Manejo quirúrgico de las fístulas rectourinarias por vía transrectal sagital posterior

Los autores de este trabajo describen su experiencia de 20 años con el abordaje de York-Mason para el manejo quirúrgico de las fístulas recto-urinarias.

Introducción
Las fístulas del tracto urinario son causadas por una comunicación anormal entre 2 órganos o vasos revestidos con epitelio, que usualmente no están en contacto [1]. Se asocian con sufrimiento sustancial físico y también psicológico de los pacientes. En la actualidad, en los países industrializados, la mayoría de las fístulas son el resultado de procedimientos quirúrgicos. Las fístulas recto-urinarias (FRU) son de gran interés en el amplio campo de las fístulas del tracto urinario. La mayoría de las FRU son adquiridas y representan una rara pero severa complicación de la cirugía del tracto rectal o urinario o de la radioterapia. Las FRU también ocurren en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino o debido a trauma pélvico. El manejo conservador de las FRU no parece ser exitoso en la mayoría de los pacientes y la reparación quirúrgica sigue siendo el mejor tratamiento [2]. Varias técnicas/abordajes operatorios han sido propuestas a través de los años, incluyendo el abordaje de York.-Mason, un procedimiento, transesfinteriano transrectal, que ofrece una tasa alta de éxito con baja morbilidad [3,4]. Los autores de este trabajo describen su experiencia de 20 años con ese procedimiento para el manejo quirúrgico de las FRU.

Material y métodos
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de todos los pacientes con FRU tratados quirúrgicamente con el procedimiento de York-Mason, entre 1988 y 2000, en el departamento quirúrgico en donde se desempeñan los autores. Los síntomas presentes fueron: fecaluria, neumaturia, infecciones recurrentes del tracto urinario y/o filtración de orina por recto. La mayoría de los pacientes desarrolló una FRU después de una prostatectomía radical retropubiana (PRR). Los pacientes restantes habían sido sometidos a adenomectomía prostática transvesical o cistectomía radical con neovejiga ortotópica ileal. En un paciente, la FRU siguió a varios procedimientos endoscópicos por una malformación uretral congénita. Todos los pacientes, excepto uno, fueron evaluados preoperatoriamente con uretrografía retrógrada, cistoscopía y rectosigmoideoscopía, para confirmar el diagnóstico correcto e identificar el origen de los orificios fistulosos.

Hasta el año 2009, la cistostomía suprapubiana y la colostomía fueron realizadas en todos los pacientes, antes de la reparación de la FRU. Desde el año 2010, los pacientes han sido sometidos sólo a colostomía. Los pacientes fueron tratados con la técnica de York-Mason como se describiera previamente [2,5]. En ese procedimiento, el paciente es colocado en posición de navaja y se usa una cinta adhesiva para separar las nalgas. La piel es incidida desde la articulación sacro-coccígea hasta el margen anal y se incide el tejido subcutáneo (Figura 1). Los haces musculares del esfínter anal posterior son separados capa por capa y se colocan suturas para marcar las capas y facilitar la reconstrucción del esfínter al final del procedimiento. Luego, el esfínter anal posterior es seccionado. En este punto, la mucosa del ano posterior y todo el espesor de la pared rectal posterior son separadas a lo largo de toda la longitud de la incisión. La superficie anterior de la pared rectal es expuesta claramente, utilizando un separador de Sauerbruch, haciendo visible el orificio de la fístula. Se realiza una amplia incisión rodeándolo y se reseca todo el tracto fistuloso, exponiendo el catéter colocado previamente dentro de la uretra. El defecto uretral es cerrado con suturas reabsorbibles separadas (Vicryl 3-0) en una capa, si es posible transversalmente, de manera de minimizar cualquier estrechez uretral.
El defecto rectal es suturado con técnica de “chaleco sobre pantalón” y la mucosa rectal es cerrada con un plano de suturas separadas reabsorbibles. La mucosa anal es cerrada con suturas reabsorbibles y todas las capas del esfínter anal son suturadas juntas con precisión. La fascia presacra y otros tejidos por encima son cerrados con suturas separadas reabsorbibles. Se deja un pequeño catéter de drenaje en el espacio para-rectal por unos pocos días. Se efectúa un uretrograma retrógrado postoperatorio, generalmente después de las 3 semanas [2,5].

 FIGURA 1: Abordaje transanal, transrectal sagital posterior para la reparación de la fístula recto-urinaria (abordaje de York- Mason)


Resultados
Entre 1998 y 2010, un total de 14 pacientes con una edad media de 64 años, fue tratado por FRU con la técnica de York-Mason. Diez pacientes desarrollaron una FRU después de una PRR. Las fístulas ocurrieron después de una media de 8 días, desde el día de la cirugía (rango, 1-1.100). La mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la corrección fue de 7 meses (rango 2-144). La mediana del tiempo operatorio fue de 155 minutos (rango, 84-195; Tabla 1). Las pérdidas de sangre fueron mínimas y no se requirieron transfusiones perioperatorias. Ningún paciente desarrolló abscesos locales o sepsis en el postoperatorio. Un paciente recibió terapia hiperbárica  por una infección cutánea menor de la herida. Después de efectuar un uretrograma para comprobar el cierre completo del tracto fístuloso, la cistostomía y el catéter vesical fueron removidos a los 20 días promedio después de la cirugía (rango, 12-60). Con una mediana para el seguimiento alejado de 84 meses (rango, 36-264), 2 pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad y uno por comorbilidades. Todas las FRU fueron tratadas exitosamente. En un paciente con enfermedad de Crohn, la fístula recidivó 11 años después de la reparación de la FRU. En 11 pacientes, la colostomía se cerró después de un período promedio de 4,2 meses (rango, 2-8) y ningún paciente desarrolló estenosis anal o incontinencia fecal. Los autores no encontraron evidencias de incontinencia postoperatoria. La colostomía permaneció in situ en 3 pacientes: uno con enfermedad de Crohn, otro con rectocolitis ulcerosa y un tercero programado para radioterapia adyuvante por recaída bioquímica después de PRR, en el que un sarcoma de la próstata se asoció simultáneamente con el adenocarcinoma.

Tabla 1 Características de los pacientes

Discusión
La FRU es una rara condición que puede ser congénita o adquirida. La prostatectomía abierta o laparoscópica, para enfermedad prostática benigna o maligna, es la causa más común en el desarrollo de las FRU [3,4], especialmente en pacientes tratados previamente con cirugía rectal, resección prostática transuretral o radioterapia [6]. De acuerdo con datos recientes, la ocurrencia de una lesión rectal después de una PRR es del 1-9% [7]. Se ha asociado el aumento en la ocurrencia de la FRU, con la curva de aprendizaje de la prostatectomía laparoscópica [7]. Las FRU adquiridas en el hombre, pueden deberse a cirugía ano-rectal, crioterapia [8,9], braquiterapia [10], radioterapia pelviana, trauma externo penetrante [8,9], uso de instrumentación uretral [11] y también como consecuencia de enfermedad rectal maligna cáncer prostático localmente avanzado [12], tuberculosis [12], rotura de un absceso prostático [13], enfermedad de Crohn [14], ablación crioquirúrgica de la próstata [15] y tratamiento con ultrasonido de alta intensidad [16]. El diagnóstico de FRU congénita es infrecuente y ocurre casi exclusivamente en niños, asociado con el ano imperforado [17].

La presencia de una FRU puede sospecharse cuando se diagnostican signos y síntomas clínicos como infecciones del tracto urinario, fecaluria, hematuria, fiebre, náusea o vómito o, incluso, peritonitis y sepsis. La uretrografía retrógrada con fase de vaciado, garantiza un diagnóstico definitivo y brinda la localización precisa del origen de la fístula, junto con su recorrido y extensión, que constituyen parámetros necesarios para una correcta planificación operatoria. Las imágenes del tracto urinario superior son útiles para observar todo el tracto urinario [1]. La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía permiten la visualización del segmento comprometido [18] y la realización de una biopsia de los márgenes fistulosos, para excluir el cáncer recidivado [18].

La reparación quirúrgica es el mejor tratamiento, porque el manejo conservador con drenaje por catéter, reposo intestinal y alimentación endovenosa, es usualmente inefectivo [9,19]. Se han reportado algunos resultados favorables con la aplicación de adhesivo de fibrina, sutura endoscópica o fulguración del tracto fistuloso, pero la experiencia reportada es muy limitada [20]. De acuerdo con Borland y Walsh [21], la mejor manera de evitar el desarrollo de fístulas es tratar las lesiones intraoperatorias en el momento en que ocurren, obviamente si son sospechadas y/o identificadas a tiempo.


La reparación operatoria de las FRU es a menudo compleja y desafiante. Los principios quirúrgicos que deben ser cuidadosamente respetados son: exposición adecuada del tracto fistuloso; remoción del tejido desvitalizado y/o isquémico; cuidadosa separación de los órganos involucrados; y cierre de la fístula con tejido bien vascularizados, en planos múltiples, para evitar la infección [1].

Se han propuesto técnicas únicas o en etapas, posiblemente con el posicionamiento de un tubo de cistostomía suprapúbico y, casi necesariamente, una colostomía, para la reparación de las FRU. Dos de los principales problemas son el momento y la necesidad u otra razón para efectuar una derivación fecal. Algunos autores proponen un abordaje en una sola etapa, con reparación inmediata de la FRU sin derivación fecal, en pacientes con fístulas pequeñas o aquellos sin abscesos locales o infección, y en pacientes en los que la fístula aparece más allá de las 6-8 semanas postoperatoriamente [5]. La reparación en etapas con la creación de una derivación fecal parece ser imperativa para los grandes tractos fistulosos, pacientes inmunocomprometidos, radioterapia previa, infecciones no controladas y fístulas que ocurren en el período postoperatorio temprano [5,19].

Se ha propuesto una variedad de rutas de acceso operatorio, pero no es fácil identificar la ideal, debido a la relativa rareza de esta condición. Los abordajes para-rectal posterior [22] o transabdominal y transvesical [23], el acceso perineal [24], la dilatación del esfínter anal sin su incisión [25], la cirugía transesfinteriana [8] o los abordajes combinados [26], son todos factibles. Cada técnica tiene sus pros y sus contras: el abordaje transabdominal es más familiar para la mayoría de los cirujanos y garantiza la disponibilidad del epiplón, que puede ser interpuesto. Ese abordaje tiene las desventajas de un espacio quirúrgico limitado y el riesgo aumentado de incontinencia fecal y posible impotencia posteriormente [23]. El abordaje perineal es familiar para muchos urólogos y, aunque permite la interposición de tejido conectivo, la cicatrización puede hacer difícil la disección de los planos tisulares [24]. El abordaje anterior trans-ano-rectal asegura una excelente exposición, mínima pérdida de sangre y la disponibilidad de tejido para interponer, pero parece ser esencial permanecer en la línea media durante la cirugía, para evitar una impotencia posterior [27]. El acceso perianal no causa cicatrización y tiene una tasa disminuida de infección de la herida, aunque el tracto fistuloso no es bien expuesto y la maniobrabilidad instrumental es potencialmente pobre [25]. El abordaje latero-sacro de Kraske se asocia con un alto riesgo de incontinencia, tanto fecal como urinaria, debido a la posible denervación y a la formación de estenosis [22].

Se ha propuesto un sistema de clasificación para las FRU, para identificar claramente el tratamiento apropiado y el abordaje operatorio para cada paciente (Tabla 2) [28].

Tabla 2 Sistema de clasificación de las fístulas rectourinarias

Con el abordaje de York- Mason no es necesario interponer colgajos de tejido vascularizado, en contraste con las otras técnicas mencionadas; esto es, la interposición de tejido no es obligatoria para el cierre exitoso.
El abordaje de York-Mason parece permitir alcanzar las mayores tasas de continencia fecal y urinaria, cuando las distintas capas del esfínter anal son identificadas y respetadas [5]. Los resultados de esta serie confirman que el abordaje transesfinteriano transrectal posterior propuesto por York-Mason permite maniobrabilidad, excelente exposición del tracto fistuloso, disección sin cicatrices, reparación meticulosa y mínimo riesgo de pérdida sanguínea e incontinencia. Además, el tiempo operatorio y la estadía hospitalaria son relativamente cortas [2]. El presente estudio apoya los datos de otros reportes contemporáneos evaluando la tasa de éxito después de la reparación de la FRU con la técnica de York-Mason (Tabla 3). Las FRU recidivadas también han sido tratadas exitosamente con esa técnica [31].


Tabla 3 Reportes contemporáneos de la técnica de York-Mason para la reparación de la FRU

En la experiencia de los autores, el cierre por planos y transversal, evitando el solapado de las líneas de sutura, también es necesario para prevenir el riesgo de fístula y el desarrollo de estenosis uretrales [2]. Además, todos los pacientes mantuvieron la continencia fecal después del cierre de la colostomía.

El dolor postoperatorio y las complicaciones de la herida son dos de las desventajas de este abordaje. Las fístulas rectocutáneas se describen en el 5-7% de los pacientes tratados con la técnica de York-Mason, aun cuando la reparación es efectuada por cirujanos experimentados [5], pero – como lo confirma la experiencia de los autores – las fístulas pueden cerrar espontáneamente con medicaciones diarias.




Dal Moro F, Secco S, Valotto C, Mancini M, Beltrami P, Zattoni F.
Department of Oncological and Surgical Sciences, Urology Clinic, University of Padova, Italy



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