Impacto de la gravedad de la vaginosis bacteriana


Una clasificación más exacta de la vaginosis bacteriana permitiría identificar a las mujeres con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual.
 
La vaginosis bacteriana (VB) es una forma común de vaginitis que se caracteriza por un cambio en la flora bacteriana vaginal y un pH elevado, frecuente entre las mujeres en edad reproductiva. Estimaciones de la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey indica que el 29% de las mujeres de EE UU entre 14 y 49 años tiene VB. Esta afección es aún mayor entre las mujeres que están en alto riesgo de infección de transmisión sexual (ITS). Más de la mitad de mujeres estadounidenses de origen africano, el 37% de las personas que viven por debajo del nivel federal de pobreza y el 39% de las mujeres con 2 o más parejas sexuales en el mes anterior tenían VB en el momento de la evaluación de la encuesta.

Se ha comprobado que la VB se asocia con múltiples enfermedades de transmisión sexual como las infecciones por clamidia, la gonorrea, los virus del herpes y la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tricomoniasis e interviene en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria pélvica. En estudios prospectivos se ha demostrado que la VB aumenta las probabilidades de adquisición del VIH y del virus del herpes simple tipo 2. Como estos estudios han demostrado, existen múltiples enfoques para definir la presencia de VB. En la literatura médica, es común definir a la VB bajo dos enfoques: 1) los criterios de Amsel (más del 20% de células características, la prueba del olor, el pH o, flujo característico) o, 2) la tinción de Gram del frotis vaginal a la que se clasifica por un puntaje siguiendo los criterios de Nugent, el que refleja la presencia de tres categorías de morfotipos bacteiranos. La mayoría de los estudios estima el riesgo de ITS clasificando a la VB según 2 niveles (VB: ¿sí o no) o 3 niveles (normal, medio, o VB, según el puntaje de la tinción de Gram), pero pocos estudios tienen en cuenta el grado de anormalidad de la flora y el impacto de los umbrales de diagnósticos alternativos para definir a la VB.

Objetivo
En este estudio prospectivo, el objetivo de los autores fue determinar si la gravedad de la VB (el puntaje más extremo del sobrecrecimiento anaeróbico expresado por el puntaje de tinción de Gram 9 ó 10]) se asocia con ITS incidente, ya que consideran que la clasificación más precisa de la VB permitirá identificar mejor a las mujeres que están en mayor riesgo de ITS.

Diseño del estudio
Se analizaron los datos de 535 mujeres que participaron en un ensayo aleatorizado para promover el uso de un método anticonceptivo doble.
La ITS incidente se define como cualquier caso de infección por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis o enfermedad inflamatoria pélvica. La VB fue definida por la tinción de Gram (puntaje de Nugent). El riesgo de ITS se estimó mediante el uso de la regresión de riesgos proporcional.

Resultados
La clasificación binaria (0-6 vs. 7-10) y de 3 niveles (0-3 negativo, 4-6 intermedio o, 7-10 VB) no se asoció  con ITS a lo largo del tiempo. Sin embargo, las mujeres con puntajes Nugent más elevados (9-10) tuvieron un riesgo de ITS 2,1 veces mayor (95% intervalo de confianza, 1.05 a 4.28), en comparación con las mujeres con flora normal.

Comentario
Las definiciones comunes de vaginosis bacteriana pueden subestimar el riesgo de contraer una ITS incidente. Los autores sostienen que los datos obtenidos en este estudio muestran que las mujeres con el puntaje anormal más elevado de la tinción de Gram (Nugent) tienen mayor riesgo, aunque las mujeres con puntajes anormales medianos y bajos pueden tener un aumento más moderado del riesgo de infección. Debido a que la tinción de Gram no se puede hacer rutinariamente en la práctica clínica, se necesitan estudios adicionales para identificar otros marcadores y/o pruebas que permitan identificar a estas mujeres que están en mayor riesgo de ITS. Pocos estudios han examinado la posibilidad del impacto de los puntajes extremos de la VB en la ITS incidente. Sewankambo et al. estudiaron el impacto de los diferentes niveles de flora vaginal sobre las tasas de infección por VIH-1 y, de forma similar a nuestro estudio, hallaron que las mujeres con puntajes Nugent 9 o 10 tenían tasas más elevadas de adquisición. Del mismo modo, Taha et al. examinaron la asociación con una clasificación alternativa de los criterios de Amsel y la seroconversión del VIH en embarazadas y comprobaron que el mayor número de criterios de Amsel se asoció con un aumento del riesgo de adquisición del VIH (Valor p de la tendencia lineal = 0,04). Los autores expresan que si bien este estudio no mostró una tendencia lineal similar, ellos hallaron que 4 criterios se asocian con un aumento del riesgo de ITS.

Entre las fortalezas del estudio, los investigadores mencionan en primer lugar el haber incluido una cohorte diversa de mujeres que estaban en riesgo de ITS, con tasas del 26% en mujeres afroamericanas y 17% en mujeres de origen hispano. También se incluyó la evaluación objetiva prospectiva, tanto de las ITS como de la VB, durante un seguimiento de 2 años.

Las limitaciones incluyeron el poco poder para hacer comparaciones de subgrupos. Más específicamente, no hubo un poder estadístico inadecuado para el análisis específico para la raza. Por otra parte, la evaluación de la VB fue hecha en un solo momento. Como en cualquier estudio prospectivo, la VB fue evaluada en la primera visita de incorporación sin conocer el momento preciso de la infección. Los estudios prospectivos han comprobado que la VB es variable, ya que una minoría considerable de mujeres vuelve a tener niveles normales de flora vaginal sin tratamiento pero no se sabe si esto es común entre las mujeres con puntaje Nugent 9 o 10.

Existen limitaciones en el sistema de puntaje de Nugent. Primero, entre las mujeres sanas de diferentes razas o etnias las especies Lactobacillus no tienen prevalencias significativamente diferentes. Por  ejemplo, entre las mujeres de raza blanca, el 89,7% de las comunidades bacterianas son especies de lactobacilos en comparación con el 80,2%, 61,9% y 59,6% en las mujeres asiáticas, hispanas y de raza negra, respectivamente. Por lo tanto, las mujeres sanas de minorías étnicas y raciales suelen tener un puntaje Nugent superior al de las mujeres sanas de raza blanca. Lactobacillus iners, un colonizador común entre las mujeres sanas, es un bacilo corto que mediante la tinción de Gram no puede ser anotado como lactobacillus, lo que se traduciría como un puntaje de Nugent elevado. Por último, la asociación no es causal. Aunque el presente análisis se ajusta a las parejas sexuales recientes, es posible que la VB sea un marcador de comportamiento sexual de alto riesgo.

Se comprobó que las definiciones convencionales de VB no se asociaron con riesgo de ITS; sin embargo, las definiciones alternativas que incluyen el registro continuo del puntaje Nugent y las clasificaciones que aíslan a los puntajes Nugent más elevados (9-10) se asociaron significativamente con ITS. Las definiciones actuales de VB pueden subestimar el riesgo de ITS  para muchas mujeres. La VB puede afectar el riesgo de ITS mediante la elevación del pH vaginal, los diferentes niveles de enzimas que degradan la mucina y, los mediadores inflamatorios. Los autores aconsejan que los investigadores intenten evaluar a los organismos específicos del grupo con puntaje de Nugent extremo, los que pueden ser patógenos clave en esta asociación, además de evaluar cómo las mujeres con puntajes Nugent extremos son diferentes en cuanto a la colonización bacteriana, los productos metabólicos bacterianos y/o la respuesta inmunológica del huésped.

Los autores sostienen que si sus resultados estuviesen apoyados por los de otros estudios serían válidos para convocar a hacer evaluaciones de mayor precisión del crecimiento excesivo de anaerobios. Ellos afirman que es poco probable que la tinción de Gram sea un estudio generalizado, debido a problemas logísticos en el flujo de trabajo clínico. Los criterios de Amsel que comúnmente se utilizan para el diagnóstico de VB pueden ser una representación cruda de las características de la flora normal. Por otra parte, pueden ser aceptables para la evaluación de la vaginitis pero no son específicos para establecer el riesgo de secuelas reproductivas adversas (por ej., ITS incidente, adquisición del VIH, parto prematuro, infección postoperatoria). Se necesitan estudios adicionales para identificar al grupo de mujeres con puntajes de tinción de Gram (Nugent) más extremos., que son las que están en mayor riesgo. Por último, dicen, también es necesario determinar si esta relación se extiende a otras secuelas reproductivas adversas.


Dres. Jenifer E. Allsworth, Jeffrey F. Peipert
Am J Obstet Gynecol 2011;205:113.e1-6.

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