Predicción de neumonía en un departamento de emergencias pediátricas



Desarrollo de una guía de práctica clínica de neumonía en Emergencias.



El uso de la radiografía de tórax en la evaluación de los niños con posible neumonía varía ampliamente. Las razones de esta variación son la falta de un patrón de oro para el diagnóstico de neumonía, dificultades en la apreciación de signos sutiles de neumonía (sobre todo en niños pequeños y lactantes), y la diferente disponibilidad de la radiología en los lugares donde se realiza la práctica. Además, existe variabilidad en la interpretación de las radiografías de tórax (RT) para el diagnóstico de neumonía, e incluso bajo circunstancias ideales, es difícil distinguir la neumonía viral de la bacteriana sobre la base de la RT sola. 

Los estudios que han tratado de desarrollar reglas de decisión clínica para la evaluación de los niños con sospecha de neumonía se vieron limitados por ser retrospectivos o por el pequeño tamaño muestral. Aunque en estos estudios se identificaron algunos hallazgos de la historia clínica y del examen físico asociados con neumonía, unos pocos tienen los criterios para la obtención de una RT específicamente marcados.

Este estudio ha llevado a cabo la mayor evaluación prospectiva de niños que se sometieron a RT ante la sospecha de neumonía en el servicio de urgencias (SU), para identificar mejor a los pacientes con bajo y alto riesgo de neumonía radiológica. Se evaluó la relación entre el interrogatorio y los hallazgos del examen físico y de la radiología para desarrollar una regla de decisión clínica con el fin de guiar a los médicos en el uso de la radiografía de tórax en los niños con riesgo de neumonía.



Método
Diseño del estudio
Los autores llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo en un SU pediátrico de un área urbana con aproximadamente 56000 visitas al año. Se incluyeron en el estudio niños menores de 21 años que se sometieron a una RT para la evaluación de una posible neumonía. Se excluyeron del estudio los pacientes que tenían una RT por otra indicación que no fuera la sospecha de neumonía o si tenían un importante historial médico previo que podría predisponer al paciente a la neumonía, como enfermedad de células falciformes,  enfermedades cardíacas, inmunodeficiencias, o un trastorno neurológico grave. El estudio se llevó a cabo entre noviembre de 2006 y mayo de 2009.

Todos los médicos que trabajaban en el SU fueron invitados a participar en el estudio y se les informó sobre los detalles del estudio antes de la intervención. Los médicos completaron un breve cuestionario sobre la forma de presentación de sus pacientes después de solicitar una RT por sospecha de neumonía, pero antes de ver la radiografía o de la obtención de una lectura por el servicio de Radiología. Después de completar los cuestionarios, los mismos fueron colocados en cajas de seguridad ubicadas en el SU. Todos los médicos que participaron en el estudio eran médicos pediatras de urgencias certificados o pediatras generales. Los cuestionarios completados por los residentes requirieron la revisión en tiempo real y la firma del médico tratante para verificar los datos.


Definiciones
La identificación de la neumonía se basó en el reporte final del radiólogo pediátrico en la historia clínica electrónica. Se consideró que el paciente tenía una neumonía radiológica si la RT tenía hallazgos definitivos de neumonía, aunque también se incluyeron radiografías con resultados equívocos de neumonía. Dentro del subgrupo de pacientes con neumonía radiográfica, se definió un grupo de pacientes con neumonía definitiva, que incluyó a niños con informes de RT con descripciones tales como "consolidación", "infiltrado" o "neumonía". Los hallazgos radiológicos de neumonía equívoca incluyeron descripciones tales como "atelectasia versus infiltrado", "atelectasia versus neumonía ", o "probable atelectasia, pero no se puede excluir neumonía". Si la lectura de la RT incluyó terminología como "tórax normal", "radiografía normal", "pulmones limpios", "no presenta hallazgos pulmonares agudos", "atelectasia " o "refuerzo peribronquial," se consideró negativa para neumonía.



Recopilación de datos
Hubo 2 mecanismos principales para la recopilación de datos en este estudio: la información de los cuestionarios recogidos prospectivamente y la revisión de las historias clínicas. En los cuestionarios se les pidió a los médicos remarcar factores tales como aspecto del paciente, nivel de dificultad respiratoria, síntomas (fiebre, tos, sibilancias, dolor torácico, disnea), y la razón o razones para la obtención de la RT (grado y duración de la fiebre, dificultad respiratoria, tos, hipoxia, aumento del recuento de glóbulos blancos). Se prestó particular atención a la presencia y localización de los hallazgos en la exploración física, tales como retracciones, quejidos, ruidos respiratorios focales disminuidos, sibilancias y estertores. Los cuestionarios fueron diseñados en el formato de elección fija para prevenir  las respuestas libres.

Los investigadores del estudio revisaron las historias clínicas electrónicas para obtener información sobre: datos demográficos básicos (por ejemplo, edad, sexo), signos vitales (por ejemplo,  temperatura, saturación de oxígeno), tratamiento aplicado en el SU, disposición,  resultados de la radiografía, y diagnóstico final. La taquipnea se definió en base a los límites máximos específicos para la edad, medida por la frecuencia respiratoria. Las historias clínicas fueron revisadas también para evaluar condiciones de comorbilidad que predisponen a la ocurrencia de neumonía, incluyendo asma, enfermedad reactiva de las vías aéreas, y bronquiolitis.

Para evaluar el sesgo de inscripción, se auditaron los registros diarios de las radiografías de los 3 primeros días de cada mes durante el primer año del período de estudio. Se estimó la tasa de inscripción dividiendo el número total de sujetos de estudio por el número total de pacientes elegibles que tenían una RT realizada para evaluar neumonía. Las tasas de neumonía fueron entonces calculadas para niños inscriptos y no niños inscriptos.



Análisis de datos y Métodos Estadísticos
Todos los datos fueron introducidos en una base de datos electrónica segura con reglas de validación de datos. El análisis descriptivo y multivariado de los datos se realizó con Stata 10.1 (Stata Corp, College Station, TX). En primer lugar, se evaluó la relación entre las características de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física y de la radiografía. Se estimó un modelo de regresión logística multivariable con el estado de la neumonía (neumonía radiográfica versus no neumonía) como variable dependiente, siendo las variables independientes los datos de la historia clínica (dificultad para respirar, dolor en el pecho, distress, tos, fiebre) y los hallazgos del examen físico (taquipnea definida por los límites máximos específicos para la edad, retracciones, quejidos, ruidos respiratorios focales disminuidos, rales, crepitantes focales, sibilancias focales, temperatura, y valor de oximetría). En la clasificación de dicotomizó la temperatura corporal (< 38 ° C o ≥ 38 °C), mientras que la historia de fiebre, la historia de tos (no, hasta 72 horas, o > 72 horas), y la saturación de oxígeno (97% -100%, 93% -96%, o ≤ 92%) se tomaron como variables categóricas. Se definió hipoxia como una saturación de oxígeno ≤ 92%. También se realizó otro modelo utilizando la neumonía definida como variable dependiente y la misma historia y los hallazgos del examen físico como variables independientes. Se calcularon los odds ratios (ORs) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para todas las variables. Todas las pruebas estadísticas fueron a dos colas.

Dado que los datos sobre la saturación de oxígeno en la clasificación estaban ausentes en 199 sujetos (5%), se repitió el análisis multivariable asignándoles a estos pacientes el valor de esta variable fuera del rango observado (es decir, un valor igual al valor más bajo observado) y se incluyó como una variable binaria que indicó la presencia o la ausencia de un valor de  oximetría. A pesar de sacrificar la precisión con la introducción de una covariable adicional, este método permitió generar estimaciones utilizando a estos 199 pacientes. 

A continuación, los autores desarrollaron un árbol de decisión clínica para estratificar el riesgo por neumonía de los pacientes considerados y por lo tanto guiar a los médicos en torno al uso de la radiografía. Se realizó un análisis de particiones recursivas con el software CART 5 (Sistemas de Salford, Stanford, CA). Las variables que resultaron significativas o cercanas al nivel de significación (p ≤0.20) en el modelo logístico multivariable descripto anteriormente se designaron como candidatas para la inclusión en el análisis recursivo de particiones. Se aplicó un odd ratio de 5:1 para clasificar erróneamente a un paciente como que no tenía una neumonía (es decir, falsos negativos) en comparación con la clasificación errónea de un paciente con neumonía radiológica (es decir, falsos positivos). Se presentó el árbol "Óptimo" determinado por el algoritmo CART. A continuación se realizaron análisis multivariados y análisis de particiones recursivas en el subgrupo de niños menores de 5 años. La junta de revisión institucional aprobó este estudio. La recolección de datos cumplió con los Seguros de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996.



Resultados
Sujetos 
La mayoría de los sujetos eran menores de 5 años, con una edad media de 2.3 años. La mayoría eran varones (54%). En la clasificación, el 20%, el 5% y el 37% de los sujetos se presentaron con taquipnea ajustada por la edad, hipoxia y fiebre, respectivamente. El 75% y el 91% de los pacientes informaron una historia de fiebre y de tos, respectivamente. Se observaron sibilancias en el 27% de los pacientes. La proporción de pacientes con neumonía radiográfica fue del 16%, y un 8% fueron clasificados como neumonía definitiva. Los hallazgos radiológicos entre los niños con neumonía definida incluyeron consolidación lobar (73%), consolidación multilobar (21%), y consolidación con derrame pleural (6%). En general, el 22% de los pacientes fueron hospitalizados.


Inscripción
En general, el 51% de los pacientes elegibles fueron inscriptos en base al examen de los registros de radiología de los primeros 3 días de cada mes durante los primeros 12 meses del período de estudio. En base a la muestra, los pacientes elegibles pero no inscriptos no difirieron de los pacientes incluidos en lo que respecta a la edad (edad media de 2.3 años en ambos grupos) o a la tasa de neumonía definida (6.2% versus 6%, respectivamente, P = 0.5).



Regresión multivariable
Los niños con historia de dolor torácico y estertores focales en el examen físico fueron significativamente más propensos a un diagnóstico de neumonía definida en relación con los niños sin estas características clínicas. Por el contrario, los niños que presentaron sibilancias en el examen físico fueron significativamente menos propensos a ser diagnosticados con neumonía definida. También se encontró que la duración de la fiebre se correlacionó positivamente con la probabilidad de un diagnóstico de neumonía definida. Además, los niños con fiebre ≥ 38 ° C o hipoxia en la clasificación tenían un riesgo significativamente mayor de neumonía definida. Cuando se repitió este modelo, incluyendo los 199 sujetos en los que faltaba la información sobre la saturación de oxígeno, el patrón de resultados no cambió.

Los resultados del modelo multivariado de predictores clínicos de neumonía radiológica fueron similares al modelo que predijp neumonía definida, emergiendo como predictores significativos la historia de dolor torácico, los estertores focales, la duración de la fiebre, y los niveles de saturación de oxígeno. Los sujetos con sibilancias en el examen físico tuvieron menor riesgo de neumonía radiológica. Sin embargo, en contraste con el modelo para neumonía definida, la temperatura no fue un predictor significativo de neumonía radiológica (P= 0.08). Cuando se repitió este modelo incluyendo los 199 sujetos con falta de información sobre la saturación de oxígeno en la clasificación, los patrones de los resultados no cambiaron, con excepción de la disminución focal del murmullo vesicular, que fue un predictor significativo de neumonía radiográfica (OR: 1.39 [IC 95%: 1.02-1.90]), P= 0.04).


Desarrollo del árbol de decisión
En base a los resultados del modelo multivariado de regresión logística, los siguientes factores fueron seleccionados para su inclusión en el análisis de particiones recursivas para predecir neumonía radiológica: sibilancias en el examen físico, dolor torácico, disminución focal del murmullo vesicular, rales focales, temperatura corporal, saturación de oxígeno en la clasificación, e historia de la fiebre. La saturación de oxígeno inicialmente dividió a la muestra en nodos de "alto riesgo "(saturación de O2 ≤ 92%; tasa de neumonía, 37%) y "riesgo intermedio" (saturación de O2 >92%; tasa de neumonía, 15%). Divisiones adicionales del nodo de "riesgo intermedio" en base a la historia de fiebre, la disminución focal del murmullo vesicular y  los estertores focales identificaron un grupo de bajo riesgo (n= 503). Esto significa que, entre los sujetos con saturación de O2 > 92%, sin antecedentes de fiebre, sin murmullo vesicular disminuido, y sin rales focales, la tasa de neumonía radiológica fue del 7.6% (IC 95%: 5.3-10). La tasa de neumonía definida entre esta misma submuestra fue del 2.9% (IC 95%: 1.4 - 4.4).


Pacientes menores de 5 años
En un modelo multivariado que predijo neumonía definida en los niños menores de 5 años (n=1901), el patrón de resultados fue el mismo, con la excepción de la presencia de sibilancias en el examen físico, que no fue significativa (OR: 0.64 [IC 95%: 0.38 -1.10] P=0,10). En el modelo que predijo neumonía radiográfica, tanto el dolor torácico (OR: 1.86 [IC 95%: 0.96 -3.60] P=0,06) como las sibilancias en el examen físico (OR: 0.78 [IC 95%: 0.56 -1.10] P= 0.16) no fueron estadísticamente significativos. El resto del patrón de resultados fue el mismo. En un análisis de particiones recursivas, la saturación de oxígeno se mantuvo como el mejor factor predictivo de neumonía radiográfica en niños menores de 5 años. El 39% de los niños con saturación de oxígeno ≤92% tenían una neumonía, mientras que el 15% de los niños con saturación de oxígeno > a 92% tenían neumonía. Aunque la intención fue identificar un grupo de bajo riesgo, no se pudo caracterizar a esta población entre los niños menores de 5 años.


Discusión

La historia clínica y los hallazgos del examen físico pueden ser utilizados para estratificar  niños en riesgo de neumonía radiográfica. Desafortunadamente, las características de la evaluación de los hallazgos individuales al examen físico, tales como  rales focales, carecen de la sensibilidad y la especificidad adecuadas para confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía. Características tales como la hipoxia, la falta de sibilancias y los estertores focales sitúan a los niños en mayor riesgo de neumonía radiográfica, mientras que la tasa de neumonía es menor en ausencia de hipoxia y fiebre, y de signos auscultatorios focales.

El desarrollo de una guía de práctica clínica para el uso de la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía en los niños puede mejorar la calidad de la atención y reducir el uso de la RT. La identificación de una población de bajo riesgo podría ayudar a evitar estudios innecesarios y la exposición a la radiación, mientras que la identificación de un grupo de alto riesgo contribuiría a asegurar que la radiografía se realiza para confirmar la sospecha diagnóstica de neumonía. Muchos estudios previos  que han tratado de predecir neumonía en niños se han visto limitados por su pequeño tamaño muestral o la selecta población de pacientes, o han sido llevados a cabo en entornos con escasos recursos, donde la tasa de neumonía es considerablemente mayor que en los países industrializados. 

No hay hallazgos del examen físico únicos o combinados con sensibilidad perfecta para la identificación de neumonía en niños. La neumonía oculta o neumonía radiológica en un niño sin dificultad respiratoria o hallazgos en el examen auscultatorio está bien descripta en un máximo de 5% a 10% de los niños en los que se obtiene una RT. Estas observaciones ponen de relieve los desafíos en el desarrollo de una herramienta de decisión clínica de alta sensibilidad para ayudar a los médicos a manejar a los niños con sospecha de neumonía.

En el presente estudio, ampliaron y perfeccionaron los hallazgos de otros estudios en los que se investigaron predictores de neumonía en niños. La principal fortaleza de este estudio radica en la recolección prospectiva de datos y el gran tamaño de la muestra. Lynch y colaboradores encontraron que los siguientes hallazgos se asociaban con un infiltrado focal en la RT: historia de fiebre; taquipnea; retracciones; quejidos; estertores y disminución de los ruidos respiratorios. En dicho estudio no se estudió la saturación de oxígeno por su notificación inconstante, y el 36% de la población tuvo neumonía radiológica. La alta tasa de neumonía pudo deberse a la exclusión de los niños pequeños y de niños con asma, en quienes la tasa de neumonía radiológica es menor. Más recientemente, Bilkis y colaboradores validaron una regla de decisión descripta por Lynch y colaboradores que combina 4 hallazgos (fiebre, estertores localizados, disminución de los sonidos respiratorios, y taquipnea) y realizaron otra regla de decisión clínica. Sin embargo, en esa investigación, el 69% de los sujetos en estudio tenía neumonías radiográficas. El presente estudio difiere de estos estudios en que todos los niños que habían realizado una RT para la evaluación de neumonía fueron elegibles para la inclusión, lo que se refleja en las menores tasas de neumonía (neumonía definida, 8%; neumonía radiológica, 16%). Los autores creen que su tasa de neumonía radiográfica está dentro el rango típico de otros estudios en niños, lo cual puede hacer que sus conclusiones sean más generalizables a una población de niños en los cuales se obtiene una RT para evaluar neumonía en el contexto del SU. En uno de esos estudios, Mahabee-Gittens y colaboradores encontraron que la saturación de oxígeno < 96%, el aleteo nasal, y la edad > de 12 meses se asociaba con infiltrados radiológicos en los niños de 2 a 59 meses evaluados en el contexto del SU.

Existe una amplia variabilidad en el manejo de los niños con sospecha de neumonía, lo cual es comprensible dada la gran diversidad de los hallazgos clínicos, la falta de un patrón de oro para establecer el diagnóstico, y las dificultades para distinguir a los pacientes con neumonía bacteriana y viral. Rothrock y colaboradores evaluaron las guías para el diagnóstico de neumonía publicadas por el grupo de trabajo de Canadá, que llegó a la conclusión que la ausencia de alguno de los 4 signos (dificultad respiratoria, taquipnea, estertores y disminución de los ruidos respiratorios) excluye con precisión el diagnóstico de neumonía. Rothrock y colaboradores señalaron que la aplicación de estos criterios tenía una sensibilidad del 45% y una especificidad del 66% para el diagnóstico de neumonía en una población de niños del SU. El grupo del presente trabajo ha demostrado que el uso de la taquipnea por sí sola no distingue entre los niños con y sin neumonía radiográfica cuando se aplica en el contexto de un SU de EEUU; sin embargo, ésta es la principal herramienta de evaluación utilizada por la Organización Mundial de la Salud en contextos de escasos recursos. Como resultado de la variabilidad en los hallazgos clínicos y radiográficos observados en la neumonía infantil, muchos médicos tratan a los pacientes basándose únicamente en los hallazgos clínicos. Por ejemplo, un niño con historia de fiebre y estertores focales en el examen físico es probable que se trate con antibióticos por sospecha de neumonía, particularmente en los pacientes ambulatorios. Sin embargo, los datos de los autores revelan que sólo el 25% de los niños con esta combinación de hallazgos tienen una anomalía radiográfica (neumonía radiográfica); el 13% tiene neumonía cuando se utiliza una definición más estricta (neumonía definida). El uso de criterios clínicos solos puede estar justificado por el beneficio de evitar la potencialmente peligrosa radiación, pero debe ser contrastado con la carga de diagnósticos imprecisos y el uso innecesario de antibióticos.

En el presente estudio existen varias limitaciones. Aproximadamente la mitad de los pacientes elegibles que se sometieron a una RT en el SU fueron incluidos en el estudio. Sin embargo, los pacientes no incluidos no difieren de los incluidos en el estudio con respecto a la edad y la presencia de neumonía radiológica. Aunque es poco probable que halla sesgo de inclusión en la muestra, fueron incapaces de verificar esto buscando parámetros objetivos (por ejemplo, saturación de oxígeno, o resultados de la auscultación). Además, el enrolamiento fue facilitado por la disponibilidad del personal de la investigación en el SU y no estuvo relacionado de una manera sistemática con las características de los pacientes o de los médicos. Por lo tanto, cualquier sesgo de selección atribuible a la tasa de enrolamiento es poco probable que ponga en peligro la validez de los hallazgos. El estudio se llevó a cabo en un solo SU de un Hospital de Niños de atención terciaria, lo que puede limitar la posibilidad de generalizar a otros escenarios de práctica. 

Los criterios de ingreso para el presente estudio requerían la  sospecha clínica de neumonía que llevaba a la decisión de obtener una radiografía. No se estudiaron todos los pacientes que se presentaban con tos o fiebre, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos. Se enrolaron niños menores de 21 años, sin embargo, la decisión de obtener una radiografía en el subgrupo de niños menores de 5 años puede ser más desafiante. Se debe considerar la amplia gama de edades de los niños inscriptos en la interpretación de los resultados.  Los autores se consideraron incapaces de evaluar la fiabilidad de los hallazgos del examen físico específico porque los pacientes eran sólo examinados por el médico tratante y no se sometieron a un segundo examen con el propósito de este estudio. Además, no han podido  evaluar a los niños en los que se sospechó neumonía, pero no se obtuvo radiografía. Sin embargo, datos recientes de la institución donde se llevó a cabo el estudio, indican que el 83% de los pacientes dados de alta desde el SU con diagnóstico de neumonía habían obtenido una RT. Por último, los radiólogos no estaban ciegos a la información clínica obtenida por el médico que evaluó la probabilidad de neumonía, lo que podría sesgar aún más los resultados.


Conclusión
Las características de la historia clínica y los hallazgos del examen físico se pueden utilizar para estratificar a los niños con riesgo de neumonía radiológica. Los niños con hipoxia y hallazgos pulmonares focales se encuentran en alto riesgo de neumonía radiológica, mientras que la tasa de neumonía es baja entre los niños sin hipoxia, fiebre, y hallazgos auscultatorios localizados. Para el paciente de bajo riesgo, el seguimiento clínico cuidadoso debe ser considerado como una alternativa a la obtención de una radiografía. La validación de estos resultados requiere un estudio multicéntrico y debería incluir la evaluación de la fiabilidad de los hallazgos de la exploración física.

Comentario: La neumonía en la infancia es una enfermedad relativamente frecuente con hallazgos clínicos variados. El desarrollo de una guía de práctica clínica para el diagnóstico de niños con bajo y alto riesgo de padecer dicha patología sería muy beneficioso en la atención de los pacientes con hallazgos clínicos compatibles con neumonía, y ayudaría a optimizar la utilización de recursos, tanto de la radiografía de tórax como de los tratamientos antibióticos.



Dres. Mark I. Neuman, Michael C. Monuteaux, Kevin J. Scully y Richard G. Bachur





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