Ambiente de sueño seguro para lactantes

Recomendaciones para evitar las muertes infantiles relacionadas con el sueño.  

Resumen
A pesar de una disminución importante en la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) desde que la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó su recomendación en 1992 de que los niños sean colocados para dormir en una posición no prona, este descenso se ha estancado en los últimos años. Al mismo tiempo, otras causas inesperadas de muerte súbita del lactante que se producen durante el sueño (muertes relacionadas con el sueño), incluyendo sofocación, asfixia, y atrapamiento, y causas mal definidas o inespecíficas de muerte han aumentado su incidencia, sobre todo desde que la AAP publicó su última declaración sobre SMSL  en 2005. Se está haciendo cada vez más importante el hacer frente a estas otras causas de muerte relacionadas con el sueño en lactantes. Muchos de los factores de riesgo  modificables y no  modificables para el SMSL y la sofocación son sorprendentemente similares.

La AAP, por lo tanto, está ampliando sus recomendaciones para el SMSL, focalizando en un ambiente de sueño seguro que pueda reducir el riesgo de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño incluyendo al SMSL. Las recomendaciones descriptas en este informe incluyen la colocación en  posición supina, el uso de una superficie firme para dormir, la lactancia materna, compartir la habitación sin considerar compartir la cama, la inmunización sistemática, la consideración del uso de chupete, y evitar la ropa de cama blanda, el sobrecalentamiento, y la exposición al humo del tabaco, al alcohol y las drogas ilícitas. La justificación de estas recomendaciones se discute en detalle en este informe técnico. Las recomendaciones son publicadas en el informe acompañante "-Declaración Política sobre Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y Otras Muertes en Lactantes Relacionadas con el Sueño: Expansión de las Recomendaciones para un Ambiente de Sueño Seguro para Lactantes”.

Metodología
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed para cada uno de los tópicos de este informe técnico, que se concentró en los artículos publicados desde 2005 (cuando fue publicada la última declaración política). Además, para proporcionar información adicional sobre los peligros en el medio ambiente de sueño, se solicitó un libro blanco desde la Comisión de Seguridad de  Productos de Consumo (CSPC) de los Estados Unidos. La solidez de la evidencia para las recomendaciones fue determinada por los miembros del grupo de trabajo. Los borradores de la declaración política y los reportes técnicos fueron presentados a los comités pertinentes y a las secciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para su revisión y comentarios. Después de realizar las revisiones apropiadas, se remitió la versión final al Comité Ejecutivo de la AAP y a la Junta de Directores para su aprobación final.

Sindrome de muerte subita del lactante y muerte subita inesperada del lactante: definiciones y cuestiones diagnosticas
Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y Muerte Súbita Inesperada del Lactante
El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las causas asignadas a la mortalidad infantil que no puede ser explicada después de una minuciosa investigación del caso que incluye la evaluación de la escena, la autopsia y la revisión de la clínica historia. La muerte súbita inesperada del lactante (MSIL), también conocida como muerte súbita inesperada en la infancia (MSII), es un término utilizado para describir cualquier muerte repentina e inesperada, explicada o no explicada (incluyendo al SMSL), que se produce durante la infancia. 

Después de la investigación de casos, la MSIL puede ser atribuida a sofocación, asfixia, atrapamiento, infección, ingestión, enfermedades metabólicas, y trauma (accidental o no accidental). La distinción entre el SMSL y otras MSILs, en particular las que se producen durante un periodo de sueño observado o no observado (mortalidad infantil relacionada con el sueño), como la asfixia accidental, es un reto y por lo general no puede ser determinada solo por la autopsia. También se requieren la investigación de la escena y la revisión de la historia clínica. Pocas de las muertes diagnosticadas como SMSL son, después de investigaciones más especializadas, atribuibles a trastornos metabólicos o a arritmias asociadas con canalopatías cardiacas.

Aunque se han desarrollado directrices estandarizadas para llevar a cabo investigaciones exhaustivas de los casos, esas guías no han sido adoptadas de manera uniforme entre los más de 2000 médicos forenses y jueces de instrucción en EE.UU. La información a partir de los actuantes ante la emergencia, de los investigadores de la escena, y de las entrevistas con los cuidadores puede proporcionar más pruebas para ayudar a los forenses en la determinación precisa de la causa de muerte.

Sin embargo, los certificadores de muertes representan un grupo diverso con niveles de habilidades y educación, y con preferencias diagnósticas, diferentes. Recientemente, se ha centrado mucho la atención sobre las diferencias entre los informes de los forenses. En un extremo, algunos certificadores han abandonado al SMSL como explicación de la causa de muerte. En el otro extremo, algunos certificadores no clasificarán a una muerte como sofocación ante la ausencia de un marcador patológico de asfixia en la autopsia (es decir, hallazgos diagnósticos patológicos de oclusión oronasal o de compresión torácica), incluso con una fuerte evidencia a partir de la investigación de la escena que sugiera una probable asfixia accidental.

Tendencias en el SMSL, Otras MSILs, y la Mortalidad Postneonatal en EE.UU
Para seguir las tendencias del SMSL y otras MSILs a nivel nacional, los Estados Unidos clasifican las enfermedades y lesiones de acuerdo con los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Este sistema de clasificación está diseñado para promover la comparación nacional e internacional en la asignación de las determinaciones de las causas de  muerte; sin embargo, este sistema no puede proporcionar la precisión óptima en la clasificación deseada por médicos e investigadores. En los Estados Unidos, el Centro Nacional para Estadísticas de Salud asigna un código diagnóstico de SMSL (CIE-10 R95) si la muerte es clasificada con terminología tal como SMSL (incluyendo SMSL presunto, probable, o consistente), muerte súbita del lactante, muerte súbita inexplicable en la infancia, muerte súbita inesperada en la infancia, o muerte súbita inexplicada en el lactante en el certificado de defunción.

La muerte será codificada como "otras causas de mortalidad mal definidas e inespecíficas" (CIE-10 R99) si la causa de la muerte se reporta como desconocida o sin especificar. Una muerte es codificada como "sofocación accidental y estrangulación en la cama" (SAEC) (CIE-10 W75) cuando se reportan los términos "asfixia", "asfixiado", "ahogado", "estrangulado", "estrangulación", "sofocado", o "sofocación", junto con los términos "cama" o "cuna." Este código también incluye las muertes que ocurren mientras se está durmiendo en sofás y sillones.

A pesar de que el SMSL se definió un poco ligeramente a mediados de 1980, hubo cambios mínimos en la incidencia del SMSL en los Estados Unidos hasta principios de la década de 1990. En 1992, en respuesta a los informes epidemiológicos provenientes de Europa y Australia, la AAP recomendó que los lactantes sean colocados para dormir en una posición no prona como una estrategia para reducir el riesgo de SMSL.

La campaña "Volver a Dormir" se inició en 1994 bajo la dirección del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano como un esfuerzo conjunto de la Oficina de Salud Materno Infantil de la Administración de Recursos y Servicios en Salud, la AAP, la Alianza SMSL (actualmente Primera Vela), y la Asociación de SMSL y los Programas de  Mortalidad Infantil. El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver comenzó a conducir encuestas nacionales sobre las prácticas de cuidado infantil para evaluar la aplicación de la recomendación de la AAP. Entre 1992 y 2001, la tasa de SMSL disminuyó, y los descensos más dramáticos ocurrieron en los años inmediatamente posteriores a las primeras recomendaciones de posición no prona, consistentes con el aumento constante de la prevalencia de sueño en posición supina.

La tasa de SMSL en EE.UU. disminuyó de 120 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 1992 a 56 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2001, lo que representa una disminución del 53% en más de 10 años. Sin embargo, entre 2001 y 2006 (el último año a partir del cual los datos están disponibles), la tasa se ha mantenido constante. En 2006, 2.327 niños murieron a causa del SMSL. Aunque las tasas de SMSL han disminuido en más del 50% desde la década de 1990, el SMSL sigue siendo la tercera causa de mortalidad infantil y la principal causa de mortalidad postneonatal (28 días a 1 año de edad).

La tasa de muerte postneonatal por cualquier causa ha seguido una tendencia similar a la tasa del SMSL: se produjo un descenso del 29% desde 1992 hasta el 2001 (de 314 a 231 por 100.000 nacidos vivos). Desde el 2001 hasta el 2006, las tasas de mortalidad postneonatal también se han mantenido relativamente sin cambios (de 231 a 224 por cada 100.000 nacidos vivos); el descenso medio es del 3%.

Varios estudios recientes han revelado que algunas muertes previamente clasificadas como SMSL están siendo ahora clasificadas como otras causas de muerte infantil (por ejemplo, sofocación accidental y otras causas mal definidas o no especificadas). A partir de 1999, gran parte de la disminución en las tasas de SMSL puede se explicada por las crecientes tasas de estas otras causas de MSIL, en particular durante los años 1999 -2001. Un cambio notable se observa en las muertes atribuibles a SAEC. Entre 1984 y 2004, las tasas de mortalidad infantil por SAEC se han más que cuadruplicado, de 2,8 a 12,5 muertes por 100.000 nacidos vivos, lo que representa 513 muertes infantiles atribuidas a SAEC en 2004 en comparación con 103 en 1984.

Posición durante el sueño
La nivelación aparente de la disminución previa de la tasa de SMSL se produce en coincidencia con una desaceleración en la reducción de la prevalencia de la posición en decúbito prono. La prevalencia de la posición supina durante el sueño, según la evaluación en curso de una muestra a nivel nacional, aumentó del 13% en 1992 al 72% en 2001. A partir del 2001 hasta el año 2010, la prevalencia de la posición supina para el posicionamiento durante el sueño se ha estancando bastante (prevalencia en el año 2010: 75%).

Las declaraciones políticas de la APP de 1998 y 2005 y la campaña Volver a Dormir no sólo abordaron la importancia de dormir boca arriba, sino que también proporcionaron recomendaciones para otras prácticas de cuidado del niño que pueden reducir el riesgo de SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño. Desafortunadamente, la capacidad para medir la prevalencia de estos otros factores de riesgo está limitada por la falta de datos.  Los certificados de defunción son útiles para el monitoreo de las tendencias de la mortalidad por SMSL, pero las circunstancias y acontecimientos que conducen a la muerte no se reflejan en los datos de las estadísticas vitales.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recientemente comenzaron a poner a prueba un registro de casos de SMIL que proporcionará información de vigilancia suplementaria sobre el medio ambiente de sueño al momento de la muerte, la historia de salud infantil, y la amplitud de la investigación de la escena de la muerte y de la autopsia. Estos factores describirán mejor las circunstancias que rodean al SMSL y a las otras muertes infantiles relacionadas con el sueño y ayudarán a los investigadores a determinar las similitudes y diferencias entre estas muertes.

Disparidades Raciales y Étnicas
Las tasas de mortalidad por SMSL, al igual que otras causas de mortalidad infantil, presentan notables disparidades raciales y étnicas. A pesar de la disminución del SMSL en todas los razas y etnias, la tasa de muerte súbita en niños negros no hispanos (99 por 100.000 nacidos vivos) y en niños indios americanos / nativos de Alaska (112 por 100.000 nacidos vivos) fue del doble que en lactantes blancos no hispanos (55 por 100.000 nacidos vivos) en el 2005. Las tasas de SMSL para los niños asiáticos / isleños del Pacífico e hispanos fueron casi de la mitad de la tasa de los niños blancos no hispanos.

Por otra parte, disparidades raciales y étnicas similares han sido observadas en las muertes atribuibles a SAEC y en las muertes mal definidas o sin especificar. Las diferencias en la prevalencia de la posición supina y de otras condiciones ambientales durante el sueño entre los grupos raciales y étnicos pueden contribuir a estas disparidades. La prevalencia de la posición en decúbito supino en 2010 entre los niños blancos fue del 75%, en comparación con el 53% entre los lactantes de raza negra. La prevalencia de la posición supina durante el sueño entre lactantes hispanos y asiáticos fue del 73% y 80%, respectivamente. El compartir la cama entre padres e hijo y el uso de ropa de cama blanda son también más frecuentes entre las familias de raza negra que entre otros grupos raciales / étnicos. Es necesario el trabajo adicional para promover la adecuada posición del lactante al dormir y las condiciones del medio ambiente de sueño para reanudar la tasa anterior de descenso (observada durante la década de 1990) para el SMSL y todas las otras causas de mortalidad postneonatal.

Edad al momento de la muerte
El 90% de los casos de SMSL se producen antes de que el niño alcance la edad de 6 meses. La tasa de SMSL presenta un pico entre el mes y los 4 meses de edad. Aunque el SMSL fue considerado alguna vez como un evento raro durante el primer mes de vida, en 2004 - 2006 casi el 10% de los casos codificados como SMSL ocurrieron durante el primer mes. El SMSL es poco frecuente después de los 8 meses de edad. Se observa una edad de distribución similar para la SAEC.

Estacionalidad del SMSL
No deja de ser evidente el patrón de estacionalidad del SMSL. Históricamente, los casos de muerte por SMSL se han observado con mayor frecuencia en los meses más fríos, y el menor número de muertes por el SMSL se produjo en los meses más cálidos. En 1992, las tasas de SMSL tuvieron una variación estacional promedio del 16,3%, en comparación con sólo el 7,6% en 1999, lo cual es consistente con los informes de otros países.

Fisiopatología y genética del SMSL
Un modelo de trabajo sobre la patogénesis del SMSL incluye la convergencia de factores desencadenantes exógenos o "factores de estrés" (por ejemplo, posición prona para dormir, exceso de abrigo, obstrucción de las vías respiratorias), un período crítico del desarrollo, y sistemas de excitación y/o cardiorrespiratorio disfuncionales y/o inmaduros (vulnerabilidad intrínseca), que conducen a una falta de respuestas protectivas. La convergencia de estos factores en última instancia resulta en una combinación de asfixia progresiva, bradicardia, hipotensión, acidosis metabólica, y respiración ineficaz, lo que lleva a la muerte.

Los mecanismos responsables para las respuestas disfuncionales de protección excitatoria y/o cardiorrespiratoria permanecen poco claros, pero podrían ser el resultado de condiciones del medio ambiente uterino y/o trastornos del desarrollo genéticamente determinados o retraso en la maduración. Los lactantes que fallecen por SMSL son más propensos a nacer con bajo peso o restricción del crecimiento, lo que sugiere un ambiente intrauterino adverso. Otras condiciones intrauterinas adversas incluyen la exposición a la nicotina u otros componentes del humo del cigarrillo y al alcohol.

Estudios recientes han explorado cómo la exposición prenatal al humo del cigarrillo puede dar lugar a un mayor riesgo de SMSL. En modelos animales, la exposición al humo del cigarrillo o a la nicotina durante el desarrollo fetal altera la expresión del receptor nicotínico de acetilcolina en las áreas del tronco cerebral importantes para la función autonómica, altera la excitabilidad neuronal de las neuronas en el núcleo del tracto solitario (una región del tronco cerebral importante para la integración sensorial), y altera la actividad autonómica y los receptores de neurotransmisores medulares en el feto.

En lactantes humanos, existen fuertes asociaciones entre el receptor nicotínico  de la acetilcolina y los receptores de serotonina en el tronco cerebral durante el desarrollo. La exposición prenatal al humo del tabaco  atenúa la recuperación ante la hipoxia de los neonatos prematuros, disminuye la variabilidad del ritmo cardíaco en lactantes de término y pretérmino, y elimina la relación normal entre la frecuencia cardiaca y la edad gestacional al momento del nacimiento. Por otra parte, los lactantes de madres fumadoras presentan alteración de los patrones de excitación ante la estimulación trigeminal, proporcional a los niveles urinarios de cotinina. También es importante tener en cuenta que la exposición prenatal al humo del tabaco altera la programación normal de los reflejos cardiovasculares, de tal manera que hay un aumento mayor de lo esperado en la presión arterial y la frecuencia cardiaca en respuesta a la respiración  de 4% de dióxido de carbono o ante la inclinación de la cabeza a 60°. Estos cambios en la función autonómica, excitación y reflejos cardiovasculares podrían aumentar  la vulnerabilidad del lactante al SMSL.

Las anomalías del tallo cerebral que involucran al sistema serotoninérgico medular (5- hidroxitriptamina [5-HT]) en más del 70% de los lactantes que mueren por SMSL son los hallazgos neuropatológicos más robustos y específicos asociados con el SMSL y se han confirmado en varios conjuntos de datos independientes y laboratorios. Esta área del tronco encefálico juega un papel clave en la coordinación de muchas funciones respiratorias, de excitación y autonómicas y, cuando es disfuncional, podría prevenir las respuestas protectoras normales a los factores estresantes que comúnmente ocurren durante el sueño. Desde el informe del Grupo de Trabajo sobre Síndrome de Muerte Súbita del Lactante del año 2005, se han descrito alteraciones más específicas, incluyendo la disminución de la unión al receptor 5-HT1A, la disminución relativa de la unión al transportador de la serotonina, y el aumento del número de neuronas 5-HT inmaduras en las regiones del tronco cerebral que son importantes para la función autonómica.

Estos hallazgos no se limitan a los núcleos que contienen neuronas 5-HT, sino que también incluyen los sitios relevantes de proyección. El informe de estudio más reciente describió en esas mismas regiones una disminución de los niveles tisulares de 5-HT y de triptofano hidroxilasa, la enzima sintetizadora de serotonina, sin evidencia de degradación excesiva de serotonina según la evaluación de los niveles de ácido 5-hidroxiindoleacético (el principal metabolito de la serotonina) o de la relación de proporción entre el ácido 5-hidroxiindoleacético y la serotonina. Un artículo reciente describió una asociación significativa entre el descenso de la inmunorreactividad del receptor 5-HTA1 medular y los factores de riesgo específicos para el SMSL, incluyendo el consumo de tabaco.

Estos datos confirman los resultados de estudios anteriores en humanos, y son también consistentes con  estudios en cerdos que revelaron que la exposición postnatal a la nicotina disminuye la inmunorrectividad del receptor 5-HT1A medular. Estudios en animales han revelado que las neuronas serotoninérgicas localizadas en el rafe medular y paragigantocelulares laterales adyacentes  juegan un papel importante en muchas funciones autonómicas, incluyendo el control de la respiración, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la termorregulación, el sueño y el despertar, y la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Ratones genéticamente modificados con una disminución del número de neuronas 5-HT, y ratas o cerdos con disminución de la actividad secundaria a la estimulación de autorreceptores 5-HT1A, redujeron sus respuestas ventilatorias al dióxido de carbono, con producción de calor y con mecanismos de pérdida de calor disfuncionales, y arquitectura del sueño alterada. Estos estudios relacionaron los factores de riesgo del SMSL con la posible fisiopatología.

No hay evidencia de una fuerte contribución hereditaria para el SMSL. Sin embargo, se ha observado que las alteraciones genéticas pueden aumentar la vulnerabilidad al SMSL. La variación genética puede tomar la forma de cambios de base comunes (polimorfismos) que alteran las funciones de los genes o cambios de base raros (mutaciones) que a menudo tienen efectos altamente nocivos. Varias categorías de funciones fisiológicas relevantes para el SMSL han sido examinadas a partir de la producción de la alteración genética. Los genes relacionados con el transportador de serotonina, canalopatías cardiacas, y el desarrollo del sistema nervioso autónomo son objeto de investigación actual.

El transportador de la serotonina recupera la serotonina desde el espacio extracelular y en gran medida sirve para regular la actividad neuronal total de la serotonina. Los resultados de un reciente estudio apoyan aquellos de informes previos de que los polimorfismos en la región promotora que mejoran la eficacia del alelo del transportador (L) parecen ser más frecuentes en niños que mueren de SMSL en comparación con los de eficacia reducida (S); sin embargo, por lo menos 1 estudio no confirmó esta asociación. También se ha informado que un polimorfismo (intrón 2) de la región promotora del transportador de la serotonina, que también aumenta la eficacia del transporte de serotonina, se incrementó en los lactantes de raza negra que murieron por SMSL pero no en la población noruega.

Se ha estimado que el 5% a 10% de los niños que mueren por SMSL tienen mutaciones nuevas en los genes de los canales cardiacos de sodio o de potasio que dan lugar al síndrome de QT largo, así como en otros genes que regulan la función de los canales.

Un reciente informe describió nueva evidencia molecular y funcional importante que implica a las subunidades β SCN5A específicas (gen del canal de sodio) en la patogénesis del SMSL. La identificación de los polimorfismos en los genes pertinentes al origen embriológico del sistema nervioso autónomo en los casos de SMSL también brinda apoyo a la hipótesis de que la predisposición genética contribuye a la etiología del síndrome. Existe también una serie de informes sobre los polimorfismos o mutaciones en los genes que regulan la inflamación,  la producción de energía, y la hipoglucemia en los lactantes que murieron de SMSL, pero estas asociaciones requieren más estudios para determinar su importancia.

Cuestiones relacionadas con la posición durante el sueño
La posición supina para dormir es recomendada en lactantes para reducir el riesgo de SMSL;  Dormir de lado no es seguro y no está aconsejado
La posición para dormir en decúbito prono o lateral puede aumentar el riesgo de reinhalación de gases espirados, resultando en hipercapnia e hipoxia. La posición prona también aumenta el riesgo de sobrecalentamiento por disminución de la tasa de pérdida de calor y el aumento de la temperatura corporal, en comparación con los niños que duermen en posición supina.

La evidencia reciente sugiere que la posición prona para dormir altera el control autonómico del sistema cardiovascular infantil durante el sueño, sobre todo a los 2 a 3 meses de edad, y puede resultar en una disminución de la oxigenación cerebral. La posición prona ubica a los niños en un lugar de alto riesgo para SMSL (odds ratio [OR]: 2,3 – 13,1). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los riesgos de SMSL asociados con la posición de costado y boca abajo son similares en magnitud (OR: 2,0 y 2,6, respectivamente), y que el riesgo atribuible a población reportado para la posición de lado durante el sueño es más alto que para la posición prona. Por otra parte, el riesgo de muerte súbita es excepcionalmente alto para los niños que se colocan de lado sobre el estómago (OR: 8,7).

La posición de lado para dormir es inherentemente inestable, y la probabilidad de que un niño role a la posición prona desde la posición de costado es significativamente mayor que la posibilidad de rolar a posición prona desde una posición supina. Los lactantes que no están acostumbrados a la posición prona y son ubicados en posición prona para dormir también están en mayor riesgo que aquellos que habitualmente son colocados en decúbito prono (OR ajustado: 8,7 - 45,4). Por lo tanto, es sumamente importante que cada cuidador utilice la posición supina para cada período de sueño.

A pesar de estas recomendaciones, la prevalencia de la posición en decúbito supino se mantuvo estancada durante la última década. Uno de los motivos más frecuentes que los padres y cuidadores citan para no colocar a los niños en posición supina es el miedo al atragantamiento o aspiración en posición supina. Los padres a menudo malinterpretan la tos o las náuseas, lo que evidencia un reflejo de protección normal, en caso de asfixia o aspiración. Múltiple estudios en  diferentes países no han encontrado una mayor incidencia de aspiración desde el cambio a la  posición supina para dormir. A menudo hay particular preocupación por la aspiración cuando el lactante ha sido diagnosticado con reflujo gastroesofágico.

La AAP apoya las recomendaciones de la Sociedad de Gastroenterología y Nutrición de América del Norte, que establecen que los niños con reflujo gastroesofágico deben ser colocados para dormir en posición supina, con la rara excepción de los niños para quienes el riesgo de muerte por reflujo gastroesofágico es mayor que el riesgo de SMSL, específicamente, los niños con trastornos de las vías respiratorias superiores en los cuales los mecanismos de protección de las vías respiratorias están dañados, incluyendo a los niños con anomalías anatómicas, como las hendiduras laríngeas tipo 3 o 4, que no se han sometido a una cirugía antirreflujo. La elevación de la cabecera de la cuna del niño mientras que está en posición supina no es eficaz para reducir el reflujo gastroesofágico; además, esta elevación puede resultar en el deslizamiento del niño a los pies de la cuna hacia una posición que pudiera comprometer la respiración y, por lo tanto, no está recomendada.

La otra razón citada a menudo por los padres para no usar la posición supina para dormir es la percepción de que el niño se siente incómodo o que no duerme bien. Un lactante que se despierta con frecuencia es normal y no debe ser percibido como un durmiente pobre. Los estudios fisiológicos han encontrado que los lactantes tienen menos probabilidades de despertar cuando están durmiendo en posición supina. La capacidad para despertar del sueño es una importante respuesta fisiológica de protección para los factores de estrés durante el sueño, y la capacidad del niño para dormir por periodos sostenidos puede que no sea fisiológicamente ventajosa.

Los lactantes prematuros deben ser puestos en posición supina tan pronto sea posible
Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de muerte súbita, y la asociación entre la posición en decúbito prono para dormir y el SMSL entre los lactantes de bajo peso al nacer es igual, o tal vez incluso más fuerte, que la asociación entre los nacidos de término. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberían ser colocados en posición supina para dormir tan pronto como su estado clínico se haya estabilizado. El grupo de trabajo apoya las recomendaciones del Comité del Feto y del Recién Nacido de la AAP, que establecen que los recién nacidos prematuros hospitalizados deben ser colocados en posición supina para dormir luego de las 32 semanas de edad postmenstrual para que puedan acostumbrarse a dormir en esa posición antes del alta hospitalaria.

Desafortunadamente, los niños prematuros y con muy bajo peso de nacimiento siguen siendo más tendientes a ser colocados en posición prona para dormir luego del alta hospitalaria. Los lactantes prematuros son colocados inicialmente en posición prona para mejorar los mecanismos respiratorios; a pesar de que los parámetros respiratorios no son diferentes en las posiciones supina o prona en recién nacidos prematuros que están cerca del alta, tanto los niños como sus cuidadores están probablemente acostumbrados a usar la posición boca abajo, lo que hace más difícil el cambio. Un estudio de enfermeras de la UCIN halló que sólo el 50% de las enfermeras coloca a los recién nacidos prematuros en posición supina durante la transición a una cuna abierta, y más del 20% nunca ubica a los lactantes prematuros en posición supina o los pondrá así sólo 1 a 2 días antes del alta. Por otra parte, los niños nacidos muy prematuramente estudiados antes del alta hospitalaria han tenido un sueño de mayor duración, menos despertares del sueño, y aumento de las apneas centrales, mientras estaban en posición prona. El grupo de trabajo cree que los neonatólogos, enfermeras neonatales y otros profesionales del cuidado de la salud responsables de la organización del alta hospitalaria de los niños de las UCINs deben estar atentos sobre las recomendaciones para la reducción del riesgo del SMSL desde el nacimiento. Ellos deben modelar las recomendaciones tan pronto como el bebé esté médicamente estable y mucho antes del alta anticipada del mismo. Además, las UCINs son animadas a desarrollar e implementar políticas para garantizar el sueño en posición supina y otras prácticas de sueño seguro a los padres antes del alta hospitalaria.

Los recién nacidos deberán ser colocados en posición supina dentro de las primeras horas después del parto
Los profesionales que ponen a los niños de lado después del nacimiento en las nurseries siguen siendo una preocupación. La práctica probablemente se debe a que el personal de enfermería creen que los recién nacidos necesitan limpiar sus vías respiratorias del líquido amniótico, y que puede ser menos probable que se aspiren mientras están de costado. No hay evidencia de que este líquido se elimine más fácilmente mientras se está en posición lateral. Por último, y quizás lo más importante, si los padres observan a los profesionales del cuidado de la salud colocar a los lactantes en posición lateral o en decúbito prono, quizás infieran que la posición supina no es importante y, por lo tanto, sería más probable que copiaran esta práctica y utilicen la posición de lado o boca abajo en el hogar. La AAP recomienda que los niños sean colocados sobre su espalda tan pronto como estén listos para ser colocados en un moisés.

Una vez que el lactante puede voltearse de la posición supina a prona y de la posición prona a supina, el niño puede ser autorizado a permanecer en la posición para dormir que él o ella asuma
Los padres y cuidadores con frecuencia están preocupados acerca de la estrategia adecuada para los niños que han aprendido a darse vuelta, que por lo general ocurre a los 4 a 6 meses de edad. Como lactantes maduros, lo más probable es que se deslicen. En un estudio, el 6% y el 12% de los lactantes de 16 a 23 semanas de edad colocados de espalda o de costado, respectivamente, fueron hallados en posición prona; entre los lactantes de 24 semanas o mayores, el 14% de los puestos de espalda y el 18% de los puestos de lado se encontraron en posición prona. El reposicionamiento del lactante que duerme a la posición supina puede ser perjudicial y puede desalentar el uso de la posición supina por completo. Aunque están faltando datos para hacer recomendaciones específicas sobre cuándo es seguro para los niños dormir en posición prona, la AAP recomienda que estos niños sigan en posición supina hasta el año de edad. Si el bebé puede rolar de la posición supina a prona y de prona a supina, puede permitirse que el lactante permanezca en la posición para dormir que él o ella asuma. Para evitar la asfixia o el atrapamiento si el niño rola, la ropa de cama suave o suelta debería seguir siendo retirada del medio ambiente del sueño. Algunos médicos utilizan ese tipo de ropa de cama para evitar que el niño role, pero esto podría causar asfixia y atrapamiento. Los padres pueden estar tranquilos por la información de que la incidencia de SMSL comienza a disminuir después de los 4 meses de edad.

Permanecer despierto boca abajo durante parte del día bajo supervisión puede promover el desarrollo motor y minimizar los riesgos de plagiocefalia posicional
La plagiocefalia posicional, o plagiocefalia sin sinostosis (PSS), puede estar asociada con la posición supina para dormir (OR: 2,5). Es más probable que se produzca si la posición de la cabeza del niño no se varía cuando se coloca para dormir, si pasa poco o nada de tiempo durante el día despierto boca abajo con supervisión, y si no se sostiene en posición vertical cuando no está dormido. Los niños con retraso del desarrollo y/o lesión neurológica tienen mayores tasas de PSS, aunque no se ha demostrado una relación causal. En niños normales sanos, la incidencia de PSS se reduce espontáneamente del 20% a los 8 meses al 3% a los 24 meses de edad. Aunque faltan datos para realizar recomendaciones específicas en cuanto a la frecuencia y tiempo de permanencia boca abajo, se recomienda esta posición bajo supervisión mientras el niño está despierto en forma diaria. La permanencia en posición boca abajo debe comenzar tan pronto como sea posible para promover el desarrollo motor, facilitar el desarrollo de los músculos de la parte superior del cuerpo, y minimizar el riesgo de plagiocefalia posicional. El informe clínico de la AAP sobre deformidades craneales posicionales proporciona detalles adicionales sobre la prevención, diagnóstico y manejo de la plagiocefalia posicional. 

Superficies para dormir
Los bebés deben dormir en una cuna, cuna portátil, corralito de juego, o moisés con seguridad aprobada
Las cunas deben cumplir con los estándares de seguridad de la CPSC, de la Asociación de Fabricantes de Productos Juveniles, y de la SAPM Internacional (formalmente Sociedad Americana para Pruebas y Materiales), incluyendo la separación de los barrotes, montaje adecuado y colchones firmes, y sin caídas de lado. La AAP recomienda el uso de cunas nuevas, debido a que las cunas más viejas pueden no satisfacer las necesidades actuales de las normas de seguridad, podrían tener partes faltantes, o podrían ser ensambladas incorrectamente. Si se va a utilizar una cuna vieja, se debe prestar atención para asegurarse de que no haya habido reclamos con el modelo de la cuna, que todo el equipo esté intacto, y que las instrucciones de montaje estén disponibles.

Para algunas familias, el uso de la cuna puede no ser posible por razones económicas o de espacio. Además, los padres podrían ser reacios a colocar al niño en la cuna debido a la preocupación de que ésta sea demasiado grande para el niño o de que la "muerte de cuna" (es decir, el SMSL) sólo se produzca en las cunas. Las superficies alternativas de sueño, tales como cunas portátiles/corralitos y moisés podrían ser más aceptables para algunas familias, porque son más pequeñas y más portátiles. Las organizaciones locales en los Estados Unidos pueden ayudar a ofrecer cunas o corralitos de juego a bajo costo o gratis. Si se va a utilizar una cuna portátil/corralito o moisés, se deberá cumplir con los siguientes lineamientos de la CPSC: (1) fondo firme y de base amplia; (2) superficies lisas, sin salientes del armazón, (3) patas con seguros para evitar que se doblen mientras está en uso, y (4) colchón firme y adecuado. Además, deben seguirse otras guías de la AAP para la seguridad durante el sueño, incluyendo la posición supina y la evitación de objetos blandos y ropa de cama suelta.

Los colchones deben ser firmes y mantener su forma, incluso cuando se utiliza el tipo designado para ese modelo, de manera que no haya diferencias entre el colchón y el costado del moisés, corralito, cuna portátil, o corral. Sólo deben utilizarse los colchones diseñados para el producto específico. No deben utilizarse almohadas o almohadones como sustitutos de colchones o además del colchón. Cualquier tipo de tejido a los lados o toldo debe estar tenso y firmemente unido a la estructura a fin de no crear un riesgo de asfixia para el niño. Las cunas portátiles, corrales de juego, y moisés con lados verticales hechos con material permeable al aire pueden ser preferibles a los que tienen lados impermeables al aire. Finalmente, los padres y cuidadores deben atenerse a las instrucciones del fabricante relativas al máximo peso de los niños que utilizan estos productos. Si el producto es un producto combinado  (por ejemplo, cuna/cama de niño), debe consultarse el manual cuando se cambia el modo de uso.

No hay datos acerca de la seguridad de los durmientes que se conectan al lado de una cama para adultos. Sin embargo, existen potenciales problemas de seguridad si el durmiente no es encastrado correctamente a un lado de la cama o si el lactante se mueve hacia la cama del adulto. Por lo tanto, el grupo de trabajo no puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de durmientes de este tipo. Además, los bebés no deben ser colocados para dormir en camas de tamaño adulto, debido al riesgo de atrapamiento y asfixia. Las barandas de las camas portátiles (barandillas instaladas en el costado de la cama que pretenden impedir que un niño se caiga fuera de la misma) no deben ser utilizadas para los lactantes debido al riesgo de atrapamiento y estrangulación.

Los asientos para auto y otros dispositivos de asiento no se recomiendan para el sueño rutinario en el hogar o en el hospital, especialmente para lactantes jóvenes
Algunos padres dejan a sus hijos dormir en un asiento para auto u otro dispositivo de asiento. Los dispositivos de asiento incluyen pero no están restringidos a los asientos de auto, cochecitos, hamacas, cargadores de bebés, y otros elementos de traslado de niños. Los padres y los cuidadores a menudo utilizan estos dispositivos, incluso cuando no están viajando, ya que son convenientes. Un estudio halló que un lactante pequeño pasa en promedio 5,7 horas/día en un asiento de seguridad o en un dispositivo de asiento similar. Sin embargo, existen múltiples preocupaciones sobre el uso de los dispositivos de asiento como ubicación habitual para el sueño del niño.

La colocación de un niño en estos aparatos puede potenciar el reflujo gastroesofágico y la plagiocefalia posicional. Debido a que todavía tienen un pobre control de la cabeza, y que a menudo experimentan flexión de la cabeza mientras están en posición sentada, los niños menores de 1 mes en los dispositivos de asiento podrían tener un riesgo aumentado de obstrucción de las vías aéreas superiores y desaturación de oxígeno. Además, existe preocupación creciente acerca de las lesiones resultantes de caídas de los asientos de seguridad cuando son ubicados en superficies elevadas. Un análisis de datos de la CPSC reveló 15 muertes por sofocación entre 1990 y 1997 como resultado del vuelco de los asientos de auto después de ser colocados en una cama, un colchón, o un sofá.

La CPSC también advierte sobre el peligro de asfixia para los lactantes, sobre todo en aquellos menores de 4 meses, que son transportados en cabestrillos portables infantiles. Cuando estos elementos son utilizados para el transporte, es importante asegurar que la cabeza del bebé esté en alto y por encima de la tela, que la cara sea visible, y que la boca y la nariz estén libres de obstrucciones. Después de amamantar, el bebé debe volver a situarse en el arnés para que la cabeza esté erguida.

Compartir la cama
Se recomienda compartir la habitación sin compartir la cama
Los términos "compartir la cama" y "colecho" a menudo se utilizan indistintamente, pero no son sinónimos. Colecho es cuando los padres y los niños duermen muy cerca (en la misma superficie o en superficies diferentes) con el fin de poder verse, oírse y/o tocarse mutuamente. Las disposiciones del colecho pueden incluir compartir la cama o dormir en la misma habitación en estrecha proximidad.

Compartir la cama se refiere a un tipo específico de colecho en el cual el lactante duerme en la misma superficie con otra persona. Debido a que el término colecho  puede ser mal interpretado y no describe precisamente los mecanismos del sueño, la AAP recomienda el uso de los términos "compartir la habitación" y "compartir la cama."
 
La AAP recomienda la disposición de compartir la habitación sin compartir la cama, o bien tener al niño durmiendo en la habitación de los padres, pero en una superficie separada (cuna u otra superficie similar) cerca de la cama de los padres. Hay pruebas de que este sistema disminuye el riesgo de muerte súbita hasta en un 50%, y es más seguro que compartir la cama o dormir solo (cuando el niño está en una habitación separada). Además, esta disposición es más probable que evite la asfixia, la estrangulación, y el atrapamiento, que pueden ocurrir cuando el niño está durmiendo en la cama de un adulto. Por otra parte, compartir la habitación sin compartir la cama permite estar muy cerca del niño, lo que facilita la alimentación, el confort, y el seguimiento del recién nacido.

Que padres e hijos compartan la cama es común. En una encuesta nacional, el 45% de los padres respondieron que habían compartido la cama con su bebé (8 meses de edad o menos) en algún momento de las últimas 2 semanas. En algunos grupos raciales/étnicos, la tasa de la rutina de compartir la cama podría ser mayor. A menudo hay motivos culturales y personales por las que los padres eligen compartir la cama, incluyendo la conveniencia para la alimentación (lactancia materna o fórmula) y la unión con el niño. Además, muchos padres pueden creer que su propia vigilancia es la única manera en la que pueden mantener a sus bebés seguros, y que la proximidad de compartir la cama les permite mantener esta vigilancia, incluso mientras duermen. Algunos padres utilizarán el compartir la cama específicamente como una estrategia de seguridad si el lactante duerme en posición prona, o si existe preocupación por los peligros del medio ambiente tales como insectos y tiroteos callejeros.

El compartir la cama sigue siendo muy controvertido. Aunque estudios electrofisiológicos y de comportamiento han ofrecido un caso fuerte para su efecto en la facilitación de la lactancia materna, y aunque muchos padres creen que pueden mantener la vigilancia del recién nacido mientras están dormidos y compartiendo la cama, estudios epidemiológicos han demostrado que el colecho puede ser peligroso bajo ciertas condiciones.

Compartir la cama puede aumentar el riesgo de sobrecalentamiento, reinhalación u obstrucción de las vías respiratorias, cobertura de la cabeza, y exposición al humo del tabaco, que son todos factores de riesgo para SMSL. Un reciente meta-análisis de 11 estudios que investigó la asociación entre compartir la cama y SMSL reveló un OR resumido de 2,88 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,99 - 4,18) para el colecho. Por otra parte, compartir la cama en una cama de adultos que no está diseñada para la seguridad del niño expone a éste a un mayor riesgo de lesiones accidentales y muerte, tales como sofocación, asfixia, atrapamiento, caídas, y estrangulación. Los lactantes, en particular los menores de 3 meses de vida y los que nacen prematuramente y/o con bajo peso, presentan mayor riesgo, posiblemente debido a que las habilidades motoras y la fuerza muscular inmaduras hacen que sea difícil escapar de potenciales amenazas. En los últimos años, ha aumentado la preocupación acerca de compartir la cama entre los funcionarios de salud pública, debido al aumento de los informes de SMIL que ocurren en ambientes de sueño de alto riesgo, sobre todo al compartir la cama y/o al dormir en un sofá o sillón.

No hay pruebas suficientes para recomendar como segura cualquier situación de colecho en el hospital o en el hogar; no se recomiendan los dispositivos de promoción para lograr compartir la cama de manera “segura”
Los estudios epidemiológicos no han encontrado que compartir la cama tenga un efecto protector contra el SMSL y la asfixia accidental para cualquier subgrupo de población. Se reconoce que hay algunas culturas en las que compartir la cama es la norma y en las que las tasas de SMSL son bajas, pero hay otras culturas para las que compartir la cama es la norma y cuyas tasas de SMSL son altas. En general, el colecho practicado en las culturas con bajas tasas de SMSL es a menudo diferente al de los Estados Unidos Estados y otros países occidentales (por ejemplo, con esterillas firmes en el suelo, una alfombrilla separada para el niño, y/o ausencia de ropa de cama blanda). Es estadísticamente mucho más difícil demostrar la seguridad (es decir, no riesgo) en pequeños subgrupos. Las madres que amamantan y que no fuman y no han consumido alcohol o medicamentos que alteran la excitación o drogas son uno de estos subgrupos. Por otra parte, no todos los riesgos asociados con el hecho de compartir la cama (por ejemplo, fatiga de los padres) pueden ser controlados. El grupo de trabajo, por lo tanto, cree que no hay suficiente evidencia para recomendar cualquier situación de colecho en el hospital o en el hogar como segura. Además, no hay evidencia de que los dispositivos comercializados para compartir la cama de manera "segura"  reducen el riesgo de muerte súbita o son seguros. Estos dispositivos, por lo tanto, no se recomiendan.

Existen circunstancias específicas en las que compartir la cama es particularmente peligroso, y se debe advertir a los padres que eviten las siguientes situaciones en todo momento
El grupo de trabajo hace hincapié en que ciertas circunstancias aumentan en gran medida el riesgo de compartir la cama. Compartir la cama es especialmente peligroso cuando uno o ambos padres son fumadores (OR: 2,3-17,7), cuando el niño es menor de 3 meses (OR: 4,7-10,4) independientemente del estado de fumador de los padres, cuando el bebé es colocado sobre superficies excesivamente blandas tales como camas de agua, sofás y sillones (OR: 5,1 - 66,9), cuando se utilizan accesorios de ropa de cama blandos, como almohadas o sábanas (OR: 2,8- 4.1); cuando hay múltiples durmientes en la cama (OR: 5,4), y cuando uno de los padres ha consumido alcohol (OR: 1.66). También hay un mayor riesgo de SMSL cuando el niño comparte la cama con alguien que no es uno de los padres (OR: 5.4).

Una serie retrospectiva de casos de SMSL indicó que el peso corporal materno promedio fue mayor en las madres que compartían la cama que en las que no compartían la cama con sus hijos. El único estudio caso-control para investigar la relación entre el peso corporal materno y el colecho no halló un mayor riesgo de compartir la cama ante el aumento del peso de la madre.

Los niños pueden ser introducidos en la cama para su alimentación o confort, pero deben ser devueltos a su propia cuna o moisés cuando el padre está listo para volver a dormir
El riesgo de compartir la cama es más alto cuanto más se prolonga esta situación durante la noche. Retornar al niño a su cuna después llevarlo a la cama durante un corto período de tiempo no se asocia con un aumento del riesgo. Por lo tanto, si el bebé es llevado a la cama para su alimentación,  confort, y vinculación, debe ser devuelto a la cuna cuando los padres están listos para dormir. Debido al riesgo extremadamente alto de SMSL, sofocación accidental y atrapamiento en sofás y sillones, los lactantes no deben ser alimentados en un sofá o sillón cuando exista un alto riesgo de que los padres puedan quedarse dormidos.

Es prudente contar con áreas de sueño separadas y evitar compartir la cama entre gemelos en el hospital y en el hogar
Que gemelos y otros niños de gestación múltiple compartan la misma cama es una práctica frecuente, tanto en el ámbito hospitalario como en el hogar. Sin embargo, los beneficios de esta práctica en gemelos y en niños de órdenes superiores múltiples no han sido establecidos. Estos niños suelen nacer prematuramente y con bajo peso, por lo que presentan un mayor riesgo de SMSL. Por otra parte, hay una mayor posibilidad de sobrecalentamiento y de reinhalación mientras comparten la cama, y la discordancia de tamaño podría aumentar el riesgo de asfixia accidental. La mayoría de los gemelos que comparten la cama son acostados de lado en lugar de en posición supina. Por último, que los gemelos y los niños de órdenes superiores múltiples compartan la cuna en el ambiente hospitalario podría alentar a los padres a continuar con esta práctica en el hogar. Dado la evidencia de que los beneficios de compartir la cama entre gemelos no es convincente y al aumento del riesgo de SMSL y asfixia, la AAP considera que es prudente considerar áreas separadas de sueño para estos niños para disminuir el riesgo de muerte súbita y asfixia accidental.

Ropa de cama
Almohadas, colchas, edredones, pieles de oveja, y otras superficies blandas son peligrosas cuando se colocan debajo del niño o sueltas en el entorno del sueño
La ropa de cama es utilizada en el entorno de sueño de los niños para su comodidad y seguridad. Los padres y los cuidadores que perciben que los niños no se sienten cómodos en superficies firmes a menudo intentarán suavizar la superficie con mantas y almohadas. Los padres y los cuidadores también utilizarán almohadas y mantas para crear barreras para evitar que el niño se caiga de la superficie para dormir (por lo general una cama de adulto o sofá) o para evitar lesiones si el niño se golpea con el costado de la cuna. Sin embargo, esta ropa de cama blanda puede aumentar el potencial de asfixia y reinhalación.

Las almohadas, colchas, edredones, pieles de oveja, y otras superficies suaves son peligrosas cuando se colocan debajo del lactante o cuando se dejan sueltas en el área de sueño del niño, y pueden aumentar el riesgo de SMSL hasta cinco veces independientemente de la posición de sueño. Varios informes también han descrito que en muchos casos de SMSL las cabezas de los niños, incluyendo algunos que dormían en posición supina, estaban cubiertas por ropa de cama suelta. Debe tenerse en cuenta que el riesgo de SMSL aumenta 21 veces cuando el bebé está en posición prona con ropa de cama suave. Además, la ropa de cama suave y suelta ha sido asociada con muertes por asfixia accidental. La CPSC ha informado que en su base de datos la mayoría de las muertes relacionadas con el sueño infantil son atribuidas a sofocación por la presencia de almohadas, colchas, y ropa de cama extra. La AAP recomienda que los lactantes duerman en una superficie firme sin ningún tipo de ropa de cama blanda o floja. Las almohadas, colchas y edredones nunca deben estar en el medio ambiente de sueño del bebé. En concreto, estos elementos no se deben colocar sueltos cerca del lactante, entre el colchón y la sábana o debajo del niño. Se puede utilizar la ropa de cama para niños que está diseñada para mantener al bebé caliente sin los posibles riesgos de cubrir la cabeza o de atrapamiento en lugar de mantas; sin embargo, se debe tener cuidado para seleccionar adecuadamente el tamaño de estas prendas y evitar el sobrecalentamiento. Si se utiliza una manta, ésta debe ser delgada y escondida bajo el colchón para evitar que la cabeza o la cara queden cubiertas. Estas prácticas también deben ser modeladas en el ámbito hospitalario.

No se recomiendan las cuñas y los dispositivos de posicionamiento
Las cuñas y los dispositivos de posicionamiento son frecuentemente utilizados por los padres para mantener al niño de costado o en decúbito supino, debido a las reclamaciones de que estos productos reducen el riesgo de SMSL, asfixia, o reflujo gastroesofágico. Sin embargo, estos productos están hechos frecuentemente con materiales blandos y compresibles, que pueden aumentar el riesgo de asfixia. La CPSC ha recibido informes de muertes atribuibles a asfixia y atrapamiento asociados con cuñas y dispositivos de posicionamiento. La mayoría de estas muertes se produjeron cuando los niños fueron colocados boca abajo o de lado con estos dispositivos; otros incidentes ocurrieron cuando los niños se salieron de las restricciones o cuando se enrollaron en una posición de decúbito prono mientras se utilizaba el dispositivo. Debido a la falta de evidencia de que son eficaces contra el SMSL, la asfixia, o el reflujo gastroesofágico y porque existe la posibilidad de asfixia y atrapamiento, la AAP concuerda con la CPSC y la Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU. en alertar sobre el uso de estos productos. Si los dispositivos de posicionamiento son utilizados en el hospital como parte de la terapia física, deben ser removidos del área de sueño de los niños y antes del alta del hospital.

No se recomiendan los protectores para cuna y productos similares
Los almohadones y productos similares que se adhieren a los barrotes de la cuna o a los lados son frecuentemente utilizados con la idea de proteger a los niños de una lesión. En un principio, los protectores para cuna se desarrollaron para prevenir el atrapamiento de la cabeza entre los barrotes de la misma. Sin embargo, las nuevas normas para cunas que requieren un espacio inferior a 2 3/8 pulgadas entre los barrotes han evitado la necesidad de los protectores de cuna. Además, se han producido muertes infantiles debido a los protectores para cunas. Un reciente informe de Thach y col., que utilizaron datos de la CPSC, halló que las muertes atribuidas a los protectores de cunas fueron por 3 mecanismos: (1) sofocación contra los protectores blandos para cunas, tipo almohadas, (2) atrapamiento entre el colchón o la cuna y los protectores de cunas firmes, y (3) estrangulamiento por los lazos de sujeción de los protectores. Sin embargo, la CPSC cree que hubieron otros factores de confusión, tales como la presencia de almohadas y/o mantas, que podrían haber contribuido a muchas de las muertes en este informe. Thach y col. también analizaron las lesiones que se podrían haber impedido mediante el uso de protectores para cunas y concluyeron que el uso de este dispositivo sólo previene lesiones menores. Un estudio más reciente sobre lesiones en la cuna que utilizaron datos del Sistema Electrónico Nacional de Vigilancia de Lesiones de la CPSC concluyó que los beneficios potenciales de la prevención de lesiones menores con el uso de protectores para cunas fueron superados ampliamente por el riesgo de lesiones graves, tales como asfixia o estrangulación. Además, la mayoría de los protectores para cunas obstruyen la visibilidad del niño y de los padres, aumentando la ansiedad parental. Existen otros productos que se adhieren a los lados o a los barrotes de la cuna que pretenden proteger a los bebés de una lesión. Sin embargo, no hay los datos publicados que apoyen su uso. Debido a la posibilidad de asfixia, atrapamiento y estrangulación y a la falta de evidencia para apoyar el hecho de que las almohadillas protectoras y productos similares que se adhieren a los barrotes o a los lados de la cuna previenen lesiones en niños pequeños, la AAP no recomienda su uso.

Exposiciones prenatales y postnatales (incluyendo tabaquismo y alcohol)
Las mujeres embarazadas deben buscar y obtener atención prenatal con regularidad
Existe considerable evidencia epidemiológica que vincula el menor riesgo de SMSL para los niños cuyas madres obtienen cuidado prenatal en forma regular. Las mujeres deben buscar cuidado prenatal temprano en el embarazo y seguir obteniendo atención prenatal regular durante todo el periodo de gestación.

Se debe evitar fumar durante el embarazo, en el medio ambiente de la mujer embarazada, y en el entorno del recién nacido 
El tabaquismo materno durante el embarazo es un importante factor de riesgo en casi todos los estudios epidemiológicos de SMSL. El humo del tabaco en el entorno del bebé después del nacimiento es un importante factor de riesgo independiente en algunos estudios, aunque es problemático separar esta variable del tabaquismo materno antes del nacimiento. La exposición al tabaco de tercera mano se refiere a la contaminación residual del humo del tabaco después de que el cigarrillo ha sido extinguido; hasta la fecha no hay ninguna investigación sobre la significancia de la exposición al humo del tabaco de tercera mano en lo que respecta al riesgo de SMSL. La exposición al humo del tabaco afecta negativamente la excitación del lactante; además, aumenta el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer, los cuales son factores de riesgo para el SMSL. El efecto de la exposición al humo del tabaco sobre el riesgo de SMSL es dosis dependiente. Aparte de la posición para dormir, la exposición al humo del tabaco es el factor de riesgo contribuyente más grande para el SMSL. Se estima que un tercio de las muertes por SMSL podrían evitarse si todas las madres eliminaran el cigarrillo durante el embarazo. La AAP apoya la eliminación de toda exposición al humo del tabaco, tanto antes del nacimiento como en el medio ambiente del niño.

Evitar el alcohol y el uso de drogas ilícitas durante el embarazo y después del nacimiento del niño
Varios estudios han investigado específicamente la asociación entre el SMSL y la exposición prenatal y postnatal al alcohol o a drogas ilícitas, a pesar de que las sustancias de abuso a menudo involucran a más de una sustancia y es difícil separar estas variables entre sí y del hábito de fumar. Sin embargo, un estudio de los Indios Americanos de las Llanuras del Norte encontró que el consumo de alcohol materno periconcepcional (OR ajustado: 6,2 [IC 95%: 1,6-23,3]) y el consumo materno excesivo de alcohol en el primer trimestre (OR ajustado: 8,2 [IC 95%: 1,9-35,3]) se asociaron con un mayor riesgo de SMSL independientemente de la exposición prenatal al cigarrillo. Otro estudio de Dinamarca, que se basó en datos prospectivos sobre el uso materno de alcohol, también halló una relación significativa entre el consumo materno excesivo de alcohol y la mortalidad infantil postneonatal, incluyendo al SMSL.

Estudios de autopsia de niños indios americanos de las Llanuras del Norte revelaron que la exposición prenatal al tabaco se asoció significativamente con una disminución de la unión de la serotonina a los receptores del tronco encefálico. En este estudio, la asociación del consumo materno de alcohol en los 3 meses previos o durante el embarazo fue de significación marginal en el análisis univariado, pero no fue significativa cuando el tabaquismo prenatal y la situación de caso-control  estuvieron en el modelo. Sin embargo, este estudio tuvo poder limitado para el análisis multivariado debido a su tamaño muestral pequeño. Un estudio encontró una asociación del SMSL con el consumo excesivo de alcohol en los 2 días previos a la muerte. Aunque algunos estudios han hallado una asociación particularmente fuerte cuando el consumo de alcohol se produce en combinación con el hecho de compartir la cama, otros estudios no han encontrado que la interacción entre compartir la cama y el alcohol sea significativa.

Estudios sobre la relación del consumo de drogas ilícitas y el SMSL se han centrado en el uso de drogas específicas o ilícitas en general. Se ha demostrado en estudios retrospectivos que la exposición intrauterina a opiáceos (principalmente  metadona y heroína) se asocia con un aumento del riesgo de SMSL. Con la excepción de un estudio que no mostró mayor riesgo, estudios basados en población han mostrado en general un aumento del riesgo con la exposición intraútero a la cocaína. Sin embargo, estos estudios no controlaron los factores de confusión. Un estudio de cohorte prospectivo halló que la tasa de SMSL se incrementó de forma significativa para los niños expuestos intraútero a metadona (OR: 3,6 [IC 95%: 2,5-5,1]), heroína (OR: 2,3 [IC 95%: 1,3-4,0]), metadona y heroína (OR: 3,2 [IC 95%: 01.02 a 08.06]) y cocaína (OR: 1,6 [IC 95%: 1.2-2.2]), incluso después de controlar para la raza/etnia, edad materna, paridad, peso al nacer, año de nacimiento, y tabaquismo materno. Además, un meta-análisis de los estudios que investigaron la asociación entre la exposición intraútero a la cocaína y el SMSL halló un aumento del riesgo de muerte súbita asociado con la exposición prenatal a la cocaína y a drogas ilícitas en general.

Lactancia Materna
Se recomienda la lactancia materna
Los primeros estudios epidemiológicos no fueron consistentes en la demostración de un efecto protector de la lactancia materna en el SMSL; algunos estudios hallaron un efecto protector, y otros no. Como muchos de los estudios de casos y controles demostraron un efecto protector de la lactancia materna contra el SMSL en el análisis univariado, pero no cuando se tuvieron en cuenta los factores de confusión, estos resultados sugieren que los factores asociados con la lactancia materna, más que la lactancia materna en sí, tienen un efecto protector. Sin embargo, nuevos informes publicados apoyan el papel protector de la lactancia materna en el SMSL si se tienen en cuenta los potenciales factores de confusión. Los estudios no distinguen entre la lactancia y la expresión de la leche materna. En el “Informe de Evidencia sobre Lactancia Materna en los Países Desarrollados” de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud, se examinaron múltiples resultados, incluyendo al SMSL. Se incluyeron seis estudios en el metaanálisis de SMSL y lactancia materna, y tanto en el análisis no ajustado como ajustado, siempre la lactancia materna se asoció con un menor riesgo de SMSL (OR resumido: 0,41 [IC 95%: 0,28 - 0,58]; OR resumido ajustado: 0,64 [IC 95%: 0,51 – 0,81]).

El Estudio Alemán sobre Muerte Súbita del Lactante, el estudio caso-control más grande y más reciente sobre SMSL, encontró que la lactancia materna exclusiva al mes de edad redujo a la mitad el riesgo de SMSL (OR ajustado: 0,48 [IC 95%: 0,28 - 0,82]). En todas las edades, los niños control fueron amamantados en mayor proporción que las víctimas de SMSL, y el efecto protector de la lactancia materna parcial o exclusiva se mantuvo estadísticamente significativo después de ajustar para los factores de confusión. Un meta-análisis reciente que incluyó 18 estudios caso-control reveló un OR resumido no ajustado para cualquier lactancia materna de 0,40 (IC 95%: 0,35 - 0,44). Siete de estos estudios brindaron ORs ajustados, y en base a estos estudios, el OR ajustado combinado permaneció estadísticamente significativo en 0,55 (IC 95%: 0,44 - 0,69). El efecto protector de la lactancia materna aumentó con la exclusividad, con un OR univariable resumido de 0,27 (IC 95%: 0.24 - 0.31) para la lactancia materna exclusiva de cualquier duración.

Actualmente en los Estados Unidos, el 73% de las madres inician la lactancia materna, y 42% y 21% aún continúan amamantando a los 6 y 12 meses, respectivamente. Las madres de raza negra no hispana son menos tendientes a iniciar o continuar la lactancia materna a los 6 y 12 meses (54%, 27% y 12%  respectivamente), mientras que las madres asiáticas/de las Islas del Pacífico inician y continúan la lactancia materna más que otros grupos (81%, 52% y 30%, respectivamente). Las tasas de inicio y continuación de la lactancia materna a los 6 y 12 meses para las madres de raza blanca no hispanas son de 74%, 43%, y el 21%, las tasas para las madres hispanas son del 80%, 45% y 24%, y las tasas para las madres Indias Americanas/nativas de Alaska son del 70%, 37% y 19%, respectivamente.

Estudios sobre el sueño fisiológico han encontrado que los niños amamantados son más fáciles de despertar que aquellos alimentados con fórmula. Además, la lactancia materna resulta en una disminución de la incidencia de diarrea, infecciones respiratorias superiores y bajas, y otras enfermedades infecciosas que se asocian con un aumento de la vulnerabilidad al SMSL y ofrece beneficios al sistema inmunitario en general a partir de los anticuerpos maternos y micronutrientes en la leche humana. Se ha hallado que la lactancia materna exclusiva durante 6 meses parece ser más protectora contra las enfermedades infecciosas en comparación con la lactancia materna exclusiva a los 4 meses de edad y la lactancia materna parcial después de eso.

Si la madre que amamanta lleva al niño a la cama de un adulto para su alimentación, el lactante debería ser devuelto a una superficie de sueño independiente cuando la madre está lista para dormir
Varias organizaciones promueven la práctica de que la madre y el bebé compartan la cama (es decir, que duerman en la misma cama) como una forma de facilitar la lactancia materna.

La lactancia materna es un motivo común dado por las madres para compartir la cama con sus hijos. Los estudios han encontrado una asociación entre el colecho y la mayor duración de la lactancia materna, pero sus datos no pueden determinar una relación temporal (es decir, no se sabe si el colecho promueve la lactancia materna o si la lactancia materna promueve el hecho de compartir la cama, o si las mujeres que prefieren una práctica también es probable que prefieran la otra). A pesar de que compartir la cama puede facilitar la lactancia materna, no es esencial para una lactancia exitosa. Por otra parte, un estudio caso-control encontró que el riesgo de SMSL mientras se comparte la cama fue similar independientemente del estado de lactancia materna, lo que indica que los beneficios de la lactancia materna no superan el mayor riesgo asociado con el colecho.

Uso del chupete
Considerar la posibilidad de ofrecer el chupete en el momento de la siesta y por la noche
Varios estudios han encontrado un efecto protector del chupete sobre la incidencia de SMSL, particularmente cuando es utilizado en el momento del último sueño. Dos meta-análisis revelaron que la utilización del chupete disminuye el riesgo de SMSL en un 50% a 60% (OR resumido ajustado: 0,39 [IC 95%: 0,31 - 0,50], OR resumido no ajustado: 0,48 [IC 95%: 0.43- 0,54]). Dos estudios posteriores no incluidos en estos meta-análisis reportaron asociaciones de protección equivalentes o incluso mayores. El mecanismo de este aparente efecto protector fuerte todavía no está claro, pero se ha propuesto como tal el descenso de los umbrales de excitación, la modificación favorable del control autonómico durante el sueño y el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias durante el sueño.

Es frecuente que el chupete caiga de la boca tan pronto como el niño cae dormido; aún así, el efecto protector persiste a lo largo de todo el periodo de sueño. Dos estudios han demostrado que el uso del chupete ofrece mayor protección cuando se utiliza en todos los períodos de sueño. Sin embargo, estos estudios también mostraron un mayor riesgo de SMSL cuando el chupete se utiliza usualmente pero no en el último momento en el que el niño es ubicado para dormir; la significación de estos resultados todavía no está clara.

Aunque algunos expertos en SMSL y responsables políticos respaldan recomendaciones para el uso del chupete que son similares a las de la AAP, las preocupaciones sobre los posibles efectos nocivos del chupete han impedido que otros hagan una recomendación para su uso como una estrategia de reducción del riesgo. Aunque varios estudios observacionales han hallado una correlación entre el uso del chupete y la reducción de la duración de la lactancia materna, los resultados de estudios clínicos aleatorios bien diseñados indicaron que el chupete no parecería acortar la duración de la lactancia materna de recién nacidos de término y prematuros. Los autores de un estudio reportaron un pequeño efecto nocivo de la introducción temprana del chupete (2-5 días después del nacimiento) en la lactancia materna exclusiva al mes de edad y en la duración de la lactancia en general (definida como cualquier lactancia materna), pero el uso temprano del chupete no perjudicó la duración de la lactancia materna exclusiva.

Además, no hubo ningún efecto sobre la duración de la lactancia materna cuando el chupete se introdujo al mes de edad. Una revisión sistemática más reciente encontró que el mayor nivel de evidencia (es decir, desde estudios clínicos) no apoya la relación adversa entre el uso del chupete y la duración o exclusividad de la lactancia materna. La relación entre la menor duración de la lactancia y el uso del chupete en los estudios observacionales probablemente refleja una serie de factores complejos tales como dificultades en la lactancia materna o la intención de suspenderla. Un gran estudio multicéntrico, controlado y aleatorio contó con 1.021 madres que estaban muy motivadas con la lactancia materna y que fueron asignadas a dos grupos: las madres aconsejadas para ofrecer el chupete después de 15 días y las madres aconsejadas de no ofrecer el chupete. A los 3 meses, no hubo diferencias en las tasas de lactancia materna entre los dos grupos; el 85,8% de los niños en el grupo con chupete tenían lactancia materna exclusiva en comparación con el 86,2% en el grupo sin ofrecimiento del chupete. La política de la AAP sobre lactancia materna y uso de leche humana incluye la recomendación de que el chupete puede utilizarse durante la lactancia, pero su aplicación debe retrasarse hasta que la lactancia materna esté bien establecida.

Se han observado más frecuentemente algunas maloclusiones dentales en los usuarios de chupetes que en los no usuarios, pero las diferencias generalmente desaparecen después del cese del uso del chupete. En su declaración política sobre hábitos de higiene bucal, la Academia Americana de Odontología Pediátrica establece que las conductas de succión no nutritiva (es decir, dedos o chupetes) se consideran normales en lactantes y niños pequeños y que, en general, los hábitos de succión en los niños a la edad de 3 años es poco probable que causen problemas a largo plazo. Hay un riesgo aproximado 1.2 a 2 veces mayor de otitis media asociada con el uso del chupete, sobre todo entre los 2 y 3 años de edad. La incidencia de otitis media generalmente es menor en el primer año de vida, especialmente en los primeros 6 meses, cuando el riesgo de SMSL es mayor. No obstante, el uso del chupete, una vez establecido, puede persistir más de 6 meses lo que aumenta el riesgo de otitis media. Las infecciones gastrointestinales y la colonización oral con especies de Candida también resultaron ser más comunes entre los usuarios de chupete que entre los no usuarios.

La literatura infantil acerca de la succión del dedo y su relación con el SMSL es muy limitada.  Sólo un estudio caso-control de los Países Bajos ha informado resultados. Este estudio no encontró una asociación entre el hábito de chuparse el dedo y el riesgo de SMSL (OR: 1,38 [IC 95%: 0,35 - 0,51]), pero el rango del IC sugiere que no hubo poder suficiente para detectar una asociación significativa.

Sobrecalentamiento, ventiladores, y ventilación de la habitación
Evitar el sobrecalentamiento y la cobertura de la cabeza en lactantes
Hay pruebas claras de que el riesgo de SMSL está asociado con la cantidad de ropa o frazadas en el lactante y la temperatura de la habitación. Los niños que duermen en posición prona tienen un mayor riesgo de sobrecalentamiento que los que duermen en posición supina. No está claro si la relación con el sobrecalentamiento es un factor independiente o simplemente un reflejo del mayor riesgo de muerte súbita y de asfixia con mantas y otros objetos potencialmente asfixiantes en el ambiente del sueño. La cobertura de la cabeza durante el sueño es de particular preocupación. En una revisión sistemática reciente, la prevalencia media global de cobertura de la cabeza entre las víctimas del SMSL fue del 24,6% en comparación con el 3,2% entre los niños controles. No se sabe si el riesgo asociado con la cobertura de la cabeza es atribuible a la hipoxia, al  sobrecalentamiento, o a reinhalación.

Ha habido algunos indicios de que la ventilación de la habitación puede ser importante. Un estudio  halló que la calefacción del dormitorio, en comparación con la ausencia de calefacción en el mismo, aumenta el riesgo de SMSL (OR: 4,5), y otro estudio también ha demostrado una disminución del riesgo de SMSL en un dormitorio bien ventilado (ventanas y puertas abiertas) (OR: 0,4). En un estudio, el uso del ventilador pareció reducir el riesgo de SMSL (OR ajustado: 0,28% [IC 95%: 0,10 - 0,77]). Sin embargo, debido a la posibilidad de un sesgo de recuerdo, al tamaño pequeño de la muestra de los controles que utilizan ventiladores (n=36), a la falta de detalles sobre la ubicación y tipo de ventiladores utilizados, y a la débil relación con un mecanismo, los resultados de este estudio deben ser interpretados con precaución. En base a los datos disponibles, el grupo de trabajo no puede hacer una recomendación sobre el uso del ventilador como una estrategia de reducción del riesgo de SMSL.

Envolturas
Aunque envolver al niño puede ser una estrategia para calmarlo y fomentar el uso de la posición supina, no hay suficiente evidencia para recomendar esta técnica para la reducción del riesgo de SMSL
Muchas culturas y salas de recién nacidos han utilizado tradicionalmente la técnica de envolver al bebé en una manta liviana como una estrategia para calmarlo y, en algunos casos, animarlo a dormir en posición supina. La envoltura del niño, cuando se hace correctamente, puede ser una técnica eficaz para ayudar a calmarlo y promover el sueño. Algunos han argumentado que esta técnica puede alterar ciertos factores de riesgo para el SMSL, reduciendo su riesgo. Por ejemplo, se ha sugerido que la restricción física asociada con esta técnica puede evitar que los niños en posición supina se muevan a una posición prona. Los resultados de un estudio sugirieron una disminución en la tasa de SMSL al envolver al niño en decúbito supino, pero fue notable el aumento del riesgo de SMSL cuando el niño fue envuelto en pañales y colocado en posición prona. Aunque un estudio reciente halló un aumento de 31 veces en el riesgo de SMSL al envolver a los niños, el análisis no se estratificó de acuerdo a la posición de sueño. A pesar de que es más probable que los padres inicialmente coloquen al niño envuelto en posición supina, este efecto protector puede ser contrarrestado por el aumento de 12 veces en el riesgo de muerte súbita si el bebé está colocado o rola a la posición prona cuando está envuelto. Por otra parte, no hay evidencia de que esta técnica reduzca el colecho o el uso de superficies de sueño inseguras, promueva la lactancia materna, o reduzca el tabaquismo materno.

Hay alguna evidencia de que la envoltura de los niños podría causar consecuencias fisiológicas. Por ejemplo, puede causar un aumento de la frecuencia respiratoria, y las envolturas ajustadas pueden reducir la capacidad funcional residual pulmonar del niño. Las envolturas ajustadas pueden también exacerbar la displasia de cadera si las caderas se mantienen en extensión y aducción. Esto es particularmente importante, debido a que algunos han defendido que los efectos calmantes de esta técnica están relacionados con la "estrechez" de la envoltura. Por el contrario, las envolturas "sueltas" o incorrectamente aplicadas pueden resultar en cobertura de la cabeza y, en algunos casos, estrangulamiento si las mantas quedan sueltas en la cama. Esta técnica puede además, posiblemente, incrementar el riesgo de sobrecalentamiento en algunas situaciones, sobre todo cuando la cabeza está cubierta o el niño tiene una infección. Sin embargo, un estudio reciente no encontró ningún aumento de temperatura de la piel abdominal cuando los niños fueron envueltos en una manta de algodón ligera desde los hombros hacia abajo.

La alteración de la excitación ha sido frecuentemente postulada como un mecanismo que contribuye al SMSL, y varios estudios han investigado la relación entre esta técnica, la excitación y los patrones de sueño en los lactantes. Los estudios fisiológicos han demostrado que, en general, el hecho de envolver a los niños disminuye el nivel de alarma, aumenta la duración del sueño y disminuye los despertares espontáneos. También disminuye la excitabilidad (es decir, aumenta los umbrales de excitación cortical) al estímulo del flujo de aire nasal pulsátil, sobre todo en los niños que son fácilmente excitables cuando no están envueltos, pero no tanto en los niños que tienen  umbrales altos de excitación cuando no están envueltos. Un estudio halló una disminución de la excitabilidad en los niños de 3 meses de edad que no fueron inicialmente envueltos y luego si,  pero no encontró ningún efecto sobre la excitabilidad en los lactantes envueltos de forma rutinaria. Por el contrario, otro grupo de investigadores demostró una disminución de los umbrales de  excitación y un aumento de las respuestas autonómicas (subcorticales) al estímulo auditivo cuando están envueltos. Por lo tanto, a pesar de que esta técnica claramente favorece el sueño y disminuye el número de despertares, los efectos sobre la excitabilidad a un estímulo externo permanecen poco claros. Existe evidencia acumulativa, sin embargo, de que sólo hay un efecto mínimo de esta técnica sobre la excitación. Además, no ha habido estudios que investiguen los efectos de esta técnica en la excitación a estímulos más relevantes tales como hipoxia o hipercapnia.

En resumen, se reconoce que la envoltura de los niños es una de las muchas prácticas de cuidado que pueden ser utilizadas para calmar a los bebés y favorecer el sueño. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para recomendar la envoltura rutinaria de los niños como una estrategia para reducir la incidencia de SMSL. Por otra parte, como muchos han propuesto, esta técnica debe aplicarse correctamente para evitar posibles peligros, tales como displasia de cadera, cobertura de la cabeza y  estrangulamiento. Es importante señalar que esta técnica no reduce la necesidad del seguimiento recomendado para una práctica de sueño seguro.

Inmunizaciones y SMSL
Los lactantes deben ser vacunados de acuerdo con  las recomendaciones de la AAP y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
La incidencia de SMSL aumenta en el tiempo cuando los niños están recibiendo numerosas vacunas. Los reportes de casos de un grupo de muertes poco después de la inmunización con difteria-tétanos-pertussis a finales de 1970 creó la preocupación de una posible relación causal entre las vacunas y el SMSL. Se realizaron estudios caso-control para evaluar esta asociación temporal. Cuatro de los seis estudios no encontraron relación entre la vacunación con difteria- tétanos-pertussis y el SMSL posterior, y los resultados de los otros 2 estudios sugirieron una relación temporal pero sólo en el análisis específico de subgrupo. En el 2003, el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias revisó los datos disponibles y concluyó que "la evidencia favorece el rechazo de una relación causal entre la exposición a múltiples vacunas y el SMSL". Consistentemente, estudios poblacionales caso-control adicionales posteriores han encontrado que las vacunas tienen un efecto protector contra el SMSL; sin embargo, los factores de confusión (sociales, maternos, del nacimiento y la historia médica del lactante) podrían explicar este efecto protector. También se ha teorizado que la disminución de la tasa de SMSL inmediatamente después de la vacunación podría deberse a que los lactantes se están volviendo más saludables en el momento de la inmunización, o al "efecto saludable de las vacunas". Enfermedades recientes pueden exponer a los niños a un mayor riesgo de SMSL y los hacen más propensos a tener que diferir la vacunación.

Estudios recientes han intentado controlar la confusión por factores sociales, maternos, del nacimiento, y de la historia clínica del lactante. En un meta-análisis, Vennemann y col. hallaron un OR resumido multivariado para las vacunas y el SMSL de 0,54 (IC 95%: 0,39 - 0,76), lo que indica que el riesgo de SMSL se reduce a la mitad por la inmunización. La evidencia sigue sin mostrar una relación causal entre las vacunas y el SMSL, y sugiere que la vacunación puede tener un efecto protector contra la muerte súbita del lactante.

Monitores para el hogar, smsl, y eventos de aparente compromiso de vida
No hay evidencia de que los eventos de aparente compromiso de vida sean precursores del SMSL, y los monitores de lactantes hogareños no deben ser utilizados como una estrategia para prevenir el SMSL
Durante muchos años se creyó que los eventos de aparente compromiso de vida eran predecesores del SMSL, y se utilizaron los monitores de apneas para el hogar como una estrategia para la prevención del SMSL. Sin embargo, no hay evidencia de que los monitores hogareños sean efectivos para este propósito.

El grupo de trabajo concuerda con el Comité sobre el Feto y el Recién Nacido de la AAP, que ha recomendado que el monitoreo del lactante en el hogar no debe utilizarse como una estrategia para prevenir el SMSL, a pesar de que puede ser útil para algunos niños que han tenido un evento de aparente compromiso de vida.

Sustancias tóxicas potenciales y SMSL
No hay evidencia que vincule a diversas sustancias tóxicas con el SMSL 
Muchas teorías relacionan a diversas sustancias tóxicas con el SMSL. En la actualidad, ningún estudio ha justificado la relación causal entre los metales, como plata, cadmio, cobalto, plomo o mercurio, y el SMSL. Aunque un estudio ecológico encontró una correlación entre los niveles máximos de nitratos registrados en el agua potable con las tasas locales de SMSL en Suecia, ningún estudio de casos y controles ha demostrado una relación entre los nitratos en el agua potable y el SMSL. Por otra parte, un grupo de expertos del Reino Unido analizó los datos pertenecientes a una hipótesis de que el SMSL está relacionado con los gases tóxicos, como el antimonio, fósforo o arsénico, que son liberados a partir de los colchones, y encontró que la hipótesis del gas tóxico era infundada. Por último, dos estudios de casos y controles encontraron que la envoltura de los colchones con plástico para reducir las emisiones de gases tóxicos no protege contra el SMSL.

Evaluación de la audición
La evaluación de la audición en recién nacidos no debe ser utilizada como prueba de screening para el SMSL
Un pequeño estudio retrospectivo de casos y controles examinó el uso de las pruebas de audición con otoemisiones acústicas evocadas transitorias en recién nacidos como una herramienta para identificar a los lactantes con riesgo subsecuente de SMSL. Los lactantes que posteriormente murieron a causa del SMSL no fallaron en sus pruebas de audición, pero, en comparación con los controles, mostraron una disminución del puntaje de la relación señal-ruido sólo en el oído derecho (en las frecuencias de 2000, 3000, y 4000 Hz). Se han planteado preocupaciones metodológicas acerca de la validez de los métodos de estudio utilizados en este ensayo, y estos resultados no han sido comprobados por otros. Un informe más grande pero no controlado sobre datos de evaluación de la audición en Michigan no reveló ninguna relación entre los resultados del control auditivo y los casos de SMSL. Hasta que estén disponibles datos adicionales, la evaluación de la audición no debe ser considerada como una herramienta de evaluación válida para determinar qué niños podrían estar en riesgo posterior de muerte súbita. Por otra parte, no debe inferirse un mayor riesgo de SMSL ante un resultado anormal en el screening de audición.

Intervenciones Educativas
Las campañas educativas y de intervención son generalmente eficaces en la modificación de la práctica
Las campañas de intervención para el SMSL han sido muy efectivas, especialmente con respecto a evitar la posición prona. Por otra parte, existe evidencia de que las intervenciones educativas basadas en atención primaria, en particular las que se ocupan de las preocupaciones de los cuidadores y de los conceptos erróneos sobre las recomendaciones de sueño seguro, pueden ser eficaces en la modificación de la práctica. Por ejemplo, es útil el abordaje sobre la comodidad del bebé, y el riesgo de asfixia y aspiración mientras el niño está durmiendo en posición prona.  Intervenciones similares para mejorar las conductas del personal médico, de enfermería y de los proveedores de cuidado infantil han demostrado que estos profesionales tienen preocupaciones similares acerca de la posición supina para dormir. Los proveedores de atención primaria deben ser alentados para desarrollar iniciativas de mejora de calidad para incrementar el cumplimiento de las recomendaciones de sueño seguro entre sus pacientes.

Mensajes de los medios

Los medios de comunicación y los fabricantes deben seguir las normas de sueño seguro en sus mensajes de información y publicidades
Un estudio reciente halló que, en las revistas dirigidas a madres, más de un tercio de las imágenes de lactantes durmiendo y dos tercios de las imágenes de los entornos de sueño de los niños retrataron posiciones y ambientes de sueño inseguros. Las exposiciones de los medios de comunicación (incluyendo películas, televisión, revistas, periódicos, y sitios Web), las publicidades de los fabricantes, y las vidrieras de las tiendas afectan el comportamiento individual por la influencia de creencias y actitudes. La exposición frecuente a mensajes relacionados con la salud en los medios de comunicación pueden influir en las decisiones de salud individuales, y los mensajes de los medios de comunicación han tenido bastante influencia en las decisiones relativas a la posición de sueño. Los mensajes y publicidades de los medios de comunicación contrarios a las recomendaciones para un sueño seguro pueden crear desinformación sobre las prácticas adecuadas. La información sobre sueño seguro debe ser reevaluada, revisada y reeditada por lo menos cada 5 años para hacer frente a la próxima generación de padres y a los nuevos productos del mercado.

Comentario: La posibilidad del desarrollo de eventos desafortunados durante el sueño en niños pequeños, entre ellos el Síndrome de muerte súbita del lactante, genera gran preocupación entre los padres y los profesionales de la salud. Pare evitar estas situaciones, resulta fundamental crear un ambiente de sueño seguro para el lactante y asesorar a los padres acerca de las prácticas adecuadas que se deben implementar. Estas guías presentadas anteriormente resultan una herramienta extremadamente útil para su utilización tanto en el ámbito de la atención primaria como en la internación, y sus recomendaciones deben ser transmitidas durante la evaluación del recién nacido y en sus controles de salud posteriores.


 


 

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