Evaluación de la función en ancianos .

Evaluación funcional de los adultos mayores por los médicos generalistas. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones que pueden prevenir o detener la declinación. 

Las personas mayores a menudo se consultan con infección aguda y problemas crónicos que actúan juntos y afectan negativamente su funcionamiento. Lo más común es la declinación funcional seguida de la pérdida de la independencia y la necesidad de atención institucional. Sin embargo, este proceso no es necesariamente inevitable o irreversible. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones  que pueden prevenir o detener la declinación.

¿Qué es una evaluación del estado funcional y por qué es importante?
La disminución de la función en sí puede ser la presentación de una patología oculta, de manera que, como es lógico, se asocia con mayor mortalidad. Los  insultos relativamente menores (tales como los cambios de medicamentos y el estreñimiento) pueden precipitar un deterioro importante de la función. Las revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral pueden mejorar la función física y reducir el ingreso a los hogares geriátricos y el hospital de los ancianos. El primer paso en este proceso es el reconocimiento y la descripción de los problemas funcionales, tarea que debe ser de rutina para todos los profesionales de la salud y no del ámbito exclusivo de los geriatras.

No es habitual que los propios pacientes identifiquen la declinación funcional, y sigue siendo común que los médicos realicen una evaluación precipitada en ocasión de “crisis". Debido a que el cribado funcional de ancianos no seleccionados no ha mejorado los resultados clínicos en forma constante, es preferible la evaluación oportuna y debe formar parte de las consultas para el manejo de las enfermedades crónicas. Los autores sugieren un proceso de evaluación funcional basada en la historia estructurada y el examen, que se puede complementar con instrumentos de evaluación estandarizados.

¿Cómo se evalúa mejor la función física?
La naturaleza variable de las presentaciones en las personas mayores dificulta enumerar todas las situaciones donde la evaluación funcional puede ser útil, pero los autores sugieren que dicha evaluación debe informar siempre sobre:
• El manejo de la enfermedad asociado con cualquier cambio en la capacidad funcional
• El posible traslado a un hogar geriátrico
• La planificación de los principales tratamientos electivos, como la cirugía.

Evaluación funcional del lenguaje
Una discusión detallada sobre las teorías de la función y la discapacidad va más allá del alcance de esta revisión, sino una explicación de la terminología puede ayudar a contextualizar este complejo campo.

Actividades de la vida diaria (AVD): Se trata de "tareas cotidianas", que van desde el cuidado personal que se necesitan diariamente (ir al baño y comer se suelen describir como AVD básicas o personales) hasta tareas más complejas (hacer compras o utilizar el teléfono se suelen describir como AVD instrumentales o extendidas). Cuando una persona tiene dificultad para una o más actividades básicas, es necesario el apoyo diario (de la familia o cuidador) para que la persona esté segura.

Evaluación geriátrica integral: evaluación simultánea de varios niveles de distintos campos por un equipo multidisciplinario para asegurar que los problemas sean identificados, cuantificados y manejados apropiadamente. Esto incluye la evaluación de los campos médico, psiquiátrico, funcional y social, seguido de un plan de manejo que incluye a menudo la rehabilitación.

Discapacidad: Determinada siguiendo las recomendaciones de la World Health Organization´s Internacional Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud de Funcionamiento, Discapacidad y Salud [CIF]). La Discapacidad (limitación que ahora se denomina limitación de la actividad) se refiere a las restricciones en la realización de las tareas habituales. La terminología reconoce otros dos niveles de la función: la discapacidad física y la minusvalía; todos estos niveles de funcionamiento están interconectados. Las medidas de calidad de vida tratan de describir los resultados más allá de la participación en la sociedad y que están fuera del alcance de la
el alcance de la OMS-, ICF.

Fragilidad: Una definición conceptual popular de la fragilidad es "La tendencia a deteriorarse ante una situación estresante." La fragilidad va desde medidas simples de función física, como la fuerza de agarre, definida a través de fenotipos físicos, hasta índice multidimensionales complejos que son útiles en la investigación, pero difíciles de aplicar en la práctica clínica

Capacidad funcional: se refiere principalmente al desempeño de las AVD básicas y extendidas para mantener la seguridad. Por lo tanto la capacidad es funcional un término global y no sinónimo de “función física." Aunque el enfoque de esta revisión es la función física, la evaluación funcional integral también debe incluir la cognición, el humor, y los asuntos relacionados con el cuidador

El cribado de evaluación funcional inicial no requiere un equipo especializado y puede ser realizado fácilmente en el domicilio, en el consultorio de medicina general o en las salas de urgencia, hospitales o clínicas. Sin embargo, si el propósito es determinar cómo podría funcionar el paciente en su propia casa, la mejor manera de realizar las evaluaciones es en ese entorno.

A lo largo de la evaluación, la atención debe centrarse en el paciente: ¿percibe el paciente su nivel actual de función como un problema, o tiene otras dificultades a las que da mayor importancia? Por ejemplo, la preparación de alimentos y la movilidad exterior son importantes solo si el paciente aún necesita o desea participar en estas tareas. El médico debe recabar la opinión del paciente y sus cuidadores en una etapa temprana, incluida la voluntad de someterse a la investigación y las expectativas terapéuticas.

Historia

Para reunir información se recomienda un enfoque semiestructurado. La información requerida no es común en la entrevista “médica” habitual y los autores proponen que en la entrevista se utilicen los descriptores utilizados en las escalas de las actividades de la vida diaria (AVD), ya sea en la evaluación inicial como en las posteriores.

Consejos para la evaluación funcional en las personas mayores
Tómese su tiempo: La entrevista y el examen de los pacientes de edad avanzada por lo general toman más tiempo que para otros pacientes, por lo tanto permítase más tiempo a sí mismo y al paciente. Las evaluaciones pueden ser repartidas en varias consultas. Después de una visita clínica inicial o en el consultorio, una evaluación más prolongada en la casa del paciente finalmente puede ser más eficiente que múltiples consultas en el consultorio

Notas de revisión de casos: Los pacientes con comorbilidades múltiples suelen asistir a muchos hospitales y otros servicios, por lo que toma tiempo revisar la correspondencia previa antes de ver al paciente, con el fin de hacer una evaluación más eficiente
Establecer una comunicación efectiva: ¿El paciente lo oye y lo entiende? ¿Entiende usted al paciente?

Hágalo sencillo y funcional: la evaluación no requiere un equipo especializado. Cuando se toma una historia y se hace el examen del paciente, no solo se debe registrar la patología sino también incluir una descripción del impacto sobre la capacidad física funcional. Por ejemplo, en un sobreviviente de un accidente cerebrovascular, un informe de "debilidad MRC grado 4 de las extremidades inferiores" puede ser técnicamente correcto, pero un descriptor funcional, tal como "debilidad en las piernas, lo que lleva a caídas frecuentes y la imposibilidad de subir escaleras," es más útil

Asegúrese de que las ayudas sean utilizadas: las ortesis para mejorar el funcionamiento a menudo están a disposición del paciente, pero es posible que no las use en forma constante o adecuada. Si el paciente requiere un audífono, asegúrese de que lo usa y funciona, como así los anteojos; garantizar que el calzado sea apropiado y que se utilizan las ortesis (por ejemplo, bastón o andador)

Clasificar una lista de problemas: a menudo hay más de un problema que contribuye a la “crisis” funcional Un diagnóstico unificado es menos importante que identificar a todos los contribuyentes modificables; puede ser necesario abordar múltiples problemas en paralelo.

Obtener ayuda de expertos: Cuando se descubren problemas funcionales físicos se debe tener claro a quién derivar al paciente dentro del equipo de rehabilitación multidisciplinario, además de la evaluación médica.
MRC: Medical Research Council

Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento. Los problemas de evaluación adicional pueden adaptarse a las capacidades y problemas específicos del paciente.

Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerar que son una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a que admitir los problemas pueda conducir a su internación en un hogar geriátrico. Mientras se exploran las AVD se debe distinguir entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer, y lo que realmente puede hacersiendo el más importante el último descriptor. Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible (familiares, cuidadores, personal de atención en el hogar), para dar una descripción más objetiva de la función actual y anterior. Se utilizarán los registros de salud, especialmente para confirmar o medir la tasa de disminución. Este proceso es más fácil si se dispone de información en un formato estructurado, como los cuestionarios de AVD.

Examen clínico
Un sistema basado en el examen físico no siempre puede detectar problemas importantes que afectan a la capacidad funcional. La incapacidad para apreciar las diferencias entre la evaluación funcional y el examen médico tradicional frustran al médico y puede negar al paciente la oportunidad de una intervención. Cuando los problemas físicos son evidentes a partir de la historia, el impacto en la función se explora directamente. Por ejemplo, si los pacientes admiten que tienen dificultad para subir escaleras, es esencial observarlo haciéndolo, así que se les pregunta" ¿Podría mostrarme?". De esta manera se puede observar la velocidad y seguridad en el desempeño de la tarea.

A pesar de que la evaluación más informativa es la observación directa de las AVD es, esto no siempre es práctico, y para ciertos aspectos (ir al baño, bañarse) no puede ser aceptable para el paciente. Por otra parte, se recomienda un "screening" de evaluación, que debe ser útil para todas las personas mayores y puede hacer que el examen sea más dirigido. Para las personas de habla inglesa se sugiere como ayuda memoria la palabra PULSE (adaptado de la herramienta de evaluación PULSES:
P: physicial condition (condición física)
U: upper limb function (función de los miembros superiores)
L: (función de los miembros inferiores)
S: sensory (sensorio)
E: environment (medio ambiente)

Condición física
Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva “a la cabecera del enfermo” tiene valor clínico, y permite reconocer anomalías específicas (atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, postura anormal, temblor) y puede dirigir una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en las zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional". A menos que se busquen activamente, el médico puede pasar por alto los problemas que afectan a la función física y que podrían ser rectificados. Un examen completo no puede ser posible en la consulta inicial, y la evaluación debe estar guiada por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, y pueden detectarse onicogrifosis (distorsión e hipertrofia de las uñas de los pies) o una neuropatía periférica. Otras áreas importantes que deben ser examinados activamente, especialmente en los pacientes más debilitados, como las zonas de presión y la cavidad oral; un examen rectal puede ser útil, especialmente si existe estreñimiento.

Función de los miembros superiores
Las pruebas de la capacidad para levantar y transportar objetos (como una taza) evalúan la capacidad funcional proximal. La evaluación de la destreza manual y la habilidad motora fina (como atarse los cordones o abotonar una prenda) puede servir como una prueba para detectar alteraciones de la función distal de los miembros superiores.

Función de  los miembros inferiores
La marcha y el equilibrio son componentes fundamentales de la función de las extremidades inferiores. La observación de la marcha proporciona información útil de la fuerza, la función articular y el equilibrio. Se comienza por observar la movilidad del paciente por toda la habitación, con la ayuda de su bastón o andador. Para los no especialistas, se sugiere aplicar las recomendaciones del siguiente cuadro.
Esta herramienta fue desarrollada como una prueba de detección de caídas, pero se puede utilizar como una prueba básica para la marcha y el traslado. A la hora de evaluar la movilidad y el traslado, lo más importante para observar es la seguridad del paciente, y para los sujetos con movilidad, es posible que las evaluaciones deban quedar aplazadas hasta ser realizadas por un equipo de especialistas.

Sensorio
Debido a que los problemas sensoriales son frecuentes en las personas mayores y pueden afectar la funcionalidad, se recomienda la evaluación básica de la visión (con una tabla de Snellen de bolsillo o pidiendo al paciente que lea los caracteres cada vez más pequeños de un periódico) y el oído (usando como prueba la voz susurrante).

Medio ambiente
El medio ambiente y el estado funcional están relacionados, y un examen completo debería incluir alguna evaluación de la casa del paciente. Los pacientes pueden responder mal a las pruebas en una sala familiar o en el consultorio, mientras que el ambiente hogareño puede limitar la capacidad funcional debido a escaleras dificultosas, el desorden y el peligro de caídas. Puede ser útil si los cuidadores de los pacientes generalmente están presentes para que pueda ver cómo interactúan y ayudan (o impiden) que los pacientes participen en sus tareas diarias. Como parte de una evaluación exhaustiva se debe examinar la tensión del estado de ánimo, la cognición, y (si procede) al cuidador.

Herramientas de evaluación estandarizadas
Muchas de estas herramientas están disponibles para su uso en diferentes contextos o estados de la enfermedad, pero no existe consenso sobre la medida óptima, y un conocimiento detallado de las escalas no es esencial para el clínico general. Sin embargo, el conocimiento de algunos de los instrumentos más comunes puede ayudar en la comunicación con otros profesionales y la interpretación de la investigación en las personas mayores de edad.

Herramientas de evaluación funcional frecuentes en la práctica y la investigación
Estos instrumentos están avalados por la British Rehabilitation Medicine Society y la British Geriatric Society.

Aunque muchas escalas pretenden ser específicas para una construcción determinada (por ejemplo, deficiencia o discapacidad) a menudo se superponen, y la selección e interpretación de los datos de estos instrumentos requieren una consideración cuidadosa.
Función motora
General
Escala de evaluación motora: Ocho escalas jerárquicas, ha demostrado la validez y fiabilidad, pero su realización lleva mucho tiempo
Movilidad
Índice de movilidad de Rivermead: Desarrollado a partir de una escala de valoración motora, fiable y fácil de realizar
Extremidades superiores
Prueba del brazo de Frenchay: válida, confiable y fácil de realizar; se necesitan algunos equipos por lo que no es "portátil"
Actividades de la vida diaria (AVD) básicas
Índice de Barthel: Ha demostrado su validez, confiabilidad razonable, y es frecuente en la práctica y la investigación. Su capacidad de respuesta para cambiar en sujetos de alto funcionamiento es limitada
Medidas de evaluación funcional y de la independencia funcional: Desarrolladas para ser usadas en lesiones cerebrales. Evalúa AVD, pero añade elementos específicos relacionados con la cognición y problemas psicosociales. Esta prueba debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, lo cual puede limitar su utilidad en un entorno no-rehabilitación
Extendido ADL
AVD extendida Nottingham: Describe la actividad en cuatro ámbitos; la evidencia publicada sobre la utilidad de esta escala en cohortes sin ACV es limitada

DVD instrumental de Lawton: Ocho escalas de dominio que se pueden aplicar a través de una entrevista o un cuestionario; hay varios métodos para el puntaje. En la descripción original, solo fueron probados 5 elementos en hombres, porque se suponía que no participarían en actividades de la cocina y otras tareas - esto otro pone de relieve que las medidas de las AVD debe tener especificidad cultural

Por otra parte, la evaluación funcional no tiene por qué implicar escalas muy detalladas ni que lleven mucho tiempo. Por ejemplo, la aplicación de “laventarse y andar” (ver cuadro) es más útil para predecir las caídas que muchas herramientas más complejas. Si el tiempo lo permite, el uso de un instrumento de evaluación ya validado puede tener un valor agregado, como las herramientas instrumentales para las AVD, como la escala de Nottingham o la escala de Lawton, las cuales brindan datos estandarizados cuantificables que pueden evitar los efectos tope relacionados con las evaluaciones comunes de las AVD básicas.

Prueba de "levantarse y andar" y anormalidades comunes de la marcha

Con el paciente en el calzado normal y con su ortesis para la marcha habitual, se le pide que:
• Se levante de forma independiente de una silla sin ayuda de los brazos o con los brazos cruzados
• Se quede quieto
• A continuación camine 3 metros
• Gire 180 grados
• Vuelva a la silla
• Se siente
Las anomalías que se pueden observar son:
• Inestabilidad
• Necesidad de apoyo externo
• Andar apráxico (pasos cortos, arrastrando los pies y giro en bloque indica enfermedad cerebrovascular)
• Marcha atáxica (inestabilidad, aumento de la base de sustentación, a menudo por disfunción del cerebelo)
• Marcha festinante o falta de balanceo de los brazos (sugiere parkinsonismo)
• Marcha vacilante (pérdida de confianza)
• Marcha antálgica (puede estar causada por una cadera o rodilla dolorosas)
• Combinaciones de las anteriores son comunes

Aunque la evaluación detallada de las AVD básicas y extendidas a menudo es realizada por los terapeutas ocupacionales, la observación día a día por parte del personal de enfermería o los cuidadores no profesionales también es útil. La evaluación del terapeuta ocupacional puede realizarse en los consultorios o clínicas (a través de una visita supervisada para pacientes hospitalizados) o, en el domicilio del paciente, con el propósito de construir entornos (tales como cocinas y baños).

Cómo utilizar la evaluación funcional
Cuando una evaluación funcional o de cribado identifica problemas en la función física, debe dar lugar a una evaluación integral multidisciplinaria y la rehabilitación. Incluso si no se identifican problemas, los detalles de la evaluación funcional deben quedar registrados, porque son útiles para monitorear la evolución. Debido a que los ancianos suelen ser atendidos por varios profesionales de la salud, se debe tener la precaución de registrar esos datos para que puedan ser compartidos y apropiadamente referidos, evitando así otras evaluaciones innecesarias.

¿Cuáles son los retos?
Los autores expresan que la evaluación funcional no siempre es sencilla pero que con la orientación ofrecida esperan que la evaluación básica se vea facilitada. Las evaluaciones requieren una inversión inicial de tiempo, pero la combinación de la detección temprana del deterioro funcional y la derivación apropiada es, en última instancia, más eficaz que las múltiples  consultas que pueden producirse si los problemas funcionales se dejan progresar.

A pesar de que la confección de la historia es la piedra angular de la evaluación, en muchas personas mayores se plantean retos particulares. Las barreras de comunicación son más frecuentes y pueden estar dadas por el deterioro cognitivo (delirio o demencia, o ambos), la sordera, la depresión, la disfasia, y la distracción causada por el dolor o la angustia emocional. Las reglas generales incluyen la importancia de hablar claro y no demasiado rápido, de frente al paciente, dándole el tiempo suficiente para responder.

Muchas personas mayores tienen una serie compleja de comorbilidades médicas, problemas funcionales y circunstancias sociales difíciles. En estas situaciones, es fácil sentirse abrumado, pero hay que evitar el nihilismo terapéutico. Para aquellos que realizan mal las tareas de evaluación funcional más básica todavía existe la posibilidad de mejoras significativas. No todos tienen la posibilidad de retornar a la independencia completa, pero se pueden obtener pequeños logros que mejoran el funcionamiento y la calidad de vida. Como ejemplo, la recuperación de la capacidad de moverse de la cama al baño de forma independiente con el equipo adecuado puede significar la diferencia entre quedarse en casa y requerir el cuidado institucional.
Los médicos generales ocupados pueden sentir que la evaluación funcional no forma parte de sus obligaciones. Con una población que envejece, es probable que todos los médicos encuentren problemas funcionales en sus pacientes. Aunque no todos los médicos tienen la formación y los recursos de infraestructura para ofrecer una evaluación integral y las intervenciones de rehabilitación, todos los médicos deben detectar los problemas funcionales en los pacientes de edad avanzada, pudiendo dirigir adecuadamente las intervenciones para la recuperación.

Dres .J. Quinn, K. McArthur, G. Ellis, D.J. Stott
BMJ 2011;343:d4681

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