La historia natural de la aterosclerosis coronaria


Las recurrencias de eventos coronarios obedecen por igual a las lesiones tratadas luego del primer evento como a placas de ateroma en segmentos no intervenidos. La presencia de fibroateromas de cubierta delgada es el factor que mejor predice el riesgo de recidiva

Introducción
Si bien las intervenciones coronarias percutáneas y las terapias farmacológicas han mejorado considerablemente la evolución de los enfermos con síndrome coronario agudo (SCA), angina inestable e infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST o sin ella, un porcentaje considerable de enfermos tiene recurrencia de los eventos coronarios. La recidiva de los episodios puede obedecer a nuevas obstrucciones en el segmento vascular tratado, a lesiones que no fueron intervenidas con anterioridad o a la progresión de las placas de ateroma. Sin embargo, los autores señalan que, por el momento, no se dispone de información prospectiva que permita conocer con precisión la causa de las recurrencias. Más aún, los estudios retrospectivos sugirieron que la mayoría de las placas ateroscleróticas que originan nuevos eventos coronarios agudos se catalogan como lesiones leves en la angiografía. Los componentes de dichas lesiones, asociados con nuevos SCA, se conocen muy poco. No obstante, los trabajos anatomopatológicos revelaron que la oclusión trombótica después de la ruptura de los fibroateromas con cubierta delgada es la causa principal de los SCA y de muerte por eventos cardiovasculares. Dichas lesiones, empero, son difíciles de identificar in vivo.

La presente investigación prospectiva y multicéntrica tuvo por finalidad conocer la historia natural de la aterosclerosis coronaria mediante la aplicación de ultrasonido intravascular.

Pacientes y métodos
El Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree (PROSPECT) se llevó a cabo en 37 centros de los EE.UU. y de Europa. Los pacientes con SCA fueron reclutados después de ser sometidos en forma eficaz a intervenciones percutáneas para el tratamiento de todas las lesiones posiblemente involucradas en el evento índice.

En todos los enfermos se efectuó angiografía y ultrasonografía intravascular convencional con escala de grises y con radiofrecuencia en la coronaria principal izquierda y en los 6 cm a 8 cm proximales de cada coronaria epicárdica mayor. A diferencia del ultrasonido intravascular convencional con escala de grises, la ultrasonografía por radiofrecuencia utiliza análisis espectral y datos de amplitud a partir de la señal ultrasonográfica intravascular, con lo cual es posible conocer la composición tisular y realizar correlaciones con los datos histológicos proporcionados por estudios previos. En el momento del alta, los pacientes recibieron la terapia estándar. Los controles se efectuaron a los 30 días, a los 6 meses y, luego, cada año durante al menos 2 años.

Los resultados de los angiogramas basales y del ultrasonido intravascular se analizaron en forma prospectiva en laboratorios centrales; los profesionales desconocían la evolución de los pacientes. Se realizaron mediciones angiográficas cuantitativas y cualitativas para la totalidad de la longitud del lecho coronario. Para cada 1.5 mm de vaso, se registraron el diámetro de referencia, el diámetro mínimo de la luz y el diámetro de la estenosis (porcentaje del diámetro transversal perdido como consecuencia de la estenosis). Las lesiones angiográficas valoradas tenían una estenosis visible de por lo menos un 30%. Los análisis de las imágenes se realizaron con sistemas computarizados especiales.

Los parámetros evaluados en el ultrasonido intravascular incluyeron la membrana elástica externa y los bordes de la luz, las áreas transversales de la membrana elástica externa, de la luz, de la placa y de la media (área transversal de la membrana elástica externa menos el área transversal de la luz), de la carga de la placa (área transversal media y de la placa en relación con el área transversal de la membrana elástica externa) y el área mínima de luz. Según los resultados de la radiofrecuencia, los componentes de la placa se clasificaron como calcio denso, centro necrótico, tejido fibrolipídico y tejido fibroso. Cada componente se expresó como área transversal y como porcentaje del total de la placa. Las lesiones con al menos un 40% de carga de placa se clasificaron como fibroateromas de cubierta delgada, fibroateromas de cubierta gruesa, engrosamiento patológico de la íntima, placas fibróticas o placas fibrocálcicas.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (combinación de muerte de causa cardíaca, paro cardíaco, IAM o una nueva internación por angina inestable o progresiva, según la Braunwald Unstable Angina Classification y la Canadian Cardiovascular Society Angina Classification). Sobre la base de los resultados de la angiografía de seguimiento, los eventos cardiovasculares se adjudicaron a las lesiones previamente tratadas o a placas en segmentos sin intervención anterior.

El tiempo hasta los eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier. Se aplicaron modelos de Cox para conocer las variables predictivas de evolución.

Resultados
Entre 2004 y 2006 se reclutaron 697 enfermos con SCA sometidos a una intervención coronaria percutánea eficaz. La media de edad fue de 58.1 años, el 24% era de sexo femenino y el 17.1% tenía diabetes. La mediana del seguimiento fue de 3.4 años.

En el 100%, 96.6% y 89.4% de los enfermos se dispuso de información angiográfica, de ultrasonido intravascular convencional y de ultrasonografía con radiofrecuencia, respectivamente. Las imágenes ultrasonográficas intravasculares se limitaron a los segmentos proximales y medios de las coronarias, cuyo diámetro permite la colocación del catéter.

La frecuencia de lesiones residuales después de la intervención coronaria percutánea fue muy variable según el procedimiento diagnóstico empleado. La angiografía reveló 1.814 lesiones no tratadas (estenosis de al menos un 30%) en la totalidad de la vasculatura coronaria (110 lesiones con estenosis de por lo menos un 50% y 12 con una estenosis de al menos un 70%). El ultrasonido con escala de grises identificó 3 160 lesiones en los segmentos proximales e intermedios de las 3 coronarias epicárdicas mayores en 673 enfermos (620 lesiones tenían un área mínima de luz de 4 mm2 o menos y 283 segmentos presentaban una carga de placa de al menos un 70%). El engrosamiento patológico de la íntima y los fibroateromas fueron las lesiones más comunes.

El 1.6% de los enfermos presentó complicaciones asociadas con el procedimiento diagnóstico. Estas ocasionaron 3 IAM no fatales. Durante el seguimiento de 3.4 años (mediana), se registraron 149 eventos cardiovasculares mayores en 135 enfermos (índice acumulado a los 3 años del 20.4%). La nueva internación y la angina progresiva o inestable fueron los eventos más frecuentes. El índice acumulado a los 3 años de muerte por causa cardíaca, paro cardíaco o IAM fue del 4.9%; el índice de eventos atribuible a la recurrencia de las lesiones intervenidas fue del 12.9%, mientras que el índice a los 3 años de eventos secundarios a lesiones sin intervención fue del 11.6%.

En la angiografía, el diámetro de estenosis en las lesiones sin intervención responsables de nuevos eventos vasculares mayores fue del 32.3% al inicio y del 65.4% durante el seguimiento (p < 0.001). En forma basal, el 30.2% de las lesiones se consideraron leves en la angiografía (menos del 30% de estenosis en la evaluación visual). La angiografía cuantitativa reveló que 30 de las 106 lesiones (28.3%) tenían una estenosis del 50% al 70% y que el 4.7% tenía una estenosis de por lo menos un 70%. Un total de 55 de las 106 lesiones se evaluó por ultrasonido intravascular y en todas ellas se comprobó una carga basal de la placa de por lo menos un 40%.

La diabetes dependiente de insulina fue el factor clínico predictivo más fuerte de eventos cardiovasculares atribuibles a las lesiones no intervenidas. En cambio, los factores relacionados con las lesiones que predijeron con mayor fuerza la aparición de eventos cardiovasculares fueron la carga basal de la placa de por lo menos un 70% (hazard ratio [HR]: 5.03), el área mínima de luz de 4 mm2 o menos (HR: 3.21) y los fibroateromas de cubierta delgada en la ultrasonografía por radiofrecuencia (HR: 3.35).

Durante el seguimiento, los eventos cardiovasculares se originaron en lesiones que involucraron ninguna, una, 2 o las 3 variables en el 0.3%, 4.8%, 10.5% y 18.2% de las lesiones, respectivamente. El 51% de los nuevos eventos cardiovasculares secundarios a lesiones sin tratamiento previo fue atribuible a fibroateromas de cubierta delgada, el 30.8% de ellos tenía un área mínima de luz de más de 4 mm2 y una carga de placa de menos del 70%. Los fibroateromas de cubierta delgada fueron el único factor independientemente asociado con el riesgo de eventos futuros. Por el contrario, rara vez obedecieron a lesiones de otro tipo, independientemente de su gravedad.

Discusión
Los resultados de la presente investigación indicaron que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con SCA tratados en forma eficaz con intervenciones coronarias percutáneas y con tratamiento médico tiene un nuevo evento cardiovascular en el transcurso de los 3 años siguientes.
Los eventos obedecen casi por igual a lesiones previamente tratadas como a placas en segmentos, sin intervención anterior. Casi todas las complicaciones incluyeron nuevas internaciones por angina inestable o progresiva. En cambio, los eventos más graves fueron infrecuentes. Si bien angiográficamente las lesiones no tratadas asociadas con eventos cardiovasculares fueron leves, la mayoría tenía una carga de placa importante, un área mínima de luz escasa o ambos hallazgos en el ultrasonido intravascular convencional. Ningún evento fue atribuible a segmentos sin tratamiento con una carga de placa asociada con una pérdida inferior al 40% del área transversal de luz. El ultrasonido con radiofrecuencia reveló que los fibroateromas de cubierta delgada fueron las lesiones involucradas con mayor frecuencia en los nuevos eventos vasculares.

El objetivo principal del estudio fue evaluar la historia natural de los SCA en relación con las características de las lesiones. Los resultados confirman que los SCA obedecen a la presencia de fibroateromas con ciertas particularidades, que no siempre se correlacionan con la estenosis valorada con la angiografía. De hecho, si bien la mayoría de las lesiones responsables de eventos cardiovasculares mayores se consideró leve en la angiografía, el ultrasonido vascular mostró que casi todas tenían un área de luz escasa, una gran carga de placa o ambas alteraciones.

El ultrasonido intravascular con radiofrecuencia permite caracterizar la pared del vaso, con buena correlación histológica. Según los hallazgos de este procedimiento, la mayoría de los nuevos eventos obedeció a fibroateromas de cubierta delgada, el tipo de lesión que se considera más vulnerable.

Otro propósito de la investigación fue determinar la frecuencia de la recurrencia de eventos, atribuibles a lesiones en segmentos vasculares no tratados en el contexto del evento índice. El 47% de las 157 recidivas se relacionó con lesiones sin intervenciones previas. De hecho, en el transcurso de los 3 años, el 11.6% de los enfermos presentó nuevos eventos coronarios secundarios a lesiones en segmentos no tratados. En la mayoría de dichas lesiones, la angiografía no reveló estenosis grave. Sin embargo, mediante el ultrasonido se identificaron los tres parámetros predictivos de nuevos eventos: el área de luz escasa, la gran carga de la placa y la presencia de ateromas de cubierta delgada. Aun así, estos hallazgos no son suficientes para predecir la recidiva, una de las situaciones que limita la aplicabilidad del ultrasonido en la práctica diaria. Además, los catéteres utilizados no son aptos para evaluar los segmentos distales. De las 106 lesiones no tratadas identificadas por angiografía, sólo 55 se detectaron con la ultrasonografía convencional y únicamente 51 se identificaron con la radiofrecuencia. Cabe destacar también que el ultrasonido se asoció con complicaciones graves en 11 enfermos.

En conclusión, los autores señalan que los resultados del presente trabajo indican que el índice de recurrencia de eventos vasculares mayores a los 3 años es del 20.4% y que aproximadamente la mitad de ellos obedece a lesiones no intervenidas después del primer evento, la mayoría de ellas consideradas de grado leve en la angiografía.

Dres. Stone GW, Maehara A, Serruys PW y colaboradores SIIC
New England Journal of Medicine 364(3):226-235, Ene 2011
 

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