Drama en la Sierra de los Cuchumatanes, por desnutrición

Clementino Martín Aguilar tiene 3 años de edad y la talla de un niño de uno, a consecuencia de la desnutrición crónica. Vive con sus padres en una casa de adobe, en la aldea Cuate, de San Juan Atitán, Huehuetenango, municipio enclavado en la Sierra de los Cuchumatanes, que tiene el índice de desnutrición crónica infantil más elevado del mundo y, por lo tanto, de Guatemala: el 91.4 por ciento de niños tiene retraso de peso y talla



Aquí los pequeños son verdaderamente pequeños y en sus rostros la sonrisa se ha ausentado. El rendimiento escolar es pobre y sus perspectivas de futuro, dudosas.
Su única esperanza es que su localidad será el punto de inicio para el programa Hambre cero, que implementará el gobierno para combatir ese flagelo, que afecta a uno de cada dos niños menores de 5 años en el país.
Clementino Aguilar es el menor de cinco hermanos. Al entrar a su casa, se sorprende pero apenas puede moverse porque tiene limitada motricidad. Se acurruca en el regazo de su madre, María Aguilar Pérez, 35. Cerca de ellos un perro, prácticamente en los huesos, es mudo testigo del drama que viven a diario.
La familia Aguilar —de siete integrantes— vive con menos de Q30 diarios, dinero que emplean para intentar cubrir su alimentación. La madre cuenta que esa mañana, habían desayunado hierbas con tortillas: lo único que comen cuando hay.
La vivienda tiene energía eléctrica, pero ningún electrodoméstico a excepción de un viejo radio. También hay servicio de agua entubada, pero esta no es apta para el consumo, por lo que temen enfermarse si la toman.
A 50 metros, en una precaria construcción de adobe, sobrevive Maribel Godínez Aguilar, 4, cuya talla es de una niña de 2. La pequeña jugaba en el suelo con una muñeca. Su cabello y piel no conocen un buen baño desde hace tiempo. Al ver a los visitantes se levanta asustada y se resguarda tras su madre, María Aguilar Félix, 44, quien se afana en elaborar un tejido en el que plasma los colores que identifican el traje de San Juan Atitán. Se trata de una maravilla multicolor que contrasta con el panorama monótono que le rodea. María espera poder terminarlo pronto y venderlo en el pueblo, aunque sea por poco dinero que servirá para comprar maíz.
Los esposos de las dos mujeres no se encontraban en casa porque han viajado a fincas de San Pedro Necta y La Democracia a cortar café.
Punto de inicio
San Juan Atitán se encuentra a 2,440 metros sobre el nivel del mar, a dos horas de la cabecera de Huehuetenango. Si bien sólo son 35 kilómetros de carretera, ésta se encuentra completamente destruida.
Una falla geológica atraviesa el pueblo y ello se evidencia en las paredes de la escuela, que alberga a mil niños, las cuales se han inclinado hacia un lado. No tiene ventanas.
La población —unos 22 mil habitantes— se dedica a la siembre de maíz y hortalizas, y habla el idioma mam. Para obtener mejores ingresos, los hombres migran a municipios cercanos o a territorio mexicano a cortar café, entre otras faenas. El promedio de hijos por familia es de 7, aunque algunas tienen hasta 10.
Difícil escolaridad
El director de la escuela de la aldea Cuate, Édgar Benjamín Lainez, señala que en ese establecimiento hay niños con desnutrición crónica
“Eso se refleja en el rendimiento de los pequeños en el estudio. Hay niños que tienen problemas mentales, ya que desde el vientre de la madre no tuvieron una buena alimentación. Yo les digo a los maestros: ‘tal vez no nacieron para aprender las letras, pero hay que enseñarles a vivir’”, expresa.
El docente dice que muchos infantes esperan la refacción escolar debido a que hay pequeños que salen a las 6 horas de sus casas y llegan a la escuela a las 7.30 con mucha hambre, pues en su casa no hay nada de comer.
En todo caso, no llegan todos los niños de la comunidad, puesto que muchos deben acompañar a sus padres en el corte del café.
“Se ha tratado de hacerles conciencia de lo importante que es la planificación familiar, pero ellos dicen que no, porque Dios ya estableció dicha forma de vivir”, afirma Lainez.
Las autoridades
Lorenzo García Martín, quien recién tomó posesión como alcalde de San Juan Atitán, señala que el mal estado de la carretera causa que se eleven los costos de los productos que llegan a ese municipio, ya que los vehículos gastan más combustible para trasladarlos.
“La carretera es básica para que puedan entrar y salir los productos que se consumen y se producen; el mal estado en que se encuentra fue la causa de que no entrara el fertilizante el año pasado”, asegura el funcionario.
También han afectado los fenómenos naturales, ya que la mayoría son agricultores y el año pasado a causa del invierno y las heladas se destruyeron las cosechas de maíz y frijol.
En el pueblo existe un puesto de Salud pero se encuentra cerrado. A decir del alcalde, no hay médico ni medicinas, ni recursos para proveer ambos. Mientras tanto, si alguien se enferma, tiene que viajar hasta la cabecera departamental o tratarse con remedios caseros. Si se trata de una infección o algo más grave, se trata casi de una sentencia a muerte.
Desafío nacional
La desnutrición crónica genera desequilibrios nutricionales en los niños, lo que se refleja en la relación entre la talla de los infantes según su edad.
De acuerdo con los expertos, es vital que los niños se alimenten bien en la llamada Ventana de los mil días, es decir, los primeros tres años de vida, porque de lo contrario se afecta el desarrollo cerebral, ya que en el primer año desarrollan el 60 por ciento de este órgano; durante el segundo año se alcanza el 80 por ciento y en el tercer año se llega al 90 por ciento.
El Tercer Censo de Talla en escolares del Primer Grado de Educación Primaria del sector oficial, en el 2009, determinó que existen 166 municipios del país que muestran “Alta” y “Muy alta” prevalencia de desnutrición crónica, que va del 42 al 91.4 por ciento.
Durante el estudio se analizaron 459 mil 808 niños, de los cuales el 78 por ciento tenían entre 7 y 8 años, edad de ingreso a primer grado.
Entre los hallazgos más relevantes es que el retardo en crecimiento es mayor a nivel rural (49.7%) que urbano (28.3%); en niños que reportan que su idioma materno no es el español, el retardo en crecimiento afecta al 62.5%.
Al analizar a los niños de 9 años, se encontró que las niñas tenían mayor rezago en crecimiento (63.5%), mientras en los niños era de 57%.
En San Juan Atitán, el retardo es casi generalizado y por ello encabeza la prioridad del programa Hambre Cero, con el cual la Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional busca reducir los índices de desnutrición crónica en 10 por ciento.


Manejo quirúrgico de las fístulas rectourinarias por vía transrectal sagital posterior

Los autores de este trabajo describen su experiencia de 20 años con el abordaje de York-Mason para el manejo quirúrgico de las fístulas recto-urinarias.

Introducción
Las fístulas del tracto urinario son causadas por una comunicación anormal entre 2 órganos o vasos revestidos con epitelio, que usualmente no están en contacto [1]. Se asocian con sufrimiento sustancial físico y también psicológico de los pacientes. En la actualidad, en los países industrializados, la mayoría de las fístulas son el resultado de procedimientos quirúrgicos. Las fístulas recto-urinarias (FRU) son de gran interés en el amplio campo de las fístulas del tracto urinario. La mayoría de las FRU son adquiridas y representan una rara pero severa complicación de la cirugía del tracto rectal o urinario o de la radioterapia. Las FRU también ocurren en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino o debido a trauma pélvico. El manejo conservador de las FRU no parece ser exitoso en la mayoría de los pacientes y la reparación quirúrgica sigue siendo el mejor tratamiento [2]. Varias técnicas/abordajes operatorios han sido propuestas a través de los años, incluyendo el abordaje de York.-Mason, un procedimiento, transesfinteriano transrectal, que ofrece una tasa alta de éxito con baja morbilidad [3,4]. Los autores de este trabajo describen su experiencia de 20 años con ese procedimiento para el manejo quirúrgico de las FRU.

Material y métodos
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de todos los pacientes con FRU tratados quirúrgicamente con el procedimiento de York-Mason, entre 1988 y 2000, en el departamento quirúrgico en donde se desempeñan los autores. Los síntomas presentes fueron: fecaluria, neumaturia, infecciones recurrentes del tracto urinario y/o filtración de orina por recto. La mayoría de los pacientes desarrolló una FRU después de una prostatectomía radical retropubiana (PRR). Los pacientes restantes habían sido sometidos a adenomectomía prostática transvesical o cistectomía radical con neovejiga ortotópica ileal. En un paciente, la FRU siguió a varios procedimientos endoscópicos por una malformación uretral congénita. Todos los pacientes, excepto uno, fueron evaluados preoperatoriamente con uretrografía retrógrada, cistoscopía y rectosigmoideoscopía, para confirmar el diagnóstico correcto e identificar el origen de los orificios fistulosos.

Hasta el año 2009, la cistostomía suprapubiana y la colostomía fueron realizadas en todos los pacientes, antes de la reparación de la FRU. Desde el año 2010, los pacientes han sido sometidos sólo a colostomía. Los pacientes fueron tratados con la técnica de York-Mason como se describiera previamente [2,5]. En ese procedimiento, el paciente es colocado en posición de navaja y se usa una cinta adhesiva para separar las nalgas. La piel es incidida desde la articulación sacro-coccígea hasta el margen anal y se incide el tejido subcutáneo (Figura 1). Los haces musculares del esfínter anal posterior son separados capa por capa y se colocan suturas para marcar las capas y facilitar la reconstrucción del esfínter al final del procedimiento. Luego, el esfínter anal posterior es seccionado. En este punto, la mucosa del ano posterior y todo el espesor de la pared rectal posterior son separadas a lo largo de toda la longitud de la incisión. La superficie anterior de la pared rectal es expuesta claramente, utilizando un separador de Sauerbruch, haciendo visible el orificio de la fístula. Se realiza una amplia incisión rodeándolo y se reseca todo el tracto fistuloso, exponiendo el catéter colocado previamente dentro de la uretra. El defecto uretral es cerrado con suturas reabsorbibles separadas (Vicryl 3-0) en una capa, si es posible transversalmente, de manera de minimizar cualquier estrechez uretral.
El defecto rectal es suturado con técnica de “chaleco sobre pantalón” y la mucosa rectal es cerrada con un plano de suturas separadas reabsorbibles. La mucosa anal es cerrada con suturas reabsorbibles y todas las capas del esfínter anal son suturadas juntas con precisión. La fascia presacra y otros tejidos por encima son cerrados con suturas separadas reabsorbibles. Se deja un pequeño catéter de drenaje en el espacio para-rectal por unos pocos días. Se efectúa un uretrograma retrógrado postoperatorio, generalmente después de las 3 semanas [2,5].

 FIGURA 1: Abordaje transanal, transrectal sagital posterior para la reparación de la fístula recto-urinaria (abordaje de York- Mason)


Resultados
Entre 1998 y 2010, un total de 14 pacientes con una edad media de 64 años, fue tratado por FRU con la técnica de York-Mason. Diez pacientes desarrollaron una FRU después de una PRR. Las fístulas ocurrieron después de una media de 8 días, desde el día de la cirugía (rango, 1-1.100). La mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la corrección fue de 7 meses (rango 2-144). La mediana del tiempo operatorio fue de 155 minutos (rango, 84-195; Tabla 1). Las pérdidas de sangre fueron mínimas y no se requirieron transfusiones perioperatorias. Ningún paciente desarrolló abscesos locales o sepsis en el postoperatorio. Un paciente recibió terapia hiperbárica  por una infección cutánea menor de la herida. Después de efectuar un uretrograma para comprobar el cierre completo del tracto fístuloso, la cistostomía y el catéter vesical fueron removidos a los 20 días promedio después de la cirugía (rango, 12-60). Con una mediana para el seguimiento alejado de 84 meses (rango, 36-264), 2 pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad y uno por comorbilidades. Todas las FRU fueron tratadas exitosamente. En un paciente con enfermedad de Crohn, la fístula recidivó 11 años después de la reparación de la FRU. En 11 pacientes, la colostomía se cerró después de un período promedio de 4,2 meses (rango, 2-8) y ningún paciente desarrolló estenosis anal o incontinencia fecal. Los autores no encontraron evidencias de incontinencia postoperatoria. La colostomía permaneció in situ en 3 pacientes: uno con enfermedad de Crohn, otro con rectocolitis ulcerosa y un tercero programado para radioterapia adyuvante por recaída bioquímica después de PRR, en el que un sarcoma de la próstata se asoció simultáneamente con el adenocarcinoma.

Tabla 1 Características de los pacientes

Discusión
La FRU es una rara condición que puede ser congénita o adquirida. La prostatectomía abierta o laparoscópica, para enfermedad prostática benigna o maligna, es la causa más común en el desarrollo de las FRU [3,4], especialmente en pacientes tratados previamente con cirugía rectal, resección prostática transuretral o radioterapia [6]. De acuerdo con datos recientes, la ocurrencia de una lesión rectal después de una PRR es del 1-9% [7]. Se ha asociado el aumento en la ocurrencia de la FRU, con la curva de aprendizaje de la prostatectomía laparoscópica [7]. Las FRU adquiridas en el hombre, pueden deberse a cirugía ano-rectal, crioterapia [8,9], braquiterapia [10], radioterapia pelviana, trauma externo penetrante [8,9], uso de instrumentación uretral [11] y también como consecuencia de enfermedad rectal maligna cáncer prostático localmente avanzado [12], tuberculosis [12], rotura de un absceso prostático [13], enfermedad de Crohn [14], ablación crioquirúrgica de la próstata [15] y tratamiento con ultrasonido de alta intensidad [16]. El diagnóstico de FRU congénita es infrecuente y ocurre casi exclusivamente en niños, asociado con el ano imperforado [17].

La presencia de una FRU puede sospecharse cuando se diagnostican signos y síntomas clínicos como infecciones del tracto urinario, fecaluria, hematuria, fiebre, náusea o vómito o, incluso, peritonitis y sepsis. La uretrografía retrógrada con fase de vaciado, garantiza un diagnóstico definitivo y brinda la localización precisa del origen de la fístula, junto con su recorrido y extensión, que constituyen parámetros necesarios para una correcta planificación operatoria. Las imágenes del tracto urinario superior son útiles para observar todo el tracto urinario [1]. La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía permiten la visualización del segmento comprometido [18] y la realización de una biopsia de los márgenes fistulosos, para excluir el cáncer recidivado [18].

La reparación quirúrgica es el mejor tratamiento, porque el manejo conservador con drenaje por catéter, reposo intestinal y alimentación endovenosa, es usualmente inefectivo [9,19]. Se han reportado algunos resultados favorables con la aplicación de adhesivo de fibrina, sutura endoscópica o fulguración del tracto fistuloso, pero la experiencia reportada es muy limitada [20]. De acuerdo con Borland y Walsh [21], la mejor manera de evitar el desarrollo de fístulas es tratar las lesiones intraoperatorias en el momento en que ocurren, obviamente si son sospechadas y/o identificadas a tiempo.


La reparación operatoria de las FRU es a menudo compleja y desafiante. Los principios quirúrgicos que deben ser cuidadosamente respetados son: exposición adecuada del tracto fistuloso; remoción del tejido desvitalizado y/o isquémico; cuidadosa separación de los órganos involucrados; y cierre de la fístula con tejido bien vascularizados, en planos múltiples, para evitar la infección [1].

Se han propuesto técnicas únicas o en etapas, posiblemente con el posicionamiento de un tubo de cistostomía suprapúbico y, casi necesariamente, una colostomía, para la reparación de las FRU. Dos de los principales problemas son el momento y la necesidad u otra razón para efectuar una derivación fecal. Algunos autores proponen un abordaje en una sola etapa, con reparación inmediata de la FRU sin derivación fecal, en pacientes con fístulas pequeñas o aquellos sin abscesos locales o infección, y en pacientes en los que la fístula aparece más allá de las 6-8 semanas postoperatoriamente [5]. La reparación en etapas con la creación de una derivación fecal parece ser imperativa para los grandes tractos fistulosos, pacientes inmunocomprometidos, radioterapia previa, infecciones no controladas y fístulas que ocurren en el período postoperatorio temprano [5,19].

Se ha propuesto una variedad de rutas de acceso operatorio, pero no es fácil identificar la ideal, debido a la relativa rareza de esta condición. Los abordajes para-rectal posterior [22] o transabdominal y transvesical [23], el acceso perineal [24], la dilatación del esfínter anal sin su incisión [25], la cirugía transesfinteriana [8] o los abordajes combinados [26], son todos factibles. Cada técnica tiene sus pros y sus contras: el abordaje transabdominal es más familiar para la mayoría de los cirujanos y garantiza la disponibilidad del epiplón, que puede ser interpuesto. Ese abordaje tiene las desventajas de un espacio quirúrgico limitado y el riesgo aumentado de incontinencia fecal y posible impotencia posteriormente [23]. El abordaje perineal es familiar para muchos urólogos y, aunque permite la interposición de tejido conectivo, la cicatrización puede hacer difícil la disección de los planos tisulares [24]. El abordaje anterior trans-ano-rectal asegura una excelente exposición, mínima pérdida de sangre y la disponibilidad de tejido para interponer, pero parece ser esencial permanecer en la línea media durante la cirugía, para evitar una impotencia posterior [27]. El acceso perianal no causa cicatrización y tiene una tasa disminuida de infección de la herida, aunque el tracto fistuloso no es bien expuesto y la maniobrabilidad instrumental es potencialmente pobre [25]. El abordaje latero-sacro de Kraske se asocia con un alto riesgo de incontinencia, tanto fecal como urinaria, debido a la posible denervación y a la formación de estenosis [22].

Se ha propuesto un sistema de clasificación para las FRU, para identificar claramente el tratamiento apropiado y el abordaje operatorio para cada paciente (Tabla 2) [28].

Tabla 2 Sistema de clasificación de las fístulas rectourinarias

Con el abordaje de York- Mason no es necesario interponer colgajos de tejido vascularizado, en contraste con las otras técnicas mencionadas; esto es, la interposición de tejido no es obligatoria para el cierre exitoso.
El abordaje de York-Mason parece permitir alcanzar las mayores tasas de continencia fecal y urinaria, cuando las distintas capas del esfínter anal son identificadas y respetadas [5]. Los resultados de esta serie confirman que el abordaje transesfinteriano transrectal posterior propuesto por York-Mason permite maniobrabilidad, excelente exposición del tracto fistuloso, disección sin cicatrices, reparación meticulosa y mínimo riesgo de pérdida sanguínea e incontinencia. Además, el tiempo operatorio y la estadía hospitalaria son relativamente cortas [2]. El presente estudio apoya los datos de otros reportes contemporáneos evaluando la tasa de éxito después de la reparación de la FRU con la técnica de York-Mason (Tabla 3). Las FRU recidivadas también han sido tratadas exitosamente con esa técnica [31].


Tabla 3 Reportes contemporáneos de la técnica de York-Mason para la reparación de la FRU

En la experiencia de los autores, el cierre por planos y transversal, evitando el solapado de las líneas de sutura, también es necesario para prevenir el riesgo de fístula y el desarrollo de estenosis uretrales [2]. Además, todos los pacientes mantuvieron la continencia fecal después del cierre de la colostomía.

El dolor postoperatorio y las complicaciones de la herida son dos de las desventajas de este abordaje. Las fístulas rectocutáneas se describen en el 5-7% de los pacientes tratados con la técnica de York-Mason, aun cuando la reparación es efectuada por cirujanos experimentados [5], pero – como lo confirma la experiencia de los autores – las fístulas pueden cerrar espontáneamente con medicaciones diarias.




Dal Moro F, Secco S, Valotto C, Mancini M, Beltrami P, Zattoni F.
Department of Oncological and Surgical Sciences, Urology Clinic, University of Padova, Italy



Atresia biliar y nivel de bilirrubina después del nacimiento

La atresia biliar es una patología que se manifiesta en los primeros meses de vida, y sin detección precoz produce un deterioro hepático significativo.


La atresia biliar (AB), una enfermedad de etiología desconocida, causa una morbilidad significativa en la población pediátrica. Se cree que la AB es adquirida por niños por otro lado sanos que desarrollan obstrucción de los conductos biliares semanas después del nacimiento y progresan a una enfermedad hepática con fase terminal en los siguientes 6 a 9 meses. Si los lactantes afectados por AB son identificados en los primeros meses, entonces son sometidos a hepatoportoenterostomía (HPE) de Kasai en un intento por restaurar el flujo biliar y demorar la cirrosis. Si la AB se diagnostica más tarde, los niños presentan daño hepático avanzado, rara vez se benefician con la operación de Kasai, y se debe proceder a la evaluación para trasplante de hígado (TH) porque no existen otras terapias. Desafortunadamente, debido al poco éxito de las cirugías de Kasai y/o a los diagnósticos tardíos, aproximadamente la mitad de los pacientes con AB en última instancia requieren TH, haciendo que la AB sea la principal indicación de TH pediátrico en todo el mundo.

Los resultados de estudios recientes sugieren que el TH se puede retrasar e incluso se puede evitar si la hepatoportoenterostomía de Kasai es realizada a tiempo, antes de que se desarrolle un daño hepático significativo (es decir, antes de las 8 semanas).  Sin embargo, realizar un diagnóstico precoz es difícil. El retraso surge porque no hay marcadores tempranos validados para la detección de AB. El marcador clínico más temprano, la ictericia, se acompaña de una serie de cambios patológicos en el hígado, incluyendo la proliferación de los conductos biliares y la fibrosis. Otro retraso en el diagnóstico se debe a que la AB es relativamente rara. La AB ocurre en 1 de cada 8000 a 1 de cada 12000 niños y como resultado, los lactantes con AB a menudo se confunden inicialmente con los niños con formas más comunes de ictericia neonatal, como la ictericia por  lactancia materna o la ictericia "fisiológica" prolongada del recién nacido.

Para ayudar a los médicos a realizar un diagnóstico más temprano, el objetivo de este estudio fue determinar el primer momento en el que la AB puede ser detectada. Se comenzó examinando el periodo neonatal. Suponiendo que la AB es una patología adquirida, se planteó la hipótesis de que los niños con AB no se verían afectados como recién nacidos,  y que tendrían niveles normales de bilirrubina directa/bilirrubina conjugada (BD/BC) poco después del nacimiento.


Pacientes y métodos

Selección de pacientes
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Colegio de Medicina Baylor. Los sujetos elegibles con AB fueron niños nacidos entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2010, y que fueron atendidos en el Hospital Infantil de Texas, un centro de atención terciaria en Houston, Texas. Los diagnósticos de AB fueron realizados por biopsia hepática y / o colangiografía intraoperatoria. Los sujetos control elegibles fueron los primeros 75 neonatos de término nacidos al comienzo de cada temporada (abril de 2010, julio de 2010, octubre de 2010, y enero de 2011) en el Hospital General  Ben Taub, un gran hospital del condado en Houston. Todos los recién nacidos en este hospital tienen mediciones de BD y de bilirrubina total (BT) a las 24 a 48 horas de vida independientemente de la condición clínica. Ninguno de los sujetos control desarrolló posteriormente  una enfermedad hepática.

Los sujetos excluidos tenían un síndrome de AB con malformación esplénica (ABME) o habían nacido prematuramente. Los sujetos con síndrome de ABME se definieron como aquellos con ausencia o presencia de ˃ un bazo en la ecografía abdominal y fueron excluidos debido a que se previó que tenían una enfermedad congénita con elevación de los niveles de BD/BC al nacimiento. Los sujetos prematuros se definieron como aquellos nacidos antes de las 37semanas de gestación y fueron excluidos ya que esta población carece de rangos de bilirrubina bien aceptados. Además, los niños prematuros tienen un número de comorbilidades que podrían elevar los niveles de BD/BC poco después del nacimiento, incluyendo sepsis, uso de antibióticos y nutrición parenteral. Los sujetos no elegibles en este este estudio eran > de 42 semanas de gestación.



Adquisición de datos
Para los sujetos con AB y los controles, se obtuvieron retrospectivamente las mediciones de  bilirrubina desde las 0 a las 96 horas de vida a partir de los hospitales de nacimiento. Además se registraron los tiempos de nacimiento (o en su defecto, los tiempos de recolección de sangre de cordón) para el cálculo del momento de las mediciones de bilirrubina, y se registraron los métodos de laboratorio para determinar si se realizaron mediciones de BD o BC. Para los sujetos con AB, también se obtuvieron retrospectivamente los datos demográficos y del curso clínico.

Los sujetos incluidos en este estudio tenían BD/BT o BC/ bilirrubina no conjugada medidas. Como se informó previamente, los niveles de BD y de BC son similares pero no equivalentes. Las pruebas para BD son reacciones químicas (reacciones diazo) que detectan algo de bilirrubina no conjugada además de BC, mientras que las pruebas para BC miden directamente BC a través de espectrofotometría directa. Se obtuvieron 71 valores de BD a partir de 23 hospitales utilizando máquinas Abbott (Abbott Park, IL), Beckman Coulter (Brea, CA), Roche (Indianápolis, IN), o Siemens (Deerfield, IL). La mayoría de los hospitales informaron un rango de BD normal de 0,0 a 0,3 mg/dl; sin embargo, un hospital reportó un rango de BD de 0,0 a 0,5 mg/dl, que se utilizó en este estudio. Se obtuvieron 13 valores de BC a partir de 6 hospitales utilizando máquinas  VITROS (Ortho Clinical Diagnostics, Rochester, NY). Se utilizó un rango normal de BC de 0,0 a 0,3mg/dl, consistente con los resultados de un reciente estudio en una gran población.
 
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos demográficos se utilizó la prueba exacta de Fisher. Para el análisis de BD/BT, los valores en primer lugar se agruparon según la fecha en que fueron recogidos (0 -24, 24-48, 48-72, o 72-96 horas de vida).Cuando se registró más de un nivel de BD/BT para un determinado período de tiempo, sólo se utilizó el valor medido más tempranamente para los cálculos y gráficos. Luego se hicieron comparaciones utilizando t test no pareado y se reportaron como medias +/- DE. Para el análisis de BC, se trazaron todos los niveles para todos los sujetos.


Resultados

De los 73 sujetos elegibles con AB vistos en el Hospital Infantil de Texas y nacidos entre 2007 y 2010, 61 cumplieron los criterios de inclusión. El 56% (34 de 61) tenía mediciones de BD o BC en las primeras 96 horas de vida. Aunque los sujetos con y sin mediciones difirieron en lo que respecta a los análisis de sangre neonatales solicitados, fueron indistinguibles en cuanto al sexo, raza, etnia, y época de nacimiento. Estos lactantes también se sometieron a  hepatoportoenterostomía de Kasai a tasas similares y progresaron a una enfermedad hepática en fase terminal de manera similar (como se deduce por el estado de trasplante). Por último, el número de sujetos fallecidos en cada grupo fue el mismo.

Los niveles séricos de BD/BC estaban elevados en todos los sujetos con AB. Los niveles de BD estaban elevados a las 0 a 24 horas de vida (0,98 +/- 0,17 mg/dl), la primera medición fue de 1,1mg /dl a la hora de vida. Los niveles medios de BD siguieron aumentando, con un valor de 2,5 +/- 0,72 mg/dl a las 72 a 96 horas de vida. Del mismo modo, los niveles de BC se elevaron tempranamente; el primer valor fue de 1,0 mg/dl a las 17 horas de vida. Los niveles de BC tendieron a aumentar en el tiempo; el último valor fue de 3,3 mg/dl  a las 80 horas de vida. Es importante señalar que no importa el momento del registro, cada valor de BD o BC de los sujetos con AB superó el límite superior del intervalo normal de laboratorio.

A las 24 a 48 horas de vida, cuando se suele medir típicamente la bilirrubina en los recién nacidos, los niveles séricos medios de BD fueron mayores en sujetos con AB en comparación con los controles (1,4 +/- 0,43 vs. 0,19 +/- 0,075 mg/dl, respectivamente, P < 0,0001). No hubo coincidencia, ya que el valor más bajo de BD de un sujeto con AB (0,8 mg/dl) fue mayor que el valor de BD más alto de un sujeto control (0,7mg/dl). Incluso con valores elevados de BD, los niveles de BT no fueron excesivamente altos. Los niveles de BT de los sujetos con AB y de los controles, aunque diferentes, fueron esencialmente superponibles y por debajo de los niveles de fototerapia para recién nacidos sanos de  37 semanas de gestación.

A pesar de sus valores elevados de BD/BC, sólo el 53% (18 de 34) de los sujetos con AB tuvieron un seguimiento directo después del alta hospitalaria. Una posible explicación es que los niveles elevados de BD/BC fueron considerados como normales por los cuidadores, porque eran ≤ al 20% de los niveles de BT. Para investigar más a fondo, se calculó la relación BD:BT para todos los sujetos con niveles de BT > 5 mg/dl a las 24 a 48 horas de vida. La relación BD:BT media fue ≤ a 0,2 en los sujetos con AB y los controles (0,17+/- 0,068 vs. 0.026 +/- 0.012, respectivamente, P < 0,0001). El 79% (19 de 24) de los sujetos con AB tenía una relación BD:BT ≤ 0.2, siendo el menor ratio de 0,087.


Discusión

Aunque los lactantes con AB que fueron diagnosticados y tratados tempranamente tienen mejores resultados, todavía se desconoce cuando se inicia la AB. Se cree que esta enfermedad es adquirida algún tiempo después del nacimiento en niños por otro lado sanos. Los resultados de los autores, sin embargo, sugieren que la AB  ya está presente en el período neonatal inmediato. Todos los sujetos con AB en este estudio tenían niveles elevados de BD/BC a lo largo de los primeros 4 días de vida, comenzando tan prontamente como a la hora de vida. Por otra parte, a las 24 a 48 horas, los sujetos con AB tenían niveles medios de BD significativamente mayores en comparación con los controles, aunque su nivel medio de BT estuvo por debajo de los límites de  fototerapia y la relación BD:BT media se consideró como normal. Así, en lugar de no estar afectados al nacer y adquirir la enfermedad más tarde, parecería que los recién nacidos con AB tienen anormalidades que son fácilmente detectadas por pruebas de laboratorio comunes. Los resultados plantean la posibilidad de la identificación de los niños que pueden tener AB al poco tiempo de nacer, lo que a su vez tiene el potencial para mejorar los resultados.

Debido a que estos resultados no concuerdan con las expectativas de la AB como una enfermedad adquirida, los autores se preguntaron si los sujetos con niveles de BD/BC recogidos en los primeros 4 días representarían a la población general de lactantes con AB. Dos conjuntos de resultados sugieren que son representativos. En primer lugar, los sujetos con y sin mediciones tuvieron cursos y resultados similares. Ambos grupos se sometieron a una hepatoportoenterostomía de Kasai y a TH en las mismas proporciones, y ambos tuvieron tasas de mortalidad equivalentes. Segundo, los sujetos con niveles de BD/BC parecían sanos al nacer, similar a los pacientes con AB en general. Ellos podrían no haber estado distintivamente ictéricos, ya que tenían niveles de BT por debajo de los límites para fototerapia. Por lo tanto, teniendo en cuenta que los sujetos de este estudio con AB fueron indistinguibles de otros pacientes con AB, los resultados de este estudio podrían ser ampliamente aplicables a otros niños con la enfermedad.

Como el primer estudio que examina los niveles neonatales de BD/BC en lactantes con AB, éste tiene limitaciones que pueden ser tratadas en futuras investigaciones. En primer lugar, el estudio tuvo sólo 73 participantes, aunque procedían de una amplia área geográfica que abarca nueve estados de Estados Unidos y México. En segundo lugar, el estudio incluyó más niveles de BD que niveles de BC. Las mediciones de la BD pueden variar entre instrumentos, y sus rangos pueden variar entre hospitales. En tercer lugar, se examinaron a los niños con AB (en lugar de a todos los niños) en un período determinado y, como resultado, se proporciona información sobre  sensibilidad pero no sobre especificidad. Sin embargo, según estudios anteriores, la especificidad de los niveles elevados de BD/BC para la AB probablemente sea baja, porque condiciones más frecuentes tales como la sepsis también causan elevación de los niveles de BD/BC en el período neonatal.

Los hallazgos de este estudio ofrecen dos posibles formas de identificar precozmente a los pacientes con AB. En primer lugar, parece que la AB podría detectarse en el periodo neonatal si todos los recién nacidos son examinados para detectar niveles elevados de BD/BC. En la actualidad, la Academia Americana de Pediatría recomienda sólo la evaluación de los lactantes ictéricos con niveles de BT, sobre todo para planificar la fototerapia y evitar el kernicterus. No existe una política para los niños que no presentan ictericia, lo que podría explicar por qué sólo el 56% de los sujetos con AB tenían niveles de BD/BC medidos como recién nacidos. Además, si se realizan mediciones de BD/BC, la política no involucra a aquellos con niveles normales de BT, pero si sólo a aquellos con niveles elevados de BD/BC. Este grupo constituye la mayoría de los sujetos con AB en este estudio.

El cribado universal para el aumento de los niveles de BD/BC podría resolver muchos de estos temas y tiene una serie de ventajas adicionales. La evaluación universal es fácilmente accesible, de fácil interpretación, y cuenta con el apoyo de expertos en el tema. El cribado de BD/BC sortea las limitaciones de otras pruebas de detección para AB propuestas, como la medición de ácidos biliares conjugados en las tarjetas del recién nacido (superposición entre AB y los valores de control), o la detección de heces acólicas utilizando una "tarjeta de colores para heces infantiles" (que requiere que los padres tomen decisiones subjetivas en base a lo que perciben como el color de las heces). Lo más importante es que la detección universal del nivel de BD/BC es una prueba temprana extremadamente sensible para AB. En este estudio, los 84 niveles de BD o BC medidos entre las 0 y las 96 horas de vida estaban elevados en los sujetos que eventualmente fueron diagnosticados con AB.

En segundo lugar, los pacientes con AB podría ser detectados antes si todos los niveles elevados de BD/BC (no importa cuál sea el nivel de BT) dispararan una mayor investigación. En la actualidad, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomienda realizar más pruebas sólo si el nivel de BD supera el 20% del nivel de BT en pacientes con niveles de BT > 5mg/dl. Estas directrices reconocen que los niveles elevados de BD a veces pueden reflejar una bilirrubina no conjugada excesiva debido a las técnicas de medición. Sin embargo, esta política detectaría sólo el 21% de los casos de AB con las mediciones en este estudio y puede explicar, en parte, por qué sólo el 53% de los sujetos con niveles elevados de BD/BC recibieron un seguimiento directo y la oportunidad para una intervención más temprana.

Una manera de abordar estas cuestiones es siguiendo de cerca a todos los recién nacidos con niveles elevados de BD/BC independientemente de sus niveles de BT. La elevación de los niveles de BD podría determinarse en un hospital de base, ya que las técnicas de medición pueden variar; por otro lado, los niveles elevados de BC han sido bien definidos en un estudio reciente con una gran población. En la práctica de los autores, si los niños tienen niveles persistentemente elevados para las primeras 2 semanas, se les solicita la derivación a un centro de sub-especialidad para distinguir la AB de otras enfermedades hepáticas que causan la elevación de los niveles de BD/BC poco después del nacimiento. Son necesarios estudios prospectivos para confirmar si este algoritmo para la detección y el tratamiento precoz de la AB en última instancia retrasa o reduce la necesidad de TH.

Finalmente, en un tono más especulativo, la elevación de los niveles de BD/BC poco después del nacimiento modifica el modelo patogénico de AB generalmente aceptado en el campo, que propone que los niños sanos adquieren una infección viral que provoca una reacción (auto) inmune contra los ductos biliares. El modelo adquirido es apoyado por varias líneas de evidencia:(1) los niños parecen normales al nacimiento, (2) no existen patrones de herencia claros, (3) se han hallado virus en el tejido hepático de algunos pacientes, y (4) los ratones recién nacidos desarrollan una enfermedad similar a la AB cuando se infectan con rotavirus rhesus. Sin embargo, los niveles elevados de BD/BC poco después del nacimiento hallados en este estudio son más consistentes con AB como una enfermedad congénita o de desarrollo. Deberán disponerse futuros trabajos para mejorar  la etiología y la patogénesis de la AB y reconciliar estas diferencias.


Conclusiones
Los niveles de BD/BC están elevados en los recién nacidos finalmente diagnosticados con AB. Sin embargo, la elevación de estos niveles frecuentemente se pasa por alto, en parte porque los niveles de BT son normales y porque la relación BD:BT puede no exceder los límites anormales recomendados. Los hallazgos de los autores sugieren dos posibilidades que podrían mejorar las prácticas actuales: (1) la evaluación de todos los recién nacidos en busca de niveles elevados de  BD/BC, independientemente de su apariencia clínica; y (2) el seguimiento de los niveles elevados de BD/BC, independientemente de los niveles de BT. En conjunto, estos cambios podrían transformar el manejo de la AB mediante la identificación temprana de los niños afectados, incluso antes de que se desarrolle una lesión hepática clínicamente significativa.

Comentario: La atresia biliar es una patología que se manifiesta en los primeros meses de vida, y sin detección precoz produce un deterioro hepático significativo, que en su fase terminal suele requerir transplante hepático. En el estudio descripto previamente se propone la medición de los niveles de bilirrubina directa y/o conjugada a todos los niños independientemente de su condición clínica, con el fin de detectar precozmente esta enfermedad. Se requieren nuevos estudios prospectivos que evalúen la utilidad, sensibilidad y efectividad de la realización de estas pruebas como cribado neonatal, a fin de determinar políticas de manejo universales y estandarizar la realización de las pruebas de laboratorio pertinentes.



Dres. Sanjiv Harpavat, Milton J. Finegold and Saul J. Karpen



Pilomatrixoma con apariencia ampollar

En éste estudio, se reporta el caso de una niña de 16 años con pilomatrixoma de apariencia ampollar y revisión de los casos publicados de ésta rara condición.

El pilomatrixoma, también conocido como “epitelioma calcificante benigno”, “tumor de la matriz infundibular”, es un tumor anexial benigno de la piel poco común de lento crecimiento, que se origina de células primitivas de la matriz del pelo y generalmente aparece como un nódulo solitario, firme y asintomático debajo de la piel.  La apariencia de la piel puede ser normal o como bullas, que es muy raro.  En éste estudio, se reporta el caso de una niña de 16 años con pilomatrixoma de apariencia ampollar y revisión de los casos publicados de ésta rara condición.

Reporte de un casa:
Consulta una niña de 16 años con un nódulo solitario, firme debajo de la piel del brazo derecho de 2 meses de evolución.  Se agrandó con el tiempo, y la apariencia ampollar se detectó hace 1 mes.  No se reportó trauma local ni historia familiar de lesiones similares.  El exámen dermatológico reveló una ampolla de 1cm, de paredes gruesas, color rosa en la parte extensora del brazo derecho (fig 1)



Se detectó un nódulo firme por debajo de la ampolla con límites claros y sin dolor.  Se extirpó quirúrgicamente.  Al exámen histopatológico, el tumor estaba compuesto por células basofílicas y células en sombra delimitadas por una cápsula fibrosa en la dermis profunda.  Se observaban áreas de reacciones giganto celulares y depósitos de sales de calcio en la masa tumoral.


En la dermis superficial, se observaba en dermis superficial linfedema e incremento del número de linfáticos con fluído linfático eosinofílico (fig 2).



(a)

(b)

(c)

(d)
Figura 2: Exámen histopatológico (a) Edema en dermis superficial, nidos de tumor con cápsula fibrosa en dermis profunda y escasas fibras colágenas. (b) Reacción de células gigantes en la masa tumoral. (c) células basofílicas y células sombra en los nidos del tumor. (d) Depósitos de sales de calcio en la masa tumoral (HE).


Acorde a la morfología e histopatología de la lesión, se diagnosticó pilomatrixoma con apariencia ampollar.  La paciente continua en seguimiento, la cicatriz está curando bien.  No se detectó mal estado general.


Se han reportado 16 casos (incluyendo éste) de pilomatrixoma con apariencia ampollar.  La apariencia clínica e histopatológica de los 16 casos se resúmen más adelante.


Edad y sexo.
En catorce de los 16 casos se reportó la edad y sexo de los pacientes (tabla1).  El caso más jóven era un niño de 9 años, mientras que el mayor tenía 60 años.  El pico de edad de presentación era de 10-20 años.  La relación mujer/hombre era 1.8: 1 en general y era 3:1 en pacientes entre 10 y 20 años de edad.

Tabla 1: Edad y sexo de los casos

Número, tamaño y localización de las lesiones.
La mayoría de los pacientes presentaron un único nódulo firme excepto uno que presentó tumores múltiples al mismo tiempo (cuello 1, espalda 2, brazos 3, glúteos 3, muslos 3).  El tamaño del tumor al momento del exámen variaba de 1 a 6 cm la mayoría (9 de 13) entre 1 y 3 cm.  Los tumores se encontraban preferentemente en hombros y brazo superior (11 de 16), pero el tumor puede aparecer en parte inferior de brazo, cuello, tronco, párpado y cuero cabelludo.

Apariencia clínica.
Todos los tumores de éste tipo aparecían como una ampolla semitransparente arrugada con un nódulo duro por debajo, que se incrementaba en tamaño gradualmente con un borde claro.  Sólo tres pacientes mencionaron dolor en el nódulo.  La coloración de la superficie era diferente, la mayoría roja (11 de 16), y las restantes eran azules (1 de 16), purpúricas (3 de 16), o piel normal (1 de 16).

Antecedentes relacionados y hallazgos de laboratorio.

Dos pacientes reportaron lesiones similares en el pasado, pero el diagnóstico no fue claro.  Dos casos reportaron un factor local desencadenante en el sitio del tumor antes que éste apareciera, de los cuáles uno se dañó accidentalmente, otro fue arañado por la pata de un perro.


Todos los pacientes presentaban historia familiar, test de laboratorios negativos ni tampoco enfermedades relacionadas como distrofia miotónica o síndrome de Gardner.


Histopatología.
Casi todos los casos tenían características histopatológicas típicas células en sombra (16/16), células basofílicas (15/16), y vasos linfáticos dilatados (15/16).  En algunos casos, se encontró células transicionales (4/16), reacciones de inflamación con células gigantes (9/16), linfedema (8/16) y dilatación de vasos sanguíneos (6 /16) en dermis superficial, cápsula fibrosa alrededor de los nidos (5/16), disrupción de fibras de colágeno dérmico (7/16), necrosis (3/16), y calcificación (5/16) en la masa tumoral.

Tabla 2: Características histopatológicas de los casos

Diagnóstico y tratamiento.
En todos los casos se diagnosticó pilomatrixoma con apariencia ampollar.  Todos se removieron quirúrgicamente.  El pronóstico de la enfermedad fue excelente.  No se reportaron recurrencias ni cambios malignos.

El pilomatrixoma es un tumor asintomático de lento crecimiento y generalmente solitario, benigno, que se diferencia de la matriz pilosa y se cubre de piel normal o de aspecto ampollar.  De los 16 casos de la literatura de pilomatrixomas con apariencia ampollar se puede concluir que tiene predilección por ubicarse en hombros, brazos parte superior, predominante en mujeres.  Se pueden ubicar en cuello, tronco, párpados, y cuero cabelludo.  La edad media de presentación fue de 10-20 años, y el tamaño más común del tumor fue entre 1.0 cm y 3.0 cm de diámetro.  Este tipo de tumor generalmente aparece como un nódulo solitario, flácido, ampolla de paredes gruesas, la mayoría del tiempo roja, con un nódulo duro palpable subyacente.


Aunque raro se ha asociado al pilomatrixoma con distrofia miotónica, síndrome de Gardner u otras enfermedades genéticas.  Pero ninguno de los pacientes del estudio presentaba historias relacionadas.



El exámen histológico de los 16 casos reveló hallazgos similares, que fueron las principales pruebas diagnósticas.  Casi todos los casos presentaban un tumor típico compuesto por células en sombra y células basofílicas rodeadas de una cápsula fibrosa.



Los vasos linfáticos dilatados y linfedema en la dermis superficial estaban presentes en la mayoría de los casos, que han sido descriptos como características patológicas comunes en pilomatrixomas ampollares y pueden usarse para distinguir el tipo ampollar del tipo común.



Otros hallazgos histopatológicos incluyeron reacción de células gigantes, vasos sanguíneos dilatados, disrupción de fibras de colágeno, calcificación y necrosis local.



Se han propuesto teorías para explicar la apariencia ampollar observada en pilomatrixomas.  Se piensa que el mecanismo de irritación podría involucrarse en la formación.



En ésta revisión, sólo 2 de 16 casos reportaron mecanismo traumático local.  La explicación ampliamente aceptada hasta ahora es que la obstrucción de los vasos linfáticos y la congestión de fluído linfático causada por el crecimiento del tumor ocasionaría dilatación de los vasos linfáticos, edema en dermis alrededor del tumor, que posteriormente produce la apariencia ampollar del tumor.



Los hallazgos histopatológicos en los casos de éste estudio coincidían con ésta hipótesis.  Según otra teoría, se sugiere que las células del tumor o células inflamatorias infiltrantes pueden producir enzimas elastinolíticas, que pueden causar disrupción de fibras colágenas, destrucción y dilatación de vasos linfáticos, y por lo tanto la dermis se llena de fluído linfático y se forma la apariencia ampollar.



Actualmente, las dos teorías previas no son conflictivas, una se refiere al aspecto mecánico, mientras la otra lo hace con el aspecto químico.  Algunos autores piensan que la ampolla del pilomatrixoma ampollar sería una pseudoampolla ya que los espacios símil ampolla están llenos de fluído linfático.



La transformación maligna del pilomatrixoma es rara, tiende a ocurrir en pacientes de edad media o ancianos, más que en jóvenes.  La transformación maligna no se detectó en ninguno de los 16 casos.  Todos los pilomatrixomas de éste grupo se removieron quirúrgicamente con buen pronóstico.


¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

El pilomatrixoma, también conocido como “epitelioma calcificante benigno”, “tumor de la matriz infundibular”, es un tumor anexial benigno de la piel poco común de lento crecimiento, que se origina de células primitivas de la matriz del pelo y generalmente aparece como un nódulo solitario, firme y asintomático debajo de la piel.  La apariencia de la piel puede ser normal o como ampollas, que es muy raro.  


Los vasos linfáticos dilatados y el linfedema en la dermis superficial estaban presentes en la mayoría de los casos, que han sido descriptos como características patológicas comunes en pilomatrixomas ampollaresy pueden usarse para distinguir el tipo ampollar del tipo común.



Otros hallazgos histopatológicos incluyeron reacción de células gigantes, vasos sanguíneos dilatados, disrupción de fibras de colágeno, calcificación y necrosis local.



Se han propuesto teorías para explicar la apariencia ampollar observada en los pilomatrixomas.  Se piensa que el mecanismo de irritación podría involucrarse en la formación.



En esta revisión, sólo 2 de 16 casos reportaron mecanismo traumático local.  La explicación ampliamente aceptada hasta ahora es que la obstrucción de los vasos linfáticos y la congestión de fluído linfático causada por el crecimiento del tumor ocasionaría dilatación de los vasos linfáticos, edema en dermis alrededor del tumor, que posteriormente produciría la apariencia ampollar del tumor.



Los hallazgos histopatológicos en los casos de éste estudio coincidían con ésta hipótesis.  Según otra teoría, se sugiere que las células del tumor o células inflamatorias infiltrantes pueden producir enzimas elastinolíticas, que pueden causar disrupción de fibras colágenas, destrucción y dilatación de vasos linfáticos, y por lo tanto la dermis se llena de fluído linfático y se forma la apariencia ampollar.




Dres. Si-yuan Chen, Feng Wu, Yue Qian, Li Zhu,Ya-ting Tu, y Chang-zheng Huang







Contaminación de los hemocultivos

El objetivo de este trabajo fue determinar qué antiséptico cutáneo es mejor para disminuir la contaminación de los hemocultivos.

Introducción
Las punciones venosas son procedimientos hospitalarios comunes y pueden utilizarse para recoger la sangre para cultivo microbiológico. Los hemocultivos son esenciales para detectar bacteriemias y útiles para la toma de  decisiones terapéuticas. Sin embargo, un resultado falso positivo, por la contaminación de los hemocultivos (CHC) por microorganismos que habitan en otros lugares diferentes de la sangre, es un problema difícil para el médico ya que puede conducir a una interpretación errónea y a un tratamiento inadecuado. Puede contribuir a considerables gastos financieros, ya que se pueden hacer pruebas adicionales inadecuadas e indicar antibióticos innecesariamente. La dimensión del problema no está bien determinada ya que puede variar del 0,6% al 6%. Los microorganismos que contaminan los hemocultivos pueden provenir de la piel del paciente, del personal de atención sanitaria, recipientes o procedimientos de laboratorio contaminados. La desinfección de la piel de los pacientes disminuye el número de hemocultivos falsos positivos. Para este propósito, los productos comúnmente utilizados son el alcohol, la clorhexidina y el yodo.

Material y métodos
Se hizo una revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados de antisépticos cutáneos para la prevención de la contaminación de la punción venosa destinada a extraer sangre para hemocultivos. Se utilizaron las bases de datos de CENTRAL (Cochrane Library Abril 2010), MEDLINE, EMBASE y estudios aleatorizados y controlados de Junio de 2010 y se eligieron los estudios controlados y aleatorizados que se ocuparon de antisépticos cutáneos en las venopunturas para extraer sangre para hemocultivo. Se analizó el riesgo relativo (RR) de CHC por el método de efectos aleatorios usando el intervalo de confianza CI de 95%. Los estudios fueron evaluados y chequeados por otro profesional.

Resultados
Se identificaron seis estudios. Uno solo mostró que la tintura alcohólica de yodo era mejor que la povidona yodada no alcohólica, y que isopropil/acetona/povidona yodada mostró superioridad frente a isopropil/povidona yodada. El metanálisis mostró, a partir de dos ensayos con  4.757 hemocultivos, que la clorhexidina alcohólica fue mejor que la povidona yodada no alcohólica (RR: 0,33, CI 95%: 0,24-0,46). En 4 estudios de 21.300 hemocultivos, las soluciones alcohólicas fueron mejores que los productos sin alcohol (0,53; 0,31-0,90), Dos ensayos con 13.418 hemocultivos mostraron que la tintura de yodo no fue superior a la povidona yodada en la prevención de la CHC (0,79; 0,54-1,18). El yodo alcohólico no fue diferente del yodo no-alcohólico (0,79; 0,53-1,17). La comparación de los compuestos con clorhexidina vs. yodo no fue concluyente. El alcohol por sí solo no fue inferior a los productos yodados para la prevención de la CHC. La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil. La solución de clorhexidina alcohólica redujo los resultados positivos falsos de los hemocultivos en comparación con una solución acuosa de povidona yodada.

Comentarios

Esta revisión sistemática analiza un tema de largo debate: ¿qué antiséptico cutáneo es superior en términos de obtener menor número de hemocultivos falsos positivos? 

Entre los estudios hubo algunas diferencias en la definición de contaminación de los hemocultivos. En el futuro, los investigadores de los ensayos clínicos en esta área deben tener en cuenta una definición única, como el estudio de cohortes Q-Tracks hizo para 356 laboratorios clínicos.


El 20% de las bacterias de la piel están en las capas más profundas, protegidas de los antisépticos. La tasa de CHC debe ser lo más baja posible, pero se acepta como razonable un límite de 2-3%. Todas las tasas de contaminación con povidona yodada estuvieron por encima del 3%, con excepción del estudio de Calfee y Farr. Una intervención con tintura de yodo alcohólica dio una tasa <2% y todos los grupos de clorhexidina alcohólica tuvieron una tasa de contaminación <2%.Cuando se agruparon los resultados, las soluciones alcohólicas mostraron una tasa de 2,3% y los compuestos sin alcohol una tasa del 3,4%. El análisis agrupado en comparación directa mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de los resultados de la clorhexidina alcohólica vs. la povidona yodada acuosa. Un estudio retrospectivo anterior ha demostrado que la clorhexidina alcohólica es superior en los pacientes de emergencias pediátricas.

En cuanto al alcohol para desinfectar la piel para extraer sangre para hemocultivos, la solución de alcohol isopropílico al 70% solo alcanzó una tasa baja de CHC, similar a otros productos de desinfección yodados alcohólicos y no alcohólicos. Los productos alcohólicos mostraron superioridad comparados con las soluciones no alcohólicas. Esto sugiere que el alcohol puede jugar un papel importante en la reducción de la tasa de CHC. La heterogeneidad estadística y de las intervenciones destaca la necesidad de realizar más estudios con alcohol solo y otras soluciones alcohólicas para confirmar esto.

Se analizaron compuestos de yodo para determinar la eficacia de cada producto en la tasa de disminución de la CHC, independientemente del uso concomitante de alcohol. En una muestra grande de 13.418 hemocultivos, la tintura de yodo y la povidona yodada fueron similares, pero hubo una tendencia a mejores resultados con la tintura de yodo. En un estudio no aleatorizado anterior de 8.467 hemocultivos se observó una superioridad significativa de la tintura de yodo sobre la povidona yodada. Se ha analizado la influencia del alcohol en los compuestos de yodo y se comprobó que hubo una tendencia no significativa hacia la solución alcohólica. La povidona yodada alcohólica fue similar a la povidona yodada acuosa y al alcohol solo. Este resultado permite especular que la asociación del alcohol con la povidona yodada para la desinfección de la piel no puede tener un efecto sinérgico para disminuir la CHC. En el metaanálisis, la tendencia hallada en la comparación se debe a la tintura de yodo alcohólica, porque fue superior a la povidona yodada sin alcohol. Más allá de esto, no fue inferior a la clorhexidina alcohólica a pesar de la tendencia a obtener mejores resultados con esta última.

En cuanto a la comparación de la clorhexidina con los compuestos de yodo, todas las soluciones de clorhexidina eran alcohólicos, mientras que los compuestos de yodo eran tanto alcohólicos como no alcohólicos. El metaanálisis no puede confirmar la superioridad de la clorhexidina sobre los compuestos de yodo. Más del 97% del peso estadístico correspondió a la clorhexidina alcohólica vs. povidona yodada no alcohólica, lo que debilita la comparación. El único ensayo de clorhexidina alcohólica con alcohol yodado (tintura de yodo) no fue concluyente. Este estudio incluyó una pequeña muestra (430 hemocultivos) con una tasa de contaminación total muy baja (0,9%) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones.

Shifman y PIndur también evaluaron la desinfección de la piel con productos distintos de los del metaanálisis; se analizaron 1.546 muestras para hemocultivo. El método de frotar con isopropil 70%/acetona 10% además de un aplicador de povidona yodada fue superior al hisopado con isopropílico/povidona yodada (método convencional). La disminución de la tasa de contaminación podría haberse debido al frotado o a la eficacia de la solución de isopropil/acetona. Este fue el único estudio con isopropíl/acetona para la prevención de la CHC desde 1993.

Implicancias para la práctica clínica
Los productos de soluciones alcohólicos fueron mejores para reducir la tasa de CHC. Entre la clorhexidina alcohólica y la povidona yodada, se debe preferir la primera. Los estudios de rentabilidad de esta comparación demostraron que la clorhexidina alcohólica es mejor. La clorhexidina ha demostrado ser bien tolerada, mientras que los productos de yodo pueden ser irritantes para la piel y provocar disfunción tiroidea en los niños. A diferencia de los cuidados del catéter y la desinfección del sitio quirúrgico, que requieren antisépticos de acción prolongada, la desinfección de la piel para hemocultivos requiere la desinfección potente inmediata antes de insertar la aguja. Por lo tanto, el tiempo de secado del antiséptico cutáneo para lograr un poder bactericida máximo puede ser importante. El alcohol parece acelerar el tiempo de secado. La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar; la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min. Para mayor comodidad, la clorhexidina alcohólica parece ser el mejor antiséptico para el personal médico, ya que se requiere maximizar la eficiencia y los recursos en el menor tiempo posible.

Implicancias para la investigación
El alcohol parece tener un papel importante para alcanzar tasas más bajas de CHC. Por sí solo ha demostrado tener una eficacia similar a la povidona yodada, el yodo y la tintura alcohólica de povidona yodada. El análisis combinado de soluciones no alcohólicas vs. soluciones alcohólicas mostró la importancia de la limpieza de la piel con alcohol/productos alcohólicos. Un estudio controlado y aleatorizado que compare el alcohol con la clorhexidina alcohólica ayudará a determinar si el alcohol es suficiente o si es necesario el agregado de clorhexidina para ayudar a lograr menores tasas de CHC. Esto puede ser importante en términos económicos porque el alcohol es más barato que los antisépticos cutáneos.

Los estudios controlados y aleatorizados de clorhexidina alcohólica y povidona yodada alcohólica en el cuidado del catéter venoso central mostraron que la clorhexidina alcohólica fue superior para la prevención de la CHC en ese contexto. Sin embargo, se requieren estudios controlados y aleatorizados que comparen la clorhexidina alcohólica y la tintura de yodo no alcohólica, los que serán importantes para arribar a conclusiones bien definidas sobre la comparación de las punciones venosas para hemocultivos.

En las estrategias de evaluación de los ensayos futuros para la reducción de la CHC, los investigadores deberían adoptar una definición específica y consensuada para reducir el sesgo.

Limitaciones
El hecho de agrupar los resultados de diferentes productos y concentraciones implica llegar a conclusiones con limitaciones. Trautner et al. y Suwanpimolkul et al. utilizaron clorhexidina al 2% mientras que Mimoz et al. utilizaron soluciones de chlorhexidina al 0,5%. En las dos ramas de su estudio, Little et al. utilizaron antisépticos con diferentes presentaciones: povidona yodada en apósitos de gasa y tintura de yodo alcohólica en un botiquín de desinfección. Trautner et al. también probaron dos botiquines: un botiquín con aplicador único (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%) vs. un botiquín con dos aplicadores (un aplicador con tintura de yodo al 2% y un segundo aplicador con alcohol isopropílico al 70%).

Las diferencias entre la clorhexidina y los productos de yodo pueden estar sesgadas debido a la naturaleza alcohólica o no alcohólica de las soluciones. En diferentes estudios, los hemocultivos fueron tomados de pacientes de unidades hospitalarias diferentes, tales como habitaciones de servicios médicos de emergencia y muchas unidades de cuidados intensivos, cada una con su propio riesgo de CHC.

Las diferencias en las definiciones de los hemocultuvos entre los estudios fueron pequeñas, pero se debería haber usado una definición específica para disminuir el sesgo.

Los métodos no ciegos para los pacientes y extraccionistas de sangre pudieron haber sesgado los resultados. Los ensayos tenían diferentes diseños, y algunas deficiencias en la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Otros factores relacionados con las prácticas de laboratorio podrían haber influido en forma diferente en el resultado. No todos los ensayos informaron que las CHC procedían de diferentes pacientes. La extrapolación de conclusiones a nivel del paciente debe ser prudente, ya que la magnitud de las diferencias entre los tratamientos puede ser sobreestimada.

Conclusiones
El alcohol no es inferior a las soluciones yodadas. La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil. Es más probable que sea útil la asociación del alcohol con tintura de yodo. Las soluciones alcohólicas de clorhexidina mostraron una reducción estadísticamente significativa de los hemocultivos positivos falsos en comparación con la solución acuosa de povidona yodada, y una reducción de los resultados no significativa pero potencialmente importante desde el punto de vista clínico en comparación con el alcohol yodado. En general, como antisépticos cutáneos, los productos alcohólicos parecen ser superiores a las soluciones no alcohólicas antes de la punción venosa en la prevención de la contaminación de los hemocultivos.



D. Caldeira. David A.B, C. Sampaio