Efecto del matrimonio en el lapso entre la precordialgia y la búsqueda de atención médica


La búsqueda más temprana de atención médica, alentada por su cónyuge, puede ser una razón por la que los hombres casados tienen menor riesgo de mortalidad cardiovascular que los solteros.


El matrimonio siempre ha sido conocido por ofrecer beneficios para la salud y se asocia con menor riesgo de muerte, comparado con el de las personas que no están casados. El efecto es más pronunciado entre los hombres que entre las mujeres. Sin embargo, los mecanismos específicos responsables de la menor tasa de enfermedades cardiovasculares y muertes en las personas casadas no se conoce.


El tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) es más eficaz y en pocas décadas se han reducido notablemente los retrasos en los servicios de urgencias y las salas hospitalarias. En contraste, la demora de los pacientes en solicitar atención para el IAM a mejorado muy poco con el tiempo, a pesar de las intensas campañas para sensibilizar al público. El retraso de los pacientes sigue siendo el componente más importante en la demora total entre el inicio de los síntomas y la recepción del tratamiento. Ningún estudio ha examinado el efecto del estado civil de los pacientes en el retraso de la demanda de atención y solo unos pocos estudios pequeños han examinado los predictores de este componente de retraso, teniendo en cuenta el sexo.
 
Se examinó el efecto del estado civil desde el momento de inicio del dolor torácico hasta la llegada a un servicio de urgencias o al hospital, en una cohorte de base poblacional de pacientes con IAM. La autores postulan que estar casado o en una relación de concubinato se asocia con una menor demora, ya que asumen que un cónyuge podría alentar la pronta búsqueda de atención médica, ya sea directa o indirectamente (incluso si el cónyuge no está físicamente presente en el momento de los síntomas, su existencia podría estimular al paciente a buscar atención médica antes). Los autores consideran que que es más probable que las esposas y no los maridos asuman el papel de cuidador y por lo tanto el impacto de buscar atención para el IAM puede observarse más en los hombres que en las mujeres.


Métodos
Se realizó un estudio de análisis de cohorte poblacional retrospectivo de pacientes con IAM internados en 96 hospitales de atención aguda en Ontario, Canadá, desde abril de 2004 a marzo de 2005. Se excluyeron los pacientes que no experimentaron precordialgia. Mediante el análisis de regresión multivariable, se evaluó el estado civil en relación con el retardo para presentarse en el hospital (más de 6 horas desde el inicio del dolor), tanto en general como cuando se clasificó a los pacientes por el sexo. El efecto del estado civil en la demora para la solicitud de atención fue evaluado en los pacientes que informaron la duración exacta de la precordialgia.

Resultados
Entre 4.403 pacientes elegibles con IAM, la edad media fue 67,3 años (desviación estándar 13,6), de los cuales 1.486 (33,7%) eran mujeres. Casi la mitad (2.037 o 46,3%) se presentó a un hospital dentro de las 2 horas y 3.240 (73,6%) lo hizo dentro de las 6 horas. En general, se presentaron dentro de las 6 horas de la aparición de dolor en el pecho el 75,3% (2317/3079) de los pacientes casados, el 67,9% (188/277) de los pacientes individuales, el 68,5% (189/276) de los pacientes divorciados y el 70,8% (546/771) de los pacientes viudos.

El estar casado se asoció con menores probabilidades de retraso en la búsqueda de atención (riesgo relativo [RR] 0,46) en relación a ser soltero. Entre los hombres, el RR fue de 0,35 mientras que entre las mujeres el efecto de su estado civil no fue significativo (RR 1.36).

Interpretación
En este estudio de base poblacional, los pacientes que experimentaron precordialgia debido a IAM se presentaron antes a un departamento de emergencia o a un hospital si estaban casados o tenían una relación de concubinato, comparados con aquellos que eran solteros. Se sabe que en algunos casos de IAM, la demora medida en  minutos aumenta el riesgo de muerte. Por otra parte, estudios previos han demostrado una relación entre el estado civil y la mortalidad general, incluyendo la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, la presentación más temprana para la atención de las personas casadas con IAM puede explicar en parte el beneficio en la mortalidad que surge del matrimonio. Individualmente, entre los pacientes que informaron la hora exacta del inicio del dolor precordial se pudo comprobar que se ahorró un tiempo notable de media hora. Entre todos los factores que tuvieron un efecto en el modelo de resultado primario, solamente el llamado de la ambulancia tuvo una mayor influencia en el momento de la presentación a la atención médica. Debido a que la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en Canadá y en el mundo occidental, el beneficio a nivel de la población es considerable.

De acuerdo con su hipótesis, los autores sostienen que la búsqueda de atención más temprana asociada a estar casado fue más pronunciada en los hombres que en las mujeres. El análisis estratificado demostró que el matrimonio confiere una reducción importante de las demoras para los hombres pero no para las mujeres, lo que atribuyen a que, en general, es más probable que las mujeres y no los hombres tomen el papel de cuidador y son las que aconsejan a sus esposos a buscar la evaluación médica temprana.

Es bien sabido que la ausencia de dolor precordial es una de las principales razones del retraso en la búsqueda de tratamiento entre los pacientes con IAM. Los autores se centramos específicamente en los pacientes que tenían este síntoma típico de IAM, para investigar porqué estos pacientes en particular, a pesar de la precordialgia, pueden retrasar la búsqueda de atención médica. No obstante los numerosos estudios sobre el las demoras dependientes del paciente, solo un pequeño estudio ha examinado a los pacientes con precordialgia asociada al IAM. En el presente estudio, los predictores de retrasos por causa del paciente fueron similares a los reportados en estudios previos de pacientes con IAM que pueden no haber tenido dolor precordial. En otros estudios, los pacientes de mayor edad son más propensos a presentarse más tarde, pero esto se interpretó que era debido a que los síntomas eran atípicos, que es lo más común en los ancianos. En el presente estudio, un factor de predicción de retardo en la solicitud de atención fue la edad más avanzada, a pesar  de que todos los pacientes habían experimentado la precordialgia típica. Por lo tanto, dicen los autores, al parecer no solo los síntomas atípicos son los que hacen que los ancianos retrasen la búsqueda de atención.

En contraste con estudios anteriores, en el presente estudio, el sexo femenino no se asoció con un retraso en la solicitud de atención, lo cual es atribuido por los autores a que  a se incluyeron solo los pacientes con dolor precordial, lo que difiere de los criterios de inclusión en los estudios anteriores. Debido a las mujeres son más propensas a tener síntomas atípicos, la asociación del retraso en la presentación del sexo femenino puede desaparecer una vez que las mujeres sin dolor precordial sean excluidas. A su vez, varios estudios han observado que en los últimos años se ha producido una disminución de la diferencia entre los sexos en el retraso por causa del paciente, lo que también podría, al menos en parte, explicar la falta de retraso en la presentación de las mujeres del presente estudio. Pocos trabajos han evaluado los factores de predicción de la demora causada por el paciente, teniendo en cuenta el sexo. En uno de ellos, las mujeres mayores y las mujeres con el antecedente de IAM fueron más propensas a retrasar la búsqueda de atención. Los autores aclaran que este hallazgo es diferente de los resultados de su estudio, pero que el estudio anterior incluyó solo a 96 pacientes mujeres. En otro estudio, las mujeres solteras tuvieron más probabilidades de retraso que las mujeres casadas, pero una vez más, el tamaño de la muestra fue limitado (61 pacientes). “En nuestro estudio” dicen los autores, “los factores significativos para las mujeres fueron la edad, el llamado a la ambulancia y la llegada tarde, consistentes con estudios previos que incluyeron a pacientes de ambos sexos. Curiosamente, en nuestro estudio las mujeres de un nivel socioeconómico más elevado tuvieron menos probabilidades de retrasar la búsqueda de atención médica comparadas con las mujeres de ingresos más bajos, una asociación que no se encuentra en los hombres.” El nivel socioeconómico más bajo podría estar asociado con menos educación sobre la enfermedad cardiaca, en las mujeres en particular. Tales  pacientes pueden representar un grupo objetivo importante para las campañas de educación futuras. El antecedente documentado de depresión se asoció con retrasos cada vez mayores entre las mujeres. La depresión puede ser la causa de una falta de motivación para buscar ayuda. Teniendo en cuenta que la depresión es un antecedente común en los pacientes con IAM, estos pacientes pueden necesitar un refuerzo para buscar atención médica inmediata por su dolor precordial.

Limitaciones
Los datos faltantes representan una limitación en la recolección retrospectiva utilizada para este estudio. Sin embargo, los autores afirman que el entrenamiento riguroso de los extractores del registro de enfermería, el uso de instrumentos de recopilación de datos estandarizados y la evaluación de la confiabilidad interevaluador limita el sesgo en los resultados. El estado civil no ha sido validado mediante una fuente externa. La recopilación de estos datos son obligatorios en los servicios de urgencias de Ontario, pero si el paciente tuvo una disminución del nivel de conciencia y arribó acompañado al departamento de emergencia, esta información no ha sido recogida.

Por lo tanto, es probable que los pacientes más enfermos hayan sido excluidos de este estudio y los resultados no puedan aplicarse a ellos. Asimismo, los autores no incluyeron a nadie cuyo estado civil no figurara entre los datos, por ser la variable independiente de interés. No se recabaron datos sobre el nivel de educación, aunque es probable que el estado socioeconómico influya. Tampoco se tuvo en cuenta la distancia entre la vivienda del paciente y el hospital, pero es probable que solo pocos pacientes vivieran a distancias largas.

Conclusiones
Entre los hombres, el estar casado o en concubinato se asoció estrechamente con el comportamiento de búsqueda de atención médica en el grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio. Entre las mujeres casadas o en concubinato no se halló asociación de ese estado civil con una reducción similar en la demora para buscar atención médica. La solicitud más temprana de atención médica puede ser una razón por la que los hombres casados tienen menor riesgo de mortalidad cardiovascular, comparados con los hombres solteros. El tener en cuenta las diferencias en las demoras para solicitar atención médica entre ambos sexos podría facilitar el desarrollo específico de campañas de salud pública para las personas en riesgo, como una manera de reducir el retraso provocado por el paciente.




Dres. Clare L. Atzema, Peter C. Austin, Thao Huynh, Ansar Hassan, Maria Chiu, Julie T. Wang, Jack V. Tu




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