Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por la gripe A


Se observó un aumento sustancial de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda que requirieron tratamiento con oxigenación con membrana y circulación extracorpórea en relación con epidemias anteriores.


Introducción
La llegada y diseminación del virus de la gripe porcina A (H1N1) a Nueva Zelanda y Australia, se asoció con un gran número de pacientes que ingresaron en unidades de cuidados intensivos y una proporción de estos enfermos presentaron síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). En los casos más graves, hubo necesidad de apoyo respiratorio mediante oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) para tratar la hipoxemia refractaria y la hipercapnia que ocurrió a pesar de las medidas respiratorias convencionales.

Este artículo presenta la incidencia, características clínicas, gravedad de la insuficiencia respiratoria, los aspectos técnicos del uso de ECMO y los resultados con este tratamiento.

Métodos
Diseño del estudio y selección de los pacientes. Se estudiaron 187 pacientes pediátricos y adultos que ingresaron a 15 unidades de cuidados intensivos de hospitales de Australia y Nueva Zelanda entre junio 1 y agosto 31 de 2009 con SIRA secundaria a infección por virus H1N1.

Todos los pacientes tenían sintomatología de infección por gripe y datos de laboratorio, estudios espirométricos, de oximetría y radiológicos que confirmaron el SIRA. En todos los casos se detectó el virus por los exudados respiratorios mediante la reacción en cadena de la polimerasa, cultivos del virus o ambos.

Se registraron las medidas de apoyo respiratorio antes de iniciar el tratamiento con ECMO, la duración del mismo, la estadía hospitalaria, la mortalidad y el estado del paciente al momento del alta.

Resultados
Se trataron 72 pacientes con ECMO. Cuatro pacientes fueron excluidos por tener diagnósticos alternativos. El promedio de edad de los 68 pacientes restantes fue de 34,4 años y la mitad eran hombres. La obesidad fue la morbilidad más frecuentemente asociada, seguida de asma y diabetes mellitus. Seis mujeres estaban embarazadas y 4 estaban en período de posparto. Hubo 3 pacientes menores de 15 años.

Además de la infección por el virus H1N1, 19 pacientes (28%) tuvieron infección secundaria bacteriana por Streptococcus pneumoniae (n = 10) y Staphylococcus aureus (n = 4).

El intervalo medio entre el inicio de los síntomas de gripe y la hospitalización, internación en la unidad de cuidados intensivos y tratamiento con ECMO fue de 5, 5 y 9 días, respectivamente.


En el 94% de los pacientes se utilizó oseltamivir durante un promedio de 8 días.

Gravedad de la enfermedad y tratamiento antes de iniciar el ECMO. La mediana de duración de ventilación mecánica asistida antes del ECMO fue de 2 días. Todos los pacientes tuvieron bajos parámetros respiratorios a pesar del apoyo respiratorio (Tabla 1).


Tabla 1. Parámetros respiratorios
ParámetroValor
Índice mínimo PaO2/FiO256
Máximo valor de FiO21,0
Máxima PEEP (cm H2O)18
Pico máximo de presión en las vías aéreas (cm H2O)36
Máximo PaCO2 (mmHg)69
Volumen respiratorio corriente máximo (ml/kg)5,6
Neumotórax (%)15

En el 32% de los casos se administró óxido nítrico inhalado y en el 22% prostaciclinas. El 68% recibió fármacos vasoactivos, especialmente en los pacientes con infecciones bacterianas agregadas.

Características de la asistencia con ECMO. Se utilizó bomba centrífuga en todos los casos y oxigenadores de polimetilpentano de baja resistencia. En el 93% de los pacientes el ECMO fue veno-venoso y en el resto veno-arterial. El promedio de duración del apoyo con ECMO fue de 10 días y el flujo de sangre de 4 litros/minuto.

Para el acceso se canalizaron las venas femorales, la yugular, o ambas. La tasa de complicaciones hemorrágicas fue del 54% durante el tratamiento con ECMO.

Durante el tratamiento con ECMO, el 62% de los pacientes tuvieron infecciones, la mayoría en las vías respiratorias.

Detalles del apoyo en la unidad de cuidados intensivos. La mediana de duración de ventilación mecánica fue de 25 días en los pacientes que sobrevivieron. En el 57% de los casos se empleó traqueotomía. El tiempo de internación en la unidad de cuidados intensivos y el de hospitalización fue de 27 y 39 días, respectivamente.

Trece pacientes fallecieron durante el tratamiento con ECMO. Dos pacientes todavía estaban con ECMO al finalizar este estudio. De los 53 pacientes que se recuperaron con ECMO, 52 viven, 4 de ellos aún permanecen hospitalizados. Cuarenta y ocho pacientes fueron dados de alta de la unidad de cuidados intensivos y de ellos 32 recibieron el alta hospitalaria.

Las causas de muerte fueron hemorragia intracraneal, otras hemorragias e insuficiencia respiratoria refractaria.
De las 10 mujeres embarazadas o en período de posparto, el 70% sobrevivió. Los 3 niños tratados con ECMO sobrevivieron.

Comentarios
Los pacientes que recibieron ECMO eran jóvenes, había mujeres embarazadas y en período de posparto y la morbilidad asociada más frecuente fue la obesidad. Todos los pacientes habían recibido previamente asistencia respiratoria mecánica y estaban con SIRA antes del ECMO. A pesar de la gravedad de los casos la tasa de mortalidad fue baja.

Este es el primer estudio multicéntrico con el uso de ECMO en pacientes con infección por virus H1N1 y los resultados mostraron una mortalidad del 21% que fue inferior a la de estudios previos que osciló entre el 30 y el 48%.

Los factores que pueden haber contribuido a una menor tasa de mortalidad en este estudio son: pacientes jóvenes, SIRA secundaria a neumonía viral que tratada con ECMO tiene mejor respuesta que la SIRA por otras causas, mejoría en la tecnología del ECMO y personal adecuadamente entrenado.

En resumen, este estudio mostró que en Australia y Nueva Zelanda, durante la pandemia de invierno de 2009 por el virus de la gripe de gripe A (H1N1), se observó un aumento sustancial de pacientes con SIRA y que requirieron tratamiento con ECMO en relación con epidemias anteriores. A pesar de la gravedad de los casos la mayoría de estos pacientes sobrevivió.



Dres. May The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrana Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators



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