Infección por el papilomavirus humano y citología cervical


Su prevalencia y característica en mujeres que intervinieron en estudios de detección de patología cervical. 


Los programas para pesquisar las enfermedades del cuello uterino, generalmente aplicados en consultorios de atención primaria, planificación familiar o clínicas que atienden enfermedades de transmisión sexual (ETS), están destinados a la detección y el tratamiento de las anormalidades citológicas cervicales. El test de Papanicolaou (Pap) se utiliza para la detección precoz de las lesiones precancerosas y la prevención del cáncer cervical invasivo. Las guías actuales recomiendan que las mujeres sean sometidas a estos estudios de detección a partir de los 21 años (o dentro de los 3 años de iniciada la actividad sexual) con repeticiones cada 3 años hasta los 65 o 70 años, según la guía utilizada. 

La infección cervical persistente con los tipos de virus del papiloma humano (HPV) oncogénico o de alto riesgo (más comúnmente, el tipo 16, identificado en más del 99% de los cánceres cervicales) es necesaria pero no suficiente para explicar el cáncer cervical. Para la pesquisa, siempre se ha usado el Pap pero en el comercio está disponible el análisis Hybrid Capture 2 (Digene, Gaithersburg, Maryland) para el ADN HPV de alto riesgo. Se utilizan en 2 situaciones específicas, con el fin de mejorar la detección y el manejo del virus. La aplicación principal y más común es para establecer la prioridad de las mujeres cuyo Pap presenta células escamosas atípicas de significado indeterminado, en una estrategia conocida como prueba refleja (por la derivación a colposcopia de las mujeres con Hybrid Capture 2 positivo). La segunda aplicación y más reciente recomendación es como test paralelo a la pesquisa cervical sistemática en mujeres de 30 años o más, independientemente de los resultados del Pap (con repetición del Pap y la prueba Hybrid Capture 2 en el caso de Pap normal y positividad para HPV de alto riesgo). Aunque no todas las sociedades emisoras de guías tienen el mismo concepto.

En la actualidad, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology eliminó la recomendación de Hybrid Capture 2 en mujeres menores de 21 años debido a la elevada prevalencia y corta duración de la infección de HPV de alto riesgo en este grupo. También varió el seguimiento en mujeres mayores de 30 años con Pap normal e Hybrid Capture 2, de los 6 y 12 meses anteriores a solo los 12 meses. 

Objetivo
El proyecto HSS (HPV Sentinel Surveillance) incorporó mujeres que eran atendidas por 26 ETS, en centros de planificación familiar y atención primaria, en 6 ciudades de Estados Unidos, entre enero de 2003 y diciembre de 2005. Este proyecto fue diseñado para determinar la carga de infección de HPV de alto riesgo y Pap anormal en la población pesquisada para patología cervical, utilizando protocolos de muestreo estandarizados. El HSS es uno de los proyectos más grandes de Estados Unidos para determinar la prevalencia en grupos demográficos diferentes e informar a los médicos sobre lo que debe esperarse utilizando la prueba de HPV junto con el Pap, como indican las guías actuales.

Métodos
Intervinieron 9.657 paciente de 14 a 65 años que participaron de las pruebas sistemáticas de pesquisa de patologías cervicales. Las pruebas utilizadas fueron el Pap y la prevalencia de HPV de alto riesgo determinada por Hybrid Capture 2.

Resultados
Entre las 9.657 pacientes, la prevalencia general de HPV de alto riesgo fue 23%. La prevalencia más elevada se halló en las mujeres de 14 a 19 años y la menor, en mujeres de 50 a 65 años. La prevalencia por tipo de centro asistencial (ajustada por edad y ciudad) osciló entre el 26% en las clínicas de atención de ETS y el 17% en los centros de atención primaria. Las mujeres menores de 30 años cuyo Pap mostró células escamosas atípicas de importancia indeterminada tuvieron una prevalencia de HPV de alto riesgo del 53%; las mujeres de 30 años o más con Pap normal mostraron una prevalencia del 9%. Los valores no variaron de manera significativa en los diferentes centros asistenciales.

Comentarios
Los hallazgos documentan un número importante de infecciones por HPV de alto riesgo que el Hybrid Capture 2 podría detectar entre las mujeres sometidas a pesquisa cervical en clínicas de atención de ETS, planificación familiar y atención primaria de Estados Unidos. La prevalencia general del 23% a partir del uso del Hybrid Capture 2 y de un gran número de infecciones en diferentes grupos demográficos, tipos de clínicas y ciudades, indica la elevada prevalencia de HPV de alto riesgo (aunque la mayoría de las infecciones no provoquen una enfermedad cervical, en particular en las adolescentes). Si se toman en cuenta la edad, la raza, la etnia, el tipo de centro asistencial y la ciudad, la prevalencia de HPV de alto riesgo mostró mayor diferencia cuando se tuvo en cuenta la edad (6 a 35%). La relación inversa entre la edad y la prevalencia del HPV de alto riesgo es la observada en otros estudios de Estados Unidos, no así de otros países, donde la curva de la prevalencia adopta forma de U o es plana, indicando que la prevalencia no disminuye a mayor edad. Es posible que se deba a la disponibilidad de los programas de pesquisa, a la incidencia de las infecciones por HPV y a las conductas sexuales. No se hallaron diferencias tampoco en cuanto a la etnia o la raza pero sí al considerar el tipo de centro asistencial. La prevalencia entre ciudades osciló entre el 19 y el 28%.

La prevalencia de HPV de alto riesgo hallada por los autores en mujeres de 20 a 29 años es superior a la informada por la National Longitudinal Study of Adolescent Health (20 vs. 29%) pero inferior a la de la National Health and Nutrition Examination Survey (15% vs. 23% en mujeres de 14 a 59 años). Los datos del proyecto HSS no demuestran grandes diferencias de prevalencia de HPV del alto riesgo según la etnia o la raza, después del ajuste por edades. Es atribuido por los autores a que las diferentes tasas de cáncer cervical pueden deberse a diferencias en la historia natural de las infecciones en los grupos raciales y étnicos o a las diferencias en el diagnóstico y la atención de las mujeres afroamericanas o latinas. Los datos obtenidos con el Pap y el Hybrid Capture 2 coinciden con los obtenidos en otros trabajos. Los autores afirman que las observaciones obtenidas por el HSS pueden extenderse geográficamente y a todas la razas y etnias de diversas poblaciones de Estados Unidos.


“Hemos observado una prevalencia elevada (17%) de HPV de alto riesgo en mujeres con Pap normal. En las mujeres de 30 años o más con Pap normal, la prevalencia de HPV de alto riesgo calculada por la prueba Hybrid Capture 2 fue 9%.” Debido a que este grupo etario es estudiado mediante Pap y Hybrid Capture 2, los autores sostienen que el 8% de todas las mujeres de 30 años o más de Estados Unidos sometidas a pesquisa cervical deberían entrar en esta categoría (Pap normal, HPV de alto riesgo positivo) y se les debería repetir el Pap y el Hybrid Capture 2 a los 12 meses. Los datos del proyecto HSS también pueden usarse para ayudar en las decisiones considerando la edad para la prueba refleja con Hybrid Capture 2 en las mujeres con células escamosas atípicas de importancia indeterminada. “Nuestros datos demuestran, mediante la prueba Hybrid Capture 2, que la prevalencia de HPV de alto riego es muy baja en mujeres de 50 años o más. Consideramos que el screening cervical y la prueba Hybrid Capture 2 en esas mujeres (en quienes la colposcopia es difícil y la tasa de lesiones precursoras de cáncer cervical es baja en países con poblaciones bien pesquisadas como la de Estados Unidos) son apropiados.” Sin embargo, dicen, en el proyecto HSS solo el 6% de las mujeres tenía 50 años o más.


Las pequeñas diferencias halladas en la prevalencia de los diferentes centros asistenciales fue atribuida por los autores a que en esos grupos específicos la prevalencia no varía en relación con el tipo de riesgo sexual de las mujeres.

Entre las limitaciones del estudio se mencionan que la prueba Hybrid Capture 2 y el Pap no fueron centralizados y que para el enrolamiento se requirió el consentimiento de las pacientes. De todas maneras, aclaran, los protocolos para el tratamiento de las muestras y la interpretación de los datos fueron estandarizados para los laboratorios participantes. Si bien el proyecto HSS no tuvo una base poblacional, y los resultados no pueden ser generalizados a la población general de mujeres de Estados Unidos, los autores consideran que los resultados pueden ser generalizados a los millones de mujeres que se atienden en clínicas similares en todo el país (es decir, la población que entra en los estudios de pesquisa cervical).

“Nuestros hallazgos demuestran la amplia prevalencia del HPV de alto riesgo en mueres con diversa composición demográfica y son importantes para evaluar las fortalezas y debilidades de las estrategias de pesquisa cervical utilizadas y pueden tener implicancias en las recomendaciones que se hagan en el futuro para el screening cervical.”

Conclusiones
El HPV de alto riesgo tuvo una elevada prevalencia entre las mujeres que se prestaron a los tests de pesquisa cervical en Estados Unidos. Muchas mujeres de 30 años o más con Pap normal podrían requerir un seguimiento con la prueba Hybrid Capture 2, además del estudio citológico.



Dres. S. Deblina Datta, Laura A. Koutsky, Sylvie Ratelle, Elizabeth R. Unger, Judith Shlay, Tracie M
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna


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