Manejo del dolor torácico en niños

Un problema frecuente. Manejo del dolor torácico en niños mediante una herramienta estandarizada.


El dolor torácico es un motivo de consulta habitual a los pediatras, cardiólogos pediatras, y  en los servicios de urgencias pediátricas. La gran mayoría de los dolores torácicos en niños sanos tiene una etiología no cardiaca.  A diferencia de los adultos, en quienes el dolor torácico a menudo indica un problema cardíaco significativo, las etiologías más comunes en los niños son benignas e incluyen causas músculo-esqueléticas, gastrointestinales, pulmonares, idiopáticas, y psicógenas.  A pesar de la baja prevalencia de patología cardiaca grave en los niños, es común que se realice una extensa y costosa evaluación cardiaca. La identificación de las prácticas actuales de manejo y de los factores que conducen al aumento del uso de los recursos es el primer paso hacia una atención más costo-efectiva. 

Los estudios de calidad han demostrado con frecuencia que la reducción de la variación de las prácticas conduce a mejores resultados en los pacientes, a la disminución de los costos de atención y a la mejora de la eficiencia. Pocos estudios han evaluado la variación en la práctica y el uso de recursos en el manejo del dolor de tórax en pediatría. Actualmente, se está implementando un enfoque estandarizado para la atención del dolor torácico en pediatría en el Departamento de Cardiología Pediátrica donde fue llevado a cabo el siguiente estudio, como parte de una amplia iniciativa de mejora de la calidad que se denominó Evaluación Clínica Estandarizada y Planes de Manejo (ECEPM).


Los objetivos de la iniciativa ECEPM, incluyendo la ECEPM para el dolor torácico, son disminuir la variación de la práctica, mejorar la atención al paciente, y reducir el uso innecesario de recursos. Los objetivos de este estudio fueron describir las tendencias de las prácticas actuales en la evaluación del dolor torácico por parte de los cardiólogos pediátricos y evaluar si un mecanismo para estandarizar la atención conduce a una reducción del uso innecesario de recursos sin dejar de captar todas las etiologías cardíacas importantes que puedan estar incluidas en este cuadro.


Pacientes y métodos
Selección de pacientes
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes de 7 a 21 años que se presentaron a la División de Cardiología Pediátrica Ambulatoria en el año 2009 para una evaluación inicial por dolor torácico. Los pacientes se identificaron en base a los códigos de dolor torácico de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión (CIE-9). Los pacientes fueron excluidos si tenían una historia conocida de enfermedad cardiaca o habían sido previamente evaluados por un cardiólogo pediátrico por dolor torácico. El Consejo de Revisión Institucional  para la Investigación Clínica del Hospital de Niños de Boston aprobó el uso de los registros médicos de los pacientes para esta revisión retrospectiva.

Se recolectaron las características demográficas y clínicas de cada paciente. La historia clínica, los antecedentes familiares, y la presentación de los síntomas, incluyendo las características del dolor torácico y los síntomas asociados, fueron recogidos retrospectivamente de la historia clínica del cardiólogo en el momento de la visita. En especial, se categorizaron a los pacientes como con dolor torácico con el esfuerzo o sin el esfuerzo y se registró la presencia de síntomas asociados, incluyendo síncope, palpitaciones y disnea. El historial médico se consideró positivo si presentaba diagnósticos que podrían conducir a un mayor riesgo de dolor torácico de origen cardíaco (es decir, enfermedades inflamatorias sistémicas, tumores malignos, trombofilia, miopatías). La historia familiar se consideró positiva si algunos de los siguientes ítems estaban presentes en un familiar de primer grado: muerte repentina o inexplicable; muerte súbita abortada; cardiomiopatía; hiperlipidemia familiar grave; o hipertensión pulmonar. Las anormalidades en el examen físico que se consideraron positivas incluyeron murmullo patológico, galope, frote pericárdico, segundo ruido anormal, ruidos cardíacos alejados, hepatomegalia, pulso femoral o periféricos disminuidos, edema periférico, dolor o inflamación en las extremidades, taquipnea, y fiebre (temperatura oral >38.4 ° C).



Prueba de Interpretación 
La interpretación del electrocardiograma (ECG) se basó en los hallazgos documentados en la historia clínica del cardiólogo. La hipertrofia ventricular, la dilatación auricular, el segmento ST patológico o los cambios en la onda T, el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la ectopia ventricular o auricular, la desviación del eje, y otros resultados (por ejemplo, preexcitación ventricular) se clasificaron como anomalías. El bloqueo incompleto de rama derecha y la repolarización temprana se consideraron variantes normales. 

Los resultados del ecocardiograma, de la resonancia magnética cardiaca, y de la prueba de esfuerzo (PE) fueron obtenidos de los informes en el momento del estudio. Los diagnósticos que fueron considerados potenciales causas cardíacas de dolor torácico incluyeron anomalías coronarias, miocardiopatías, miocarditis, pericarditis, hipertensión pulmonar, disección aórtica, arritmias, embolia pulmonar, y obstrucción ventricular izquierda del tracto de salida moderada o grave. Los resultados considerados como positivos en la PE incluyeron cambios del segmento ST o de la onda T  relativos a isquemia o taquiarritmias. Del mismo modo, las taquiarritmias o bradiarritmias en el monitor Holter o en el registrador de eventos se consideraron positivos.



Cálculo de los gastos
Se analizaron el número y los gastos por las pruebas cardíacas realizadas en conjunto con la visita clínica. Todos los pacientes en este grupo tenían por lo menos 1 visita al cardiólogo clínico. Se realizó un ECG en todas las visitas clínicas. Se tabuló el número de ecocardiogramas, PE, monitor Holter, monitor de eventos, y estudios de resonancia magnética cardiaca realizados. Las pruebas y los gastos por visita se calcularon en base al nivel medio de servicios obtenidos de los datos de facturación de 2009. Se recolectó además el número de las visitas de seguimiento cardiológicas, de visitas al departamento de emergencias y de admisiones hospitalarias por dolor de pecho en 2009 para cada paciente. Se calcularon los gastos integrales estimados para la evaluación del dolor torácico para cada paciente en base a los componentes anteriores. 

La variación en la práctica y en el uso de recursos se evaluó en base a la experiencia de los proveedores y el volumen clínico. Los proveedores fueron divididos en grupos en base al número de años de práctica después del entrenamiento (≤5, 6 -14, y ≥15 años) y a su volumen de pacientes (número de pacientes clínicos vistos durante el año calendario 2009). Entre los grupos se comparó el número de ecocardiogramas y PEs.



Algoritmo
Los autores desarrollaron un algoritmo (Figura 1), que constituye la base de la ECEPM del dolor torácico, que utiliza la historia, el examen físico, y el ECG para sugerir que pruebas adicionales, en concreto un ecocardiograma, es necesario indicar. Este algoritmo se basa en un trabajo previo de la institución de los autores y está dirigido a la identificación de las causas relevantes de dolor torácico antes mencionadas. Utilizando la información clínica recogida de una revisión retrospectiva de 406 pacientes atendidos por dolor torácico en el año 2009, se evaluó qué tipo de prueba se hubiera obtenido para cada paciente utilizando el algoritmo. A continuación, se comparó el uso de los recursos y los gastos de la cohorte 2009 con los gastos previstos y los recursos usados en base al algoritmo.

Los pacientes fueron identificados mediante los códigos de dolor torácico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, lo que lleva a un potencial sesgo de comprobación debido a que los pacientes que tienen una cardiopatía significativa es probable que sean codificados según el código de la enfermedad más que con el código del síntoma de presentación. Teniendo en cuenta este sesgo potencial, el algoritmo se validó contra una cohorte de pacientes que se presentaron en la división de pacientes ambulatorios con dolor torácico como síntoma principal y en los que se encontró que tenían importante patología cardíaca.


Figura 1 Algoritmo Dolor Torácico

Análisis estadístico
Los síntomas clínicos y el número de pruebas cardiacas se expresaron como recuentos y porcentajes. Se sumaron los gastos por las pruebas y las visitas para cada paciente y se expresaron como medianas y rangos. El análisis del uso de los recursos en base a la experiencia del proveedor y su volumen se realizaron con el test de Chi cuadrado. Todos los análisis estadísticos fueron de dos caras, y el error tipo I fue controlado a un nivel de 0,05. Los análisis se realizaron con SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).



Resultados
En 2009, 417 pacientes entre 7 y 21 años se presentaron a la división de pacientes ambulatorios para una primera evaluación por dolor torácico como código de diagnóstico principal. La revisión de los expedientes reveló que 11 pacientes fueron codificados incorrectamente y se habían presentado con palpitaciones, sin dolor de pecho, dejando los restantes 406 pacientes como la cohorte de este estudio. Se tomaron los datos demográficos y clínicos. El dolor torácico se informó como de esfuerzo en 150 (37%), de los cuales 46 (31%) tenían disnea de esfuerzo y 21 (14%) mareos o sensación de mareo asociados. Ningún paciente tuvo síncope asociado con dolor torácico de esfuerzo. De toda la cohorte, 66 pacientes (16%) reportaron palpitaciones asociadas con dolor torácico.

Un total de 44 de los 406 pacientes (11%) tuvieron resultados pertinentes positivos en el historial médico, en los antecedentes familiares, en el ECG, y / o en el examen físico.  Dieciséis pacientes (4%) tuvieron un examen cardiovascular anormal con los siguientes hallazgos: 6 pacientes tenía un soplo patológico; 4 tenían un clic sistólico; 3 tenían frote; 1 tenía galope; y 1 tenía un segundo ruido anormal. El historial médico fue notable para un paciente que tenía lo siguiente: lupus eritematoso sistémico; artritis reumatoidea juvenil; deficiencia de carnitina, e insuficiencia suprarrenal congénita. Cuatro pacientes tenían una historia familiar positiva, incluyendo: un padre que murió repentinamente a la edad de 29 años; un hermano con un paro cardíaco a los 28 años; un hermano menor con un paro cardíaco resucitado; y un padre con miocardiopatía hipertrófica. Veinticinco pacientes (6%) tenían un ECG anormal; las anomalías más comunes fueron aumento de las fuerzas del ventrículo izquierdo (n=15) y segmento ST patológico o anomalías de la onda T (n= 6). Otras anomalías en el ECG incluyeron desviación del eje (n=2), contracciones ventriculares prematuras frecuentes (n=1), y síndrome de Wolff-Parkinson-White (n=1).

Hubo un total de 461 visitas al cardiólogo clínico. Treinta y ocho pacientes tuvieron 2 o más visitas al cardiólogo clínico, lo que representa un total de 55 visitas repetidas, con los restantes 368 pacientes con una sola visita al cardiólogo. Todos los pacientes tenían al menos un ECG. Treinta y ocho pacientes tenían 2 o más ECG, lo que lleva a un total de 457 ECGs. Un total de 175 pacientes (43%) tenían ecocardiogramas, 114 (28%) tenían PE, 40 (10%) tenían monitores de eventos, y 30 (7%) tenían monitores Holter. Siete pacientes (2%) se realizaron RM cardiaca; la indicación en cada caso fue la evaluación del origen de las coronarias en aquellos en que las arterias no se visualizaban bien por ecografía transtorácica.

Cuatro pacientes fueron hospitalizados para evaluación del dolor torácico. Dos pacientes, uno de los cuales fue admitido dos veces, fueron hospitalizados por derrame pericárdico. Otro paciente ingresó por dolor precordial de esfuerzo y disnea. Este paciente fue sometido a un ecocardiograma y una PE, los cuales fueron normales. El paciente fue dado de alta con un diagnóstico de dolor torácico de origen no cardíaco. Otro paciente ingresó con dolor asociado a palpitaciones y fue sometido a un ecocardiograma y a una PE los cuales fueron normales. Quince pacientes (4%) también fueron vistos por un neumólogo y 9 pacientes (2%) por un gastroenterólogo para la evaluación del dolor torácico.

El análisis de subgrupos en base a la sintomatología mostró que de 150 pacientes con dolor torácico de esfuerzo, 100 pacientes (67%) tenían un ecocardiograma y 92 (61%) tenían una PE. Se encontraron etiologías no cardíacas para el dolor torácico de esfuerzo por PE en este grupo. A setenta pacientes se les prescribió un monitor de ritmo cardiaco, de los cuales 55 tenían palpitaciones además de dolor torácico, mientras que los restantes 15 (21%) tenían  solo dolor. 

Se encontró una etiología cardíaca para el dolor torácico en 5 de los 406 pacientes (1%), y dos de los 5 pacientes tuvieron pericarditis. Ambos pacientes se presentaron con frote en el examen físico, dolor precordial posicional, cambios del segmento ST y de la onda T en el ECG compatibles con enfermedad pericárdica, y ecocardiogramas que mostraban un pequeño derrame pericárdico. Dos pacientes tuvieron taquicardia supraventricular, y 1 paciente tuvo monitores de ritmo ambulatorios. Los 3 pacientes con arritmia se presentaron con palpitaciones como síntoma significativo, además de dolor torácico. Los 401 pacientes restantes (99%) tuvieron causas no cardíacas de dolor toracico, por lo general dolor musculoesquelético no específico, costocondritis, o problemas respiratorios / asma relacionados. Varios pacientes tuvieron diagnósticos cardíacos descubiertos durante la evaluación del dolor torácico que no estaban relacionados con la presentación del síntoma. Los diagnósticos incidentales incluyeron síndrome de Wolff-Parkinson-White (n=1), estenosis subaórtica leve (n=1), defecto del tabique auricular pequeño (n=1), defecto muscular del tabique interventricular pequeño (n=1), prolapso de la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica (n=1), y pequeña fístula de la arteria coronaria a la arteria pulmonar (n=3).


Utilización de recursos en base a la experiencia del proveedor y el volumen de pacientes
Los cardiólogos con más de 5 años de experiencia clínica post entrenamiento ordenaron menos ecocardiogramas que aquellos con menos experiencia clínica (P=0,003)). Los cardiólogos con mayor volumen anual de visitas clínicas ordenaron menos ecocardiogramas que los que atendieron menos pacientes (P<0,001). El número de PEs realizado no difirió significativamente en base a la experiencia del proveedor o el volumen de pacientes.


Validación del Algoritmo
El algoritmo ha sido validado contra una cohorte previamente reportada de pacientes que se presentaron en la división de pacientes ambulatorios con dolor torácico como síntoma principal y en los que se encontró una etiología cardíaca. En un estudio realizado por Kane y colaboradores, los pacientes fueron inicialmente identificados en base a un código de enfermedad para posibles causas de dolor torácico de origen cardíaco y se incluyeron si se presentaban en forma ambulatoria con un diagnóstico principal de dolor torácico. Durante un período de 10 años, se encontró en 41 pacientes una etiología cardíaca para el dolor torácico, entre ellas las siguientes: origen anómalo de la arteria coronaria (n=32); pericarditis (n = 4); cardiomiopatía hipertrófica (n=3); miocarditis (n=1); e hipertensión pulmonar (n=1). El algoritmo que se describe podría identificar los 41 pacientes como que necesitarían un ecocardiograma en base a la presentación de los síntomas, los antecedentes médicos y familiares positivos, los resultados del examen físico, y / o el ECG.



Gastos por evaluación del dolor torácico y efecto del uso de ECEPM
El total de gastos estimados para la evaluación del dolor torácico en toda la cohorte fue de US$ 1.166.465. Las visitas clínicas solo representaron aproximadamente un cuarto de todos los gastos. Las pruebas cardiacas representaron casi el 70% del total de los gastos de atención de los pacientes, con los ecocardiogramas representando aproximadamente la mitad de los gastos de las pruebas cardiacas. Aproximadamente el 15% de los gastos de las pruebas cardíacas fue de las PE. En 172 pacientes (43%) no se realizaron pruebas cardiacas que no sean los ECG, en todos los cuales se consideró que el dolor torácico no era cardíaco. A pesar de no tener pruebas adyuvantes, este subgrupo todavía representa cerca de US$ 150.000 en gastos.

El algoritmo ECEPM utiliza la historia clínica pertinente, los hallazgos del examen físico, y el ECG para sugerir la indicación de otras pruebas, en concreto un ecocardiograma. Aplicando el algoritmo para los pacientes atendidos en 2009, el uso de la ecocardiografía, los monitores Holter, y los monitores de eventos se reduciría en aproximadamente un 20%. El  algoritmo elimina las PEs para la evaluación del dolor torácico pediátrico y sugiere realizar Holter y monitores de eventos solo en los pacientes con palpitaciones como síntoma significativo. En conjunto, los gastos de la evaluación cardiaca podrían reducirse en más de US$ 245.000 por año (21%) en la institución donde se llevó a cabo el estudio con el uso de la ECEPM. Se podrían lograr reducciones adicionales en el costo de la atención con una reducción en el número de visitas clínicas a repetición y de visitas al departamento de emergencias.



Discusión
En este estudio, se presenta el uso de recursos, los gastos de atención de pacientes, y los resultados de la evaluación cardíaca en una cohorte grande de niños atendidos por dolor torácico en una única institución en 2009. Los resultados del estudio enfatizan los resultados de informes anteriores que muestran que la etiología cardíaca del dolor torácico pediátrico es rara. Sin embargo, son comunes las extensas y costosas pruebas cardiacas. Los autores demuestran que la aplicación de un ECEPM  para el dolor torácico en pediatría podría llevar a una reducción del 21% en los gastos, y los ahorros se aproximan a los US$ 150.000 por año en esta institución por sí sola. 

Teniendo en cuenta la crisis que se avecina en materia de finanzas del cuidado de la salud y la probabilidad inminente de cambios en el sistema de atención de salud de EE.UU., los métodos para lograr reducir el uso innecesario de los recursos son críticos. La comprensión del uso actual de los recursos y el impacto de las intervenciones para reducir los gastos de atención de salud son fundamentales para lograr una atención más costo-efectiva. En este estudio, los autores sugieren que una historia clínica cuidadosa, el examen físico, y el  ECG pueden detectar prácticamente todas las causas cardíacas de dolor torácico, y proponen que un enfoque estandarizado para la evaluación del dolor torácico en pediatría puede conducir a una reducción en el uso de los recursos y el costo de la atención mientras se mantiene o incluso mejora la calidad de la atención.

Reducir el número de ecocardiogramas innecesarios, de PEs, y de monitores cardíacos para pacientes ambulatorios son las principales fuentes de ahorro proyectadas. Las causas cardíacas graves de dolor torácico en pacientes pediátricos, incluyendo origen anómalo de las coronarias, la miocardiopatía, la hipertensión pulmonar, la miocarditis, y la pericarditis, son fácilmente diagnosticadas por la anamnesis, la exploración cardiaca, el ECG, y el uso selectivo de la ecocardiografía. Por lo tanto, la ecocardiografía es la prueba diagnóstica de elección para los pacientes con antecedentes médicos o familiares, o ECG anormal o hallazgos en el examen físico. En este estudio, 50 pacientes (33%) con dolor torácico de esfuerzo no tenían ecocardiogramas y 75 pacientes (29%) sin dolor torácico de esfuerzo si lo tenían. El algoritmo de dolor torácico de la ECEPM aumentaría el uso adecuado de las pruebas y reduciría el uso inadecuado, lo que mejoraría el cuidado. 

Los autores proponen la eliminación de las PEs en la evaluación de rutina del dolor de tórax pediátrico. Estudios previos han demostrado que las PEs añaden poco a la evaluación del dolor torácico pediátrico. En un estudio que evaluó la utilidad de las PEs en 263 niños que presentaban dolor precordial, no se evidenció enfermedad cardíaca en ningún paciente. Basso y colaboradores reportaron que en 27 atletas jóvenes que murieron repentinamente se encontró en la autopsia que tenían un origen anómalo de la coronaria. Seis de los  27 pacientes tenían una PE previa, todas las cuales fueron normales. Estos hallazgos se confirman en el presente estudio, en el que se realizaron 114 PEs y no se identificaron anomalías cardíacas. Los monitores Holter y de eventos es poco probable que sean útiles en la evaluación del dolor torácico en ausencia de palpitaciones o síncope. Un estudio que analiza las grabaciones de 495 monitores de ritmo realizados en niños con palpitaciones, dolor torácico, o síntomas de síncope demostró que el único ritmo diagnosticado registrado fue la taquicardia supraventricular, una arritmia generalmente benigna. Además, ningún paciente con dolor torácico solo tenía taquicardia supraventricular u otra arritmia documentada con el monitoreo de ritmo como pacientes ambulatorios. Es de destacar, que el 20% de los pacientes en esta cohorte de pacientes ambulatorios que tenían monitoreo del ritmo no tenía palpitaciones o síntomas de síncope. Los autores proponen limitar los monitores de ritmo a los pacientes con dolor torácico y palpitaciones.

Casi la mitad (43%) de la cohorte en este estudio no tenía pruebas cardíacas fuera de un ECG en la visita a cardiología, sin embargo, este grupo sigue representando aproximadamente US$150.000 en los gastos. Este hallazgo destaca tres puntos importantes. En primer lugar, los profesionales de este estudio ya están relativamente selectivos y juiciosos en el uso de las pruebas cardíacas. En segundo lugar, continúa habiendo una amplia variación en la evaluación del dolor torácico pediátrico, los profesionales con menos experiencia y menor volumen de pacientes en general piden más pruebas. Finalmente, los resultados de este estudio sugieren que muchos de los pacientes en esta cohorte pudieron haber sido adecuadamente evaluados por un profesional de atención primaria utilizando la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma. Se está desarrollando actualmente una ECEPM para la evaluación del dolor torácico en el consultorio de pediatría que podría ayudar a limitar derivaciones innecesarias y conducir a una mayor reducción en el costo de la atención en esta población.

Existen varias limitaciones importantes en este estudio. El análisis de los autores se basa totalmente en la historia clínica para recabar los síntomas del paciente, su historia y el examen físico. Además, el diagnóstico del paciente se determinó en base a una revisión retrospectiva de la historia clínica, los resultados de las pruebas, y los contactos clínicos posteriores. Como no todos los pacientes fueron sometidos a extensas pruebas y el seguimiento fue limitado, no se puede descartar potenciales diagnósticos cardíacos perdidos.  Los autores sólo fueron capaces de capturar los eventos que ocurrieron en su institución; por lo tanto, los gastos de las reiteradas visitas al médico de atención primaria, visitas a otros especialistas, visitas ambulatorias al departamento de emergencias, y las pruebas que no se realizaron a través del cardiólogo no se incluyeron en este análisis. Una limitación importante de este análisis de gastos y uso de los recursos es que se asumió un 100% de cumplimiento de la ECEPM. Por múltiples razones, no hay adhesión universal, lo que probablemente conduce a una sobreestimación del efecto de la  ECEPM en el uso de los recursos y gastos. Resultados prospectivos de la ECEPM para el dolor torácico, incluyendo información sobre rendimiento diagnóstico, cumplimiento del médico y cambios en el uso de los recursos estará disponible en un futuro próximo.


Conclusiones
La variación en la práctica, en el uso de recursos, y los gastos de la evaluación del dolor torácico en pediatría siguen siendo altos. Muestran que el uso de un enfoque de gestión estándar para el dolor torácico en pediatría podría conducir a una reducción en el uso de recursos y gastos, manteniendo la calidad de la atención.


Comentario
El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta en pediatría.  Aunque las causas más frecuentes no son de origen cardíaco, los estudios para descartar una causa de este origen generan una importante utilización de recursos y gastos en el sistema de salud.  Contar con adecuadas guías de práctica clínica permitiría realizar diagnósticos en el primer nivel de atención, realizar las interconsultas con el especialista sólo en caso necesario y  solicitar estudios complementarios en forma más costoefectiva.




Dres. Kevin G. Friedman, David A. Kane, Rahul H. Rathod, Ashley Renaud, Michael Farias, Robert Geggel, David R. Fulton y Col.



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