Riesgo de carcinoma de células renales post-histerectomía

La histerectomía por indicaciones benignas se asoció significativamente con el carcinoma de células renales, principalmente en mujeres histerectomizadas a una edad temprana.

En Estados Unidos, el carcinomade células renales (CCR) integra la mayor parte de los 30.000 casos nuevos anuales de adenocarcinoma del parénquima renal. Aunque en la última década la mortalidad por cáncer de riñón en varios países europeos ha disminuido, la incidencia general se ha mantenido estable. El CCR es el octavo cáncer más común en las mujeres de Estados Unidos. Se conocen varios factores de riesgo ambientales para el CCR que están bien documentados pero no sucede lo mismo con su relación con factores reproductivos. La histerectomía por indicaciones benignas se asocia a un riesgo mayor de CCR. Sin embargo, la evidencia deriva sobre todo de series hospitalarias o estudios retrospectivos y falta el control de los aspectos temporales de la relación; por lo tanto, los autores sostienen que la asociación que se ha propuesto entre las dos entidades es discutible. En Estados Unidos se realizan más de 600.000 histerectomías por año, lo que la convierte en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes. En otras palabras, en Estados Unidos, 1 de cada 3 mujeres es histerectomizada por enfermedades no cancerosas, lo que representa una causa prevenible de CCR. Por lo tanto, dicen, es importante entender el papel de la histerectomía en la carcinogénesis de las células renales, a partir de las cuales la enfermedad metastásica está presente en el 20% al 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico y de 657.288 mujeres que no habían sido sometidas a histerectomía. Estos datos (de denuncia obligatoria) fueron obtenido

Objetivo
Evaluar los efectos de la histerectomía en la incidencia y el riesgo de CCR.

Métodos
Se realizó un estudio de cohorte de base poblacional con datos de 184.945 mujeres que habían sido sometidas a histerectomía os de los registros nacionales suecos de atención de salud y supervisados por la Swedish Board of Health and Welfare, establecida en 1964) entre el 1 de enero de 1973 y el 31 de diciembre de 2003. La evaluación del riesgo de CCR debido a histerectomía se hizo utilizando modelos de riesgo de regresión proporcional de Cox regresión con la relación de riesgo y 95% intervalos de confianza (IC).

Resultados
En las mujeres con histerectomía, la tasa de incidencia bruta de CCR fue de 17,4 casos por 100.000 personas/años y en las mujeres sin histerectomía fue de 13,1 casos por 100.000 personas/años. Luego de un ajuste general, la relación de riesgo fue de 1,50 para el CCR en las mujeres con histerectomía comparadas con las mujeres sin histerectomía. Se halló que el riesgo de CCR fue dependiente de la edad. A los 10 años de la cirugía, el riesgo más elevado se halló en las mujeres sometidas a histerectomía a los 44 años o menos (HR, 2,36). El riesgo global de CCR después de la histerectomía fue consistentemente mayor y de magnitud similar en los períodos de tiempo: HR, 1,50 de 0 a 10 años; 1,49 de 11 a 20 años y, 1,51 a más de 20 años después de la cirugía.

Comentarios
Los resultados de este estudio de cohorte de base poblacional sugieren que las mujeres con histerectomía por indicaciones benignas están en mayor riesgo a corto y largo plazo de CCR, comparadas con las mujeres con útero intacto. En vista de la cantidad de histerectomías realizadas en Estados Unidos y otros países industrializados por indicaciones benignas, la existencia de un riesgo de CCR > 50% después de la histerectomía puede vaticinar consecuencias importantes en la salud pública. El CCR suele diagnosticarse en una fase avanzada, mientras que una tercera parte de las pacientes con enfermedad localizada sufrirá una recurrencia. Esto puede ser de particular importancia en las mujeres que han sido sometidas a la histerectomía a los 44 años o menos, quienes son las que tienen el mayor riesgo de CCR.

Los autores manifiestan no entender por completo el mecanismo biológico por el cual la histerectomía por indicaciones benignas afecta el riesgo de cáncer del parénquima renal y conjeturan que puede ser el resultado de la producción de curvaturas iatrogénicas o estrechamiento de la uretra distal, secundarios a los cambios en la anatomía pélvica después de la histerectomía. Hasta 6 meses después de la histerectomía se han hallado signos radiológicos de hidronefrosis persistente, sin que haya habido un daño reconocido en los uréteres durante la cirugía; la prevalencia de hidronefrosis persistente después de la histerectomía radical se estima en un 15%. Por lo tanto, dicen los autores, la obstrucción de la unión pieloureteral y la hidronefrosis subclínica persistente después de la histerectomía pueden estar involucradas en la proliferación de células renales y la transición del parénquima renal al cáncer.

El riesgo de CCR debido a la histerectomía varía según la edad en el momento de la inscripción en la cohorte (es decir, la histerectomía o la fecha correspondiente de los controles). La asociación más estrecha entre la histerectomía y el CCR posterior se observó en las mujeres de < 44 años en el momento de la histerectomía. En este grupo de edad, la condición médica más frecuente que requiere un procedimiento quirúrgico es la extirpación de un leiomioma. Se ha demostrado que las mutaciones del gen que codifica la enzima fumarato hidratasa del ciclo tricarboxílico predisponen a los leiomiomas cutáneos benignos y los leiomiomas uterinos, como así al CCR en los afectados por la leiomiomatosis  hereditaria. Por lo tanto, los autores afirman haber probado la teoría de que las mujeres sometidas a histerectomía por un leiomioma de útero tendrían un riesgo especial de CCR posterior.

Para los autores, la asociación observada entre el CCR y la histerectomía sería una consecuencia de la condición médica subyacente previa a la histerectomía y no de la operación por sí misma. Sin embargo, no han hallado ninguna asociación positiva entre el diagnóstico preoperatorio de leiomioma y el CCR (o cualquier otro cáncer de las vías urinarias). Ellos sostienen que no se puede descartar por completo el papel de los factores hormonales en la asociación, pero dos grandes estudios de cohorte no hallaron una asociación clara entre los factores hormonales tales como la terapia hormonal, los anticonceptivos orales uso y el estado menopáusico, con el riesgo de CCR. Los mecanismos subyacentes a la estrecha asociación entre la histerectomía y el CCR, en particular en las mujeres jóvenes, siguen siendo difíciles de establecer, y la necesidad de más investigación se puso de relieve por un estudio realizado en 2009 que muestra que las mujeres más jóvenes también tienen mayor riesgo de CCR bilateral.

La clasificación del CCR en el Registro Sueco del Cáncer está confirmada por la evaluación histopatológica, la cual distingue varios tipos de cáncer del parénquima y la pelvis renal, los que en la práctica minimiza sesgo de clasificación errónea. No se encontró ningún exceso de riesgo de cáncer en el epitelio de transición de la pelvis renal o los uréteres relacionado con la histerectomía. Sin embargo, hubo una disminución significativa (aunque débil) de la asociación entre la histerectomía y el cáncer de vejiga durante las primeras 2 décadas después de la cirugía. El sesgo de detección puede haber contribuido a un aumento de la incidencia de cáncer a corto plazo en relación con el procedimiento quirúrgico, pero los autores descartan que esto tenga influencias décadas después de la cirugía. Los autores afirman que una característica única del presente estudio es  que permite distinguir no solo entre diferentes tipos de cáncer del tracto urinario, sino también entre los efectos relacionados con los diferentes tipos de histerectomía. En comparación con la histerectomía abdominal total, la histerectomía vaginal se asocia con un efecto protector contra el CCR y el cáncer de vejiga, lo que atribuyen a la asociación del riesgo dependiente de la edad en el presente estudio, ya que las mujeres más jóvenes tuvieron más probabilidad de someterse a un procedimiento abdominal, mientras que las mujeres mayores se seleccionan más para la vía quirúrgica vaginal. La técnica de la histerectomía subtotal menos invasiva, en la cual la disección de la vejiga es escasa, no se transmite un efecto protector frente al CCR o el cáncer de vejiga. Por lo tanto, parece poco probable, dicen, que el daño intraoperatorio de la vejiga, manifiesto o desapercibido, represente un papel en la formación del cáncer de la vejiga o del parénquima.

Durante el período de observación del estudio se incluyó a más de 1.300 casos de CCR, acumulándose casi 10 millones de personas-años en situación de riesgo. “Los datos de alta calidad y una clasificación uniforme de la exposición y los resultados dan mayor fuerza a nuestros hallazgos,” dicen lo autores. El sesgo de selección se evitó mediante el uso de registros de base poblacional con una pérdida de inscripción insignificante. Los autores destacan que no pudieron ajustar el análisis con el respecto al tabaquismo y la obesidad, ya que esta información no se recoge en cualquiera de los registros. Sin embargo, la presencia de obesidad tiende a subestimar el riesgo de CCR atribuido a la histerectomía, porque las mujeres obesas tienen menos probabilidades de someterse a cirugía ginecológica electiva. Aunque el tabaquismo es un factor de riesgo para el cáncer de vejiga y del CCR, no ha sido convincentemente vinculado a las indicaciones ginecológicas benignas que más llevan a la histerectomía, como el leiomioma, mientras que las mujeres que se sometieron a histerectomía en estudios de cohorte anteriores no eran más propensas a ser fumadores que las mujeres que se no se sometieron al procedimiento. No se halló un riesgo mayor de cáncer de pulmón en las mujeres con histerectomía, lo que también apoya la idea de que el tabaquismo no constituye un factor de error en la asociación entre la histerectomía y CCR.

No hubo aumento en el riesgo de CCR en las mujeres nulíparas vs. multíparas, independientemente del estado de histerectomía. Por otra parte, los autores no pudieron confirmar que entre las mujeres que han tenido hijos, el riesgo de CCR esté positivamente asociado con el número de partos, como ya ha sido sugerido. Dado que la información sobre la historia obstétrica solo estaba disponible desde 1973 en adelante, la evaluación de la asociación entre el parto y el CCR se hizo en una subpoblación de mujeres nacidas en 1952 o después. (Es decir, que tenían 51 años o menos al finalizar el período de actuación). Esto plantea una limitación en la interpretación de la influencia a largo plazo del parto sobre el CCR en las mujeres mayores.

En resumen, los resultados apoyan la hipótesis de que la histerectomía por indicaciones benignas aumenta el riesgo de carcinoma de células renales en el corto y largo plazo. Por otra parte, las histerectomías realizadas a menor edad se asociaron a un aumento desproporcionado del riesgo de carcinoma de células renales. Dada la tendencia actual en cirugía ginecológica, por la cual se ofrece a las mujeres la histerectomía a edades más tempranas, esto tiene consecuencias importantes y puede influir en la ocurrencia futura de carcinoma de células renales. Se requieren esfuerzos adicionales para identificar a los grupos de mujeres con riesgo elevado de carcinoma de células renales en el período posterior a la histerectomía.

Dres. Daniel Altman; Li Yin, Anna Johansson, Cecilia Lundholm, Henrik Grönberg
Arch Intern Med. 2010;170(22):2011-2016




 

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