Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Mirizzi

El propósito del presente estudio fue revisar la experiencia institucional con el diagnóstico y manejo del síndrome de Mirizzi, evaluar el rol de la colecistectomía laparoscópica como el tratamiento de elección y brindar recomendaciones para su uso en el síndrome de Mirizzi.


Introducción
La primera descripción de una obstrucción biliar extrínseca benigna debida a cálculos biliares, fue realizada por Kehr [1] en 1905 y Ruge [2] en 1908. Mirizzi [3] en 1948, revisó y destacó esa condición, que se caracteriza por la obstrucción del conducto hepático común, debida a la compresión mecánica y a la inflación circundante, causadas por un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico; seguidamente, la condición fue denominada síndrome de Mirizzi (SM). La prevalencia del SM en pacientes sometidos a colecistectomía es baja y su rango oscila entre el 0,06% y el 2,7% [4,5]. Con el advenimiento de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), la descripción de la anatomía relevante del tracto biliar condujo a la clasificación del SM en 2 tipos básicos [6-8]: el tipo I, limitado a la compresión externa del conducto hepático común, por un cálculo impactado en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann, y el tipo II, que se asocia con una fístula entre la vesícula y el conducto común, por la inflamación y erosión del cálculo impactado (Fig. 1). Se ha propuesto una clasificación adicional del subtipo II del SM para enfocar la extensión de la erosión del conducto biliar y la fístula colecistoentérica asociada [8]. La presencia de cualquier tipo de SM en pacientes con cálculos en el tracto biliar, complica el manejo operatorio


• FIGURA 1: Clasificación de McSherry del síndrome de Mirizzi

En las últimas 2 décadas, la colecistectomía laparoscópica (CL) ha evolucionado para ser el abordaje quirúrgico de elección, para el manejo de los pacientes con litiasis vesicular sintomática [9-11]. Aunque la CL fue inicialmente usada selectivamente para la colecistitis crónica asociada con los cálculos, en la actualidad se la emplea para prácticamente todo el espectro clínico de la patología vesicular [12,13]. Los datos sobre el manejo laparoscópico del SM son limitados. La baja incidencia del SM, el reconocimiento preoperatorio limitado de su presencia y el hecho de que la CL es ampliamente realizada por la mayoría de los cirujanos generales, impiden una experiencia sustantiva institucional e individual; por lo tanto, su manejo sigue siendo controvertido [14]. Los autores de este trabajo han reportado previamente su experiencia institucional con el SM antes de que la CL se estableciera como el abordaje de elección para la enfermedad litiásica [15]. El propósito del presente estudio fue revisar la experiencia institucional en el diagnóstico y manejo del SM, evaluar el rol de la CL como el tratamiento de elección y brindar recomendaciones para el uso de la CL en el SM.


Métodos
Después de la aprobación por el Comité Institucional de Revisión, los autores buscaron en la base de datos de la Clínica Mayo de Rochester, MN, para identificar a todos los pacientes, entre enero de 1987 y diciembre de 2009, que fueron sometidos a una colecistectomía por colelitiasis, asociada con SM confirmado intraoperatoriamente. Los registros médicos de esos pacientes fueron revisados en búsqueda de datos demográficos, presentación clínica, valores de laboratorio, pruebas diagnósticas realizadas antes de la colecistectomía y hallazgos operatorios. Se revisó el manejo operatorio. Los detalles relacionados con el abordaje y la patología biliar fueron resumidos de los reportes quirúrgicos y anatomopatológicos y registrados. Se identificaron 39 pacientes con SM en 21.450 colecistectomías (frecuencia 0,18%). Tres pacientes, que habían tenido una colecistectomía parcial en otro lugar, se presentaron en la institución con cálculos en el conducto cístico residual. Esos pacientes fueron excluidos del análisis ulterior. Sus cálculos fueron extraídos endoscópicamente.

Estadísticas
Los datos fueron reportados como medias ± desvío estándar (DE) o porcentajes, para las variables categóricas. Las comparaciones se realizaron utilizando las pruebas de Wilcoxon rank-sum para las variables continuas y ordinales y las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher para las variables nominales. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. La base de datos fue procesada con el programa estadístico JMP (versión 8, SAS Institute Inc.).


Resultados
Se identificó el SM en 36 pacientes, una frecuencia del 0,18% entre todos los pacientes que habían tenido una colecistectomía en la institución, durante el período de estudio de 23 años. El número de colecistectomías y casos de SM permaneció estable a lo largo de todo el período (Tabla 1). Hubo 17 mujeres y 19 hombres. El seguimiento alejado se completó en 32 pacientes. La edad media al momento de la presentación fue de 62 años (rango 29 a 86 años). La duración media del seguimiento alejado fue de 37 meses (rango 1 a 187 meses). Los datos demográficos de los pacientes, características clínicas y datos de laboratorio en la admisión, se detallan en las Tablas 1 y 2. Independientemente del tipo de SM, los síntomas clínicos más comúnmente presentes fueron el dolor abdominal en 22 (61%) y la ictericia en 18 (50%) pacientes. Otros síntomas en la presentación inicial fueron náuseas/vómitos en 8 (22%), fiebre en 7 (19%) y anorexia en 4 (11%). Seis pacientes (17%) estaban asintomáticos. Un paciente presentó un síndrome de Bouveret, cálculo impactado en el duodeno, y otro una fístula colecisto-colónica.


• TABLA 1: Características clínicas en la presentación inicial
Hallazgos clínicos SM Tipo I (n=19) SM Tipo II (n=16)P
Edad (a), media ± DE59,3 ± 17,366,3 ± 16,20,21
Femenino, %53430.71
IMC, media38,2 ± 10,328,7 ± 5,60,07
Dolor abdominal, % 65630.88
Ictericia, % 60440.33
Náusea/vómito, %25251
Fiebre, %20250.72
Anorexia, % 15130.83
Asintomático, %15250.45
Días desde la presentación hasta la operación, media ± DE 
28,4 ± 34,7 
129,4 ±172,6 
0,04

• TABLA 2: Valores de laboratorio en la presentación inicial
Valores de laboratorio SM Tipo I (n=19) SM Tipo II (n=16)P
RGB x 109/L9,8 ± 1,07,4 ± 1,2 0,10
ALAT, U/L263,7 ± 55,281,6 ±61,80,03
ASAT, U/L 286,3 ± 47,3 85,5 ± 58,90,01
Bilirrubina total, mg/dL6,9 ± 5,12,0 ± 2,30,001
Bilirrubina directa, mg/dL5,0 ± 0,61,2 ± 0,70,0004
RGB: recuento de glóbulos blancos. ALAT: alaninotransferasa. ASAT: aspartatotransferasa

Los estudios diagnósticos preoperatorios incluyeron ecografía en 27, TC en 24 y CPER en 32 pacientes. La ecografía mostró colelitiasis en todos los pacientes y dilatación proximal del conducto biliar en 13, apoyando el diagnóstico de SM (48% sensibilidad) (Fig. 2). Diez pacientes tuvieron una imagen en la TC que apoyaba el diagnóstico de SM (42% sensibilidad). Veinte pacientes fueron sometidos a una CPER que apoyó el diagnóstico de SM (63% sensibilidad). Se efectuó esfinterotomía en 27 pacientes para descompresión del conducto biliar. Se colocaron stents en el conducto biliar en 23 pacientes y en la vesícula en 6 pacientes. Dos pacientes tenían stents colocados sin esfinterotomía.

• FIGURA 2: (A) Evidencia ecográfica de colelitiasis y dilatación del conducto hepático común. Panel izquierdo: colelitiasis (199%); panel derecho: dilatación del conducto hepático común (48%). (B) Evidencia de síndrome de Mirizzi de tipo II (la flecha demuestra la erosión de la pared vesicular en la pared del conducto hepático común).



Se efectuó colecistectomía en 35 pacientes. En 1 paciente fue abortada después de intentarlo tanto laparoscópicamente como en forma abierta (CA), a causa de una reacción adhesiva e inflamatoria en el hipocondrio derecho. En 15 pacientes se comenzó la exploración laparoscópica, pero sólo 5 pacientes tuvieron su colecistectomía completamente laparoscópica (tasa de conversión de CL a CA del 67%). La causa indicada para la conversión del abordaje laparoscópico fue el grado de adherencias e inflamación peribiliar. La conversión se distribuyó uniformemente durante la duración del estudio. Los 5 pacientes que tuvieron una CL exitosa tenían todos un SM tipo I. De los 10 pacientes que requirieron conversión operatoria a una CA, 5 tenían SM de tipo I y 5 SM de tipo II. Entre los 21 pacientes en los que se comenzó con una CA, 9 tenían un SM de tipo I y 12 un SM de tipo II. La CA fue elegida en esos pacientes a discreción del cirujano actuante. Hubo 16 cirujanos registrados en la experiencia institucional. El número medio de casos de SM por cirujano fue de 1 y el número mayor casos de SM manejados por un único cirujano fue de 7.

El conducto cístico fue manejado en forma variable para ambos tipos de SM. Para el SM de tipo I, se lo hizo con las siguientes técnicas: clips quirúrgicos en 8, ligadura engrampada en 4, ligadura simple del conducto cístico en 3, ligadura simple del conducto cístico y colocación de tubo en T en 3 y hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en 1. Para el SM de tipo II, se usaron las siguientes técnicas: ligadura simple en 7, ligadura simple y colocación de tubo en T en 3, ligadura simple y cierre de la fístula con el muñón del conducto cístico en 3, hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en 1, hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y colocación de un tubo en T en 1 y coledocoduodenostomía en 1. La colangiografía intraoperatoria fue realizada en 11 pacientes y la colangioscopía en 8.

La revisión anatomopatológica confirmó la colecistitis aguda o crónica en todos los especímenes. En un paciente que fue sometido a colecistectomía con sospecha de enfermedad maligna biliar, se halló un cáncer de vesícula en estadio IIa. Se le brindó el asesoramiento oncológico; no obstante, no se prosiguió con ninguna terapia. Un segundo paciente con SM albergaba un cáncer incidental de vesícula (estadio I).

No hubo mortalidad operatoria y la morbilidad global fue del 31%. Un resumen de las complicaciones se detalla en la Tabla 3 y las mismas fueron clasificadas según Clavien en clase I en 2 casos, IIIa en 4, IIIb en 1 y IV en 3 pacientes [16]: 1 infección superficial de la herida en cada uno de los tipos de SM; litiasis residual en 2 pacientes con SM tipo I y 4 con SM tipo II; 2 fístulas biliares en un paciente con MS tipo I; 2 dehiscencias de herida que requirieron reoperación en un paciente con SM tipo I y 2 admisiones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con SM de tipo I y en 1 paciente con SM de tipo II. Las razones para el manejo en cuidados intensivos fueron insuficiencia renal aguda (IRA), IRA e infarto de miocardio concomitante y colangitis séptica por Escherichia coli. La fístula biliar fue tratada no operatoriamente con drenaje percutáneo y los cálculos residuales en el conducto biliar común fueron recuperados endoscópicamente. La duración media de la estadía hospitalaria, después de la intervención quirúrgica, fue de 9 días y 11 días en los pacientes con SM de tipo I y de tipo II, respectivamente (rango 2 a 40 días; p = 0,26). La tasa de complicación y la duración media de la estadía para los 15 pacientes explorados inicialmente laparoscópicamente fue de 40% y 8,9 días, respectivamente. En los 21 pacientes en los que se comenzó con una exploración abierta, el 19% tuvo complicaciones y la duración media de la estadía hospitalaria fue de 10,9 días.


• TABLA 3: Todos los pacientes con SM tratados desde enero de 1987 hasta diciembre de 2009
ComplicaciónSM Tipo I SM Tipo II
Infección superficial de la herida, n11
Cálculo biliar retenido, n 13
Fístula biliar, n 10
Dehiscencia dela herida10
Admisión en UCI, n21
Duración estadía hospitalaria (d), media ± DE (p = 0,26) 8,5 ± 4,7 11,2 ± 9,7

La media del seguimiento alejado fue de 37 meses (rango 1 a 187 meses). No han existido estenosis biliar tardía, infecciones u otras complicaciones.


Discusión
Los resultados del presente estudio confirman la rareza del SM; es encontrado infrecuentemente por un solo cirujano. A pesar de la conciencia clínica de la posibilidad de un SM en el manejo de pacientes con enfermedad calculosa, aguda y crónica, del tracto biliar, los hallazgos de los autores apoyan a Becker y col. [17], quienes mostraron que el reconocimiento preoperatorio mediante imágenes es problemático, inconsistente y limitado. El SM fue documentado antes de la exploración quirúrgica en sólo el 50% aproximadamente de los pacientes. Los datos de los autores apoyan a Kwon y col. [18] y a Johnson y col. [19], quienes mostraron que la CL puede ser eficaz en pacientes seleccionados con SM de tipo I, pero que la conversión a CA es requerida mucho más frecuentemente en pacientes con ambos tipos de SM. Finalmente, los hallazgos de este trabajo mostraron que, independientemente del grado de inflamación asociado con ambos tipos de SM, pueden esperarse excelentes resultados usando una variedad de técnicas operatorias para tratar el muñón del conducto cístico y la fístula biliar.

El SM es una complicación rara de la colelitiasis de larga data, caracterizado por el estrechamiento del conducto hepático común, causado por compresión mecánica, inflamación, o ambas, debidas a un cálculo biliar impactado en el conducto cístico o en la bolsa del Hartmann de la vesícula [3]. La frecuencia del SM fue de sólo el 0,18% entre los pacientes que tuvieron una colecistectomía en la Clínica Mayo, durante el período de estudio de 23 años, un hallazgo similar al reportado en la literatura [20,21]. La infrecuencia del SM y la inhabilidad para diagnosticar confiadamente esa condición preoperatoriamente, imposibilitan una experiencia individual sustantiva de los cirujanos. El diagnóstico clínico de SM es difícil, porque no hay un patrón patognomónico de presentación [22]. Aunque el dolor abdominal, ictericia y pruebas séricas anormales de la función hepática apoyan el diagnóstico de SM [23], menos de los dos tercios de los pacientes del presente trabajo presentaron dolor abdominal e ictericia (75% de los pacientes tuvieron pruebas anormales de funcionalismo hepático). El grado de anormalidades en las pruebas de funcionamiento hepático fue mayor en los pacientes con SM de tipo I y el intervalo desde los síntomas iniciales hasta la colecistectomía, fue más largo para los pacientes con SM de tipo II (Tablas 1 y 2). Aunque esos hallazgos eran esperados debido a que se requiere más tiempo e inflamación crónica para desarrollar una fístula, los mismos no fueron específicos ni diagnósticos para diferenciar el SM de otras formas de enfermedad del tracto biliar, dejando sólo distinguir entre los tipos I y II del SM.

Independientemente del índice de sospecha clínica, la presentación clínica no específica impide un diagnóstico preoperatorio confiable. Similares limitaciones diagnósticas son evidentes con las imágenes del tracto biliar. No existe una mejor técnica por imágenes para el diagnóstico del SM. La ecografía es la modalidad más comúnmente usada para el diagnóstico de litiasis; sin embargo, tiene una sensibilidad limitada (48%). La TC no es empleada frecuentemente en el escenario clínico para la investigación de la enfermedad litiásica, a menos que la ictericia impulse la consideración de malignidad. La TC puede mostrar dilatación de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos con la presencia de cálculos en el árbol biliar; no obstante, la sensibilidad sigue siendo baja (42%). La CPER es la modalidad de diagnóstico por imágenes con mayor sensibilidad (50% al 100%) [24] y es usada frecuentemente en el escenario clínico, preoperatoriamente en pacientes ictéricos, que pudieran tener un SM. En la presente serie, la ecografía, TC y CPER mostraron una sensibilidad del 48%, 42% y 63%, respectivamente. La exclusión de una neoplasia biliar mediante la CPER es muy difícil, aún con la atención enfocada en el contorno de la estenosis o en la presencia de una fístula. El manejo quirúrgico del SM depende del tipo de SM y del grado de inflamación biliar encontrado operatoriamente. Es importante enfatizar que el SM se presenta en realidad como un espectro de enfermedad más que como tipos distintos fácilmente tratados mediante estrategias quirúrgicas uniformes. Las mayores cuestiones quirúrgicas en el SM de tipo I son la separación del cálculo impactado del conducto hepático común y la identificación distal del conducto cístico para su ligadura. El grado de inflamación periductal, tamaño del cálculo impactado y longitud de la fusión entre el infundíbulo y el conducto cístico con el conducto extrahepático, afectan la disección operatoria.

La CL es factible si la “visión crítica” puede ser demostrada. Técnicamente, la habilidad para tomar el infundíbulo conteniendo el cálculo impactado, para permitir la disección en el triángulo de Calot, es un desafío mayor para el cirujano laparoscopista. Es útil una estrategia de disecar inicialmente proximal al cálculo, alrededor del cuerpo de la vesícula y luego proceder distalmente hacia el conducto cístico, en lugar de disecar inicialmente el conducto cístico para identificar a la arteria cística y al conducto cístico para una ligadura segura. Algunas veces, el conducto cístico puede ser ordeñado hacia el infundíbulo, haciendo mucho más fácil la disección de la vesícula. Una vez que el conducto cístico es claramente identificado, puede ser ligado con varios métodos, dependiendo de su tamaño y del grado de reacción inflamatoria. Las técnicas laparoscópicas han progresado sustancialmente desde la conversión rutinaria a laparotomía, cuando se hallan adherencias severas durante la colecistectomía. La ligadura simple con clips o una ligadura del infundíbulo del conducto cístico, después de la remoción del cálculo, es una opción laparoscópica para el SM de tipo I, como lo son la ligadura por sutura o el cierre engrampado en los lúmenes más grandes. La apertura de la vesícula para remover el cálculo impactado y para evaluar mejor la posición del conducto cístico e identificar la presencia de una fístula, puede ser una maniobra quirúrgica útil. Los procedimientos más complejos, incluyendo el bypass bilio-entérico para los SM de tipo I y II, pueden ser considerados si el cirujano laparoscopista tiene la destreza apropiada para realizarlos con seguridad. La colangiografía operatoria, aunque usada infrecuentemente en la experiencia de los autores, puede ser útil para definir si la compresión del conducto biliar se resolvió, después de haber separado el cálculo del conducto extrahepático y para detectar una lesión biliar no sospechada. La estenosis persistente del conducto biliar determina si es necesaria la descompresión del mismo. La remoción completa de la vesícula y la ligadura del muñón del conducto cístico pueden no ser factibles ante fibrosis severa, independientemente del abordaje abierto o laparoscópico.

La cuestión técnica más importante para el SM de tipo II es el cierre de la fístula. La extensión y el grado de inflamación en el SM tipo II impidió la CL en la experiencia de los autores. Una vez que la fístula es expuesta, el conducto es debridado y el tamaño y consistencia del conducto proximal y distal a la fístula son evaluados; el cierre primario sobre una coledocostomía con tubo en T es factible para las fístulas pequeñas con dilatación del conducto biliar común distal.

Si la inflamación local impide el cierre del conducto sobre un tubo en T, una rama yeyunal en Y de Roux es anastomosada a la fístula, para el cierre del conducto. En los pacientes con marcada inflamación en el sitio de la fístula o en aquellos con conductos biliares comunes distales pequeños, la continuidad bilioentérica se establece por medio de una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux por encima de la fístula. En esos pacientes, la fístula puede ser aislada mediante ligadura del conducto distal. Aunque se han propuesto muchas opciones para el manejo de la fístula [25], el cierre seguro de la misma depende de la reconstrucción biliar del conducto proximal por encima del sitio de inflamación.

La tasa de conversión de CL a CA fue alta (67%). La mayoría de las conversiones fueron debidas a SM de tipo II, en donde la inflamación y la distorsión anatómica jugaron un rol importante en el cambio del abordaje operatorio. El consenso actual es recomendar aún la CA en pacientes con SM de tipo II [24], teniendo en cuenta que, con el tiempo, un porcentaje cada vez mayor será tratado laparoscópicamente ante una mayor experiencia laparoscópica y una mejor instrumentación.


Conclusiones
La frecuencia de SM es muy baja [4,5]. Es necesario un alto índice de sospecha para ayudar al cirujano a elegir el abordaje más apropiado antes de realizar la colecistectomía. La experiencia de los autores en los pasados 23 años ha sido afectada por la rareza de este síndrome y la experiencia limitada resultante de la mayoría de los cirujanos generales, aún en un centro mayor de referencia. Desde la introducción de la CL, la misma se ha vuelto un método alternativo para tratar ese síndrome; sin embargo, en la actualidad es aplicable sólo en pacientes seleccionados con SM de tipo I. El abordaje quirúrgico abierto sigue siendo el método estándar para el SM de tipo II, a causa de las densas adherencias, distorsión anatómica y la necesidad frecuente de procedimientos de drenaje bilioentérico.




Dres. Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, Que FG, Kendrick ML, Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Nagorney DM
J Am Coll Surg 2011; 213(1): 114-119



Tabaquismo pasivo y trastornos neuroconductuales en niños


 Relación entre tabaquismo pasivo en el hogar y trastornos neuroconductuales en la infancia.




Se ha demostrado que la exposición pasiva al humo del tabaco (EPT) tiene numerosas consecuencias para la salud física de los niños, incluyendo problemas respiratorios y el aumento del riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, infecciones respiratorias agudas, problemas óticos, y ataques de asma más frecuentes y graves. Sin embargo, en 2007, un 7.6% (o 5.5 millones) de los niños de EE.UU. vivía en hogares donde alguien fumaba dentro de la casa. Hay nueva evidencia reciente de la contribución etiológica de los factores ambientales, incluyendo el humo del tabaco, en los desórdenes de las competencias cognitivas, trastornos del comportamiento y del desarrollo en la infancia, que no se explican sólo con una única base genética.

Las enfermedades neuroconductuales se asocian con una sustancial morbilidad y costos económicos, afectando aproximadamente al 3% a 8% de los niños en edad escolar cada año, y representando aproximadamente 9.2 billones de dólares en costos anuales totales. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), los problemas de aprendizaje, y los trastornos de conducta suelen ser concomitantes. El TDAH generalmente comienza a una edad temprana, con el desarrollo inadecuado de los niveles de atención e hiperactividad, y los síntomas suelen continuar hasta la edad adulta y durante toda la vida. El porcentaje de niños entre los 4 y 17 años con diagnóstico de TDAH informado por los padres aumentó del 7.8% al 9.5% durante el periodo 2003-2007, lo que representa un incremento del 21.8% en 4 años. Los costos médicos anuales asociados con estos trastornos son importantes, 14576 dólares por persona. Los problemas de aprendizaje son trastornos que afectan la capacidad del cerebro para recibir, procesar, almacenar y dar respuesta a la información entre los individuos de inteligencia media. Más de 6 millones de niños en Estados Unidos de 6 a 21 años se ven afectados por problemas de aprendizaje, con una prevalencia del 10.6% basada en los reportes de los padres. Los trastornos de comportamiento y de conducta se caracterizan por la persistencia de patrones de conducta infantiles y el aumento del riesgo de abuso de drogas y alcohol, el trastorno de personalidad antisocial, y trastornos relacionados con  ansiedad.

Se observaron frecuentemente asociaciones significativas entre la exposición al humo del tabaco prenatal y estos trastornos neuroconductuales en los niños, mientras que se observaron tasas en aumento (por ejemplo, el doble de riesgo de TDAH y 60% más de probabilidades de problemas de aprendizaje) en asociación con la exposición al humo del tabaco después del parto. El aislamiento del efecto independiente de la exposición postnatal al humo de tabaco en el neurodesarrollo y el comportamiento del niño es un reto debido a la correlación entre la exposición pre y post natal. Además, la exposición de los niños al humo del tabaco se asocia con otros posibles factores de confusión que pueden afectar negativamente los resultados neuroconductuales, tales como la educación materna baja y el bajo nivel socioeconómico de la familia. Los resultados de un estudio reciente también subrayaron la posibilidad de las disparidades raciales en la EPT en los problemas de comportamiento en los niños.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la EPT posnatal y los trastornos del desarrollo neurológico y de conducta tanto individual como conjuntamente entre los niños estadounidenses desde el nacimiento hasta los 11 años de edad. El análisis se ajustó por factores de confusión, por otros potenciales factores de riesgo y se estimaron las fracciones de estos trastornos neuroconductuales atribuibles a la población en base a las asociaciones determinadas.


Métodos
Los datos de este estudio se basan en la Encuesta Nacional de Salud de la Infancia 2007. Esta encuesta fue realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., y por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud, con financiamiento y dirección de la Oficina de Recursos de Salud y Administración de Servicios de Salud de la Madre y del Niño. El propósito de la encuesta fue proporcionar estimaciones de prevalencias nacionales y específicas de cada estado para una amplia gama de indicadores de salud y bienestar de los niños. La encuesta también incluyó una amplia gama de preguntas relacionadas con el entorno familiar, incluyendo salud de los padres, actividades familiares, y preocupaciones de los padres con respecto a la salud física y mental de sus hijos.


Procedimientos de Muestreo
La Encuesta Nacional de Salud de la Infancia 2007 fue una encuesta telefónica realizada entre abril de 2007 y julio del 2008. Contó con un tamaño muestral total de 91642 niños desde el nacimiento hasta los 17 años de edad, con un promedio de aproximadamente 1.800 niños por cada estado. Se seleccionó una muestra aleatoria digital en base a los números telefónicos de hogares con niños menores de 18 años de cada uno de los 50 estados y del Distrito de Columbia. Se seleccionó un niño por hogar, con preguntas adicionales para cada grupo de edad, infancia temprana, media y para adolescentes. Se identificó como objeto de la entrevista al niño que vivía en un hogar individual como único hijo, y en los hogares con más de 1 niño se seleccionó uno al azar. Los análisis se llevaron a cabo para un total de 55358 niños desde el nacimiento hasta los 11 años de edad. Todos estos niños tenían información reportada sobre tabaquismo  en el hogar.

Las entrevistas se realizaron en inglés, español o un idioma asiático. El entrevistador identificó al respondedor de la encuesta como el padre o tutor con mayor conocimiento del estado de salud y cuidado del niño. La  tasa de finalización de la entrevistas en los hogares con niños fue del 66%. La Junta de Revisión Ética del Centro Nacional para Investigación de Estadísticas de Salud aprobó los procedimientos de recopilación de datos, y se obtuvo consentimiento informado verbal.



Resultado Primario y Variables de Exposición 
Se investigaron cuatro resultados neuroconductuales pediátricos: 

1. El trastorno de aprendizaje se evaluó con la pregunta: "¿Alguna vez un médico, un proveedor de cuidados de salud, un maestro o  personal de la escuela le dijo que su hijo tenía un trastorno de aprendizaje?"

2. El trastorno de déficit de atención (DA) y TDAH se evaluó con la pregunta "¿Algún médico u otro proveedor de servicios de salud le ha dicho que su hijo tiene DA / TDAH?"

3. Los trastornos del comportamiento y la conducta se evaluaron con la pregunta "¿Algún médico o proveedor de salud le dijo alguna vez que su hijo tenía problemas conductuales o de comportamiento, como el  trastorno oposicionista desafiante o problemas de conducta?"

4. El tratamiento o asesoramiento se evaluó con la pregunta "¿Su hijo/a tiene algún tipo de problema emocional, de desarrollo, o problemas de comportamiento por los que (él / ella) necesita tratamiento o asesoramiento?"

La variable principal fue la exposición infantil al humo del tabaco en el hogar, que se evaluó con la pregunta a los padres "¿Alguien fuma en el interior del hogar del niño?"


Covariables
Además del estado de residencia, se consideraron como potenciales covariables: convivientes fumadores, grupo de edad del niño (menor de 2, 3 - 5, 6 - 8, y 9 -11 años), sexo, raza / etnia (sólo blancos, solo negros, multirracial, u otros solamente), composición del hogar (2 padres biológicos o familias adoptivas, madre soltera, u otros), lugar de residencia (metropolitana o no metropolitana), principal idioma familiar (inglés u otro), estado de pobreza del hogar medido como la relación de los ingresos de la familia y el nivel federal de pobreza (< 100%, 100% -199%, 200% -399%, y 400%), educación de las madres (estudios secundarios incompletos, secundario completo, estudios superiores), condición de extranjera de la madre (sí o no), estado jurídico civil de la madre (casada, separada, divorciada, viuda o soltera), número total de niños en el hogar, número total de adultos en el hogar, y bajo peso al nacer (< 2500 g).



Análisis estadístico
Se calcularon estimaciones multivariadas ajustadas y sin ajustar del porcentaje de niños menores de 12 años con EPT y sin EPT para cada uno de los 4 resultados neuroconductuales investigados.  Además, se computaron estimaciones de los porcentajes de niños menores de 12 años expuestos y no expuestos para una categoría de resultado de un trastorno dentro de 3 niveles de comportamiento neurológico infantil  (ninguno, al menos 1, y ≥ 2 condiciones).

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de la Infancia 2007 se obtuvieron a través de un diseño muestral complejo, que implica probabilidades desiguales de selección de los niños dentro de los hogares y la estratificación de los hogares dentro de los estados.  Se realizó la ponderación de la muestra para el análisis representativo a ambos niveles nacional y estatal. La ponderación de la muestra se ajustó por el potencial sesgo de no respuesta y también se consideró la no cobertura de los hogares sin teléfono. Las estimaciones son generalizables sólo a la población de niños no institucionalizada de los EE.UU. desde el nacimiento hasta los 12 años en el momento de la entrevista. Las estimaciones ponderadas de la prevalencia de los problemas de aprendizaje en la población, DA/TDAH, y trastornos de conducta se calcularon con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Las estimaciones ponderadas no ajustadas y ajustadas presentaron un efecto de agrupamiento dentro de los 50 estados.

Se utilizaron modelos de regresión logística multivariable con un procedimiento de selección paso a paso para obtener los odd ratios (ORs) y la prevalencia como covariable ajustada de la exposición de cada uno de los resultados neuroconductuales de la infancia. Se presentan covariables estadísticamente significativas con valores de P <0.05 para cada uno de los resultados, además de ajustar ORs e IC del 95%. El OR es una buena aproximación a la razón de riesgo relativo, donde el supuesto de enfermedad rara (< 0,10%) se comporta como en el presente contexto.  Los términos de interacción entre la EPT y las covariables seleccionadas (edad, sexo, condición de pobreza, condición de extranjero, estado de residencia, número total de niños, y raza) fueron examinados para cada uno de los cuatro resultados. La multicolinealidad entre la exposición al humo de tabaco en el hogar y el hábito de fumar en un miembro de la familia se evaluó por el factor de inflación de la varianza y la tolerancia.

Se calculó el porcentaje de riesgo poblacional atribuible para cada uno de los resultados neuroconductuales investigados en los niños mediante la fórmula convencional: porcentaje de riesgo atribuible a la población= [Pexp (RR-1) / Pexp (RR-1)+ 1] X 100, donde Pexp representa la exposición de los niños menores de 12 años al humo en el hogar y RR representa la razón de riesgo relativo. Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el uso de SAS 9.1.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).


Resultados

Un 6% de 55358 niños menores de 12 años, que corresponde a un total ponderado de 4,8 millones de niños en los Estados Unidos, estuvieron expuestos al humo de tabaco en el hogar en el 2007. Las tasas ponderadas de prevalencia y los intervalos de confianza del 95% de cada uno de los resultados neuroconductuales de la infancia fueron de 8.2% (7.5-8.8) para la discapacidad de aprendizaje, 5.9% (5.5 - 6.4) para DA/TDAH y 3.6% (3.1-4) para trastornos de conducta.

Se observó más del doble de aumento en las tasas de trastornos neuroconductuales infantiles informados por los padres en los niños expuestos al humo de tabaco en el hogar en comparación con los niños que no estuvieron expuestos al humo de tabaco. Además, los niños con necesidad de tratamiento o consejo médico según lo reportado por los padres debido a problemas emocionales, de desarrollo, o problemas de conducta fueron proporcionalmente mayores en los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar en comparación con los niños no expuestos.
Los niños expuestos al humo de tabaco en su casa tuvieron un 50% más de probabilidades de tener dos o más trastornos neuroconductuales infantiles informados por los padres. Del mismo modo, los niños expuestos al humo de tabaco en su casa tuvieon un 51% más de probabilidades de tener al menos uno de estos trastornos neuroconductuales infantiles.

En general, los niños expuestos al humo del tabaco en su hogar tuvieron un 50% o más de probabilidades de aumento de trastornos neuroconductuales en relación con los niños que no estaban expuestos. Incluyendo en el análisis un miembro de la familia con el hábito de fumar, el OR ajustado para los niños expuestos al humo de tabaco en el hogar se incrementó de 10% a 39%. No hubo multicolinealidad entre EPT en el hogar y la condición de fumador de un miembro del hogar. Los niños tuvieron significativamente mayor riesgo de cada uno de los trastornos investigados. Los niños mayores, especialmente aquellos de entre 9 y 11 años, y los que viven en hogares con mayores niveles de pobreza estuvieron en mayor riesgo de presentar los trastornos neuroconductuales investigados. Los niños que viven con 2 padres biológicos, los que viven en hogares donde se habla inglés, o aquellos con madres con mayor nivel de educación tuvieron menores probabilidades de tener 1 de estos trastornos. Los niños con bajo peso al nacer tuvieron un doble aumento del riesgo de tener problemas de aprendizaje, TDAH/DA, y trastornos de conducta.

La única modificación observada fue el efecto de la pobreza en los niveles de EPT y en los problemas de aprendizaje. Para los niños que viven en hogares con los mayores niveles de pobreza y que fueron expuestos al humo de tabaco, el riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje fue significativamente mayor en un 22%. Por el contrario, los niños que viven en los hogares con menor nivel de pobreza y que también fueron expuestos al humo del tabaco tuvieron un riesgo un 11% menor de desarrollar dificultades de aprendizaje.

Los porcentajes de riesgo atribuible a la población de cada uno de los trastornos neuroconductuales infantiles investigados fueron los siguientes: un total de 3.9 millones de casos de problemas de aprendizaje, 2.8 millones de casos de TDAH o DA, y 1.7 millones de casos de trastornos de conducta se registraron en los niños menores de 12 años. De éstos, 3.2%, 2.6% y 4.5% de los casos de problemas de aprendizaje, DA o TDHA, y trastornos de conducta, respectivamente, fueron atribuidos a la exposición al humo del tabaco en el hogar. En términos absolutos, un exceso de 274100 casos de estos tres trastornos en total podría haber sido evitado si los niños no hubieran estado expuestos al humo de tabaco en sus hogares.


Discusión

En el presente estudio, el 6% de 55358 niños menores de 12 años, lo que corresponde a un total ponderado de 4.8 millones de niños en los Estados Unidos, han estado expuestos al humo del tabaco en el hogar en 2007. Esta cifra es ligeramente inferior a una estimación reciente del 7.6% que incluyó a todos los niños menores de 17 años. El promedio ponderado global de las tasas de prevalencia de los 3  trastornos neuroconductuales infantiles investigados también fue consistente con las últimas estimaciones en los Estados Unidos (8.2%, 5.9% y 3.6%, respectivamente). En general, los niños expuestos al humo de tabaco en la casa tuvieron un 50% o más de posibilidades de presentar trastornos del desarrollo neuroconductual en comparación con los niños no expuestos al humo de tabaco en el hogar. La probabilidad moderada, con la inclusión de la condición de fumador de un miembro de la casa, puede ser atribuible a la exposición de los niños al humo de tabaco debido al hábito de fumar en su presencia. Estos ORs ajustados están de acuerdo con asociaciones similares encontradas en estudios realizados en los Estados Unidos y en otros lugares. Estimaciones atribuibles a la población difieren de las anteriores estimaciones por basarse en diferentes distribuciones de edad. Asumiendo una relación de causalidad, 274100 casos de estos 3 trastornos podrían haber sido evitados si los niños no se hubieran expuesto al humo de tabaco en sus hogares.

Debido al hecho de que los análisis se limitaron a los niños menores de 12 años para minimizar cualquier efecto de tabaquismo entre los niños, las estimaciones actuales de riesgo podrían ser atribuibles a la exposición prenatal y postnatal al humo del cigarrillo. Es interesante notar que las estimaciones similares reportadas en estudios anteriores fueron principalmente relacionadas con la exposición prenatal al humo de tabaco. El presente estudio también encuentra, por primera vez, un 50% más de probabilidades de tener 2 o 3 de los trastornos neuroconductuales infantiles reportados por los padres investigados en forma conjunta. Además, este es el primer estudio que determina que la cantidad de niños con una necesidad informada por los padres de tratamiento o asesoramiento por problemas emocionales, de desarrollo o de conducta es proporcionalmente mayor entre las personas expuestas al humo de tabaco en el hogar. Esto es particularmente significativo en relación con la carga potencial de la atención de salud mental en pediatría en un sistema de salud demasiado extendido, un problema que podría ser reducido dramáticamente si se adoptaran ampliamente políticas voluntarias de hogares libres de humo. Un estudio econométrico del 2005 informó una estimación conservadora del costo anual para la sociedad de la enfermedad de TDAH en niños y adolescentes en los Estados Unidos en US$ 42,5 millones de dólares, en base a una prevalencia del 5%. El gasto público en relación con el cuidado de la salud general y de la salud mental, los servicios escolares, y la justicia de menores para los niños con trastornos de conducta excede los US$ 10 000 por niño por año.

Una revisión reciente de salud pediátrica sugiere que la EPT postnatal en los hogares puede ser reducida en un 20% al 50% si las políticas de hogares libres de humo se recomendaran encarecidamente y fueran ampliamente adoptadas. Los investigadores de salud pública recomendaron recientemente el uso de la reglamentación federal o los mecanismos contractuales para asegurar que las autoridades de viviendas públicas implementen las políticas de no fumar para la protección de los niños y otras personas luego de un fuerte estímulo por parte del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE.UU.

Se observó que los varones, en general, presentaban un riesgo más alto de tener trastornos  neuroconductuales, un hallazgo que también es consistente con un estudio reciente basado en la Encuesta Nacional de Salud y Examen de Nutrición 1999 -2002 donde se examinó el TDAH en relación con la EPT en la infancia. A pesar de que la Encuesta Nacional de Salud y Examen de Nutrición también utiliza una pregunta a responder por los padres sobre TDAH, ese estudio encontró una modificación de efecto no estadísticamente significativo por el sexo, con niñas con el doble de probabilidades de tener TDAH cuando se exponen prenatalmente.

Los mecanismos del TDAH se van entendiendo poco a poco, a pesar de que la patogenia de las dificultades de aprendizaje y trastornos de conducta son menos claras. Otros factores de riesgo para el TDAH no han sido investigados a fondo, aunque existe evidencia del uso materno prenatal de alcohol, el tabaco, y el bajo peso al nacer. Se señalaron la predisposición genética o la historia familiar de TDAH, y la exposición al plomo del medio ambiente como asociados con TDAH. Los trastornos neuroconductuales del niño asociados con la exposición al humo del tabaco estarían mediados a través de la restricción del  crecimiento fetal. Cierta evidencia indica que las complicaciones durante el parto, el bajo nivel socioeconómico, y los relativamente bajos niveles de educación de la madre se asocian con dificultades del aprendizaje. Sin embargo, estos factores proporcionan poca información respecto a las causas específicas. Consistente con otras pruebas, el presente estudio informó un doble aumento de posibilidades de trastornos neuroconductuales de la infancia en los recién nacidos de bajo peso al nacer, ajustando por la EPT de la infancia después del parto.

Los indicadores socioeconómicos, tales como la educación de los padres, tener padres biológicos, el estado de pobreza de los hogares, y la condición de extranjera de las madres, todos demostraron ser predictores significativos de los trastornos neuroconductuales infantiles en el presente estudio. Las familias pobres a menudo viven en viviendas de unidades múltiples, donde el riesgo de exposición al humo procedente de las unidades vecinas puede ser importante, incluso donde el fumar puede no estar ocurriendo en su propia casa. Es importante señalar que los hogares bajo el nivel federal de pobreza tuvieron doble riesgo o más de tener trastornos neuroconductuales en la infancia. Estos hallazgos señalan las desigualdades de salud subyacentes en la EPT asociados con trastornos neuroconductuales en la infancia y la necesidad de estrategias de control del tabaco para los subgrupos más vulnerables. Un estudio reciente pone de relieve la posibilidad de disparidades raciales en los efectos del humo de tabaco ambiental y en los problemas conductuales en los niños. Sin embargo, no se observaron tales modificaciones raciales en las asociaciones investigadas.

Este estudio tiene sus limitaciones. A causa del diseño de corte transversal, los resultados son asociativos y no se pueden deducir relaciones causales. La EPT autoreportada y el diagnóstico médico referido por los padres puede introducir errores de clasificación y sesgo de recuerdo. Aunque se investigaron varios posibles factores de confusión en las asociaciones, la confusión residual no puede ser descartada. La tasa de tabaquismo materno durante el embarazo, otras exposiciones prenatales, y el hábito de fumar actual del niño no estaban disponibles en estos datos. Sin embargo, los análisis se limitaron a los niños menores de 12 años para eliminar cualquier efecto de tabaquismo actual en el niño. Otros posibles factores de confusión no medidos, tales como la exposición al plomo, no se pueden descartar, a pesar de que es también uno de los numerosos tóxicos componentes del humo del tabaco.

Las fortalezas adicionales del estudio incluyen tener una muestra representativa a nivel nacional para generalizar los resultados a niños menores de 12 años de EE.UU. Muchos posibles factores de confusión se tuvieron en cuenta y las estimaciones obtenidas son consistentes con las investigaciones previas. Por último, este es el primer estudio que examina los 3 trastornos neuroconductuales más comunes de la infancia individualmente y en combinación relacionados con la exposición posnatal al humo del tabaco en la infancia en Estados Unidos.


Conclusiones
Un total de 4.8 millones de niños de EE.UU. menores de 12 años están expuestos al humo del tabaco en sus casas, y un 3% a 8% sufre 1 o más trastornos neuroconductuales costando billones en salud al erario público del Estado. En términos absolutos, 274100 casos de estos trastornos podrían haber sido evitados si los niños no hubieran estado expuestos al humo de tabaco en sus hogares. Estas cargas de salud y económicas podrían reducirse significativamente si se fomentaran efusivamente ambientes libres de humo voluntarios en el hogar. Sin embargo, es necesaria evidencia adicional con otros estudios poblacionales para tomar decisiones políticas en salud basadas en la evidencia.

Comentario: La exposición pasiva al humo del tabaco en el hogar es un problema frecuente que se asocia con enfermedades físicas en niños, como exacerbaciones asmáticas y problemas respiratorios en general, lo cual se encuentra ampliamente documentado. Es interesante considerar la creciente evidencia de la relación entre esta exposición y los trastornos neuroconductuales de la infancia, a fin de promover en forma activa la concientización social y políticas públicas adecuadas, como los hogares libres de humo, a fin de reducir las causas evitables de dichos trastornos. 



Dres. Zubair Kabir, Gregory N. Connolly y Hillel R. Alpert


Sarcoidosis subcutanea en una cicatriz de melanoma

La sarcoidosis cutánea ha sido denominada la gran imitadora porque las lesiones cutáneas pueden tener varias morfologías. Las manifestaciones específicas pueden incluir pápulas, nódulos, placas y lesiones liquenoides, verrugosas, ictiosiformes y ulcerativas.



La sarcoidosis en una condición inflamatoria con granulomas no caseosos que afectan múltiples órganos. El compromiso cutáneo se observa en el 25% de los casos aproximadamente, con un sólo sitio afectado o acompañando una enfermedad sistémica. 

Las lesiones de piel pueden ser los primeros signos de sarcoidosis, precediendo la diseminación sistémica de la enfermedad.

El diagnóstico permite un escreening apropiado y tratamiento temprano.

Reporte del caso:
Se presenta una mujer de 49 años con 3 nódulos firmes subcutáneos en el borde de una cicatriz de melanoma en el brazo izquierdo.  Las lesiones se manifestaron más hace 5 meses y se observaron por primera vez hace 10 meses luego de la extirpación del melanoma.  No presentaba dolor, prurito, ni irritación. Los nódulos presentaban 3 a 5 mm de diámetro y se desarrollaron en el borde proximal de la cicatriz linear, y no había cambios epidérmicos visibles (fig 1).  En el exámen no presentaba linfoadenopatía o hepatoesplenomegalia. El diagnóstico diferencial incluyó granulomas de suturas versus melanoma recurrente. Una biopsia de un nódulo reveló granulomas no caseificantes desnudos con células gigantes multinucleadas en el tejido subcutáneo. Se observaron algunos cuerpos asteroides y un borde de linfocitos alrededor de los granulomas. La dermis que los cubre y epidermis no mostraron cambios histológicos (fig 2).  Los hallazgos eran compatibles con sarcoidosis cutánea.

Figura 1. Una cicatriz de una extirpación de un melanoma en el brazo
 izquierdo sin cambios epidérmicos. 
Una pequeña costra en el márgen proximal de la cicatriz en el sitio de la biopsia.


(A)(B)
(C)
Figura 2. No se mostraron cambios epidérmicos , presenta granulomas no caseosos desnudos en el tejido subcutáneo (A y B) Un cuerpo asteroide se reveló en una célula multinucleada

Al revisar a la paciente refería haber presentado dolores agudos de pecho ocasionales, y neumonía recurrente con una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.  Fumaba 35 a 40 paquetes de cigarrillo anuales.

La radiografía de tórax mostró un infiltrado lobar superior izquierdo sin linfoadenopatía hiliar.  El laboratorio reveló: enzima convertidora de angiotensina ligeramente elevada de 72 U/mL (rango de referencia, 9-67 U/mL) y el nivel de calcio sérico total en los rangos de referencia.  Otros tests hematológicos incluían un hemograma completo, test de función hepática, y de función renal, todos en rangos normales.

El compromiso cutáneo es común en sarcoidosis, con lesiones clasificadas como específicas o no específicas.  Las lesiones específicas contienen el granuloma sarcoidal característico en la biopsia, mientras que las lesiones no específicas varían en la apariencia histológica.  La sarcoidosis subcutánea es un raro subtipo de lesiones cutáneas específicas observadas más frecuentemente en mujeres que en hombres, con un pico de incidencia en la cuarta década de la vida.  Las lesiones se presentan comúnmente como nódulos firmes, no dolorosos, color carne a violáceos localizados principalmente en las extremidades o tronco.  Generalmente son asintomáticos o levemente dolorosos por lo que se piensa que pueden pasar desapercibidos. 

Aunque poco común, la sarcoidosis subcutánea está fuertemente asociada con la presencia de enfermedad sistémica y las lesiones pueden ser la primera manifestación de la sarcoidosis.  Por ésta razón, tiene que garantizarse el exámen de todo los órganos, aún en ausencia de otros signos clínicos.  La sarcoidosis subcutánea también conocida como sarcoidosis de Darier-Roussy; éste término ha caído en desuso porque se lo utiliza para referirse a otras enfermedades granulomatosas incluyendo tuberculosis.  Están bien documentados en la literatura casos de sarcoidosis que infiltran cicatrices pre-existentes por traumas mecánicos, infección, y tatuajes.  Aunque la presentación clínica de lesiones cutáneas pueden variar considerablemente, la mayoría tienen algún grado de compromiso epidérmico.  Un estudio examinó la apariencia histológica de lesiones cutáneas de sarcoidosis y mostró cambios epidérmicos en el 79% de los casos (49/62).  Las lesiones con sarcoidosis de cicatriz mostraron paraqueratosis focal, acantosis, y más comúnmente atrofia epidérmica o hiperqueratosis.

La sarcoidosis sobre cicatriz o sarcoidosis cicatrizal ha sido relacionada al tratamiento con interferón alfa en algunos pacientes.  Ha sido descripta la aparición de sarcoidosis cutánea en pacientes con melanoma luego del tratamiento con interferón alfa.  Sin embargo, la aparición de lesiones de sarcoidosis permanecieron discretamente separadas del sitio de extirpación quirúrgica.

La sarcoidosis cutánea presagia un pronóstico excelente, con remisión completa en el 86% (12/14) de los pacientes como lo demuestra un estudio. El tratamiento primario consiste en corticoides orales para enfermedad sistémica o triamcinolona intralesional para lesiones cutáneas limitadas.  Otras terapias reportadas incluyen sulfato de hidroxicloroquina, metotrexato, clofazimina, dapsona, o drogas anti-inflamatorias no esteroideas.

A pesar del buen pronóstico, las lesiones subcutáneas de sarcoidosis merecen una exploración cuidadosa por su fuerte relación con enfermedad sistémica.  Debido a que éstas lesiones presentan síntomas de una enfermedad multisistémica, el diagnóstico y tratamiento a tiempo pueden enlentecer la progresión sistémica.

La presentación de sarcoidosis subcutánea en ésta paciente es única ya que no hubo cambios epidérmicos, las lesiones estaban limitadas a una cicatriz previa de melanoma, y no presentaba otro compromiso cutáneo ni sistémico. Tampoco recibió tratamiento con interferón.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
La sarcoidosis cutánea ha sido denominada la gran imitadora porque las lesiones cutáneas pueden presentarse con varias morfologías.  Las lesiones cutáneas pueden ser el único sitio de compromiso o pueden acompañar a la enfermedad sistémica.  Ocasionalmente la sarcoidosis también infiltra cicatrices por traumas previos, tatuajes, o cirugía.  Se reporta el caso de una sarcoidosis subcutánea limitada a una cicatriz de melanoma sin otro compromiso cutáneo o sistémico.  El diagnóstico apropiado de sarcoidosis permite un screening sistémico apropiado y manejar a tiempo la enfermedad.




Dres. Lotika Singh; Sina Aboutalebi; Jennifer Smith.
Cutis. 2011;87:234-236.




Hospitalización por enfermedad cardiovascular


Las personas sufren una carga económica importante con grandes variaciones según el país. La falta de seguro médico impacta sobre esta carga.



Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad y una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo. En general afecta a pacientes de países de ingresos bajos y medianos (PIBM) 10-15 años antes que a pacientes de países de ingresos altos, y reducen así la capacidad de la fuerza de trabajo y el crecimiento económico de estas naciones. Los años de vida potencialmente productivos que se pierden debido a ECV entre los 35–64 años se estimaron en 9,2 millones en India y 6,7 millones en China en 2000. 

El informe de la OMS sobre la salud en el mundo de 2000 empleó el concepto de equidad en las formas de pago - definido como la proporción entre los gastos sanitarios totales del hogar y su capacidad de pago - como indicador clave de la eficacia de un sistema de salud. En este contexto, se estimó en 2007 que 150 millones de personas sufren catástrofe económica (definida como gasto anual en salud ≥ 40% de los ingresos que no son para alimentos) debido al gasto sanitario de su propio bolsillo. Más del 90% de estas personas viven en países de bajos ingresos.

Los autores efectuaron un relevamiento en cuatro PIBM - Argentina, China, India y Tanzania con el objetivo de cuantificar el efecto de la hospitalización por un episodio cardiovascular (CV) sobre:
• los gastos sanitarios.
• la manera en que las personas financiaron los gastos sanitarios.
•  el empobrecimiento generado por estos gastos.
•  los cambios en la capacidad funcional y la productividad. 

Plantearon la hipótesis de que un episodio CV en un miembro de la familia produciría mayor estrés económico en familias de bajos ingresos y en familias sin seguro de salud.



Métodos
Se efectuó un relevamiento de 1657 pacientes CV de Argentina, China, India y Tanzania, hospitalizados recientemente por síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto de miocardio), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o intervención vascular periférica (66% varones; media de edad 55,8 años). 

En cada país se eligieron 3-7 hospitales, públicos y privados, urbanos y rurales, con facilidades para la cardiología intervencionista y sin ellas, a fin de cubrir toda la gama de participantes hospitalizados.

Se evaluó el impacto económico individual y sobre el hogar de la hospitalización por un episodio CV. El relevamiento fue estandarizado, pero se lo tradujo a la lengua de cada país y se lo adaptó a las diferentes culturas. Se lo efectuó 3-15 meses después del alta del hospital. Se estratificó a los participantes en tres grupos, según sus ingresos. 

En el relevamiento se evaluaron: 
1) características demográficas;
2) antecedentes médicos;
3) información económica sobre el paciente y su familia;
4) gastos asociados con el tratamiento de su episodio CV; 
5) efecto del episodio CV sobre la salud y la productividad.


Definiciones
El gasto en salud de un hogar se consideró catastrófico si los gastos anuales pagados por el paciente de su propio bolsillo fueron ≥ 40% de los gastos totales no destinados a alimentos. Se definió como financiamiento de urgencia por la enfermedad a todas las actividades económicas directamente relacionadas con la reciente hospitalización del participante (pedir prestado dinero a familiares o amigos, solicitar préstamos en bancos u otras fuentes o vender activos [e.g propiedades]).



Resultados
Demografía, información económica, antecedentes médicos 
La mediana de los años de educación osciló entre siete en Tanzania y diez en India. Los ingresos y los gastos en todos los países se compararon mediante la conversión de la capacidad de compra de 2007 a dólares internacionales ($INT). La mediana de los ingresos mensuales per cápita varió considerablemente según los países. La más baja fue la de India ($INT 259/mes) y la más alta la de Argentina ($INT 975/mes). El ingreso mensual global del hogar tuvo las mismas características. El desempleo osciló entre el 6% y el 24% y fue más frecuente en el grupo de bajos ingresos. La falta de seguro de salud fue frecuente. Los factores de riesgo CV más reiterados fueron la hipertensión y el tabaquismo. 

Gastos, efectos microeconómicos y sobre los ingresos del episodio CV
Cuando los gastos por ECV se estratificaron por grupos según los ingresos per cápita para cada país relevado, la mediana de gastos del propio bolsillo del paciente en 15 meses de seguimiento varió desde $INT 354 (Tanzania, ingresos bajos) hasta $INT 2917 (India, ingresos altos). Se verificaron gastos catastróficos en el 50% de los participantes en China, India y Tanzania. La mediana de gastos anuales del hogar fue desde $INT 1701 (India, grupo de bajos ingresos) hasta $INT 24597 (Argentina, grupo de altos ingresos). Los gastos del bolsillo del paciente por la ECV fueron significativamente mayores en los estratos de ingresos altos en India y Tanzania, pero significativamente menores en el grupo de altos ingresos en China. La proporción entre los gastos de bolsillo por ECV en 15 meses y los gastos anuales del hogar osciló considerablemente desde el 4% (Argentina, todos los grupos de ingresos) al 55% (India, grupo de ingresos medios). Los participantes de todos los países y de todos los estratos de ingresos informaron la disminución de sus ingresos tras un episodio de ECV. El gasto en salud catastrófico se produjo en todos los países y en todos los estratos de ingresos, desde el 5% de los pacientes (Argentina, estrato de altos ingresos) hasta el 92% (India y Tanzania, estratos de bajos ingresos). El financiamiento de urgencia para el problema de salud osciló entre el 1% (Argentina, estrato de altos ingresos) y el 64% (India, estratos de bajos ingresos). La necesidad de este financiamiento y la pérdida de ingresos fueron más frecuentes en personas de bajos ingresos. 

India fue el país que tuvo gastos de bolsillo más altos entre todos los del estudio. El financiamiento de urgencia también fue más alto en India que en los otros países del estudio. En Argentina, los gastos del bolsillo del paciente por ECV en 15 meses fueron similares en todos los estratos de ingresos, con tendencia a mayores costos en el grupo de ingresos altos. La cobertura de salud privada o de obras sociales fue del 52%. El acceso a la atención ambulatoria y a la hospitalización está garantizado para todos los argentinos, tengan o no seguro médico. No obstante, más de la mitad de los participantes de Argentina comunicaron que sus ingresos personales y los del hogar habían disminuido tras su hospitalización por ECV. La falta de seguro de salud se asoció con gastos sanitarios catastróficos en Argentina, India y Tanzania, con asociación marginal en China. Estos efectos económicos se acompañaron de disminución importante de la salud funcional y la productividad.

Capacidad funcional y productividad
La mayoría de los participantes sufrieron limitaciones funcionales en las actividades moderadas y vigorosas, con el estrés emocional consiguiente tras su hospitalización. Los mecanismos de afrontamiento fueron la disminución del horario y de las actividades laborales, mientras que las familias respondieron aumentando (Argentina, China, India) o disminuyendo (Tanzania) el horario laboral para compensar por la incapacidad de su familiar.

Argentina. Aproximadamente el 50% de los participantes de todos los estratos de ingresos comunicaron la disminución de su capacidad para participar en actividades moderadas (86%) o intensas (88%). La proporción de personas que sufrieron problemas emocionales tras su hospitalización por ECV también fue alta (61%). El 73% de los participantes informaron que habían reducido su horario de trabajo y el 78% que habían limitado sus actividades laborales. 

China. El 51% de los participantes comunicaron menor capacidad para efectuar actividades físicas moderadas y el 76% disminuyó su capacidad para las actividades físicas más enérgicas. El 81% de los participantes disminuyeron su horario laboral y el 87% limitaron sus actividades laborales tras la hospitalización.

India. El 45% de los participantes disminuyeron su capacidad para efectuar actividades físicas moderadas, mientras que dos tercios de ellos informaron disminución de su capacidad para realizar actividades más intensas. Estas proporciones fueron menores que en los otros países, al igual que la proporción de personas que sufrieron problemas emocionales después de su hospitalización por un episodio CV. (27%). Más del 75% de los participantes disminuyeron sus actividades laborales y su horario de trabajo y se sintieron más limitados.

Tanzania. El 96% de los participantes disminuyeron su capacidad para intervenir en actividades de intensidad moderada y el 96% también para las actividades intensas. El 70% de los participantes sufrieron problemas emocionales tras su hospitalización por ECV. El 99% de ellos disminuyeron su horario laboral, limitaron sus actividades y se sintieron limitados. Una mayor proporción de miembros de la familia disminuyó, en lugar de aumentar, el tiempo dedicado al trabajo a fin de atender al paciente.

En los países estudiados, entre el 7% y el 30% de los pacientes, según el país, no tomaron los medicamentos recetados debido a su alto costo.




Discusión y Conclusiones
El gasto en salud
Los autores evaluaron el impacto a nivel individual y del hogar de la hospitalización por un episodio CV en cuatro PIBM y hallaron que los gastos que debieron hacer los pacientes de su propio bolsillo variaron considerablemente según los países y según los grupos de ingresos en cada uno (desde $ INT374 [Tanzania, ingresos bajos] hasta $INT 2917 [India, ingreso altos]). Como parámetro comparativo, los gastos del bolsillo del paciente por ECV en los EE. UU. se estimaron en $INT1229 en 2006. En dos de los cuatro países estudiados, los costos por ECV son regresivos: los más pobres pagan en salud una mayor proporción de sus ingresos tras la hospitalización por ECV. El ejemplo de Argentina y Tanzania en este relevamiento muestra que los costos regresivos por ECV no son universales en los PIBM y sugieren que hay una amplia gama de desarrollo económico y del sistema de salud dentro de los países PIMB.

Mecanismos de financiación y efectos empobrecedores de la ECV
El gasto sanitario catastrófico fue frecuente en China, India y Tanzania e impactó con mayor fuerza a los pacientes más pobres y sus familias.

A la par de los altos costos relacionados con la ECV, muchos participantes tuvieron menores ingresos, informaron que percibían empeoramiento de su salud (incluyendo problemas emocionales), menor capacidad funcional y menor productividad y efectos variables sobre su hogar. Todo esto probablemente empeoró su inestabilidad económica. A ello se suma la baja proporción de alguna forma de seguro médico. 

Soluciones para evitar el gasto catastrófico en salud y el financiamiento de urgencia
El medio principal para evitar el financiamiento de urgencia es el prepago, ya sea a través de impuestos, programas de seguro social de salud o programas privados de seguro de salud.

Un mecanismo para disminuir el gasto catastrófico en salud y el financiamiento de urgencia es reducir los gastos (protocolos de tratamiento, listados de fármacos esenciales, limitación de intervenciones innecesarias,e.g.).

Conclusiones
Las personas de los PIBM estudiados soportan cargas económicas significativas después de la hospitalización por ECV, pero con variaciones considerables según cada país y cada estrato económico. La falta de seguro de salud puede ser causa de gran parte del estrés económico de la ECV en los pacientes de estos países y sus familias.

A media que aumenta la frecuencia de ECV en los PIBM, el impacto económico para el hogar puede aumentar si no se desarrollan modelos alternativos de gasto en salud que aumenten la capacidad de pago de los pacientes o políticas más activas para prevenir o al menos postergar el inicio de ECV en estos países.




Dres. Huffman MD, Rao KD, Pichon-Riviere A, Harikrishnan S y col.