Constipación infantil


Revisión sistemática de tratamientos no farmacológicos de la constipación infantil.



El estreñimiento crónico es un problema común en la infancia; la prevalencia estimada es del 3% en el mundo occidental. Se trata de una condición debilitante que se caracteriza por defecación infrecuente y dolorosa, incontinencia fecal y dolor abdominal. Aflige tanto al niño como a su familia y puede resultar en graves trastornos emocionales y familiares.

La causa del estreñimiento es multifactorial y no es bien conocida. Los criterios para definir a la constipación funcional varían mucho y se basan sobre todo en una variedad de síntomas, incluyendo disminución de la frecuencia de los movimientos del intestino, incontinencia fecal, y  cambios en la consistencia de las heces.

La constipación es difícil de tratar para la mayoría de los pacientes y de hecho es un problema de larga duración. Se encontró que aproximadamente el 50% de todos los niños que fueron controlados de 6 a 12 meses se recuperaron y suspendieron con éxito el tratamiento laxante. Un estudio en un hospital de atención terciaria mostró que, a pesar de un intenso tratamiento médico y conductual, el 30% de los pacientes que desarrollaron estreñimiento antes de los 5 años de edad continuaban teniendo complicaciones graves por la constipación, defecación dolorosa poco frecuente, e incontinencia fecal más allá de la pubertad.

El primer paso del tratamiento consiste en la educación, el asesoramiento dietético y las modificaciones de comportamiento. Si estos no son efectivos, entonces se prescriben los laxantes. Aunque faltan ensayos controlados contra placebo que demuestren la eficacia de los laxantes, su uso en la práctica clínica es ampliamente aceptado. La naturaleza crónica de la enfermedad, en combinación con la falta de efectos claros de los laxantes y el temor de los padres en general a los efectos adversos con la medicación de uso diario, es probablemente la razón por la que el 36,4% de los niños con estreñimiento funcional utilizan alguna forma de tratamiento alternativo (por ejemplo, la acupuntura, la homeopatía, la terapia mente-cuerpo, las manipulaciones musculoesqueléticas tales como las manipulaciones osteopáticas y quiroprácticas y terapias espirituales como el yoga).

Hasta la fecha, no existen revisiones sistemáticas publicadas sobre la efectividad de los tratamientos no farmacológicos (fibra, líquido, actividad física, prebióticos y probióticos, terapia conductual, tratamiento multidisciplinario, y formas alternativas de medicamentos) para el estreñimiento infantil. Además, las guías publicadas para el tratamiento de la constipación funcional se basan en la revisión de la literatura que no aplican una búsqueda sistemática, no incorporan la evaluación de la calidad de los estudios, o utilizan una restricción del lenguaje. Por lo tanto, fue el objetivo de este trabajo investigar de forma sistemática y resumir la cantidad y calidad de todas las evidencias actuales sobre los efectos de la fibra, el líquido, la actividad física, los prebióticos, los probióticos, la terapia conductual, el tratamiento multidisciplinario, y la medicina alternativa (incluida la acupuntura, la homeopatía, la terapia mente-cuerpo, manipulaciones musculoesqueléticas como la manipulación osteopática y quiropráctica, y terapias espirituales como el yoga) en el tratamiento de la constipación en la infancia.


Métodos
Fuentes de datos
Un bibliotecario clínico investigó las bases de datos Embase, Medline y PsycINFO desde su inicio hasta enero de 2010. Las palabras clave utilizadas para describir la población en estudio fueron "estreñimiento" "constipación", "incontinencia fecal" "coprostasis", "encopresis" y "suciedad". Estas palabras se combinaron con las palabras clave referidas a los diferentes tipos de intervenciones que fueron investigadas en la presente revisión. Una estrategia adicional para la identificación de los estudios incluidos fue buscar las listas de referencias de los artículos de revisión y los estudios incluidos.  No se aplicó restricción idiomática. Los autores tienen disponible la estrategia de búsqueda completa.


Selección de los estudios, extracción de datos, y calidad metodológica
Dos revisores chequearon de forma independiente los resúmenes de todos los artículos publicados identificados para decidir su elegibilidad. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) que el estudio fuera una revisión sistemática o ensayo controlado aleatorizado (ECA) y que tuviera 10 o más sujetos por cada brazo, (2) que la población de estudio consistiera en niños de 0 a 18 años de edad con estreñimiento funcional, (3) que se proporcionara una definición de estreñimiento, (4) que el estudio evaluara el efecto de un tratamiento no farmacológico en comparación con placebo, con no tratamiento, con otro tratamiento alternativo, o medicación para la constipación, (5) que los tratamientos no farmacológicos incluyeran fibras, líquido, actividad física, prebióticos, probióticos, terapia conductual, tratamiento multidisciplinario, y medicinas alternativas, (6) que las medidas de resultado fueran el establecimiento de los hábitos intestinales normales (aumento de la frecuencia de la defecación y / o disminución de la frecuencia de la incontinencia fecal) o éxito del tratamiento según la definición de los autores del estudio, los efectos adversos, y los costos. De todos los estudios potencialmente relevantes se recuperaron los artículos completos. Los artículos concernientes a los niños con causas orgánicas de constipación y los niños con causas exclusivamente funcionales, no retentivas, de incontinencia fecal fueron excluidos. Los datos fueron extraídos por dos revisores, que utilizaron formularios estructurados de extracción de datos. Dos revisores en forma independiente calificaron la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante el uso de una lista estandarizada desarrollada para ECA, es decir, la lista de Delphi. Los desacuerdos en alguna de las medidas antes mencionadas se resolvieron a través del consenso, cuando fue posible, o bien una tercera persona tomó la decisión final.


Análisis de datos
Las puntuaciones de calidad metodológica se calcularon como porcentaje del máximo nivel de calidad en la lista de Delphi. Se definió alta calidad como una puntuación ≥ 60% (es decir, ≥6 puntos) y baja calidad como una puntuación < 60%.


Resultados
Selección de Estudios y Evaluación de la Calidad Metodológica
Se incluyeron nueve estudios con datos de encuesta (recogidos en 1986-2008) para 640 niños. El tamaño muestral de los estudios varió desde 31 hasta 134 participantes. No se encontraron ECA sobre los efectos de la actividad física, tratamiento multidisciplinario o medicina alternativa (acupuntura, homeopatía, terapia mente-cuerpo, manipulaciones musculoesqueléticas tales como la osteopatía y la quiropráctica o terapia espiritual como el yoga) para los niños con  estreñimiento. Todos los estudios se llevaron a cabo en hospitales; 3 se llevaron a cabo en un servicio de pediatría general y 6 en un servicio de gastroenterología pediátrica. Los estudios fueron muy diferentes con respecto a los participantes, las intervenciones y las medidas de resultado;  por lo tanto, no pudo realizarse un meta-análisis de todos los estudios incluidos. Por lo tanto, se discutieron todos los estudios por separado, incluyendo sus deficiencias metodológicas más importantes. Sólo 5 estudios (56%) tuvieron una puntuación ≥ 6, lo que indicó buena calidad metodológica.


Fibra
Estudios Incluidos
Se encontró una revisión sistemática en que la fibra era una de las opciones evaluadas. Los autores incluyeron 2 ECAs que compararon los efectos de la fibra versus placebo. Una búsqueda adicional arrojó 1 ECA relevante, comparando fibra con lactulosa. Se discuten brevemente los 3 ECAs.



Fibra frente a Placebo
Un pequeño ECA cruzado de baja calidad comparó fibra (glucomanano) frente a placebo en niños con constipación funcional. El estudio utilizó un procedimiento de asignación al azar adecuado, pero no proporcionó información sobre el cegamiento del evaluador para los resultados y no se realizó un análisis por intención de tratar. Otros inconvenientes importantes que pueden haber causado sesgo fueron la vaga definición de estreñimiento y la alta tasa de pérdida de control del seguimiento no explicada del 32%. El estreñimiento se definió como un retraso o dificultad en la defecación >2 semanas. Si la terapia con laxante había sido instituida, entonces todos los niños continuaron recibiendo la misma cantidad de laxantes durante el estudio. Los pacientes completaron un calendario diario de evacuaciones. La clasificación del éxito del tratamiento médico se definió como más de 3 evacuaciones por semana y un episodio de encopresis cada 3 semanas o menos, sin dolor abdominal. Cabe destacar que el consumo de fibra diario inicial fue menor al 71% en todos los niños. Antes de cruzar los datos, el ECA encontró que la proporción de niños con menos de 3 evacuaciones por semana y dolor abdominal fue significativamente menor en el grupo con fibra, en comparación con el grupo placebo. La proporción de niños que fueron considerados por sus médicos como tratados con éxito y por sus padres como que experimentaron mejoría fue significativamente mayor después del tratamiento con fibra, en comparación con el placebo.

El segundo ECA, de alta calidad, comparaba el uso de la fibra (un suplemento de cáscara de cacao) y placebo, en niños por otro lado sanos. El estudio cumplió con la mayoría de los criterios de validez, como la adecuada aleatorización y el cegamiento y una baja tasa de abandono (< 20%) distribuidos por igual en los 2 grupos.  Los niños completaron un calendario diario. La diferencia en el consumo promedio basal de fibra dietética no fue estadísticamente significativa. Por otra parte, la media de consumo basal de fibra dietética estuvo cerca del valor recomendado para niños (edad más 5g) en ambos grupos (12,3g/día en el grupo con fibra y 13,4g/día en el grupo placebo, valor de p no informado). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el cambio del tiempo total del tránsito del colon o en la frecuencia de la defecación semanal. Más hijos (o padres), informaron en forma significativa una mejoría subjetiva en la consistencia de las heces, pero no una mejoría subjetiva en el dolor durante la defecación con la fibra, en comparación con el placebo. Un subanálisis de los datos de 12 niños con un tiempo de tránsito intestinal basal total > percentil 50 mostró que el cambio en el tiempo de tránsito intestinal fue significativamente mayor con la fibra, en comparación con el placebo (-38.1 horas [intervalo de confianza 95%: -67.9 a -8.4 horas]; p < 0.015).


Fibra frente a Lactulosa
Un ECA de baja calidad comparó la fibra con la lactulosa durante 8 semanas, luego de 4 semanas del destete, entre niños por otro lado sanos con constipación. El estudio utilizó un adecuado procedimiento de asignación al azar, pero la información sobre el cegamiento del evaluador de resultados no fue proporcionada, no se realizó el análisis por intención de tratar, y la tasa de pérdida fue alta y no distribuida por igual. Se añadió polietilenglicol (macrogol 3350), si no se observaba una mejoría clínica después de 3 semanas. El ECA no encontró diferencias significativas entre los grupos en el número de niños con ≥1 episodios de incontinencia fecal por semana o en la media de las puntuaciones (escala: 0= no en absoluto, 1=a veces, 2=a menudo, 3=continuos) para aquellos con dolor abdominal o flatulencias en las semanas 3 y 8 del monitoreo del seguimiento. El ECA tampoco encontró diferencias significativas entre los grupos en la necesidad de medicación de refuerzo o en las puntuaciones de sabor, pero no se informaron los números absolutos. Todos los ECAs incluidos no  informaron los efectos adversos de la fibra.


Fluidos
Un ECA de baja calidad que comparó 3 grupos, uno con aumento del 50% en el consumo de agua, otro con tratamiento de fluidos suplementarios hiperosmolares (>600 mOsm/L), y el último con ingesta normal de líquidos, cumplió con los criterios de inclusión. No se proporcionó información acerca de la aleatorización, el cegamiento o la tasa de pérdida de control de seguimiento. Por otra parte, no se llevó a cabo ninguna evaluación estadística, y los datos se informaron de forma incompleta. Se encontraron frecuencias de heces a las 3 semanas similares en los 3 grupos, sin diferencias con respecto a la dificultad para defecar (no se evaluó la significación). La consistencia de las heces fue reportada sólo por el grupo que aumentó la ingesta de agua y el grupo del líquido hiperosmolar y fueron similares a las 3 semanas (no se evaluó la significación).


Prebióticos
Se encontró una revisión sistemática que incluyó 1 ECA pequeño y de alta calidad que comparó una fórmula estándar (Nutrilon 1 [Nutricia Nederland BV, Zoetermeer, Países Bajos]) con una fórmula con un alta concentración de ácido palmítico sn-2, una mezcla de oligosacáridos prebióticos, y proteínas del suero parcialmente hidrolizadas (Nutrilon Omneo [Nutricia Nederland BV]). Ese estudio cumplió la mayor parte de los criterios de validez, tales como la asignación al azar adecuada y cegamiento, y los criterios de inclusión y exclusión fueron claramente especificados; sin embargo, el estudio fue diseñado originalmente como un ensayo cruzado pero, debido a la alta tasa de pérdida de seguimiento (37% después de 6 semanas), se analizaron solo los resultados del primer período de tratamiento. No se encontraron diferencias significativas entre la media de la frecuencia de defecación por semana entre los 2 grupos después de 3 semanas. Se encontró una diferencia en la mejoría de heces duras a heces blandas en favor del grupo de prebióticos; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.



Probióticos
Se encontró una revisión sistemática que incluyó 2 ECAs que evaluaron el efecto de los probióticos.  El primer ensayo de alta calidad se realizó para determinar si el Lactobacillus rhamnosus GG era un complemento eficaz a la lactulosa para el tratamiento de la constipación en los niños. El estudio cumplió todos los criterios de validez. Los niños con estreñimiento recibieron 1 mL/kg por día de lactulosa 70% más 109 unidades formadoras de colonias de L. rhamnosus GG o 1 mL/kg por día de lactulosa 70% más placebo dos veces al día durante 12 semanas. No hubo diferencias significativas en las tasas de éxito del tratamiento (definido como ≥ 3 movimientos intestinales por semana sin episodios de incontinencia fecal) a las 12 y las 24 semanas entre el grupo con L. rhamnosus GG y el grupo placebo. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo con probióticos y el grupo placebo con respecto al número de episodios de suciedad fecal por semana a las 12 semanas, las frecuencias de esfuerzo fecal a las 12 semanas, y la proporción de niños que utilizaban laxantes a las 24 semanas.

El segundo ECA de alta calidad comparó el óxido de magnesio con el probiótico Lactobacillus casei rhamnosus o placebo. El grupo con placebo incluyó sólo 9 pacientes y por lo tanto, no se discutió. El estudio cumplió con casi todos los criterios importantes para la validez. Se encontraron diferencias similares en la frecuencia de defecación en el grupo de probióticos y el grupo de óxido de magnesio. La relevancia clínica de estas diferencias en la frecuencia de la defecación no fue clara. El ECA también encontró que los probióticos redujeron de manera significativa el dolor abdominal, en comparación con los laxantes osmóticos. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de éxito de tratamiento (definido como ≥ 3 defecaciones espontáneas por semana sin episodios de incontinencia fecal en la cuarta semana) entre probióticos y laxantes osmóticos, en comparación con placebo. El ECA también encontró tasas similares de incontinencia fecal (no fue evaluada la significancia estadística entre los grupos). No se encontraron diferencias significativas en las proporciones de heces duras entre los probióticos y los laxantes osmóticos. Ambos ensayos no informaron ningún evento adverso en los grupos que recibieron probióticos.



Terapia Conductual
Se encontró una revisión sistemática (fecha de búsqueda desde el inicio hasta 2006, incluyendo 18 ECAs y 1186 chicos; 17 de los 18 ECAs investigaron niños con incontinencia fecal funcional y por lo tanto, no se discutieron) que comparó las intervenciones de comportamiento y/o cognitivas, con o sin otros tratamientos, para el manejo de la incontinencia fecal atribuible a constipación orgánica o funcional en niños. Una búsqueda adicional encontró 42 estudios, de los cuales 1 ECA cumplió con los criterios de inclusión.

La revisión sistemática incluyó un ECA de baja calidad que comparó las intervenciones de comportamiento (educación) y un sistema de recompensas de un pediatra con psicoterapia mensual con un psiquiatra infantil. El método de asignación al azar no se señaló con claridad. El cegamiento en este caso no fue posible para el proveedor de servicios de salud o el paciente. El análisis no incluyó un análisis por intención de tratar, y la tasa de abandono fue >20%. Todos los niños fueron vistos cada 6 semanas por períodos de 3 meses a 1 año. En cada visita con el psiquiatra de niños, la madre y el niño fueron vistos por separado durante 15 a 30 minutos. Los autores no dieron detalles claros acerca de esta psicoterapia. Un total de 22 niños experimentaron curas (≥5 movimientos intestinales por semana, sin episodios de incontinencia fecal por semana y sin usar laxantes), 8 niños experimentaron una mejoría (≥3 movimientos intestinales por semana con ≤1 episodio de incontinencia fecal por semana), y 16 no experimentaron mejoría (<3 evacuaciones por semana o más de un episodio de incontinencia fecal por semana). Sin embargo, no fue claro en el estudio cuántos niños en cada grupo experimentaron cura, mejoría, o ninguna mejoría.

Un ECA de alta calidad comparó la eficacia de la terapia de comportamiento con un psicólogo infantil (proceso de aprendizaje para reducir la reacciones fóbicas relacionadas con la defecación, que consistía en 5 pasos secuenciales, es decir, conocer, atreverse, poder, poner voluntad, y hacerlo) con el tratamiento convencional con un gastroenterólogo pediátrico (educación, calendario, y entrenamiento con un sistema de recompensa) durante 22 semanas (12 visitas). El estudio cumplió todos los criterios importantes de validez. Ambos grupos utilizaron terapia laxante similar. Aunque se encontró un aumento estadísticamente significativo en la frecuencia de la defecación y una reducción estadísticamente significativa de los episodios de incontinencia fecal en ambos grupos, no se vieron diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia de la defecación a las 22 semanas y 6 meses o en los episodios de incontinencia fecal. Por otra parte, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos con respecto a las tasas de éxito. Después de 6 meses, la proporción de niños con problemas de comportamiento fue significativamente menor en el grupo de terapia del comportamiento, en comparación con el grupo de tratamiento convencional (11,7% vs 29,2%; P= 0.039).



Discusión
Esta revisión sistemática muestra claramente una falta de estudios con adecuado poder estadístico y de alta calidad que evalúen el rol terapéutico de los tratamientos no farmacológicos. Aunque el primer paso del tratamiento consiste en el asesoramiento dietético (adecuada cantidad de fibra y de ingesta de líquidos) y las intervenciones conductuales, no se encontró evidencia en los ensayos que sugiera algún efecto de los suplementos líquidos o la terapia del comportamiento. Sólo existe evidencia marginal que muestra que los suplementos de fibra son más eficaces que el placebo en la atención de los niños con estreñimiento. Además, no se encontró evidencia útil para los prebióticos o los probióticos. Por otra parte, no se encontró ningún ECA relacionado con la actividad física, el tratamiento multidisciplinario o la medicina alternativa (incluida la acupuntura, la homeopatía, la terapia mente-cuerpo, las manipulaciones músculo-esqueléticos tales como la osteopatía y las manipulaciones quiroprácticas, y las terapias espirituales, como el yoga).

Los resultados de unos pocos, principalmente de poco poder estadístico, estudios incluidos en esta revisión deben interpretarse con cautela, dada la falta de definiciones uniformes utilizadas para el estreñimiento y las limitaciones metodológicas de los estudios publicados. Cada ensayo incluido utiliza un diseño diferente con respecto a la duración del estudio, el número de visitas, el método de cegamiento, las medidas de resultado y el control de seguimiento. Futuros estudios con niños con estreñimiento deben llevarse a cabo no sólo en los centros de atención terciaria, sino también en la atención primaria y secundaria, con protocolos estandarizados según lo sugerido por los expertos, tanto en pacientes adultos como pediátricos con enfermedad gastrointestinal funcional. Con las mejoras en la calidad de los métodos de investigación, la calidad de la atención debe mejorar a través de un precoz y mejor reconocimiento de la constipación y un mejor diagnóstico y estrategia terapéutica. Por lo tanto, los investigadores participantes deben utilizar poblaciones de pacientes y  medidas de resultados homogéneas, incluyendo definiciones standard como se describe en los criterios III Roma. Debido a que la constipación funcional es un problema de larga duración en muchos casos, el seguimiento a largo plazo es necesario para una mejor comprensión de la evolución clínica de la enfermedad. Crecer con un trastorno crónico puede impedir el desarrollo del niño y puede afectar el funcionamiento psicológico y psicosocial. Por lo tanto, las evaluaciones de calidad de vida, utilizando antes y después instrumentos de medición basales relacionados con la enfermedad específica, son medidas de resultados secundarias importantes.

Altas tasas de éxito en los grupos placebo (60%) a menudo son  reportadas en pacientes pediátricos y adultos con desórdenes gastrointestinales funcionales. A pesar de las altas tasas de respuesta en el grupo placebo, hay una escasez de estudios controlados con placebo con muestras grandes de pacientes pediátricos con estreñimiento. Es bien sabido que los pacientes que recibieron placebo tienen expectativas de futuras respuestas, que influyen en los resultados. De hecho, las respuestas informadas para los grupos placebo en los ECAs podrían apuntar hacia el curso natural de la enfermedad, las fluctuaciones en los síntomas, la regresión a la media, o los efectos de otros tratamientos simultáneos. Por lo tanto, son necesarios estudios con niños que incluyan a los grupos que no reciben tratamiento, para el control de la historia natural y la regresión a la media y  para realizar estudios para determinar el efecto placebo real.

A pesar de los altos niveles de uso de los tratamientos no farmacológicos, no se encontró ningún ensayo comparativo que evaluara su eficacia en el estreñimiento infantil. El uso generalizado de las terapias como la homeopatía, la terapia de masaje, y la acupuntura sin evidencia de eficacia pone de relieve la vulnerable disposición de los pacientes, que a veces buscan estos tratamientos debido a la efectos inadecuados logrados con los tratamientos convencionales y a la creencia que la medicina complementaria (formas de medicina alternativa) no tiene efectos adversos y no puede interferir con los medicamentos prescritos. Además, el uso de estas intervenciones es costoso. Un estudio en adultos con enfermedades funcionales digestivas en Estados Unidos mostró que un tercio de los pacientes utilizó alguna medicina complementaria o medicina alternativa (los más utilizados fueron el jengibre, la terapia de masaje y yoga), siendo la mediana anual de costo de US$ 200. 
La principal pregunta sin respuesta es porque razón se carece de ensayos bien diseñados sobre los tratamientos complementarios frecuentemente utilizados para uno de los trastornos gastrointestinales pediátricos más prevalentes, frustrantes, y de larga duración.  Hay algunas explicaciones. La falta de financiación puede jugar un papel importante. Aunque los gobiernos y fundaciones privadas están investigando cada vez más los tratamientos no farmacológicos, los  presupuestos disponibles son todavía muy pequeños, en comparación con los presupuestos de la investigación de tratamientos convencionales. Además, la ceguera de los pacientes a su brazo de tratamiento puede ser difícil en algunos estudios no farmacológicos, como los estudios que evalúan la eficacia de la terapia basada en masajes. Como en todas las revisiones sistemáticas, se corre el riesgo de que no todos los estudios relevantes fueran incluidos. Para minimizar este riesgo, se realizó una búsqueda bibliográfica sensible sin restricciones de lenguaje.


Conclusiones
Sólo se encontró alguna evidencia de que los suplementos con fibra fueron más efectivos que el placebo en el cuidado de los niños con estreñimiento. Este estudio muestra claramente que hay una falta de ECAs con buen diseño, de alta calidad sobre, tratamientos no farmacológicos en niños con estreñimiento funcional. Por lo tanto, los autores recomiendan la realización de ECAs adicionales, bien diseñados, de alta calidad, para investigar la eficacia, seguridad y costo-efectividad de las diferentes formas de tratamiento investigadas en esta revisión, utilizando poblaciones de pacientes y medidas de resultado homogéneas, incluyendo definiciones estándar como se describe en los criterios de Roma III.


Comentario: Siendo la constipación un trastorno gastrointestinal de consulta frecuente en pediatría, cabe destacar la falta de evidencia de alta calidad sobre la efectividad de las diferentes medidas terapéuticas no farmacológicas utilizadas en la práctica clínica, como fue demostrado en esta revisión sistemática. Por lo tanto, la indicación de dichas terapias deberá ser evaluada cuidadosamente en cada caso en particular hasta contar con nuevos ECAs que avalen su utilización.





Dres. Merit M. Tabbers, Nicole Boluyt, Marjolein Y. Berger y Marc A. Benninga
Pediatrics 2011; 128; 753

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