El uso de fármacos y la ablación en la fibrilación auricular


En la fibrilación auricular, el control y el mantenimiento del ritmo sinusal que se obtiene mediante la ablación por catéter aparentan ser superiores a los que se alcanzan con el  tratamiento con fármacos antiarrítmicos.


IntroducciónA pesar de que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia de mayor prevalencia, todavía se discute cuál es el tratamiento de elección. Actualmente, la ablación por catéter (AC) es una de las prácticas estándar para la FA en varios países.

Distintas dificultades se presentan al intentar comparar los fármacos antiarrítmicos (FAA) con la AC, aunque los parámetros que podrían ser útiles para lograrlo son: la ausencia de recurrencia de arritmias durante el seguimiento, la disminución de la intensidad de la arritmia y la presencia de ritmo sinusal (RS) en la última consulta. También el criterio principal de valoración puede ser el momento en que se produce la primera recurrencia.

Un ensayo clínico detectó que, en comparación con la FA, el RS incrementa en un 47% la supervivencia y que el uso de FAA aumenta la mortalidad en un 49%. Si bien estos hallazgos sugieren que la reposición del ritmo beneficiaría a los pacientes, esto es mitigado por los efectos adversos que provocan los fármacos que se emplean para lograrlo y mantenerlo. La AC puede reestablecer el RS y evitar el uso prolongado de FAA en la mayoría de los pacientes. Lo que todavía no se pudo determinar es si esta intervención podría mejorar la supervivencia mediante el restablecimiento del RS.

Por este motivo, se llevó a cabo esta revisión para repasar la información disponible acerca de la aplicación de la AC y analizar el papel que ejerce el tratamiento farmacológico (TF) en esta arritmia.

Métodos
Para realizar este estudio los autores efectuaron una revisión sistemática de los artículos seleccionados a partir de Pubmed. Las palabras clave que se emplearon fueron: FAA, FA, cirugía, AC y arritmia auricular. Con la búsqueda se encontraron 8 estudios y 2 revisiones. También se tomaron en cuenta ensayos clínicos que compararon los FAA con la AC en la FA.

Control del ritmo con FAAEstudios comparativos demostraron que la amiodarona es el fármaco más eficiente en la prevención de las recurrencias de la FA. Si bien en estos ensayos se observó que con esta droga la frecuencia de restablecimiento del RS fue la más alta, las recurrencias tuvieron lugar en el 35% de los casos. Los FAA clase 1C suprimen las recurrencias de la FA en el 30% al 63% de los pacientes con episodios reiterados de FA, mientras que el sotalol mantiene el RS de manera eficiente en el 32% al 73%. La dofetilida, un nuevo FAA, logró conservar el RS al año de tratamiento en el 79% de los pacientes con FA e insuficiencia cardíaca (contra el 42% en el grupo placebo). Recientemente se demostró que la droneradona prolonga el tiempo transcurrido hasta la aparición de la primera recurrencia, y al año, redujo el porcentaje de pacientes que las experimentan (en comparación con el placebo).

Distintos ensayos compararon el control que estos fármacos ejercen sobre el ritmo y sobre la frecuencia y se comprobó que la eficacia de los FAA en la regulación del primero es limitada, sobre todo porque el criterio de valoración que se tomó (la proporción de pacientes con RS en el último control) no refleja el control sobre el ritmo, ya que no se incluye a los episodios de FA que tuvieron lugar entre las visitas, con lo que de esta manera se magnifica la eficacia.

El fundamento de la ablación y las distintas estrategiasLas técnicas quirúrgicas de ablación se elaboraron sobre la hipótesis de que el proceso de fibrilación se genera por múltiples ondas pequeñas que se propagan a través de la aurícula. Es por esto que la compartimentación de la cavidad podría interrumpir los circuitos de reentrada que son los que perpetúan la fibrilación y, de esta manera, hacen que el corazón no pueda mantenerla. El hallazgo de que en la mayoría de los pacientes la FA es desencadenada por la actividad ectópica dentro de las venas pulmonares (VP) desplazó el interés hacia la estrategia para eliminar estos disparadores. No obstante, en la FA persistente la arritmia no depende solamente de estos sino que se autoperpetúa a partir de otras fuentes y de zonas que se encuentran fuera de estas venas. Asimismo, la remodelación auricular promueve que la arritmia continúe y hace que esta cavidad sea capaz de perpetuar la fibrilación.  

Inicialmente, la AC consistía en la destrucción de los centros disparadores dentro de las VP, aunque luego se comprobó que la lesión por radiofrecuencia en dichas venas aumentaba el riesgo de estenosis. Por este motivo, la estrategia se cambió por una más proximal que enmarca a las VP a nivel de la aurícula. Con esta técnica se logra la desconexión eléctrica de las cuatro VP, lo que disminuye el riesgo de estenosis y mejora los resultados a largo plazo.

En algunos casos se requiere la modificación del sustrato, sobre todo en la FA persistente, para restablecer y mantener el RS. La mayoría de la series informan la ablación compleja y fraccionada de electrogramas, ya que esto sería de gran utilidad en la reorganización del proceso de fibrilación y para alcanzar resultados más duraderos. Además del aislamiento de las VP, las lesiones lineales en la aurícula izquierda entre las dos VP superiores y entre las VP inferiores y el anillo mitral, mejoran estos resultados y el procedimiento en general. En la FA persistente, la combinación de dos de estas estrategias aumenta la eficacia de la intervención y la evolución a largo plazo. Otras técnicas se centran en la ablación de los plexos ganglionares, debido a que el sistema nervioso autónomo estaría relacionado con algunos casos de FA.

Las normativas actuales recomiendan que en todos los pacientes con este tipo de arritmia que son sometidos a AC se realice como mínimo la desconexión eléctrica de las cuatro VP. Esto suele ser suficiente para restaurar de manera duradera el RS en sujetos con FA paroxística y con episodios cortos de arritmia. En cambio, los pacientes con FA de larga evolución y persistente o permanente requieren de una ablación más extensa para lograr resultados satisfactorios.

La ablación en la FA paroxística, en la persistente y en pacientes con insuficiencia cardíaca
Mediante la AC se logran resultados favorables en el 41% al 94% de lo0s pacientes con FA paroxística, y estudios recientes informaron un porcentaje de respuestas satisfactorias mayor del 80%. Asimismo, en el 59% al 93% de los sujetos con este tipo de FA, la desconexión de las cuatro VP logra mantener el RS por períodos prolongados, sin la necesidad de FAA. En los individuos con FA inducible, el agregado de lesiones lineales luego de la desconexión venosa mejora la evolución en el 82% al 91% de estos casos.

En un estudio que evaluó las prácticas y los resultados a largo plazo de la AC en la FA en instituciones de todo el mundo entre 1992 y 2002, el porcentaje de respuestas satisfactorias en la FA paroxística o persistente fue del 52%, sin el uso concomitante de FAA. Desde esa fecha, las técnicas evolucionaron e informes recientes comunicaron el incremento de ese porcentaje.

En la mayoría de los casos de FA persistente, la ablación en las VP suele ser insuficiente. El porcentaje de respuestas satisfactorias cuando se emplean estrategias combinadas (desconexión de las VP, ablación compleja y fraccionada de electrogramas, ablación lineal) es del 42% al 95% (> 70% en la mayor parte de los centros), sin necesidad de emplear FAA. Es importante destacar que para lograr el control de la FA persistente habitualmente se requieren dos o más procedimientos, por lo que los pacientes, al optar por este tratamiento, deben tener en cuenta que prácticamente la mitad de ellos necesitará más de una sesión.

La prevalencia de FA en pacientes con insuficiencia cardíaca se encuentra entre el 10% y el 50% e incrementa en 1.5 a 3 veces la mortalidad. La FA contribuye con la alteración de la función ventricular debido a que aumenta la frecuencia cardíaca, provoca la desincronización auriculoventricular y altera la función de transporte de la aurícula izquierda, debido a la irregularidad de la frecuencia cardíaca. La AC de la FA es de gran utilidad en esta población debido a que incrementa la función ventricular izquierda, restaura el RS y alivia los síntomas de la insuficiencia. Asimismo, en la insuficiencia cardíaca congestiva con FA se detectó la mejoría de la fracción de eyección luego de la ablación.

Comparación de los FAA con la ACDistintas investigaciones (7 en total) compararon la AC con los FAA y demostraron que el control del RS y el alivio sintomático son mayores luego de la ablación. También este procedimiento mejora de manera más notoria la tolerancia al ejercicio, en comparación con los FAA. Asimismo, los puntajes que evalúan la calidad de vida se modificaron muchos más en los individuos sometidos a la ablación. No obstante, estos resultados deben ser interpretados con cautela ya que los criterios de valoración para evaluar la resolución de la FA se examinaron en forma deficiente en todos los estudios, ya que no se utilizaron métodos para controlar el ritmo en forma continua.

Eventos adversos y gastos en salud
 La incidencia de bradiarritmia significativa durante el tratamiento con FAA varía entre el 3% y el 9% según los distintos ensayos, mientras que en otros estudios, la incidencia anual de eventos adversos atribuibles al uso de amiodarona fue del 0.6% para la toxicidad hepática, del 0.3% para la neuropatía periférica, del 0.9% para el hipertiroidismo, del 1% para la toxicidad pulmonar y del 6% para el hipotiroidismo.

Las complicaciones de la AC se relacionan más con la intervención. La mortalidad luego de la ablación en la FA es de 1 en 1 000 procedimientos, de acuerdo con los datos de una encuesta internacional que abarcó 162 centros durante un lapso de 10 años (1995-2006). Una más reciente reveló que la tasa bruta de complicaciones es del 6%, el riesgo de taponamiento del 1.2%, el de accidentes cerebrovasculares o episodios isquémicos transitorios del 1%, y el de estenosis pulmonar < 2%. La reducción notable de la luz de las VP (> 70%) se observó solamente en el 1% al 3% de los pacientes.

La complicación más temida de la AC es la fístula esofagoauricular, que es causa de sepsis fulminante, y cuya incidencia se estima en un 0.01%. Algunas estrategias que se implementaron para evitarla fueron el control de la temperatura esofágica o la opacificación de esta estructura con bario. Además, una publicación reciente informó que la frecuencia de lesiones esofágicas era menor con la sedación consciente que con la anestesia general.

En distintos países (Francia, Canadá y el Reino Unido) se informó que la AC en la FA paroxística y sintomática es una intervención rentable, sobre todo si se la compara con el costo de la terapia prolongada con FAA y si se tiene en cuenta la manera en que mejora la calidad de vida. Actualmente se está llevando a cabo una investigación para evaluar la rentabilidad de este procedimiento en la FA persistente.

Conclusión
Los autores concluyen señalando que la información disponible sugiere que, en términos de eficacia para mantener el RS en la FA, la AC aparenta ser superior a la terapia farmacológica. No obstante, se debe considerar que es un procedimiento quirúrgico a corazón cerrado, con complicaciones potenciales, por lo que por consenso se acepta que se debe reservar para los casos refractarios al tratamiento médico con FAA.


Dres. Nault I, Miyazaki S, Haïssaguerre M
European Heart Journal 31(9):1046-1054, May 2010




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