Hospitalización por enfermedad cardiovascular


Las personas sufren una carga económica importante con grandes variaciones según el país. La falta de seguro médico impacta sobre esta carga.



Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad y una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo. En general afecta a pacientes de países de ingresos bajos y medianos (PIBM) 10-15 años antes que a pacientes de países de ingresos altos, y reducen así la capacidad de la fuerza de trabajo y el crecimiento económico de estas naciones. Los años de vida potencialmente productivos que se pierden debido a ECV entre los 35–64 años se estimaron en 9,2 millones en India y 6,7 millones en China en 2000. 

El informe de la OMS sobre la salud en el mundo de 2000 empleó el concepto de equidad en las formas de pago - definido como la proporción entre los gastos sanitarios totales del hogar y su capacidad de pago - como indicador clave de la eficacia de un sistema de salud. En este contexto, se estimó en 2007 que 150 millones de personas sufren catástrofe económica (definida como gasto anual en salud ≥ 40% de los ingresos que no son para alimentos) debido al gasto sanitario de su propio bolsillo. Más del 90% de estas personas viven en países de bajos ingresos.

Los autores efectuaron un relevamiento en cuatro PIBM - Argentina, China, India y Tanzania con el objetivo de cuantificar el efecto de la hospitalización por un episodio cardiovascular (CV) sobre:
• los gastos sanitarios.
• la manera en que las personas financiaron los gastos sanitarios.
•  el empobrecimiento generado por estos gastos.
•  los cambios en la capacidad funcional y la productividad. 

Plantearon la hipótesis de que un episodio CV en un miembro de la familia produciría mayor estrés económico en familias de bajos ingresos y en familias sin seguro de salud.



Métodos
Se efectuó un relevamiento de 1657 pacientes CV de Argentina, China, India y Tanzania, hospitalizados recientemente por síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto de miocardio), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o intervención vascular periférica (66% varones; media de edad 55,8 años). 

En cada país se eligieron 3-7 hospitales, públicos y privados, urbanos y rurales, con facilidades para la cardiología intervencionista y sin ellas, a fin de cubrir toda la gama de participantes hospitalizados.

Se evaluó el impacto económico individual y sobre el hogar de la hospitalización por un episodio CV. El relevamiento fue estandarizado, pero se lo tradujo a la lengua de cada país y se lo adaptó a las diferentes culturas. Se lo efectuó 3-15 meses después del alta del hospital. Se estratificó a los participantes en tres grupos, según sus ingresos. 

En el relevamiento se evaluaron: 
1) características demográficas;
2) antecedentes médicos;
3) información económica sobre el paciente y su familia;
4) gastos asociados con el tratamiento de su episodio CV; 
5) efecto del episodio CV sobre la salud y la productividad.


Definiciones
El gasto en salud de un hogar se consideró catastrófico si los gastos anuales pagados por el paciente de su propio bolsillo fueron ≥ 40% de los gastos totales no destinados a alimentos. Se definió como financiamiento de urgencia por la enfermedad a todas las actividades económicas directamente relacionadas con la reciente hospitalización del participante (pedir prestado dinero a familiares o amigos, solicitar préstamos en bancos u otras fuentes o vender activos [e.g propiedades]).



Resultados
Demografía, información económica, antecedentes médicos 
La mediana de los años de educación osciló entre siete en Tanzania y diez en India. Los ingresos y los gastos en todos los países se compararon mediante la conversión de la capacidad de compra de 2007 a dólares internacionales ($INT). La mediana de los ingresos mensuales per cápita varió considerablemente según los países. La más baja fue la de India ($INT 259/mes) y la más alta la de Argentina ($INT 975/mes). El ingreso mensual global del hogar tuvo las mismas características. El desempleo osciló entre el 6% y el 24% y fue más frecuente en el grupo de bajos ingresos. La falta de seguro de salud fue frecuente. Los factores de riesgo CV más reiterados fueron la hipertensión y el tabaquismo. 

Gastos, efectos microeconómicos y sobre los ingresos del episodio CV
Cuando los gastos por ECV se estratificaron por grupos según los ingresos per cápita para cada país relevado, la mediana de gastos del propio bolsillo del paciente en 15 meses de seguimiento varió desde $INT 354 (Tanzania, ingresos bajos) hasta $INT 2917 (India, ingresos altos). Se verificaron gastos catastróficos en el 50% de los participantes en China, India y Tanzania. La mediana de gastos anuales del hogar fue desde $INT 1701 (India, grupo de bajos ingresos) hasta $INT 24597 (Argentina, grupo de altos ingresos). Los gastos del bolsillo del paciente por la ECV fueron significativamente mayores en los estratos de ingresos altos en India y Tanzania, pero significativamente menores en el grupo de altos ingresos en China. La proporción entre los gastos de bolsillo por ECV en 15 meses y los gastos anuales del hogar osciló considerablemente desde el 4% (Argentina, todos los grupos de ingresos) al 55% (India, grupo de ingresos medios). Los participantes de todos los países y de todos los estratos de ingresos informaron la disminución de sus ingresos tras un episodio de ECV. El gasto en salud catastrófico se produjo en todos los países y en todos los estratos de ingresos, desde el 5% de los pacientes (Argentina, estrato de altos ingresos) hasta el 92% (India y Tanzania, estratos de bajos ingresos). El financiamiento de urgencia para el problema de salud osciló entre el 1% (Argentina, estrato de altos ingresos) y el 64% (India, estratos de bajos ingresos). La necesidad de este financiamiento y la pérdida de ingresos fueron más frecuentes en personas de bajos ingresos. 

India fue el país que tuvo gastos de bolsillo más altos entre todos los del estudio. El financiamiento de urgencia también fue más alto en India que en los otros países del estudio. En Argentina, los gastos del bolsillo del paciente por ECV en 15 meses fueron similares en todos los estratos de ingresos, con tendencia a mayores costos en el grupo de ingresos altos. La cobertura de salud privada o de obras sociales fue del 52%. El acceso a la atención ambulatoria y a la hospitalización está garantizado para todos los argentinos, tengan o no seguro médico. No obstante, más de la mitad de los participantes de Argentina comunicaron que sus ingresos personales y los del hogar habían disminuido tras su hospitalización por ECV. La falta de seguro de salud se asoció con gastos sanitarios catastróficos en Argentina, India y Tanzania, con asociación marginal en China. Estos efectos económicos se acompañaron de disminución importante de la salud funcional y la productividad.

Capacidad funcional y productividad
La mayoría de los participantes sufrieron limitaciones funcionales en las actividades moderadas y vigorosas, con el estrés emocional consiguiente tras su hospitalización. Los mecanismos de afrontamiento fueron la disminución del horario y de las actividades laborales, mientras que las familias respondieron aumentando (Argentina, China, India) o disminuyendo (Tanzania) el horario laboral para compensar por la incapacidad de su familiar.

Argentina. Aproximadamente el 50% de los participantes de todos los estratos de ingresos comunicaron la disminución de su capacidad para participar en actividades moderadas (86%) o intensas (88%). La proporción de personas que sufrieron problemas emocionales tras su hospitalización por ECV también fue alta (61%). El 73% de los participantes informaron que habían reducido su horario de trabajo y el 78% que habían limitado sus actividades laborales. 

China. El 51% de los participantes comunicaron menor capacidad para efectuar actividades físicas moderadas y el 76% disminuyó su capacidad para las actividades físicas más enérgicas. El 81% de los participantes disminuyeron su horario laboral y el 87% limitaron sus actividades laborales tras la hospitalización.

India. El 45% de los participantes disminuyeron su capacidad para efectuar actividades físicas moderadas, mientras que dos tercios de ellos informaron disminución de su capacidad para realizar actividades más intensas. Estas proporciones fueron menores que en los otros países, al igual que la proporción de personas que sufrieron problemas emocionales después de su hospitalización por un episodio CV. (27%). Más del 75% de los participantes disminuyeron sus actividades laborales y su horario de trabajo y se sintieron más limitados.

Tanzania. El 96% de los participantes disminuyeron su capacidad para intervenir en actividades de intensidad moderada y el 96% también para las actividades intensas. El 70% de los participantes sufrieron problemas emocionales tras su hospitalización por ECV. El 99% de ellos disminuyeron su horario laboral, limitaron sus actividades y se sintieron limitados. Una mayor proporción de miembros de la familia disminuyó, en lugar de aumentar, el tiempo dedicado al trabajo a fin de atender al paciente.

En los países estudiados, entre el 7% y el 30% de los pacientes, según el país, no tomaron los medicamentos recetados debido a su alto costo.




Discusión y Conclusiones
El gasto en salud
Los autores evaluaron el impacto a nivel individual y del hogar de la hospitalización por un episodio CV en cuatro PIBM y hallaron que los gastos que debieron hacer los pacientes de su propio bolsillo variaron considerablemente según los países y según los grupos de ingresos en cada uno (desde $ INT374 [Tanzania, ingresos bajos] hasta $INT 2917 [India, ingreso altos]). Como parámetro comparativo, los gastos del bolsillo del paciente por ECV en los EE. UU. se estimaron en $INT1229 en 2006. En dos de los cuatro países estudiados, los costos por ECV son regresivos: los más pobres pagan en salud una mayor proporción de sus ingresos tras la hospitalización por ECV. El ejemplo de Argentina y Tanzania en este relevamiento muestra que los costos regresivos por ECV no son universales en los PIBM y sugieren que hay una amplia gama de desarrollo económico y del sistema de salud dentro de los países PIMB.

Mecanismos de financiación y efectos empobrecedores de la ECV
El gasto sanitario catastrófico fue frecuente en China, India y Tanzania e impactó con mayor fuerza a los pacientes más pobres y sus familias.

A la par de los altos costos relacionados con la ECV, muchos participantes tuvieron menores ingresos, informaron que percibían empeoramiento de su salud (incluyendo problemas emocionales), menor capacidad funcional y menor productividad y efectos variables sobre su hogar. Todo esto probablemente empeoró su inestabilidad económica. A ello se suma la baja proporción de alguna forma de seguro médico. 

Soluciones para evitar el gasto catastrófico en salud y el financiamiento de urgencia
El medio principal para evitar el financiamiento de urgencia es el prepago, ya sea a través de impuestos, programas de seguro social de salud o programas privados de seguro de salud.

Un mecanismo para disminuir el gasto catastrófico en salud y el financiamiento de urgencia es reducir los gastos (protocolos de tratamiento, listados de fármacos esenciales, limitación de intervenciones innecesarias,e.g.).

Conclusiones
Las personas de los PIBM estudiados soportan cargas económicas significativas después de la hospitalización por ECV, pero con variaciones considerables según cada país y cada estrato económico. La falta de seguro de salud puede ser causa de gran parte del estrés económico de la ECV en los pacientes de estos países y sus familias.

A media que aumenta la frecuencia de ECV en los PIBM, el impacto económico para el hogar puede aumentar si no se desarrollan modelos alternativos de gasto en salud que aumenten la capacidad de pago de los pacientes o políticas más activas para prevenir o al menos postergar el inicio de ECV en estos países.




Dres. Huffman MD, Rao KD, Pichon-Riviere A, Harikrishnan S y col.




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