Efecto del colesterol sobre la mortalidad y la calidad de vida


Los valores bajos de colesterol en la mediana edad son pronósticos tanto de mejor supervivencia como de mejor funcionamiento físico en la vejez. 



Introducción
El efecto de la baja colesterolemia sobre la mortalidad, especialmente durante la vejez, es materia de discusión. La hipercolesterolemia es un reconocido factor de riesgo de enfermedad coronaria en la mediana edad y en la vejez temprana; sin embargo, más adelante, esta asociación aparentemente desaparece o incluso se invierte. Más aún, la baja colesterolemia podría afectar adversamente la función mental y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Debido a que los valores de colesterol se determinaron a comienzos de la mediana edad en el Helsinki Businessmen Study durante la década de 1960, los autores pudieron examinar las asociaciones entre el colesterol, los años de vida ganados y la CVRS en la vejez durante ≤ 46 años de seguimiento. 

En una publicación anterior se comunicaron los datos de la mortalidad y la CVRS (RAND-36/Medical Outcomes Study Short-Form ) de esta cohorte hasta 2002, y se señaló el efecto favorable de los valores de colesterol bajos: Se empleó la cifra de 5 mmol/l (193 mg/dl) como umbral. El seguimiento se extendió hasta 2010 y se examinó el efecto a largo plazo de las concentraciones más bajas de colesterol (≤ 4 mmol/l o 154 mg/dl). También se informa acerca del efecto de la colesterolemia en la ancianidad sobre la mortalidad ulterior, así como el efecto de los medicamentos para el descenso de la colesterolemia cuando se los comienza a administrar en la vejez, entre esta cohorte.



Métodos
En un estudio prospectivo a largo plazo, una cohorte de 3.490 hombres de negocios sanos, nacidos entre 1919 y 1934, con 30-45 años al inicio del mismo, fue controlada desde la década de 1960 hasta la actualidad para investigar los factores de riesgo cardiovascular, la mortalidad y la CVRS. Desde 1964 hasta 1973 estos hombres participaron en controles de salud con exámenes clínicos y pruebas de laboratorio. Se dispuso de una única medición del colesterol total. 

Este estudio incluyó a los 3277 hombres (el 94% de la cohorte total) que contaban con su colesterolemia total al inicio. En 2000, se envió un cuestionario a todos los supervivientes (n = 2251) y 1820 (81%) respondieron. El cuestionario contenía preguntas sobre las enfermedades, los medicamentos y los valores de colesterol actuales. Se incluían asimismo las preguntas de la versión finlandesa del relevamiento de salud RAND-36. Las escalas del RAND-36 (funcionamiento físico, limitaciones funcionales causadas por problemas de salud física, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, limitaciones funcionales causadas por problemas de salud emocional y salud mental) evalúan diferentes aspectos de la CVRS. 

Además del colesterol al inicio, en el trabajo figuran los valores de la colesterolemia referidos por 1292 participantes y en 2002-2003, se obtuvo sangre en una muestra al azar de 665 hombres. Tanto los valores referidos por los participantes en 2000 como los determinados en el laboratorio en 2002-2003 se distribuyeron en una curva de Gauss y la relación entre ambos fue significativa (r = 0,52, p < 0,001) a pesar de que en 2002- 2003 se emplearon estatinas con mayor frecuencia que en 2000.

La mortalidad total de la cohorte estudiada hasta enero de 2010 se obtuvo de los registros públicos. Las causas de muerte se clasificaron en 5 grupos: cardiovascular, cáncer, accidentes, suicidios y otras.

La colesterolemia al inicio del estudio (colesterol basal) se dividió en 7 grupos con intervalos de 1 mmol/l, siendo los valores más bajos de 4,0 mmol/l (154 mg/dl) (n = 22) y los más altos > 9,0 mmol/l (347 mg/dl) (n = 105). La colesterolemia del año 2000 se dividió en 5 grupos, siendo los valores más bajos ≥ 4 mmol/l (154 mg/dl) y los más altos > 7 mmol/l (270 mg/dl). La mortalidad acumulada específica para el colesterol se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Se empleó la prueba del orden logarítimico para estimar la significación de las diferencias entre los grupos. Se examinó la mortalidad tanto desde el año de la primera visita (mediana 1968, rango 1964 - 1973) como a partir de 2000. El seguimiento abarcó hasta la muerte o hasta el fin del período estipulado (enero de 2010).

En este estudio se investigaron:
(1) el efecto del colesterol basal sobre la mortalidad y los años de vida ganados hasta enero de 2010;  (2) el efecto de la colesterolemia y del empleo de medicamentos para descender el colesterol en 2000 sobre la mortalidad ulterior desde 2000 a 2009; (3) el efecto de la colesterolemia en la mediana edad sobre la CVRS en la vejez en 2000.
La mediana del seguimiento fue de 39 años.



Resultados
La mediana de los valores basales de colesterol fue de 6,5 mmol/l (251 mg/dl) y, en 2000, fue de 5,2 mmol/L (201 mg/dl). Durante el seguimiento, que fue de ≤46 años murieron 1773 hombres (54%). Se halló una fuerte relación entre los valores de colesterol y la mortalidad total. Los hombres con cifras de colesterol < 4 mmol/l (154 mg/dl) tuvieron la mortalidad más baja. La mortalidad ajustada para la edad aumentó al aumentar el colesterol basal, con 5,5 años de diferencia en la media de la supervivencia entre el grupo con el colesterol basal más bajo y el grupo con el colesterol basal más alto. Sin embargo, no se halló ninguna asociación entre la colesterolemia en 2000 (cuando el 16% de los participantes estaban recibiendo estatinas) y la mortalidad ulterior. 

Debido a que la hipercolesterolemia prolongada y las enfermedades asociadas fueron más frecuentes entre los que empleaban estatinas, se ajustaron los análisis para los valores del colesterol durante la década de 1960 y los valores comunicados en 2000. Tras estos ajustes, el empleo de estatinas se asoció con una mortalidad significativamente menor, del 26,5% (índice de riesgo 0,74, intervalo de confianza del 95% 0,57-0,94; p = 0,02).

El nivel más bajo (< 4 mmol/l) de colesterol en la mediana edad también fue factor pronóstico de puntuación más alta en el funcionamiento físico en la escala de RAND-36 en la vejez. En conclusión, los valores bajos de colesterol en la mediana edad son pronósticos tanto de mejor supervivencia como de mejor funcionamiento físico en la vejez.



Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la colesterolemia más baja, ≤ 4 mmol/l (154 mg/dl) en la mediana edad se asocia con mayor supervivencia y mejor funcionamiento en la vejez, según la escala RAND-36. En un estudio anterior de los mismos autores, cuando el grupo con el colesterol más bajo  ≤ 5 mmol/L (193 mg/dl) fue dividido en dos (<4,7 mmol/l [181 mg/dl], n = 114 y  4,7-5,0 mmol/l [181-193 mg/dl], n = 110), no se halló más reducción del riesgo de mortalidad (mortalidad 27,2% vs 24,5%, respectivamente; p = 0,76). En cambio, en este seguimiento prolongado; se halló una relación constante entre los años de vida ganados y la colesterolemia basal. Este estudio es uno de los que tienen seguimiento más prolongado del efecto de los valores de colesterol en la mediana edad sobre la mortalidad ulterior. No sólo la supervivencia fue mayor, sino que la calidad de esos años de vida ganados también fue mejor. 

La asociación entre la colesterolemia en la vejez y la mortalidad ulterior ya no fue significativa. En su trabajo anterior los autores mostraron que los valores de colesterol normales en la vejez podrían haber sido considerablemente mayores en los mismos hombres en la mediana edad. Es decir que los valores de colesterol en la vejez no necesariamente representan los de la vida entera.

En el seguimiento del Helsinki Aging Study (edad ≥ 75 años), aquellas personas con disminución de la síntesis y de la absorción del colesterol tenían el mayor riesgo de mortalidad, lo que sugiere que las cifras bajas de colesterol eran consecuencia de otras enfermedades y del deterioro de su salud. Más aún, se señaló en varios estudios longitudinales que las cifras de colesterol de aquéllos que ulteriormente padecieron enfermedad de Alzheimer habían disminuido muchos años antes del diagnóstico de demencia. Así, la asociación entre los valores de colesterol en la vejez y la mortalidad es una entidad compleja, en la que influyen muchos factores de confusión. Los autores también evaluaron la mortalidad ajustada para la edad desde 2000 hasta 2009 entre los hombres que empleaban estatinas en relación con los que no las empleaban. Cuando se tomó en cuenta el valor de colesterol basal durante la década de 1960 y el valor comunicado por los participantes en 2000, la administración de estatinas se asoció significativamente con el 26,5% menos de mortalidad en relación con la de aquellos que no recibían estatinas. La cohorte estudiada es muy homogénea y entre estos hombres el empleo de estatinas se asoció con menor mortalidad cuando se tuvieron en cuenta las enfermedades asociadas.



Dres. Hyttinen Laura, Strandberg Timo, Strandberg Arto, Salomaa Veikko, Pitkälä Kaisu, Tilvis Reijo, A. Miettinen Tatu


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