Pautas para el diagnóstico correcto de trastorno bipolar

La International Society for Bipolar Disorders (ISBD) conformó un equipo de trabajo destinado a evaluar los sistemas diagnósticos actuales, encontrar las similitudes y diferencias entre estos, elaborar un esquema diagnóstico que resulte útil en diversos contextos culturales y definir las discrepancias que deberán evaluarse en estudios adicionales.


Introducción y objetivos
La bibliografía sobre las pautas para el diagnóstico del trastorno bipolar (TBP) es limitada. El diagnóstico adecuado de TBP, al igual que sucede con otras entidades, es importante para la toma de decisiones terapéuticas correctas. La International Society for Bipolar Disorders (ISBD) conformó un equipo de trabajo destinado a evaluar los sistemas diagnósticos actuales, encontrar las similitudes y diferencias entre estos, elaborar un esquema diagnóstico que resulte útil en diferentes contextos culturales y definir las discrepancias que deberán evaluarse en estudios adicionales. El objetivo fue colaborar con la revisión de las pautas diagnósticas incluidas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), brindar una herramienta de utilidad para la práctica clínica y obtener información útil para el campo de la investigación.


Métodos
El equipo de trabajo estuvo conformado por expertos investigadores que se desempeñaban en el campo del TBP. Se conformaron subgrupos destinados a analizar en forma más intensiva la manía aguda, los estados mixtos, la depresión bipolar, el ciclado rápido, el concepto de espectro, el trastorno esquizoafectivo, el TBP pediátrico y el TBP II. Con el fin de maximizar la coherencia de los informes elaborados por los subgrupos, se organizaron tres secciones. En la primera sección, se solicitó la evaluación de los validadores diagnósticos clásicos empleados en la práctica clínica, como el curso, la neurobiología y la respuesta al tratamiento. En la segunda sección, se evaluaron tópicos importantes en términos nosológicos, como la calidad de vida y el deterioro funcional. La tercera sección estuvo destinada a evaluar la información disponible con el fin de identificar las áreas de consenso y disenso.



Resultados
Revisión de la información según el subtipo de TBP
El diagnóstico de manía está basado principalmente en aspectos fenomenológicos clásicos descritos por Kraepelin. Según lo observado por el grupo de trabajo, ciertas características mixtas, como la irritabilidad y la agresión, son habituales en pacientes maníacos. Por este motivo, la definición de manía aguda debería incluir un componente irritable/agresivo/disfórico. Es destacable la importancia del abuso de sustancias y de los patrones estacionales, al igual que la necesidad de aplicar definiciones de manía mixta menos restrictivas. Finalmente, más allá de la fenomenología, es necesario contar con otros validadores diagnósticos vinculados con el curso, la predisposición genética, la respuesta al tratamiento y las comorbilidades, entre otros factores.

El estudio de la depresión bipolar permitió apreciar que dicho cuadro puede distinguirse de la depresión unipolar solo en forma dimensional, sobre la base de la fenomenología. Como características por destacar se incluyen la hipersomnia/hiperfagia, los cambios psicomotores y las características psicóticas. Los episodios de depresión bipolar son más breves y recurrentes, y pueden tener inicio en el posparto y a edades más tempranas de la vida en comparación con los episodios de depresión unipolar. Además, los antecedentes familiares son más significativos en pacientes con depresión bipolar. En cuanto a la respuesta al tratamiento, la información disponible es heterogénea. Algunos autores indicaron un riesgo mayor de viraje maníaco ante el empleo de antidepresivos en pacientes bipolares.

Existe consenso respecto de la definición del ciclado rápido como la presencia de cuatro o más episodios de afectación del estado de ánimo en un año. Sin embargo, puede ser de utilidad evaluar abordajes dimensionales adicionales para describir conceptos como el de ciclado ultrarrápido y su relación con los episodios mixtos. Desafortunadamente, la información al respecto es escasa. La inducción de ciclado rápido ante la administración de antidepresivos es un tema controversial. Es fundamental determinar si el ciclado rápido se vincula con factores iatrogénicos o representa una entidad independiente.



El TBP II se define desde el punto de vista fenomenológico y funcional en presencia de hipomanía, es decir, de síntomas maníacos sin deterioro funcional significativo de menos de una semana de duración. El TBP II es más frecuente que el TBP I. Si bien los episodios maníacos asociados con el TBP II suponen un nivel menor de morbilidad, los episodios depresivos generan un nivel igual o mayor de morbilidad en comparación con lo observado en pacientes con TBP I. Además, la prevalencia de ciclado rápido, la polaridad depresiva y el índice de suicidio son mayores en caso de TBP II. Si bien la distinción entre la hipomanía y la alegría normal es difícil, la primera es recurrente, no representa un suceso aislado y debe evaluarse en el contexto del curso general de la enfermedad. Se concluyó que el TBP II puede concebirse como una entidad que forma parte del espectro bipolar y se posiciona entre la manía y la normalidad.

El modelo de espectro bipolar coincide con la información incluida en estudios epidemiológicos y fenomenológicos. En este caso, se considera la existencia de una entidad con diferentes presentaciones clínicas caracterizadas por un nivel mayor o menor de síntomas maníacos. De todas formas, es necesario validar mejor dicha concepción y contar con información de índole genética y biológica. En cuanto a la respuesta al tratamiento, las variantes más leves de los síntomas maníacos responderían peor a los antidepresivos en comparación con lo observado en caso de depresión unipolar. La aceptación del modelo de espectro bipolar supondría ventajas conceptuales y prácticas. Por lo tanto, se recomienda su consideración.

El TBP pediátrico es un tópico controversial. En este caso, la fenomenología tiene un papel informativo. Por ejemplo, la presencia de euforia es característica de la bipolaridad, en tanto que su ausencia no descarta el diagnóstico. En cambio, la ausencia de irritabilidad descarta el diagnóstico de TBP pediátrico, en tanto que su presencia no define la enfermedad. Otro dato por destacar es que el diagnóstico de TBP en los padres es un marcador diagnóstico importante ante la sospecha de bipolaridad en un niño. Los niños presentan una enfermedad bipolar de curso más fluctuante y peor pronóstico que los adultos. En este caso, el empleo de antidepresivos o anfetaminas puede generar manía o estados mixtos. Existe consenso respecto de la similitud entre algunas presentaciones clínicas en niños y la sintomatología maníaca en adultos. Además, el TBP en niños no es reducible al trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) y la probabilidad de bipolaridad pediátrica aumenta en presencia de antecedentes familiares de la enfermedad. En cambio, no queda clara la importancia relativa de la euforia y la irritabilidad asociadas con la manía, el riesgo vinculado con el tratamiento antidepresivo o con el empleo de anfetaminas y el papel del temperamento, entre otras cuestiones. 

El trastorno esquizoafectivo es un síndrome caracterizado por la presencia conjunta y crónica de síntomas psicóticos y afectación del estado de ánimo. A diferencia del TBP y la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo no presenta agrupación familiar. No obstante, existe una coincidencia familiar entre las tres entidades que es indicativa de un modelo dimensional de predisposición para padecer psicosis o TBP. Asimismo, coincide con la concepción del trastorno esquizoafectivo como la comorbilidad entre la esquizofrenia y el TBP. Los autores concluyeron que el trastorno esquizoafectivo no es una entidad diagnóstica válida. En cambio, podría ser una entidad heterogénea que forma parte de un constructo dimensional. Se recomienda reemplazar al trastorno esquizoafectivo con especificadores adicionales de psicosis crónica o de trastornos del estado de ánimo vinculados con la esquizofrenia.




Definiciones diagnósticas propuestas por el equipo de trabajo de la ISBD
Manía aguda
Según la definición incluida en la décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), la manía aguda se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo elevado o irritable que puede asociarse con otros síntomas, como disforia, ansiedad, depresión o agresividad. La presentación más frecuente es la eufórica, vinculada con hiperactividad, fuga de ideas, disminución de la necesidad de sueño, autoestima elevada e impulsividad, entre otros síntomas. En general, el primer episodio tiene lugar entre los 15 y 30 años, debería durar al menos una semana y ser grave como para afectar el funcionamiento laboral y social en forma notoria. No se sugieren modificaciones de los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV.


Depresión bipolar
En la CIE-10, se describen episodios depresivos caracterizados por la pérdida del interés, de la capacidad para disfrutar y de la energía. Otros síntomas característicos son la disminución de la concentración, de la autoestima y de la autoconfianza, las ideas de culpa y la tendencia suicida. En general, se requiere que los episodios depresivos tengan una duración mínima de 2 semanas. En caso de bipolaridad, es característico observar aumento del sueño y apetito, retraso psicomotor, psicosis, labilidad anímica, edad de inicio antes de los 20 años, curso recurrente, episodios breves, ciclado rápido y antecedentes familiares de bipolaridad. En cuanto al DSM-IV, el episodio depresivo se define de igual modo que en pacientes unipolares, pero se considera bipolar si hay antecedente de manía o hipomanía. Asimismo, se debe prestar atención a la presencia de síntomas atípicos, disturbios psicomotores, características psicóticas, culpa patológica y antecedentes familiares de bipolaridad.


Ciclado rápido
El ciclado rápido se define en presencia de al menos 4 episodios de afectación del estado de ánimo por año, se observa en el 20% de los pacientes bipolares y generalmente se corresponde con la presencia de depresión. Es más frecuente en mujeres y en pacientes con TBP II, constituye un indicador de mal pronóstico y puede asociarse con el tratamiento antidepresivo. En el DSM-IV, se destaca la división de los episodios por la remisión parcial o total del cuadro clínico o por el cambio de polaridad.


TBP II
Según la CIE-10, el TBP II se caracteriza por al menos un episodio depresivo mayor y al menos un episodio hipomaníaco. Este último se define como una elevación leve y persistente del estado anímico que no afecta en forma grave el desempeño laboral y social y se observa durante al menos varios días. En el DSM-IV, se describe el TBP II ante la presencia de uno o más episodios depresivos mayores y al menos un episodio hipomaníaco en ausencia de manía pura o mixta. Dichos episodios no deben explicarse mejor por la presencia de otras entidades. Además, la depresión debe causar una afectación clínicamente significativa.


Trastornos del espectro bipolar
En la CIE-10, se describen los trastornos del espectro bipolar ante la presencia de variantes de cuadros maníacos o hipomaníacos más leves que los descritos con anterioridad en presencia o ausencia de depresión. En ausencia de manía o hipomanía, deben considerarse otros factores, como los antecedentes familiares de bipolaridad, la inducción de manía o hipomanía ante la administración de antidepresivos, el inicio antes de los 20 años o en el posparto, las recurrencias frecuentes, el ciclado rápido y los episodios depresivos breves.



TBP no especificado
De acuerdo con la descripción incluida en el DSM-IV, el TBP no especificado comprende los cuadros con características bipolares que no reúnen los criterios para un diagnóstico específico. Esta categoría abarca, por ejemplo, los pacientes que alternan entre la manía y la depresión en un período de días sin reunir el criterio de duración mínima de episodio maníaco o depresivo mayor. Otro caso considerado TBP no especificado es la presencia de hipomanía recurrente en ausencia de depresión o la imposibilidad de definir si la bipolaridad es primaria o secundaria a una enfermedad o al consumo de alguna sustancia.
 
Trastorno esquizoafectivo
La CIE-10 describe al trastorno esquizoafectivo no especificado en presencia de síntomas afectivos y de esquizofrenia durante un mismo episodio de la enfermedad. Es posible que esta condición no represente una entidad separada, sino que se ubique en el medio de un espectro de enfermedades psicóticas o se corresponda con la comorbilidad entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos graves. El cuadro psicótico crónico está presente, pero no necesariamente existe un deterioro funcional a largo plazo. Además, pueden definirse dos subtipos, el bipolar y el depresivo. En el primer caso, debe registrarse al menos un episodio maníaco.

En el DSM-IV, se agregan dos especificadores a los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia según la presencia de un cuadro de manía, mixto o depresivo. También se agregan especificadores diagnósticos al TBP y a la depresión mayor. Dichos especificadores describen la presencia de síntomas psicóticos que reúnen los criterios de esquizofrenia o duran al menos dos semanas en ausencia o en presencia de afectación significativa del estado de ánimo.


TBP pediátrico
Es posible observar episodios maníacos o mixtos y, por lo tanto, TBP antes de la pubertad. No obstante, aún se discute la clasificación del TBP pediátrico en el contexto de definiciones más o menos amplias. El fenotipo menos abarcador se caracteriza por euforia o grandiosidad, disminución de la necesidad de sueño y otros síntomas característicos de la manía en adultos. En cambio, el fenotipo más amplio incluye irritabilidad crónica combinada con otros síntomas maníacos. En este último caso, resulta difícil efectuar un diagnóstico diferencial frente al ADHD, al trastorno disocial y al trastorno oposicionista desafiante. En el DSM-IV, el TBP pediátrico se define en presencia de un episodio agudo maníaco o mixto combinado con episodios depresivos en pacientes menores de 18 años.



Dres. Ghaemi S, Bauer M, Youngstrom E y colaboradores
SIIC



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