Después del propoxifeno: analgésicos alternativos


Pregunta:

Ahora que ya no se comercializa el propoxifeno, ¿cuáles son las opciones para la analgesia?
Respuesta de Scott Lothian, RPh
Farmacéutico Clínico, Oncología y Tratamiento del Dolor, Analista de Epic Beacon, Departamento de Farmacia, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois

En tiempos recientes, Xanodyne Pharmaceuticals, Inc. estuvo de acuerdo en retirar del comercio el propoxifeno ante la petición de la US Food and Drug Administration (FDA). Nuevas investigaciones determinaron que el propoxifeno, que se comercializaba bajo los nombres de patente Darvon® y Darvocet®, se acompañaba de efectos tóxicos cardiacos (prolongación del intervalo QT, prolongación del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS) aun en dosis terapéuticas. [1] En este artículo se presenta un panorama general de los analgésicos para los médicos que ahora deben optar por otros analgésicos para sus pacientes. No se comentan los opiáceos potentes (p. ej., morfina, hidromorfona, oxicodona y metadona).

Paracetamol

El paracetamol (APAP) solo tiene la misma eficacia que la combinación de propoxifeno y APAP en el dolor por artritis, posquirúrgico o musculoesquelético.[2] El paracetamol es bien tolerado en las dosis recomendadas y se acompaña de relativamente escasos efectos secundarios. Sin embargo, la dosis diaria máxima a largo plazo puede desencadenar efectos tóxicos (hepáticos y renales), sobre todo si se toma con cantidades excesivas de alcohol.[3] El APAP tiene ahora una advertencia de peligro por lo que respecta a la posibilidad de que incremente el riesgo de lesión hepática grave.[4] 

Se ha de recomendar a los pacientes que no superen la dosis diaria máxima de paracetamol y que eviten tomar al mismo tiempo otros medicamentos que contengan este principio activo.[3] La American Geriatrics Society (AGS) recomienda que se reduzca 50%-75% la dosis máxima de APAP en los pacientes con insuficiencia hepática o con un antecedente de alcoholismo.[3] 

Además, la dosis diaria máxima de paracetamol puede interferir en la warfarina y aumentar el riesgo de la anticoagulación e incrementar el índice internacional normalizado (INR). Los pacientes que reciben tratamiento con warfarina deben establecer contacto con su médico si comienzan a tomar dosis que superen los 2 g al día; es necesaria la vigilancia estrecha del INR al iniciar o suspender el tratamiento con paracetamol en dosis altas.[5] 

La FDA recién dio a conocer un anuncio sobre toxicidad en que recomendaba que el contenido de paracetamol en todos los productos combinados de receta se limitase a un máximo de 325 mg. Esto no es aplicable a los productos de venta sin receta.[4] 

AINE

Los antiinflamatorios no esteroides disponibles (NSAID) comprenden fármacos no selectivos, tales como ibuprofeno y naproxeno, así como compuestos selectivos tales como el inhibidor de la ciclooxigenasa (COX)-2. Los AINE han demostrado más eficacia que el propoxifeno más paracetamol para tratar el dolor por trastornos inflamatorios o musculoesqueléticos.[6] 

Muchos médicos consideran los AINE como los medicamentos iniciales en la mayoría de los pacientes cuando no existen contraindicaciones, en tanto que otros consideran que su empleo se debiera limitar al tratamiento a corto plazo y no los recomienda en pacientes de más de 65 años de edad.[3]

Si se utilizan AINE y no es eficaz un fármaco, a menudo vale la pena de intentar otro antes de desistir del tratamiento con analgésicos a base de esta clase de fármacos. Según un análisis basado en evidencia científica, se ha de tomar en cuenta primeramente el ibuprofeno porque conlleva el riesgo más bajo de efectos adversos digestivos. Se puede considerar el naproxeno si se precisan otros AINE no selectivos pues tiene un riesgo intermedio de efectos adversos. Si la analgesia con un solo fármaco es inadecuada, se pueden combinar los AINE con paracetamol u opiáceos.[7] 
La FDA ha proporcionado una guía sobre el empleo de los AINE[7]:
  • Se ha de utilizar la dosis eficaz más baja de los AINE por el periodo más breve posible.
  • Se deben evitar los AINE en pacientes con alto riesgo (p. ej., antecedente de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva o en los que recientemente se han sometido a un injerto de revascularización coronaria).
  • El uso de AINE no selectivos en pacientes de < 65 años de edad sin factores de riesgo digestivos por lo general es apropiado.
  • El empleo de AINE no selectivos como única modalidad es inadecuado en los pacientes con un antecedente de un efecto adverso digestivo previo aun en los que reciben ácido acetilsalicílico, corticoesteroides o warfarina. Estos pacientes debieran recibir tratamiento concomitante con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o con un inhibidor de la COX-2.
  • El tratamiento con un inhibidor de la COX-2 y un IBP es apropiado sólo en los pacientes con muy alto riesgo de un efecto adverso digestivo.
Además, la AGS recomienda que las personas mayores que toman AINE no selectivos debieran recibir compuestos protectores de la mucosa y los pacientes que toman cualquier AINE debieran evaluarse sistemáticamente para valorar toxicidad digestiva y renal, hipertensión, insuficiencia cardiaca, interacciones farmacológicas e interacciones de fármacos con enfermedades.[3] 

Todos los AINE tienen una nota de advertencia de peligro en relación con las posibilidades de que aumentan el riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares, accidente cerebrovascular e infarto del miocardio al igual que complicaciones digestivas graves tales como hemorragia, ulceración y perforación.[8] 

Analgésicos opioides

El tramadol es un analgésico de acción central que se utiliza para tratar el dolor moderado a moderadamente intenso.[9] En un estudio se determinó que el tramadol tenía una eficacia equivalente al propoxifeno con paracetamol.[6] 

El tapentadol (Esquema II), es otro analgésico de acción central que se utiliza para tratar el dolor agudo moderado a grave. Sin embargo, se piensa que el tramadol y el tapentadol tienen un mecanismo de acción agonista sobre los receptores opioideos muscarínicos e inhiben la recaptación de norepinefrina; el tramadol también inhibe la recaptación de serotonina. El tapentadol puede aumentar las concentraciones de serotonina, pero esto no se considera un mecanismo de su efecto analgésico.[9,10]) Estos fármacos son adecuados para tratar el dolor que tiene un componente neuropático; es posible que no tengan la misma eficacia para el dolor moderado pero por lo general se tratan bien mediante las combinaciones de opiáceos tradicionales u otros fármacos si no hay un componente neuropático.

Las interacciones farmacológicas pueden limitar el empleo de estos compuestos. Puesto que los dos pueden incrementar las concentraciones de serotonina, no se debieran administrar al mismo tiempo con fármacos serotoninérgicos como inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), triptanos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, debido al incremento del riesgo de convulsiones y de síndrome serotoninérgico.[9,10] El tapentadol no se debe utilizar junto con los IMAO o en los primeros 14 días previos o subsiguientes a la administración de éstos.[10] Los efectos secundarios de los dos comprenden mareos, náuseas, vómitos y estreñimiento.[9,10] Puesto que el tapentadol es un analgésico más nuevo, aún no se ha demostrado su utilidad clínica más amplia.

Productos combinados con opioides

Los productos combinados con opioides, tales como el paracetamol con codeína o el paracetamol con hidrocodona, son eficaces para el tratamiento prolongado de casi todos los tipos de dolor moderado. Se deben tomar en cuenta los compuestos de acción prolongada para el control inicial del dolor crónico bien establecido a fin de evitar el empleo crónico de opiáceos de acción breve.[3] El estreñimiento, aun con el uso limitado de los fármacos, casi siempre resulta un problema y se debe tratar de manera preventiva con un laxante estimulante o un ablandador de las heces. Debido a los problemas de dependencia, a menudo se infrautilizan los opiáceos. Una valoración completa del dolor y de los antecedentes del paciente es útil para definir mejor su uso apropiado en la mayoría de los casos, pero en última instancia, el control satisfactorio del dolor debe ser el factor que lo defina.

Otros fármacos

Los fármacos tópicos (p. ej., lidocaína y capsaicina) y los compuestos complementarios para tratar el dolor como son los antidepresivos (p. ej., nortriptilina, desipramina o duloxetina), los relajantes musculares (p. ej., tizanidina o baclofeno), los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina y pregabalina) al igual que otros, pueden valorarse para la politerapia o como fármacos individuales si hay indicaciones por el tipo de dolor.[3] 

Conclusión

Al seleccionar un analgésico, se ha de valorar muy bien el dolor para determinar cuáles son los fármacos más apropiados; se receta un compuesto cuya dosis máxima no sea necesaria por un periodo prolongado; y se valora edad, antecedentes y trastornos concomitantes del paciente. Se dispone de directrices[3,11] y algoritmos [7] que facilitan la selección de los analgésicos apropiados y del tratamiento protector de la mucosa.




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