Preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación


Riesgos y beneficios del manejo expectante de la preeclampsia grave alejada del término. Recomendaciones sobre el manejo expectante, la evaluación materno fetal, el tratamiento y las indicaciones del parto.
Introducción
La preeclampsia es un trastorno multisistémico que puede manifestarse clínicamente con hipertensión y proteinuria, con o sin síntomas acompañantes; pruebas de laboratorio maternas anormales; restricción del crecimiento intrauterino o reducción del volumen del líquido amniótico. En los países occidentales, la incidencia de preeclampsia grave oscila entre el 0,6 y el 1,2% de los embarazos. La preeclampsia antes de la semana 37 y la preeclampsia grave antes de la semana 34 complican al 0,6-1,5% y al 0,3% de los embarazos, respectivamente. La probabilidad de preeclampsia grave y preeclampsia pretérmino es sustancialmente mayor en las mujeres con antecedentes de preeclampsia, y en aquellas con diabetes mellitus, hipertensión crónica o gestación multifetal. Los informes publicados usan diferentes criterios para el diagnóstico de preeclampsia, preeclamsia grave, preeclampsia superpuesta y síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, disminución de las plaquetas).

Para las mujeres con hipertensión preexistente o proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia grave puede ser más difícil, pero la presencia de hipertensión grave de reciente comienzo o de proteinuria, o el desarrollo de otros signos clínicos o de laboratorio de en este contexto hacen sospechar la preeclampsia grave. La aparición de preeclampsia grave en el período pretérmino puede dar lugar a complicaciones para la madre y el niño, a corto y largo plazo.

Las complicaciones maternas de la preeclampsia grave (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal grave, lesión de la retina) son más frecuentes en presencia de trastornos médicos preexistentes y de ka disfunción aguda de los órganos maternos relacionados con la preeclampsia. La morbilidad materna rara vez persiste después de la preeclampsia grave, aunque más adelante en la vida la enfermedad cardiovascular es más común, independientemente de la presentación clínica. Las  complicaciones fetales y del recién nacido son el resultado de la exposición a la insuficiencia uteroplacentaria y/o el parto prematuro.

Históricamente, en las mujeres con preeclampsia grave se ha indicado el parto una vez hecho el diagnóstico, con el fin de limitar las complicaciones maternas por el empeoramiento de enfermedad. El curso clínico de la preeclampsia grave que no está seguido del parto a menudo se caracteriza por el deterioro progresivo. Sin embargo, algunos han cuestionado el criterio de que a todas las pacientes con preeclampsia grave se les debe inducir el parto. Los primeros intentos de tratamiento expectante tuvieron por objeto prolongar brevemente el embarazo para permitir la administración de corticosteroides prenatales, pero se mantuvo el potencial de prolongar durante más tiempo el manejo expectante, debido a que algunos pacientes se mantuvieran estables o mejoraron durante la observación inicial. Estudios posteriores demostraron que la latencia mediana de la conducta expectante fue de 7 a14 días. En este documento, el manejo expectante es definido como cualquier intento de postergar el parto para administrar corticoides prenatales.

¿Cuáles son los beneficios y los riesgos del manejo expectante de la preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación?
Ensayos aleatorizados
Solo se han publicado 2 ensayos aleatorizados de parto versus manejo expectante de la preeclampsia grave pretérmino. Odendaal et al estudiaron a 38 mujeres con preeclampsia grave durante las semanas 28 a 34 de gestación cuyo peso fetal fue estimado entre 650-1.500 g. Dieciocho embarazadas recibieron corticosteroides prenatales para la maduración fetal y luego fueron tratadas en forma expectante mientras que el parto solo se hizo por indicaciones específicas maternas o fetales. Otras 20 pacientes fueron tratadas con corticosteroides prenatales y el parto planificado para 48 horas después. La latencia para el parto (7,1 vs. 1,3 días) y la edad gestacional en el momento del parto (223 vs. 221 días) fueron mayores en el grupo con manejo expectante mientras que hubo menos complicaciones neonatales (33% vs. 75%) en comparación con parto planificado.

Sibai y al estudiaron 95 mujeres con preeclampsia grave y sin complicaciones médicas (enfermedad renal, diabetes insulinodependiente, enfermedades del tejido conectivo) u obstétricas (sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, gestación multifetal, parto prematuro) concurrentes con 28-32 semanas de gestación. Aquellas asignadas al azar al manejo expectante tuvieron el parto a una edad gestacional más avanzada (32,9 vs. 30,8 semanas) dieron a luz recién nacidos de peso elevado al nacer (1.622 vs. 1.233 g), los que con menor frecuencia requirieron internaciones en la sala de terapia intensiva neonatal (76% vs. 100%). Los recién nacidos del grupo con manejo expectante tuvieron con menor frecuencia el síndrome de distrés respiratorio frecuente (22,4% vs. 50%) y enterocolitis necrotizante (0% vs. 10,9%), pero fueron con más frecuencia más pequeños al nacer que la edad gestacional (30,1 vs. 10,9). En ningún trabajo hubo casos de eclampsia materna o edema pulmonar. El desprendimiento de placenta tuvo una frecuencia similar en los grupos aleatorizados de ambos estudios, pero fue más común en los dos grupos con manejo expectante y no expectante del estudio de Odendaal et al (22% vs. 15%) que en el de Sibai et al. (4,1% vs. 4,3%). El síndrome HELLP complicó solo a 2 casos de manejo expectante y a 1 caso de manejo agresivo en el último estudio (4,1% vs. 2,1%).

Otros 2 ensayos aleatorizados evaluaron las intervenciones terapéuticas durante el manejo expectante. Fenakel et al describieron 49 mujeres con preeclampsia grave que cursaban entre las 26 y 36 semanas de embarazo, que fueron asignadas al azar para recibir nifedipina oral o sublingual o, hidralazina intravenosa y oral para el tratamiento de la hipertensión grave durante el manejo expectante. Más mujeres asignadas al tratamiento con nifedipina tuvieron el parto en la semana 36 o superior, las que a su vez tuvieron con menor frecuencia diagnóstico de distrés fetal agudo, y sus hijos permanecieron menos tiempo en la unidad de terapia intensiva neonatal en comparación con los asignados al tratamiento con hidralazina. Sin embargo, la edad gestacional media en el parto (34,6 vs. 33,6 semanas) y la duración del embarazo (15,5 vs. 9,5 días) no mejoraron, y no hubo diferencias en las complicaciones mayores o menores de los recién nacidos de los grupos. En un estudio multicéntrico que comparó el tratamiento antihipertensivo solo vs. tratamiento antihipertensivo más expansión de volumen plasmático, Ganzevoort et al hallaron que la expansión de volumen no aportó beneficios adicionales a las mujeres con preeclampsia grave en las 24-33 semanas tratadas en forma expectante.

Estudios de observación
En cuanto a los estudios de observación del manejo expectante de la preeclampsia grave han variado sus criterios de inclusión y las indicaciones del parto. Algunos incluyeron solo a mujeres que permanecieron estables después de 24-48 horas de observación mientras que otros incluyeron mujeres bajo manejo expectante desde el momento del diagnóstico. Una revisión sistemática reciente resumió las complicaciones relacionadas con la preeclampsia grave alejada del término. Las complicaciones del tratamiento expectante incluyeron: la internación en la unidad de terapia intensiva (mediana, 27,6%, rango intercuartil [RIC] 1,5 a 52,6), hipotensión (mediana, 17,0%, RIC 12,0-21,0), síndrome HELLP (mediana, 11,0%; RIC 5,3-17,6), hipertensión grave recurrente (mediana, 8,8%, RIC 3,3-27,5), desprendimiento prematuro de placenta (mediana, 5,1%, RIC 2,2-8,5), edema pulmonar (mediana, 2,9%, IQR 1,5 a 52,6), eclampsia (mediana, 1,1%, RIC 0-2,0), hematoma subcapsular del hígado (mediana, 0,5%, RIC 0,2-0,7), accidente cerebrovascular (mediana, 0,4%, RIC 0-3,1), muerte fetal (% de la media, 2,5, RIC 0 -11,3), y muerte neonatal (mediana, 7,3%, RIC 5,0 -10,7). En el grupo tratado con manejo expectante fueron comunes los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (mediana, 36,8%; RIC 20,5-53,8). La frecuencia de indicación de parto por causas fetales (46%) o maternas (40%) fue similar. En resumen, el manejo expectante de la preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación permitió aumentar la edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer; la disminución de las complicaciones neonatales es apropiada en casos seleccionados pero se recomienda una vigilancia cuidadosa de la madre y el feto.

¿Cuál es la evaluación inicial y el manejo de la preeclampsia grave en los embarazos que de menos 34 semanas?
Las mujeres con sospecha de preeclampsia grave deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnóstico, evaluar a la madre y la condición del feto, y monitorear la progresión rápida de la enfermedad. Durante esta evaluación inicial, algunos recomiendan administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa como profilaxis de las convulsiones. Si existe la intención de tratar para beneficio del feto se recomienda el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la contracción uterina. La evaluación materna debe incluir los signos vitales y del examen físico y específicamente los signos relacionados con la preeclampsia y sus complicaciones. Las pruebas de laboratorio deben incluir al menos una muestra de sangre para recuento de células con recuento de plaquetas y determinación de la creatininemia y enzimas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa). Se medirán las proteínas urinarias o la relación proteínas totales/creatininemia, para confirmar la presencia de proteinuria significativa, lo que a menudo se hace con una muestra de orina al azar. Sin embargo, debido a que las pruebas no excluyen de manera confiable la proteinuria significativa ni cuantifican la cantidad exacta de proteinuria, es preferible utilizar la orina recolectada durante 24 horas. Si el recuento de plaquetas es <100.000/mm3, las enzimas hepáticas están elevadas o si hay hallazgos sugestivos de desprendimiento prematuro de la placenta se deben hacer estudios de coagulación, los que incluyan la determinación del fibrinógeno sérico, el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de trombina como así la evaluación de la hemólisis (frotis de sangre periférica, bilirrubina sérica y/o lactato deshidrogenasa). La ecografía permitirá evaluar la presentación fetal, los signos de restricción del crecimiento y/o el oligohidramnios.

En las mujeres con síntomas persistentes de preeclampsia grave, hipertensión grave incontrolable, eclampsia, edema de pulmón, desprendimiento prematuro de la placenta, coagulación intravascular diseminada significativa y disfunción renal de reciente comienzo (creatinina sérica ≥1,5 mg/dL), síndrome HELLP y resultados anormales del monitoreo fetal se debe inducir el parto (vaginal o por cesárea), una vez que se ha logrado la estabilización de la madre. El resto pueden ser candidatas a la prolongación del embarazo a corto plazo, para lograr los beneficios de la atención prenatal mediante el tratamiento con corticosteroides, o extender más la prolongación del embarazo para permitir el crecimiento fetal y la maduración. Si bien los datos específicos de la preeclampsia grave con manejo expectante son limitados, los ensayos controlados de embarazos complicados por síndromes hipertensivos han comprobado que el tratamiento prenatal con corticosteroides consigue una frecuencia menor del síndrome de distrés respiratorio (riesgo relativo [RR], 0,50), de muerte neonatal (RR 0,50) y de hemorragia intraventricular (RR 0,38). En un solo estudio controlado con placebo de betametasona semanal en mujeres con preeclampsia grave y edad gestacional entre las semanas 26 y 34, el tratamiento (exposición media 1,7 dosis) redujo la frecuencia del síndrome de distrés respiratorio (RR 0,53) y hemorragia intraventricular (RR 0,35), entre otras complicaciones. En este estudio hubo 2 muertes maternas entre 218 embarazos.

Si los corticosteroides no habían sido administrados previamente y si se prevé que habrá tiempo para que el feto se beneficie con este tratamiento, se puede considerar su administración, independientemente del plan de manejo expectante. En las personas que desarrollan contraindicaciones para el manejo expectante de reciente comienzo, antes o después de la finalización de los corticosteroides prenatales se está indicado el parto. Si las condiciones maternas y fetales a edades gestacionales inferiores a las 34 semanas permanecen estables durante el monitoreo al inicio de la internación, es apropiado continuar con el manejo expectante. Tanto el monitoreo fetal continuo como la profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio (si se ha iniciado), pueden ser interrumpidos. Las mujeres con sospecha de restricción del crecimiento fetal y/o oligohidramnios no suelen ser consideradas candidatas para la conducta expectante luego de finalizado dicho tratamiento, debido al aumento del riesgo de resultados perinatales adversos incluyendo la muerte. En estos casos, el manejo debe ser personalizado y basado en la gravedad de la restricción del crecimiento fetal, la coexistencia de oligohidramnios y los resultados del monitoreo fetal. Para el resto de las mujeres, los riesgos maternos potenciales y los beneficios perinatales de continuar con el manejo expectante después del tratamiento prenatal con corticosteroides se determinarán después de considerar los factores clínicos como la edad gestacional, el estado materno y la posibilidad de una prolongación significativa del embarazo.

Debido al potencial de deterioro rápido de la condición materna y/o fetal durante el manejo expectante de la preeclampasia grave, estas embarazadas pueden ser bien controladas en un hospital que cuente con servicios que sean capaces de manejar las complicaciones obstétricas y de los recién nacidos pretérmino. La evaluación materna debe incluir el monitoreo de la presión arterial, la diuresis y los signos o síntomas de las complicaciones (cefalea persistente, alteraciones visuales, epìgastralgia, dolor abdominal o sangrado vaginal). La frecuencia y naturaleza del monitoreo fetal se basarán en la edad gestacional y el estado fetal. Durante el manejo expectante inicial, se debe hacer un hemograma con recuento de plaquetas y el análisis de la función hepática y renal al menos 1 vez por día, para ayudar a identificar a las mujeres en las que la enfermedad progresa y obliga a inducir el parto. No siempre es necesario evaluar los parámetros de la coagulación materna. La frecuencia de los análisis bioquímicos siguientes queda determinada por la gravedad de la enfermedad y su progresión. La uricemia y los cambios en la proteinuria no son predictores de efectos adversos maternos o de los resultados perinatales y por lo tanto la medición seriada ofrece escaso beneficio clínico. Dependiendo de la duración del manejo expectante, también se debe evaluar el crecimiento fetal mediante la ecografía y la estimación del volumen del líquido amniótico. Si en la semana 34 no hay contraindicaciones para el manejo expectante se debe indicar el parto debido a los riesgos para la madre y el feto durante el manejo expectante continuado.

 ¿La proteinuria grave altera la aplicación del manejo de la preeclampsia grave?
La proteinuria grave en mujeres con preeclampsia grave tratadas con manejo expectante no se asocia con malos resultados. Un estudio de 42 mujeres con proteinuria grave (≥5 g/24 h) tratadas con manejo expectante, y una extensión importante de la prolongación del embarazo no comprobó un aumento de las complicaciones maternas, y a los 3 meses del parto las mujeres ya se habían recuperado de su disfunción renal. Un segundo estudio clasificó a las mujeres con preeclampsia grave de acuerdo al grado de proteinuria: leve (<5 g/24 h), grave (5-9,9 g/24 h) o masiva (>10 g/24h) y no halló diferencias en las tasas de eclampsia, desprendimiento de placenta, edema de pulmón, síndrome HELLP, morbilidad o muerte neonatal entre esos grupos. Aunque la cantidad de proteinuria aumenta con el tiempo en las mujeres tratadas con manejo expectante, esta alteración no es predictiva de prolongación del embarazo o de los resultados perinatales. Sobre la base de estos datos, la proteinuria grave sola y la magnitud del cambio de la proteinuria no son criterios que permitan evitar o terminar el manejo expectante.

¿El manejo expectante está indicado en presencia del síndrome HELLP?
Las mujeres con síndrome HELLP han sido excluidas de la mayoría de los estudios del manejo expectante de la preeclampsia grave pretérmino, ya que este síndrome suele ser considerado una indicación de parto.  Por otra parte, los criterios diagnósticos del síndrome HELLP utilizados han sido diferentes en cada publicación. En una revisión sistemática de 12 estudios, Magee et al evaluaron la frecuencia de las complicaciones que pueden ocurrir cuando se aplica el manejo expectante en presencia del síndrome HELLP por debajo de las 34 semanas de gestación. La latencia media (RIC) para los partos fue de 5,8 días y el parto por indicación fetal fue común (mediana, 70,8%; RIC 53,9–89,0). Las complicaciones (mediana [rango intercuartil]) fueron la hipertensión grave recurrente (mediana, 46,2%; RIC 33,6 –58,8), el desprendimiento de la placenta (mediana, 5,1%; RIC 3,3–6,4), la eclampsia (mediana, 0,8%; RIC 0– 4,9), el hematoma hepático subcapsular (mediana, 3,1%; RIC 1,6 –4,7), el accidente cerebrovascular (6,3%), la muerte del feto (mediana, 10,5%; RIC 3,4–19,1) y, la muerte neonatal (mediana, 5,5%; RIC 4,3–8,9). El parto de un feto pequeño para su edad gestacional fue común (56,3%). Durante el manejo expectante del síndrome HELLP también hubo muertes maternas. 

Un metaanálisis reciente de 11 trabajos evaluó el impacto del tratamiento prenatal materno con corticoides sobre el resultado perinatal. Esta revisión sistemática comprobó una mejoría en el recuento plaquetario de las madres que recibieron corticosteroides pero no de la mortalidad materna ni de las morbilidades o muertes infantiles perinatales.

Dada la evidencia actual de la brevedad de la latencia y los riesgos maternos sin beneficios fetales, las mujeres con síndrome HÇELLP no deben ser tratadas con manejo expectante, siendo apropiada la indicación de parto vaginal o por cesárea. Se pueden administrar corticosteroides prenatales siempre que se considere que la prolongación del embarazo traerá beneficios para el feto, pero hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas en presencia de trombocitopenia. Si el parto se retrasa para administrar corticosteroides (por ej., pacientes con signos incompletos de síndrome HELLP) es necesaria la profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio junto con el monitoreo fetal, debido a la posibilidad de eclampsia y muerte fetal. El parto está indicado cuando la condición del feto o de la madre empeora o en el momento de completar este tratamiento.

¿El manejo expectante está indicado cuando se sospecha la restricción del crecimiento fetal?
No se han hecho estudios prospectivos para evaluar los beneficios y los riesgos del manejo expectante cuando se sospecha la restricción del crecimiento fetal en el contexto de la preeclampsia grave pretérmino, pero 2 estudios retrospectivos de observación han descrito los resultados en tales embarazos. En un estudio de expansión de volumen durante el manejo expectante de la preeclampsia grave, las mujeres en las que se sospechó restricción del crecimiento fetal (definida por el peso estimado por la ecografía < percentilo 10 o la circunferencia abdominal < percentilo 5) tuvieron una prolongación media del embarazo de 7 días, y la frecuencia de los resultados adversos (muerte perinatal, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular grado ≥3 o, leucomalacia periventricular ≥2) para este grupo fue similar en toda la cohorte. El otro estudio comparó a 14 mujeres con preeclampsia grave y peso fetal estimado < percentilo 10 con 33 mujeres sin restricción del crecimiento fetal. Con el manejo expectante solo se observó una breve prolongación del embarazo (3,1 días) y las incidencias de desprendimiento de placenta y morbilidad neonatal fueron similares entre los grupos con y sin restricción del crecimiento fetal. En estos casos, los investigadores indicaron el parto luego de la administración prenatal de corticosteroides. Mientras que los estudios publicados no han mostrado beneficios del manejo expectante para el tratamiento de la preeclampsia grave con restricción concurrente del crecimiento fetal, el número de sujetos estudiados es pequeño y el espectro de gravedad de restricción del crecimiento fetal hallado es amplio. La decisión de aplicar el manejo expectante en estas pacientes debe ser personalizada.

¿La preeclampsia grave que ocurre antes del límite de la viabilidad debe ser tratada de forma expectante?
La preeclampsia grave que ocurre cerca del límite de la viabilidad fetal se asocia con una elevada posibilidad de morbilidad y mortalidad perinatal, independientemente del manejo expectante. Sin embargo, los datos sobre los resultados del manejo expectante según la semana de gestación en el momento del diagnóstico son limitados. Las tasas de supervivencia en mujeres con preeclampsia grave y manejo expectante iniciado antes de la semana 23, en la semana 23 y en la semana 24 fueron 0/34 (0%), 4/22 (18,2%) y 15/26 (57,7%), respectivamente. Otros informes también han mostrado una rara supervivencia con el manejo expectante de la preeclampsia grave en las semanas 23 y 24. Se brindó consejo explícito en cuanto a la posibilidad de malos resultados perinatales con el manejo expectante. Cuando la preeclampsia se presenta antes del límite de viabilidad se debe considerar el parto.

¿Cuál es el papel del tratamiento antihipertensivo durante el manejo expectante?
En las mujeres con preeclampsia grave es necesario controlar la presión arterial materna para disminuir los riesgos de la hipertensión arterial grave (por ej., accidente cerebrovascular materno, isquemia miocárdica), pero el descenso pronunciado también puede alterar la perfusión uteroplacentaria. Si la presión arterial sistólica permanece constantemente por encima de los 160 mm Hg o la presión arterial diastólica no desciende por debajo de los 110 mm Hg, es necesario el tratamiento antihipertensivo. Una vez tratada, el límite para la presión arterial sistólica es 140-155 mm Hg y para la presión diastólica, 90-105 mm Hg.

Aunque para el control inicial agudo puede ser necesario el tratamiento antihipertensivo parenteral, durante el manejo expectante se pasará a la administración oral de los medicamentos antihipertensivos. Comúnmente se usa el labetalol por vía oral y los bloqueantes de los canales de calcio. Un método consiste en comenzar con 200 mg de labetalol cada 12 horas, por vía oral, y aumentar la dosis hasta 800 mg cada 8-12 horas, según necesidad. (dosis máxima total: 2.400 mg/día). Si la dosis máxima es insuficiente para alcanzar los resultados deseados, se puede utilizar la nifedipina oral de acción corta, con una dosis inicial de 10 mg cada 6 horas por vía oral y aumentar según sea necesario hasta 20 mg cada 4 horas (40-120 mg/día). Un régimen alternativo es la nifedipina de acción prolongada (hasta 30-60 mg/día). Una vez controlada la hipertensión inicial, los registros deben hacerse por lo menos cada 6-8 horas. Si a pesar del tratamiento antihipertensivo oral o intravenoso adecuado la hipertensión severa es recurrente, está indicado el parto, luego de la estabilización de la madre.

¿Cuáles son las estrategias disponibles para la evaluación fetal durante el manejo expectante?
No hay ensayos aleatorizados que hayan identificado un método óptimo para la evaluación fetal durante el manejo expectante de la preeclampsia grave. Sin embargo, existe acuerdo en que si el feto es viable se deben hacer pruebas fetales. Se recomienda la prueba sin estrés (PSE) pero no hay acuerdo sobre la frecuencia óptima de las pruebas y el valor adicional de las pruebas del perfil biofísico. Un enfoque para la vigilancia fetal implica por lo menos una PSE al día; si se halla una PSE no reactiva está indicada la prueba del perfil biofísico. También se debe realizar la evaluación del crecimiento fetal y la estimación del volumen del líquido amniótico. Si se sospecha una restricción del crecimiento fetal y se está realizando el manejo expectante, entonces hay que hacer estudios Doppler del flujo sanguíneo y un manejo individualizado de la paciente.

¿Cuáles son las indicaciones para el parto después del manejo expectante?
En los estudios publicados del manejo expectante de la preeclampsia grave  pretérmino, habitualmente el parto se induce aproximadamente cuando se ha completado la semana 34 de gestación. Sin embargo, la indicación más común del parto es el deterioro de la madre y/o las condiciones del feto antes de esta edad gestacional.

El parto también está indicado en las mujeres que rechazan la internación o no cumplen con las normas vigentes para la observación de las pacientes hospitalizadas; presentan dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio; náuseas o vómitos, y para las embarazadas que presentan un trabajo de parto prematuro o la ruptura de membranas prematura. Cuando el parto está indicado, en general se elige el parto vaginal, pero esto se hace más difícil cuando las edades gestacionales son menores. Con la inducción del parto, la probabilidad de parto por cesárea aumenta con la disminución de la edad gestacional (93-97% <28 semanas; 53-65% a las 28-32 semanas y, 31-38% entre las 32 y 34 semanas de gestación).

Recomendaciones
Niveles de evidencia I y II
Recomendación nivel A
1. Manejo expectante para la preeclampsia grave alejada del termino en casos seleccionados; se asocia con prolongación del embarazo y mejores resultados en el recién nacido.

Niveles de evidencia II y III
Recomendación nivel B
2. Indicación de parto luego de la estabilización materna en mujeres con síntomas persistentes de preeclampsia grave, hipertensión grave mal controlada, eclampsia, edema de pulmón, desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, disfunción renal importante y de reciente comienzo y, en embarazos con resultados anormales de la vigilancia fetal.

Nivel de evidencia I
Recomendación nivel A
3. Se puede considerar la administración prenatal de corticosteroides si no fueron administrados previamente y si se prevé que habrá tiempo para que el feto se beneficie de esta intervención, independientemente del plan de manejo expectante.

Nivel de evidencia III
Recomendación nivel C
4. Debido a los riesgos para la madre y el feto durante el manejo expectante continuado, en la preeclampsia grave en la semana 34 de gestación se debe indicar el parto

Nivel de evidencia II
Recomendación nivel A
5. La proteinuria grave sola y el grado de de cambio en el nivel de proteinuria no son criterios para evitar  o terminar el manejo expectante.
Niveles de evidencia I y II

Recomendación nivel A
6. Las embarazadas con síndrome HELLP habitualmente no se manejan de manera expectante sino que se indica el parto vaginal o por cesárea, según corresponda.
Nivel de evidencia II y III

Recomendación nivel B
7. El manejo expectante en embarazadas con preeclampsia grave y sospecha de restricción del crecimiento fetal debe decidirse en forma individualizada.
Nivel de evidencia I y II

Recomendación nivel B
8. En la preeclampsia grave antes del límite de viabilidad fetal se debe proporcionar orientación explícita sobre el riesgo materno potencial y considerar el parto.


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