Eficacia de los corticosteroides en pacientes que requieren ventilación mecánica

La corticoterapia sistémica en pacientes con exacerbaciones de EPOC y ventilación mecánica se asocia a un aumento significativo del éxito de la ventilación mecánica no invasiva y reduce su duración.
 
Los pacientes con EPOC sufren intermitentemente episodios de exacerbación aguda que a menudo requieren hospitalización. El tratamiento hospitalario para las exacerbaciones de la EPOC incluye el uso de broncodilatadores, antibióticos, oxígeno y corticosteroides por vía sistémica. La eficacia del tratamiento sistémico con corticosteroides en las exacerbaciones agudas de la EPOC ha sido recientemente evaluada en una revisión sistemática de Cochrane. En general, el cambio en el volumen de la espiración forzada en el primer segundo (VEF1) en las primeras 72 horas fue mayor en los pacientes que recibieron corticoides (diferencia media, 140 ml) con menos fracasos del tratamiento dentro de los 30 días (riesgo relativo: 0,50); la duración de la hospitalización fue significativamente más corta (diferencia media: -1,22 días).

No hubo efectos sobre la mortalidad, pero sí se produjo un efecto adverso adicional cada 5 pacientes que fueron tratados, y fue un riesgo significativamente mayor de hiperglucemia (riesgo relativo: 4,95). Las exacerbaciones de la EPOC se producen en el 5-15% de los pacientes que están recibiendo VM en las unidades de terapia intensiva (UTI). Como los estudios de evaluación del efecto de los corticosteroides sobre las exacerbaciones de la EPOC han estado limitados a los pacientes que inicialmente comenzaron a ser atendidos fuera de la UTI, no se sabe si los resultados son aplicables a los pacientes más graves.

Por otra parte, los riesgos asociados con el uso de corticosteroides en pacientes críticamente enfermos no están claros, pero los últimos estudios de pacientes con VM hallaron una asociación estrecha entre el uso de los corticosteroides y la debilidad muscular. Debido a que los pacientes en estado crítico son propensos a desarrollar complicaciones asociadas a la corticoterapia (infecciones, hiperglucemia, paresia adquirida en la UTI) que podrían prolongar la duración de la VM y aún aumentar la mortalidad, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado  para evaluar la eficacia y seguridad de los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la EPOC que recibían soporte ventilatorio.

Métodos
Se hizo un estudio doble ciego controlado con placebo para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento sistémico con corticosteroides en pacientes con una exacerbación de la EPOC sometidos a soporte ventilatorio (VM invasiva o no invasiva). Se revisó un total de 354 pacientes adultos que fueron ingresados en las UTI de 8 hospitales de 4 países, desde julio de 2005 hasta julio de 2009; 83 fueron elegidos al azar para recibir metilprednisolona por vía intravenosa (0,5 mg/kg cada 6 horas durante 72 horas; 0,5 mg/kg cada 12 horas durante los días  4 a 6 y, 0,5 mg/kg/día en los días 7 a 10) o placebo. Los resultados principales elegidos para evaluar fueron la duración de la VM, la estancia en UTI y, la necesidad de intubación en pacientes tratados con VM no invasiva.

Resultados
No hubo diferencias significativas entre los grupos demográficos, la gravedad de la enfermedad, las razones para la exacerbación de la EPOC, las variables del intercambio gaseoso y el tratamiento corticosteroide de rescate. El tratamiento con corticosteroides se asoció con una reducción significativa de la duración media de la VM (3 días vs. 4días), una tendencia hacia la menor duración media de la estancia en la UTI (6 días vs. 7 días) y una reducción significativa en la tasa de fracaso de la VM no invasiva (0% vs. 37%).

Comentarios
Según consideran los autores, este es el primer estudio clínico en pacientes sometidos a VM por exacerbación de su EPOC, que confirma los beneficios de la corticoterapia sistémica y que muestra una reducción clínicamente significativa de la duración del soporte ventilatorio y el fracaso de la VM no invasiva. Los resultados de este estudio podrían no tener un gran impacto en el tratamiento clínico actual en la UTI de los pacientes con exacerbación de la EPOC porque la mayoría de ellos probablemente están tratados con corticosteroides pero brinda evidencia importante del efecto beneficioso de los corticosteroides sistémicos en los resultados clínicos relevantes en una población de pacientes que nunca antes habían sido enrolados en estudios clínicos. Los estudios aleatorizados para la evaluación del efecto del tratamiento corticosteroide sistémico en pacientes con exacerbación de la EPOC han excluido a los pacientes con insuficiencia respiratoria que estaban internados en UTI y sometidos a VM.

Por otra parte, los pacientes eran retirados de los estudios al presentar acidosis respiratoria o necesidad de VM. “Nuestros resultados muestran que la terapia con corticosteroides se asoció con una reducción absoluta de 1 día en la duración media de la VM y una reducción relativa del 25%.” Debido a que el tamaño de la muestra fue pequeño, el estudio no tuvo el poder suficiente para detectar una diferencia estadísticamente significativa en la duración media de estancia en la UTI que se redujo en 1 día. La magnitud del efecto terapéutico sobre la duración de la ventilación y la estancia en la UTI es similar a la reportada en relación con la duración de la hospitalización en los ensayos clínicos de pacientes con EPOC agudizada ventilados.

En el estudio de Davies et al., la duración media de la estancia hospitalaria en pacientes tratados con corticoides fue significativamente menor que en aquellos que recibieron placebo (7 días vs. 9 días). Niewoehner et al. informaron que la duración media de la hospitalización fue significativamente mayor en el grupo placebo que en el grupo tratado con corticosteroides (9,7 días vs. 8,5 días).

Wood-Baker et al. reportaron una reducción en la duración de la hospitalización de 9,5 (5,2) días en el grupo placebo a 8,1 (4,4) días en el grupo de corticosteroides. La VM no invasiva es un tratamiento complementario en las exacerbaciones de la EPOC. A pesar de que reduce significativamente el riesgo de intubación traqueal a más de la mitad comparado con la atención habitual en pacientes con exacerbaciones de la EPOC, el porcentaje de pacientes que requiere intubación después de ser tratados con VM no invasiva osciló entre el 0 y el 52% en estudios aleatorizados y entre el 14 y el 48% en estudios de observación. En el presente estudio, el porcentaje de pacientes que necesitó intubación en el grupo placebo (38%) fue comparable al reportado por otros estudios, mientras que en el grupo tratado con corticosteroides no hubo fracaso de la VM no invasiva. El marcado efecto beneficioso del tratamiento corticosteroide para evitar la intubación traqueal posiblemente motivó la reducción de 2 días en la duración media de la VM y de 1 día en la internación en UTI en los pacientes del grupo bajo VM no invasiva.

La variabilidad de los resultados publicados para los pacientes con exacerbaciones de EPOC que requieren VM indica que existe una heterogeneidad muy importante dentro de las poblaciones de manera que no es fácil comparar los diferentes estudios. Los estudios de observación publicados en los últimos 10 años informaron una duración media de la VM de 2 a 12 días, una duración media de internación en UTI de 3 a 14 días y una tasa de mortalidad en UTI de 10 a 30%. En todos los estudios antes mencionados más del 75% de los pacientes fue sometido a VM invasiva. Por el contrario, los estudios aleatorizados realizados en los últimos 10 años en pacientes con exacerbación de la EPOC que requieren VM utilizaron el método no invasivo en el 50% al 100% de los pacientes enrolados, reportando una mortalidad en UTI del 4% al 23%.

Los autores opinan que el efecto beneficioso del tratamiento corticosteroide observado en el presente estudio puede ser generalizado, porque las características de la población estudiada y los resultados coinciden con los informados por otros estudios. Por otra parte, los resultados pueden también ser aplicables a los pacientes excluidos de los estudios, dado que las características demográficas, la gravedad de la enfermedad y la mortalidad fueron similares a las de los pacientes incluidos. Se excluyó un porcentaje elevado de los pacientes que fueron sometidos a estudios de detección para ser incluidos en este estudio. La razón más común para esta exclusión fue el haber sido tratados previamente con corticosteroides sistémicos. Otros estudios han informado tasas de exclusión entre el 75% y el 89% y entre el 23% y el 50% de los pacientes sometidos a estudios de detección que previamente habían recibido corticosteroides sistémicos, comprobando que existe mucha similitud con los resultados del presente estudio. Sin embargo, los autores sostienen que su estudio es el único que recolectó información de los pacientes excluidos y mostró que tales pacientes no se diferencian de los del grupo estudiado. Los corticosteroides son inhibidores inflamatorios muy potentes. “En nuestro trabajo,” dicen, “la declinación de los niveles de proteína C reactiva fue más rápida en los pacientes tratados con corticosteroides.”

Este hallazgo también estuvo presente en los trabajos aleatorizados controlados que evaluaron la eficacia del tratamiento corticosteroide en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Los cambios en la respuesta inmune pueden favorecer la reducción de la duración de la VM en los pacientes asignados al grupo corticosteroide.

La dosis óptima de corticosteroides y la duración del tratamiento para pacientes con exacerbación de la EPOC que requieren hospitalización sigue siendo desconocida. La mayoría de los estudios clínicos reportan beneficios de los corticosteroides administrados durante 10 a 14 días y hay pruebas de que los cursos que superan las 2 semanas no ofrecen mayores ventajas. Las dosis variaron desde 30 mg de prednisolona por día hasta 125 mg de metilpredinosona cada 6 horas.

Los autores dicen que han demostrado que el curso escalonado de 10 días, con dosis elevadas durante los primeros 4 días, reduce la duración de la VM, aunque es posible que una dosis menor pueda obtener efectos similares. En este estudio, el tratamiento corticosteroide no se asoció con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, sobreperinfección, trastornos psiquiátricos o, debilidad neuromuscular adquirida.

Hallazgos similares fueron informados por una revisión sistemática reciente sobre los beneficios y los riesgos del uso de corticosteroides en pacientes con sepsis grave y shock séptico y, por un estudio aleatorizado sobre el uso de corticosteroides en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo persistente. Por el contrario, la hiperglucemia es una complicación conocida del tratamiento corticosteroide y fue la complicación más importante identificada por los autores. Sin embargo, la disparidad en el control glucémico no tuvo consecuencias clínicas desfavorables en la mortalidad o la anormalidad neuromuscular. 

Una limitación del estudio es que el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para detectar riegos poco comunes asociados con la corticoterapia, como la neuropatía causante de debilidad, la cual podría contrarrestar la reducción de la duración de la VM observada en este estudio clínico. Entre otras limitaciones, se menciona que el estudio tardó en finalizar 5 años debido a la baja tasa de enrolamiento de pacientes, principalmente debido a la menor cantidad de admisiones en UTI de pacientes con exacerbaciones de EPOC y a la elevada tasa de exclusiones. Los autores no creen que esta limitación influya en los hallazgos del estudio.

También es posible que durante el período del estudio se hayan producido cambios importantes en el tratamiento de esos pacientes. Los autores opinan que el único cambio sustancial podría haber sido el mayor uso de la VM no invasiva. Este trabajo incluyó un número elevado de pacientes tratados con VM no invasiva y demostró que el tratamiento con corticosteroides es beneficioso en esos pacientes. Los investigadores arribaron a la conclusión que el tratamiento corticosteroide sistémico de pacientes con exacerbaciones de EPOC con requerimiento de VM se asocia con un aumento clínicamente significativo del éxito de la VM no invasiva y una reducción escasa pero relevante de la duración de la VM.
 
Dres. Inmaculada Alía; Miguel A. de la Cal, Andrés Esteban, Ana Abella,Ricard Ferrer, Francisco J. Molina, Antoni Torres y Col
Arch Intern Med. 2011;171(21):1939-1946

 

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