Control del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en unidades de terapia intensiva

Se analizan la eficacia y rentabilidad de diversas estrategias preventivas


Introducción
A pesar de la reciente disminución de la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en varios países europeos, la infección sigue siendo una causa importante de morbilidad evitable y de mortalidad en pacientes hospitalizados, en particular en unidades de terapia intensiva (UTI). La infección por SARM prolonga la permanencia en el hospital, el riesgo de muerte y los costos de tratamiento. Los pacientes también pueden estar colonizados por SARM, pero son asintomáticos. Dicha colonización aumenta el riesgo de desarrollar una infección clínica por SARM y es una fuente de infección cruzada.

El aislamiento y la descolonización son los dos objetivos principales para las medidas de control destinadas a reducir la transmisión del SARM. El aislamiento interrumpe la infección cruzada mediante barreras físicas o de comportamiento, tales como guantes y delantales (precauciones de contacto) o ubicando a los pacientes en salas de aislamiento, habitaciones individuales, o en grupos de cohortes, con o sin personal de enfermería designado para la atención exclusiva de los pacientes infectados con SARM. La descolonización intenta eliminar o suprimir el SARM mediante el uso de antimicrobianos tópicos como la clorhexidina y la mupirocina intranasal, lo que reduce la carga bacteriana capaz de causar infección endógena y la transmisión a otros pacientes.

El aislamiento y la descolonización se combinan a menudo con la investigación para detectar a los pacientes colonizados. La detección temprana y precisa de los pacientes colonizados o infectados permite la aplicación oportuna de intervenciones dirigidas a prevenir la transmisión o la infección.

Existen muchas opciones de detección, cada una con diferentes características de comportamiento: el cultivo convencional, que es barato pero tarda 3 o más días para dar un resultado; el agar cromogénico, que proporcionar un resultado en 1-2 días, y la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), que puede dar un resultado en pocas horas y puede ser más sensible, pero también es más cara que las otras opciones. La decisión de hacer estudios de detección en los pacientes y en qué momento también varía de acuerdo al contexto: algunos lo hacen en todos los pacientes al ingreso y a intervalos regulares a partir de entonces; algunos la hacen solo en los pacientes considerados de alto riesgo de ser portadores y otros no lo hacen.

Hay pocos ensayos clínicos que hayan estudiado las combinaciones posibles de las intervenciones, por lo que los encargados de formular políticas disponen de pocos datos económicos. En consecuencia, las estrategias de control varían en cada hospital.

Se evaluó la eficacia y la rentabilidad de las diferentes combinaciones para la detección, el aislamiento y la descolonización en UTI, donde las consecuencias de la adquisición de SARM son a menudo mayores.

Diseño
Evaluación económica basada en un modelo de transmisión dinámica, realizada en establecimientos de Inglaterra y Gales. La población es una muestra teórica de pacientes de una UTI.  Las principales mediciones de los resultados fueron las infecciones, las muertes, los costos y los años de vida ajustados a la calidad (AVAC), la relación costo-eficacia incremental para diferentes estrategias y los beneficios monetarios netos.

Resultados
Todas las estrategias de descolonización mejoran los resultados de salud y reducen los costos. A pesar de que la descolonización universal (independientemente del estado SARM) fue la más rentable en el corto plazo, pero se prefieren las estrategias que tienen como objetivo la detección de portadores debido al reducido riesgo de selección de resistencia. Entre las estrategias focalizadas, la más rentable fue la basada en la admisión universal y el estudio de detección semanal con la RCP más la descolonización con mupirocina nasal.

Este hallazgo fue consistente con el tamaño de las UTI, la prevalencia de SARM en la admisión, la proporción de pacientes clasificados como de alto riesgo, y el valor exacto dispuesto a pagar por los beneficios de salud. Todas las estrategias que utilizan el aislamiento pero no la descolonización mejoran  la salud, pero los costos son mayores. Cuando la prevalencia de SARM en la admisión en UTI fue de 5% y se accedió a pagar un AVAC de £20.000-30.000, la mejor estrategia fue el aislamiento solo de los pacientes con alto riesgo de ser portadores SARM (ya sea en forma preventiva o después de la identificación al ingreso y las pruebas de detección de SARM semanales, hechas en agar cromogénico). La admisión universal y la detección semanal mediante la RCP, junto con el aislamiento fue la opción menos rentable, a menos que la prevalencia fuese elevada (10% de los pacientes colonizados con SARM en el momento del ingreso al hospital).

Comentarios
Aunque un modelo basado en el análisis indicó que en el corto plazo la estrategia óptima es la descolonización universal, independientemente del estado de SARM, dicha estrategia puede favorecer la selección de resistencia, por lo que no es sostenible a largo plazo. Por esta razón, es preferible limitar el uso de agentes tópicos para los pacientes positivos para el SARM.

Excluyendo la descolonización preventiva de todos los pacientes, la estrategia óptima fue la descolonización dirigida, sobre la base de los resultados de la admisión universal y la detección semanal mediante la RCP. La mejor estrategia siguiente fue la admisión y la detección semanal de todos los pacientes, utilizando agar cromogénico. Le sigue en importancia la descolonización de los pacientes SARM positivos, aunque ésta tuvo mucha menor probabilidad (en comparación con la RCP) de ser óptima cuando la prevalencia en la admisión es del 5%.

Si no se utilizan la estrategia de la descolonización, la admisión y la selección semanal, junto con el aislamiento y el uso de precauciones de contacto potencialmente reduce la transmisión del SARM, las infecciones y las muertes. Sin embargo, el uso de la RCP en este caso dio lugar solamente a una modesta reducción de las tasas de infección por SARM en comparación con el cultivo. Esto es una consecuencia del pequeño número de pacientes con internaciones inusualmente prolongadas que da lugar a un número desproporcionado de los días cama relacionados con SARM. A pesar de que la detección mediante la RCP reduce el número de días cama no aislados de SARM positivo en comparación con el cultivo, el porcentaje de reducción será pequeño para los pacientes con internaciones prolongadas.
Entre las estrategias sin descolonización, la detección universal mediante la RCP es improbable que muestre rentabilidad según el rango habitual de los NHS de £20.000-30 000 por AVAC ganado, viéndose favorecida la estrategia de detección con agar cromogénico para los para pacientes de alto riesgo. Esto refleja la falta de efecto sobre la progresión desde la colonización con SARM hasta la infección, como así una gran incertidumbre sobre el efecto de las precauciones de contacto en la reducción de la transmisión, con la posibilidad de que tales precauciones aumenten la transmisión. Esto podría ocurrir como resultado del menor cumplimiento de la higiene de manos asociada al uso de guantes.

Fortalezas y debilidades del estudio
Las fortalezas del enfoque modelado adoptado aquí incluyen el uso de un modelo de transmisión dinámica que tiene en cuenta la prevención de la transmisión del SARM en beneficio del mismo paciente y de otros pacientes, por la reducción del riesgo de infección cruzada. Estos efectos en cadena son importantes en el contexto de la transmisión elevada como ocurre en las UTI, y los modelos analíticos de decisión estática no tienen en cuenta estos efectos. El modelo exacto de la distribución de la duración de la internación también es fundamental para evaluar los beneficios de la detección rápida, ya que cuantifica con precisión la prolongación adicional de la hospitalización y la mortalidad atribuibles a las infecciones por SARM. Es probable que estos hayan sido sustancialmente sobreestimados en el pasado por los modelos que ignoran la naturaleza dinámica de la infección. Por otra parte, la cuantificación, que a menudo utiliza valores de parámetros dudosos y rinde cuenta de ellos en la evaluación de la estrategia, representa un enfoque más racional que el basado solo en los puntos que estiman los valores de los parámetros.

Las limitaciones se refieren a la simplificación de los supuestos y la generalización. Debido a que el modelo ignora las infecciones después del alta y a que la colonización por SARM puede tener consecuencias en la salud a largo plazo, como también puede provocar reingresos de pacientes colonizados, es posible que los resultados presentados subestimen los beneficios para la salud y el ahorro de los costos que resulta de las intervenciones para controlar el SARM.

Para las estrategias específicas, los autores utilizaron un régimen de descolonización con mupirocina sola, mientras que muchos protocolos pueden usar al mismo tiempo antisépticos cutáneos. Pero como la mejor evidencia disponible sobre efectividad es para la mupirocina sola, fue esa la intervención que utilizaron los autores para informar su modelo. Por lo tanto, las estimaciones de la eficacia de la descolonización tienden a ser moderadas.

La descolonización preventiva universal con agentes como la clorhexidina puede reducir otras infecciones asociadas con la atención de la salud, particularmente las relacionadas con el catéter, beneficio que no se agrega al modelo utilizado. Por el contrario, se ha comunicado que la descolonización con mupirocina nasal se asocia con un aumento de las infecciones causadas por otros microorganismos, aunque no queda claro si el vínculo es causal.

Por lo tanto, con la posible excepción de las intervenciones de descolonización con mupirocina, las estimaciones del costo efectividad obtenidas tienden a ser moderadas: los beneficios monetarios netos verdaderos tienden a ser algo mayores que los presentados. Otro supuesto es la falta de resistencia a los antimicrobianos tópicos utilizados en la descontaminación de los pacientes colonizados. Este no es el caso en todos los ámbitos; la resistencia a la mupirocina no es infrecuente y ha habido un informe reciente de una cepa de SARM con menor susceptibilidad a la clorhexidina, de importancia clínica sobre la que todavía está abierto e debate. En vista de ello, en todas las evaluaciones de los regímenes de descolonización, los autores hicieron un análisis secundario excluyendo el uso universal de la descolonización.

Comparación con otros estudios
Una Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la rentabilidad de la detección del SARM en Escocia llegó a la conclusión que el cribado de todos los internados en el hospital utilizando agar cromogénico, con el aislamiento de los potenciales portadores identificados probó ser más efectivo para reducir la prevalencia y es más rentable en comparación con ningún procedimiento de detección y con la selección de acuerdo al riesgo y la evaluación del riesgo clínico, independientemente de si las pruebas utilizadas son el agar cromogénico o la RCP. Otro estudio resaltó que el cribado universal de SARM podría provocar una importante reducción en las tasas de SARM en 3 a 5 años y, mientras que el agar cromogénico y la RCP tienen un efecto comparable, esta última es más cara.

“Nuestro estudio,” dicen, “difiere en que hemos limitado el enfoque a las UTI y se evaluó una amplia gama de políticas de intervención teniendo en cuenta la incertidumbre de los parámetros. Se combinaron las pruebas disponibles para determinar la distribución de los parámetros que describen la efectividad de las intervenciones.”

Implicancias e investigaciones futuras
Desde 2006, el énfasis en la prevención y el control de las infecciones relacionadas, y en particular, el SARM, han aumentado y esta investigación se encuentra en un contexto de guías nacionales muy variadas sobre el control de la infección. Aunque como métodos de prevención de la infección se recomiendan el aislamiento y la descolonización de los pacientes (o supresión), las decisiones siguen siendo impulsadas a nivel local y dependen del análisis de riesgos. Como resultado, las prácticas varían sustancialmente entre los organismos del NHS. Si bien la detección universal de SARM es obligatoria en Inglaterra y Gales desde diciembre de 2010, sigue habiendo gran incertidumbre acerca de su relación costo efectividad y de las intervenciones que la acompañan. Este estudio pone de relieve la importancia de evaluar el costo eficacia de las estrategias de prevención recomendadas y es especialmente importante para el apoyo de la toma de decisiones adecuadas durante un período de contención de costos.

“Nuestra investigación encontró que incluso con hipótesis conservadoras de los beneficios de las intervenciones, es muy probable que las estrategias de descolonización sean rentables en una UTI y que, cuando se combina con la descolonización, es probable que la detección universal sea una opción rentable.” Sin embargo, acotan, “se pone de relieve la necesidad de estar vigilantes para el desarrollo de resistencia a los agentes utilizados para la descolonización. Por el contrario, no se halló ninguna evidencia para apoyar el cribado universal (con cualquier tecnología) como una intervención costo efectiva cuando va acompañada por el aislamiento. Esto refleja la falta de pruebas de la eficacia de las precauciones de contacto para reducir sustancialmente la transmisión. Dada esta incertidumbre, se encontró que las estrategias de aislamiento y cribado dirigido a pacientes de alto riesgo probablemente lleven a un uso más eficiente de los recursos.”

La presente investigación, dicen los autores, pone de relieve la necesidad de investigaciones clínicas sobre la eficacia de las intervenciones. El grado de incertidumbre sobre los parámetros refleja la escasez de investigaciones de alta calidad, y algunos importantes parámetros del modelo solo pueden ser estimados con estudios individuales. Las evaluaciones metodológicamente rigurosas de ensayos aleatorizados sobre la efectividad de las intervenciones en la reducción de la transmisión e infecciones por SARM son poco frecuentes. Un estudio reciente mostró una gran reducción (62%) de las infecciones por SARM utilizando el cribado universal sin el acompañamiento de descolonización (entre otras intervenciones). La rigurosa evaluación del aislamiento debe ser una prioridad. Dicho estudio podría ser de gran valor para ayudar a tomar mejores decisiones sobre las políticas de intervención.

El trabajo futuro también debe extender el modelo para describir los patrones a largo plazo del movimiento de los pacientes (entre hospitales y dentro del hospital y la comunidad), para dar cuenta de la propagación de la resistencia a los agentes antimicrobianos tópicos. Un aumento de la resistencia de las cepas de SARM tiene el potencial de reducir en gran medida la eficacia de la descolonización y por lo tanto, puede comprometer seriamente las estrategias. La comprensión de las consecuencias a largo plazo de la descolonización generalizada, ya sea preventiva o específica, y el diseño de estrategias para minimizar los riesgos de las resistencias nuevas debe ser una prioridad.

Combinación de detección e intervenciones para el control del SARM en pacientes en UTI
Intervenciones
DetecciónMétodo de detecciónGrupo de pacientes*MomentoProcedimiento
NoCultivo convencional
solo de muestras clínicas 
SARM positivoEn el resultadoAislamiento o
descolonización (clorhexidina)
 NoCultivo convencional solo de muestras clínicas  Todos los pacientes   Preventivamente  Aislamiento o descolonización (clorhexidina)
 No Cultivo convencional solo de muestras clínicas  Pacientes de alto rriesgo  Preventivamente  Aislamiento o descolonización (clorhexidina)
 Todos Cultivo convencional  Pacientes de alto riesgo Preventivamente (modificado por el resultado)Aislamiento ¥
Todos los pacientes al ingreso y luego semanalmente


Cultivo convencional SARM positivoEn el resultadoAislamiento o descolonización (mupirocina)
Agar cromogénico
SARM positivoCon el resultado de las 48 hsAislamiento o descolonización (mupirocina)
SARM positivoCon el resultado de las  24hs (modificado con el resultado de las 48 horas) Aislamiento ¥
 RCP SARM positivo  En el resultadoAislamiento o descolonización (mupirocina)
Pacientes de alto riesgo al ingreso
y luego semanalmente

 Cultivo convencionalSARM positivo En el resultadoAislamiento o descolonización (mupirocina)
Agar cromogénicoSARM positivoCon el resultado de las 48 hsAislamiento o descolonización (mupirocina)
SARM positivoCon el resultado de las  24hs (modificado con el resultado de las 48 horas)Aislamiento ¥
 RCP SARM positivo En el resultado)Aislamiento o descolonización (mupirocina)
Aislamiento o descolonización (mupirocina)
En todas las estrategias el SARM fue recuperado de muestras clínicas del paciente aislado o descolonizado de acuerdo a la intervención especificada.
* Los pacientes SARM positivos se consideran colonizados o infectados con SARM sobre la base de los hallazgos clínicos o del resultado de la muestra.
¥ Descolonización no aplicable


Dres. Julie V Robotham, Nicholas Graves, Barry D Cookson, Adrian G Barnett, Jennie A Wilson,Jonathan y Col.
BMJ 2011;343:d5694 doi: 10.1136/bmj.d5694 Page 1 of 13


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