lesiones, y el porcentaje de aquellas que también tuvieron una o más malformaciones extracardíacas. Las lesiones no son mutuamente excluyentes, y por lo tanto diferentes lesiones en el mismo niño pueden estar enumeradas más de una vez. Las lesiones aisladas comprendiendo menos del 1% cada una del total de números de casos se enlistan como “otras lesiones únicas aisladas” (n=68, 9.6%).

TABLA 4. Distribución de lesiones específicas
Descripción Número  Porcentaje de CCS Frecuencia por 1000 Malformación
extracardíaca, %
Tetralogía de Fallot  166  18.6  1.7  36
Coartación de aorta 103  11.5  1.0 a
Canal auriculoventricular completo  81  9.1 0.8 74
Atresia pulmonar 73  8.2  0.7 32
Doble salida de ventrículo derecho   68  7.6   0.7  741
Transposición de grandes vasos   62   6.9  0.6   13
Estenosis pulmonar  57   6.4  0.6  a
Sindrome de corazón izquierdo hipoplásico  54  6.0  0.5  28
Arco aórtico interrumpido  52  5.8  0.5  29
Otro ventrículo único  25  2.8  0.3  36
Atresia tricuspídea   25  2.8  0.3  20
Tronco arterioso   24  2.7  0.2  29
Estenosis aórtica   23  2.6  0.2  a
Anomalía total del retorno venoso pulmonar   21  2.4  0.2  33
Otra lesión cardiaca aislada (b)  86  9.6  0.9  a
Total ©  920   103   a   35
a- Datos no disponibles
b- Comprende lesiones con 7 o menos casos (cada una <1% de los casos)
c- El total es superior al 100% debido a la presencia de lesiones múltiples, presentes en 90 (10.1%) pacientes
La tasa de mortalidad, asignada a la internación inicial o al año de vida de los niños con CCS fue del 44%, en comparación con una tasa de mortalidad del 12.7% en los que no la tenían (p< 0.0001). Un análisis multivariado de regresión logística, controlando todas las variables, mostró una probabilidad ajustada de mortalidad de 6.3 (IC del 95%: 5.2- 7.7) para aquellos con CCS presente. Los datos de mortalidad faltaron para 22 de 893 niños con CCS, que fueron por lo tanto excluidos de este análisis.

Las lesiones asociadas con la mayor tasa de mortalidad fueron el corazón izquierdo hipoplásico y otras lesiones de ventrículo único (85.2% y 84%), mientras que el lesiones asociadas con la tasa más baja de mortalidad fueron la tetralogía de Fallot (32.3%), estenosis aórtica tratada con valvuloplastia (25%), coartación tratada con reparación quirúrgica (16.4%) y estenosis pulmonar tratada con valvuloplastia con balón (7.4%). Múltiples lesiones se produjeron en 90 (10.1%) niños con CCS; de éstos 67 fueron identificados en base  a los criterios de la tabla 1 y tuvieron una tasa de mortalidad del 59.7%.

Del grupo con CC-no S, el 28.9% se sometió a cirugía cardiaca, y el 6.9% a cateterismo intervencionista. Debido a que algunos niños fueron trasladados a centros no RVO para la cirugía cardíaca, los datos fiables sobre la cirugía por la lesión no estuvieron disponibles.

Discusión
Este es el mayor estudio hasta la fecha sobre CCS en niños con MBPN. El Programa Cardiológico Infantil Regional de Nueva Inglaterra utilizó una definición de caso similar para estudiar CCs en la población general nacida viva, y se identificaron 2.251 casos entre 1968 y 1971, con una prevalencia de 2.4 por cada 1000 nacidos vivos. Una comparación con los resultados de los autores sugiere que la frecuencia de CCS en lactantes con MBPN es 3 a 4 veces mayor que en la población general de nacidos vivos, aunque esta comparación es imperfecta debido a los cambios en las técnicas diagnósticas con el tiempo. Otros estudios publicados no se han limitado a enfermedades graves o a la población con MBPN.

La base de datos RVO incluye aproximadamente el 75% de los nacimientos con MBPN en los Estados Unidos, representando centros con diferentes niveles de atención, muchos de los cuales no realizan cirugía cardiaca infantil. A pesar de que las estimaciones de los autores no están realmente basadas en población, dado el tamaño y la naturaleza de esta base de datos los resultados proporcionan una poderosa estimación de la prevalencia de CCS en niños con MBPN. Se reconoce que la posibilidad de sesgo y la comparación con estudios previos basados en población es difícil dadas las diferentes definiciones de casos de CC y la variación del peso de nacimiento o los puntos de corte para la edad gestacional para los subgrupos en esos estudios.

El análisis de los autores sugiere al menos dos mecanismos para la mayor frecuencia de CCS observada en los niños con MBPN en comparación con reportes previos de la población general de recién nacidos. En primer lugar, los tipos de lesiones cardiacas que se encuentran en este estudio se inclinan hacia aquellas que ocurren comúnmente con malformaciones extracardíacas, lo que sugiere un importante papel de estas malformaciones por si mismas. Tanto en este estudio como en otros de poblaciones sin MBPN, la tetralogía de Fallot y la coartación de aorta estuvieron entre las 5 lesiones más comunes. En los lactantes con MBPN, sin embargo, el canal auriculoventricular completo, la atresia pulmonar, y la doble salida del ventrículo derecho fueron relativamente más comunes que otras lesiones. Esto es notablemente diferente de la distribución de lesiones en la población general, en la que estas patologías son más raras. Además, de las 5 lesiones más comunes, 4 (tetralogía de Fallot, coartación aórtica, canal auriculoventricular completo, y doble salida del ventrículo derecho) fueron 2.3 y 10 veces más frecuentes en lactantes con MBPN que las prevalencias  reportadas en la población general nacida viva. Por último, 2 de 3 lesiones relativamente más frecuentes en lactantes de MBPN que en la población general, el canal atrioventricular completo y doble salida del ventrículo derecho, tuvieron una mayor co-ocurrencia de malformaciones extracardíacas (74% y 41%, respectivamente) que en el grupo con CCS en su conjunto (35%). Estas diferencias en la distribución, frecuencia absoluta, y co-ocurrencia de malformaciones extracardíacas sugieren una asociación indirecta del nacimiento con menos de 29 semanas y/o 1500 g con CCS, probablemente a través de malformaciones extracardíacas asociadas.

Una limitación de la codificación de CCS en la base de datos RVO es la ambigüedad creada por el diagnóstico de atresia pulmonar sin especificar la integridad del tabique ventricular. Es probable que algunos de los pacientes descriptos como portadores de atresia pulmonar tuvieran grandes defectos septales ventriculares subaórticos. Estos casos representan probablemente una variante de tetralogía de Fallot, haciendo que este diagnóstico sea el más común entre los lactantes con MBPN con CCS.

El segundo mecanismo posible subyacente de la mayor frecuencia de CCS en recién nacidos con MBPN que en la población general es que algunas formas de CCS, directamente o a través de factores genéticos u otros asociados, pueden jugar un rol fisiológicamente causal en nacimientos prematuros o restricción del crecimiento intrauterino, que lleva a más de estos niños naciendo con bajo peso a edades gestacionales relativamente mayores que aquellos  sin CCS. En particular, el 42.2% de los niños con MBPN y CCS nacieron pequeños para su edad gestacional en comparación con el 20.8% de los que no (p < 0.001). Esta restricción del crecimiento aparentemente mayor llevaría a muchos niños con una edad gestacional avanzada a nacer con un peso inferior a 1500 g, causando una mayor proporción de CCS en recién nacidos con MBPN (la observación de que incluso el grupo con CC-no S incluyó > 20% de lactantes pequeños para la edad gestacional se relaciona con el hecho de que la porción basada  en el peso al nacer de la definición de los autores para MBPN lleva a una sobrerrepresentación de los niños PEG en este grupo de estudio). No se realizó por separado el análisis de mortalidad en los grupos PEG y no-PEG, pero el mismo podría aclarar si existen diferencias importantes en estos grupos en relación con las CCS o si estas diferencias, si están presentes, son independientes de las malformaciones extracardíacas.

Las diferencias adicionales estadísticamente significativas, de importancia clínica incierta, en la edad gestacional, en peso al nacer absoluto y en el puntaje de Apgar podrían además reflejar las consecuencias fisiológicas de las CCSs. Qué papel, si existe, juega el diagnóstico prenatal como motivación para un parto prematuro electivo se desconoce, aunque el parto prematuro extremo se indica rara vez por la presencia de una CC sola. No está claro por qué más niños con CCS tuvieron un parto prematuro y pocos recibieron  esteroides prenatales.

La tasa de mortalidad de recién nacidos con MBPN y CCS fue más de tres veces más alta que para aquellos con CC no-S e igualmente superior a la tasa de mortalidad de todos los lactantes con MBPN. La tasa de mortalidad observada por los autores para recién nacidos con MBPN y con CC-no S fue consistente con las tasas publicadas anteriormente, así como la tendencia hacia la mejoría de la sobrevida con MBPN. Además, las tasas de mortalidad para lesiones específicas fueron consistentemente superiores a la publicadas para sus categorías PRCCC-1, aunque se debe tener cuidado al compararlas, porque las tasas de mortalidad PRCCC-1 se basan en pacientes menores de 18 años sometidos a un solo procedimiento quirúrgico.

Las razones para el aumento de la tasa de mortalidad no están claras. Incluso después de controlar las malformaciones extracardíacas y otras variables que afectan la sobrevida, la mortalidad fue mucho más probable en aquellos con CCS, sugiriendo fuertemente que las lesiones cardíacas por sí mismas juegan un papel causal en la mortalidad. La variabilidad en la tasa de mortalidad asociada a lesiones específicas (rango: 7% - 85%) también apoya el rol de la CCS y pone en relieve la potencial importancia de la fisiología de la lesión específica. Qué proporción de la diferencia en la tasa de mortalidad atribuible a CCS sería debido a los cambios en la cirugía o en el cateterismo de niños que pesan menos de 1500 g, y qué proporción de los trastornos fisiológicos causado por la propia lesión, es todavía una especulación. Desafortunadamente, la base de datos no contiene información acerca de si las muertes se produjeron antes o después de la operación, o en niños que no eran candidatos para la cirugía.

Este estudio está sujeto a varias limitaciones posibles. Todos los miembros de la RVO son UCINs, por lo tanto, los datos de los autores pueden omitir a los niños con MBPN que sobrevivieron al parto, pero que no fueron atendidos en absoluto en una de ellas. La RVO es un consorcio voluntario, y los centros miembros pueden representar un grupo con más referencias para CC que los que optan por no participar. Las derivaciones también pueden confundir los resultados: los niños trasladados de un centro no-RVO a un centro RVO son incluidos en la base de datos y podrían representar una muestra parcial de la población general. Otras áreas de incertidumbre son comunes a todas las bases de datos: información selectiva, incompleta, o variable través de los centros pueden sesgar los resultados. La RVO minimiza esta situación solicitando a los centros introducir datos de todos los niños con MBPN, e intentando definiciones claras de términos tales como "compromiso de vida ", sin embargo, no se audita la entrada de datos, y cierta subjetividad es inherente a la evaluación clínica y a los informes de la base de datos. Como se ha señalado anteriormente, faltaron los datos de mortalidad para 22 de 893 recién nacidos con CCS. Además, los datos de seguimiento para los niños que sobreviven al alta inicial o al año de vida no están disponibles, por lo que puede subestimar la tasa de mortalidad. Aunque se excluyeron las muertes en las sala de partos del análisis, este grupo puede contener de manera desproporcionada más o menos niños con CCS. Ni los fetos fallecidos antes del parto ni los mortinatos están representados en la base de datos, y no se hizo analizar la variación en las prácticas interinstitucionales en la agresividad con la que los niños con múltiples defectos de nacimiento son tratados. Por último, la RVO no recopila datos sobre diagnósticos que no comprometen la vida, y, por lo tanto, no se ha podido analizar su  frecuencia.

Conclusiones
La CCS tiene una frecuencia de 8.9 por 1000 en la población con MBPN representada en la RVO. Es probable que la co-ocurrencia de malformaciones extracardíacas y posiblemente otros factores fisiológicos en aquellos con CCS afecten esta frecuencia. La distribución de las lesiones también es notablemente diferente de la de la población general de nacidos vivos. Los niños con MBPN y CCS tienen una tasa de mortalidad mucho mayor que los que no, con independencia de la presencia de malformaciones extracardíacas y de otras variables conocidas que afectan a la mortalidad, apoyando la hipótesis principal de los autores.

Investigaciones futuras podrían explorar el papel de los síndromes asociados y malformaciones extracardíacas, especialmente relacionados con lesiones cardiacas específicas; caracterizar la relación de la mortalidad con el tiempo y la elegibilidad para la cirugía cardíaca en niños con MBPN; caracterizar la relación entre CCSs y las morbilidades comunes en la población con MBPN, tales como enfermedad pulmonar crónica, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, y retinopatía del prematuro; y explorar el efecto de las CCSs en la utlización de recursos, incluyendo duración de la internación y transporte.

Comentario: En el presente estudio se observó una mayor tasa de mortalidad por cardiopatía congénita severa en niños con muy bajo peso de nacimiento, posiblemente influido por el porcentaje de malformaciones extracardíacas asociadas que, en conjunto con la patologia cardíaca en sí misma, pueden haber provocado la disminución del crecimiento aún a edades gestacionales tardías. La distribución de las lesiones cardíacas congénitas también fue diferente a la de la población general. Nuevos estudios serán necesarios para evaluar la asociación entre cardiopatías congénitas y muy bajo peso de nacimiento, la influencia de las malformaciones extracardíacas y el rol de los avances terapéuticos en la sobrevida de estos pacientes.



Dres. Jeremy M. Archer, Scott B. Yeager, Michael J. Kenny, Roger F. Soll and Jeffrey D. Horbar
Pediatrics 2011; 127; 293-299

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