Microaspiración, reflujo gastroesofágico y tos

El reflujo gastroesofágico proximal y la microaspiración en las vías respiratorias tienen una función limitada en la tos crónica. La tos parece ser protectora, al reducir la concentración de pepsina en las vías respiratorias de los pacientes con tos crónica.

Introducción
El reflujo gastroesofágico es el diagnóstico primario en el 5%-41% de los pacientes que consultan por tos crónica. Uno de los mecanismos causales de tos en los pacientes con reflujo sería la microaspiración del reflujo en las vías respiratorias o la laringe. 

El acto de toser puede de por sí causar reflujo, como sugiere la observación de que en el 24% de los pacientes con tos crónica, el reflujo siguió a los episodios de tos (dentro de los 10 segundos) con mayor frecuencia de la que cabría esperar solo por el azar. Es más, se mostró que la inducción del esputo por la tos aumenta la concentración de pepsina en la saliva. No se sabe si la frecuencia de la tos se relaciona con la frecuencia de episodios de reflujo, su extensión proximal o el grado de microaspiración.


El objetivo de este estudio fue por lo tanto investigar si los pacientes con tos crónica tienen microaspiraciones, determinadas por la concentración de pepsina en sus vías respiratorias proximales (esputo) y distales (lavado broncoalveolar, LBA) y explorar las relaciones entre las concentraciones de pepsina y la cantidad y la extensión proximal del reflujo gastroesofágico y la frecuencia de la tos.

Materiales y métodos 
Se incorporaron 100 pacientes con tos crónica (> 8 semanas), con una media de edad de 55,8 años y 32 voluntarios sanos con una media de edad de 43,5 años. Todos eran no fumadores con radiografías de tórax normales. Se determinó la frecuencia objetiva de la tos en 24 horas mediante impedancia esofágica y monitoreo del pH simultáneos y medición de las concentraciones de pepsina en el esputo y el líquido de lavado broncoalveolar (LBA). Doce voluntarios sanos fueron sometidos a broncoscopía y LBA y 20 a impedancia y monitoreo del pH. 

Procedimientos 
Se investigaron las causas frecuentes de tos crónica mediante un algoritmo similar al de las recomendaciones de la British Thoracic Society [espirometría, bucles flujo-volumen, desafío con metacolina, conteo de eosinófilos en el esputo, examen otorrinolarigológico]. Para determinar la microaspiración, el reflujo y la tos, los pacientes fueron además sometidos a monitoreo simultáneo de la tos y el reflujo gastroesofágico de 24 horas, broncoscopia e inducción de esputo con análisis de la pepsina del líquido de LBA y del sobrenadante del esputo. Todos los procedimientos se efectuaron durante un período de aproximadamente 6 semanas.  

Inducción de esputos
El esputo se indujo por inhalación de solución salina hipertónica al 5% administrada mediante nebulizador ultrasónico. Tras el procesamiento del esputo con ditiotreitol, el sobrenadante resultante se almacenó a -80 Co. 

Broncoscopia y lavado broncoalveolar 
La broncoscopia se efectuó bajo sedación consciente con lidocaína tópica aplicada a la nariz, la laringe y las vías respiratorias. Las muestras de LBA se obtuvieron del lóbulo medio derecho, se centrifugaron y el sobrenadante se congeló a -80 Co 

Análisis de la pepsina 
Se creó una placa ELISA, basada sobre un anticuerpo monoespecífico a la pepsina porcina. Las concentraciones de pepsina determinadas mediante un estándar de pepsina porcina se ajustaron a las diferencias ser humano/porcino en la fijación de anticuerpos. 

Monitoreo ambulatorio de la tos 
Se efectuaron registros ambulatorios de la tos de 24 horas mediante un dispositivo de registro y micrófono hechos a medida. Observadores entrenados contaron manualmente el número de ruidos explosivos de tos por hora. 

Impedancia esofágica y monitoreo del pH 
Los episodios de reflujo se controlaron durante 24 horas mediante un sistema de impedancia multicanal y pHmetría y catéter esofágico.


Resultados
Se reclutaron 100 pacientes para el estudio. Las investigaciones para identificar posibles causas de tos además del reflujo gastroesofágico, identificaron rinosinusitis en 36 pacientes, asma en 8, bronquitis eosinófila en 10, bronquiectasias en 6 y sarcoidosis en un paciente. Ningún paciente fumaba, pero el 38% eran ex fumadores. 

Se reclutaron 32 voluntarios sanos como controles. De éstos, 12 fueron sometidos a broncoscopía y 20 a impedancia esofágica y control del pH durante 24 horas.

Frecuencia objetiva de la tos 
Se registró una mediana de 240 toses en 24 horas en el grupo de tos crónica, con una tasa de tos de 10,4 por hora. 

Reflujo gastroesofágico
Los pacientes con tos crónica tuvieron significativamente más episodios de reflujo que los voluntarios sanos [mediana 63,5 episodios versus 59,0, P = 0,03] aunque la diferencia absoluta fue pequeña y no hubo diferencia en la cantidad de episodios que se extendieron hasta el esófago proximal [mediana 17,2% versus 20,3%, (P = 0,36)]. En ambos grupos hubo más episodios de reflujo ácidos que no ácidos, sin diferencias entre los pacientes y los controles. Aproximadamente el 80% de los episodios de reflujo no llegó al esófago proximal y no hubo diferencia entre los grupos.

Pepsina en el LBA y en el esputo inducido 
Se obtuvieron muestras de LBA en 98 pacientes y 12 controles sometidos a broncoscopía. La concentración de pepsina en el líquido de LBA fue similar en los pacientes con tos crónica y en los controles [mediana 18,2ng/ml versus 9,25 ng/ml, P = 0,27

Los pacientes con cantidad excesiva de episodios de reflujo (> 73 episodios) o con exposición ácida esofágica excesiva (pH < 4 más del 4,2% del tiempo) tuvieron concentración de pepsina similar en el líquido de LBA que aquéllos sin reflujo excesivo [mediana 20,5 ng/ml versus 18,2ng/ml, P = 0,34; y mediana 17,6 ng/ml versus 18,3ng/ml, P= 0,82]. Más aún, las concentraciones de pepsina en el esputo inducido en los pacientes [mediana 17,3 ng/ml], fueron muy similares a la concentración de pepsina en el LBA y directamente relacionadas con ella. 

Reflujo y pepsina
La pepsina en el esputo, pero no en el LBA, se relacionó débilmente con el número de episodios de reflujo proximal, pero estuvo en relación inversa con la frecuencia de la tos. La pepsina del esputo se pudo por lo tanto pronosticar mejor al combinar las influencias opuestas de la tos y el reflujo proximal. 

Relaciones entre el reflujo, la pepsina y la frecuencia de la tos.
Tos y reflujo.El número de episodios de reflujo en el esófago distal pronosticó significativamente la frecuencia de la tos (P = 0,01) cuando se los ajustó para la edad y el sexo. En cambio, el número de episodios de reflujo que alcanzaron el esófago proximal no pronosticó la frecuencia de la tos. La relación entre la impedancia y los episodios de tos no fue influida significativamente por la exposición ácida del esófago o por un número excesivo de episodios de reflujo. 

Tos y pepsina. Se halló una relación inversa entre la frecuencia de la tos y la pepsina del esputo. Los pacientes con mayor frecuencia de la tos tuvieron menores concentraciones de pepsina en el esputo. 

Reflujo y pepsina. El número de episodios de reflujo distal no se relacionó con la pepsina del esputo, mientras que el número de episodios de reflujo proximal pronosticó significativamente la concentración de pepsina del esputo. En cambio, no hubo relación entre la pepsina del LBA y el número de episodios de reflujo proximal o distal. 

Reflujo, pepsina y tos. Cuando la relación entre el reflujo proximal y la concentración de pepsina en el esputo se ajustó para la frecuencia de la tos, la relación se hizo más fuerte y muy significativa (P = 0,004).


Discusión 
Este es el primer estudio que muestra que los pacientes con tos crónica no tienen cantidades significativas de reflujo en el esófago proximal o pepsina en sus vías respiratorias, a pesar de tener más reflujo de por sí en relación con los voluntarios sanos. Más aún, los pacientes con niveles patológicos de reflujo no tuvieron más pepsina en las vías respiratorias que los que tenían reflujo normal. Estas observaciones, unidas a que la frecuencia de la tos no tuvo relación con el número de episodios de reflujo proximal y que la tos en realidad tendió a reducir la concentración de pepsina en el esputo sugerirían que es poco probable que el reflujo que penetra en las vías respiratorias sea un factor contribuyente significativo en la mayoría de los pacientes que consultan por tos crónica. 

En este estudio, sólo el 5,5% de los pacientes con tos crónica tuvo aumento del reflujo en su esófago proximal, semejante a los voluntarios sanos (5%). 

A pesar de que no hubo relación entre la frecuencia de la tos y los episodios de reflujo proximal o los niveles de pepsina, sí la hubo entre la frecuencia de la tos y el número de episodios de reflujo distal.

Un hallazgo novedoso e inesperado fue la forma en que interactuaron el reflujo gastroesofágico, la pepsina del esputo y la frecuencia de la tos. En lugar de que la tos se asociara con aumento de la pepsina en el esputo, según lo esperado, la tos pareció mejorar la eliminación de los esputos o prevenir su entrada en las vías respiratorias. Hubo así un equilibrio aparente entre las influencias opuestas del reflujo proximal y la frecuencia de la tos sobre la microaspiración. 

En conclusión, éste es el primer estudio que demuestra que la microaspiración en las vías respiratorias no tiene ninguna función (o su función es limitada) en pacientes con tos crónica y entre los que tienen reflujo gastroesofágico. En realidad, la tos pareció ser protectora, al reducir la concentración de pepsina en las vías respiratorias principales. Además, los autores mostraron que la frecuencia de la tos de relaciona directamente con el número total de episodios de reflujo, lo que apoya sus observaciones recientes de que el reflujo a menudo se asocia temporalmente con la tos, posiblemente a través de un reflejo esofagobronquial sensibilizado centralmente.



Dres. Decalmer S, Stovold R, Houghton








Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados


Las siguientes son las recomendaciones del American College of Physicians para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados.

Introducción
La tromboembolia venosa (TEV), comprende la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda y constituye una complicación frecuente en el ámbito hospitalario, de acuerdo a los siguientes datos: 

• La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de TEV que persiste durante varias semanas después del alta; 

• El 26% de los pacientes con embolia pulmonar no diagnosticada y sin tratamiento puede sufrir un nuevo episodio embólico mortal;

• Otro 26% sufrirá un nuevo episodio embólico no mortal;

• Entre el 5% y el 10% de las muertes hospitalarias son consecuencia de embolia pulmonar.

El objetivo de este trabajo es presentar recomendaciones clínicas sobre la prevención de la TEV en pacientes adultos no quirúrgicos hospitalizados y en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo.

Métodos
Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE y COCHRANE de estudios clínicos sobre la profilaxis de la TEV. Todos los estudios fueron aleatorizados y el criterio principal de valoración fue la mortalidad total durante los primeros 120 días posteriores a la aleatorización. Los criterios de valoración secundarios fueron: trombosis venosa profunda sintomática, todos los casos de embolia pulmonar, la embolia pulmonar mortal, todos los episodios de hemorragia y los episodios de hemorragia grave.

Beneficios y desventajas de la profilaxis con heparina
Pacientes no quirúrgicos: Se analizaron 10 estudios que totalizaron 20717 pacientes no quirúrgicos sin ACV con las siguientes conclusiones al comparar la administración de heparina versus la ausencia de administración: 

La administración de heparina:

• Disminuyó la mortalidad, aunque sin alcanzar significación estadística.

• Disminuyó el riesgo de embolia pulmonar.

• Aumentó el riesgo de hemorragia, pero no hubo diferencia significativa en la tasa de hemorragias graves.

• Redujo la tasa de trombosis venosa profunda, aunque sin alcanzar significación estadística. 

Pacientes con ACV agudo. Se analizaron 10 estudios, con un total de 15405 pacientes con ACV agudo y la conclusión fue que la administración de heparina en estos pacientes no redujo en forma significativa la mortalidad o la tasa de TVP sintomática, pero aumentó significativamente la tasa de hemorragias.

Eficacia comparativa de la heparina de bajo peso molecular versus la heparina no fraccionada
Pacientes clínicos Se analizaron 9 estudios que totalizaron 11650 pacientes con los siguientes resultados:

• No se observó diferencia significativa en la mortalidad entre ambos grupos.

• No se observó diferencia significativa en la tasa de hemorragias entre ambos grupos.

• No se observó diferencia significativa en la tasa de embolia pulmonar entre ambos grupos, aunque hubo una tendencia favorable en los pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular.

Pacientes con ACV agudo Se analizaron cinco estudios con un total de 2785 pacientes con ACV agudo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad, la tasa de trombosis venosa profunda, de embolia pulmonar y de hemorragias.

Eficacia de los dispositivos mecánicos en relación con los no mecánicos 
La evidencia proveniente de estudios aleatorizados, controlados, que evaluaron los dispositivos mecánicos versus los no mecánicos es escasa. 

• Un estudio de 2518 pacientes con ACV no encontró diferencias entre el empleo y la ausencia de empleo de medias elásticas de compresión graduada sobre el riesgo de mortalidad, la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda;

• Se observó aumento significativo de lesiones en la piel con el empleo de las medias de compresión graduada;

• Un estudio mostró que las medias compresivas por debajo de la rodilla aumentaron el riesgo de trombosis venosa profunda en el muslo, mientras que esta complicación no se observó con las medias compresivas que cubrían toda la extensión del miembro inferior;

•Se realizó un estudio sobre 2085 pacientes hospitalizados inmovilizados que recibieron enoxaparina durante 10 días y seguidamente fueron divididos en un grupo que recibió enoxaparina durante otros 28 días y un grupo que recibió placebo. En el grupo que recibió enoxaparina adicional, el riesgo de trombosis venosa profunda sintomática se redujo en forma significativa.

Recomendaciones del American College of Physicians
►Primera recomendación
Evaluar el riesgo de TEV y de hemorragia en los pacientes clínicos, incluido el ACV, antes de iniciar la profilaxis (recomendación fuerte, evidencia moderada).

La decisión de iniciar la profilaxis de la TEV en pacientes clínicos se debe basar sobre la evaluación personalizada del riesgo de tromboembolia y hemorragia, así como la determinación de los posibles daños vs beneficios modestos o ningún beneficio. 

Los factores de riesgo de TEV son: trastornos hereditarios de la coagulación (mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina, deficiencia de proteína S, de proteína C o de antitrombina) y trastornos adquiridos: cirugía, cáncer, inmovilización, traumatismo, catéteres venosos centrales, embarazo y fármacos (anticonceptivos, tratamiento de reemplazo hormonal, tamoxifeno).

►Segunda recomendación 
Realizar profilaxis farmacológica con heparina o fármaco relacionado en los pacientes clínicos, incluido el ACV, a menos que el riesgo de hemorragia supere el posible beneficio (recomendación fuerte, evidencia moderada).
En la mayoría de los pacientes, el beneficio clínico de la disminución de la embolia pulmonar supera la desventaja del aumento del riesgo de hemorragia. 

La duración óptima de la profilaxis con heparina es incierta. 

►Tercera recomendación
No se recomienda la profilaxis con medias de compresión graduada (recomendación fuerte, evidencia moderada).

La profilaxis mecánica con medias elásticas de compresión graduada no fue eficaz para prevenir la TEV o reducir la mortalidad y produjo daño importante en la piel de las extremidades inferiores.



Dres. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL
Ann Intern Med. 2011;155:625-632.





Descenso temprano de la TA y mejor control del hematoma cerebral


En pacientes con hemorragia intracerebral, los que más se beneficiaron (menor crecimiento del hematoma), fueron aquellos que recibieron tratamiento antihipertensivo intensivo en forma precoz e intensiva. 


Introducción
El crecimiento del hematoma es un importante factor pronóstico de muerte y discapacidad después de la hemorragia intracerebral (HIC). Por ello, las intervenciones precoces para controlar el crecimiento del hematoma (tratamiento hemostático y descenso intensivo de la presión arterial [PA]), pueden mejorar el pronóstico. El estudio piloto INTERACT (Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial), demostró que el descenso intensivo y temprano de la PA podía reducir el crecimiento del hematoma en pacientes con HIC.


Métodos
El estudio incluyó a 404 pacientes con HIC confirmada por tomografía computarizada (TC), hipertensión arterial (150–220 mm Hg) y capacidad para iniciar tratamiento antihipertensivo dentro de las 6 horas de iniciado el accidente cerebrovascular. Se los asignó aleatoriamente al descenso intensivo de la PA con antihipertensivos intravenosos corrientes con el objetivo de reducir la presión arterial sistólica a < 140 mmHg), o a tratamiento estándar según las recomendaciones de las guías. (180 mm Hg).



El criterio de valoración de esta investigación fue el aumento proporcional y absoluto del volumen del hematoma durante las primeras 72 horas después del HIC. Se emplearon técnicas estandarizadas para las TC que se realizaron al inicio, a las 24 y a las 72 horas de la TC inicial. 



El volumen del hematoma fue calculado independientemente por dos neurólogos que desconocían el tratamiento recibido.



Se distribuyó a los participantes en grupos según los cuartilos de tiempo desde el inicio de la HIC hasta la aleatorización. Cuartilo 1: < 2,9 horas; cuartilo 2: 2,9 - 3,6 horas; cuartilo 3: 3,7 - 4,8 horas y cuartilo 4 ≥ 4,9 horas.



Los efectos del tratamiento antihipertensivo intensivo para reducir el crecimiento del hematoma a las 72 horas se confirmaron por ecuaciones estimativas generalizadas, teniendo en cuenta los aumentos del hematoma a las 24 y a las 72 horas.


Resultados
Se dispuso de 296 pacientes con 3 TC. Las características de los pacientes fueron similares en los distintos cuartilos al momento de la distribución aleatoria. El grupo con varias TC tuvo menos pacientes con puntaciones bajas en la Escala de coma de Glasgow y hematomas más pequeños al inicio.



Las reducciones en el crecimiento proporcional del hematoma producidas por el tratamiento de descenso intensivo de la PA durante 72 horas disminuyeron progresivamente con el retraso del tratamiento: 22%, 17%, 9%, and 3% para los grupos de cuartilos definidos según el tiempo desde el comienzo de la HIC y la aleatorización de <2,9, 2,9 - 3.6, 3,7 – 4,8, y ≥ 4,.9 horas, respectivamente. También hubo reducciones absolutas más pequeñas del crecimiento del hematoma con los retrasos en la iniciación del tratamiento (6,5 ml, 3,3 ml, 0,9 ml y 0,6 ml), aunque la tendencia no alcanzó significación estadística.



La tabla 1 muestra la reducción absoluta del volumen del hematoma en relación con el cuartilo de inicio del tratamiento y compara también el tratamiento intensivo con el estándar.


 

Discusión
El presente estudio sugiere que en los pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo intenso en forma precoz se logra mayor reducción del crecimiento del hematoma después de la HIC. 



Estos hallazgos coinciden con los resultados del estudio FAST (Factor seven for Acute hemorrhagic Stroke Trial), que observó mayor reducción del crecimiento del hematoma en un subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento hemostático basado sobre el factor VII activado recombinante dentro de las 3 horas de iniciada la HIC, en relación con los que recibieron dicho factor después de las 3 horas. El estudio FAST también demostró que los efectos favorables del factor VII activado recombinante sólo se observaron en los pacientes que recibieron el tratamiento dentro de las 2,5 horas del inicio del cuadro clínico.



Los aspectos sólidos de este estudio son la muestra amplia de pacientes con determinaciones rigurosas y tempranas del volumen del hematoma.



La limitación del estudio consiste en que ingresaron al protocolo sólo los pacientes con varias TC realizadas y mejor estado clínico al inicio del tratamiento. Por lo tanto, estos resultados quizás no sean aplicables a los pacientes con HIC grave.



Dres. Arima H, Huang Y, Wang JG,






Efectos de la anemia sobre la mortalidad en pacientes internados por sindromes coronarios agudos



La anemia, así como la presencia de insuficiencia renal, puede asociarse con tasas de mortalidad más elevadas en estos pacientes



Introducción
La anemia es frecuente en los pacientes internados por síndromes coronarios agudos (SCA), con una prevalencia que oscila entre 6.4% y 45%, y se asocia con evoluciones desfavorables. Si bien hay muchos estudios referidos a los efectos deletéreos de la anemia en otras poblaciones, hay pocos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMST). En las últimas décadas, surgieron diversas intervenciones que lograron disminuir la morbilidad y aumentar la supervivencia en los casos de IAM; entre ellas, se encuentran los tratamientos de reperfusión, antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y beta bloqueantes.

En la actualidad, las intervenciones percutáneas coronarias (IPC) son de primera elección en los pacientes con IAMST. Aún no se analizó el efecto de la anemia en estos casos; por ello los autores de este trabajo investigaron la asociación entre la anemia y los resultados a corto y largo plazo en pacientes con SCA internados entre 1985 y 2008, y la relación de esa asociación con la insuficiencia renal.

Métodos
Se incluyeron a todos los pacientes > 18 años ingresados por un episodio de IAMST o no IAMST (IAM-NST) en la unidad de cuidados intensivos del Thoraxcenter, Erasmus University Medical Center, entre enero de 1985 y diciembre de 2008, en quienes se obtuvieron determinaciones de hemoglobina.

El diagnóstico primario al alta de IAMST se basó en la presencia de los siguientes síntomas: dolor torácico o síntomas equivalentes en combinación con cambios dinámicos en el electrocardiograma compatibles con IAM, y curvas características en los niveles de marcadores de necrosis cardíaca como creatinquinasa MB (CK-MB) y troponina T (TropT). El diagnóstico de IAMST se basó en la presencia de una elevación del segmento ST > 0.1 mV en > 2 derivaciones bipolares o > 0.2 mV en > derivaciones precordiales; de no estar presentes, se diagnosticaba IAM-NST.

Los datos se adquirieron de manera retrospectiva a partir de las historias clínicas. Se recabaron los datos demográficos (edad, sexo), antecedentes cardíacos (IAM previo, ICP o cirugía de revascularización miocárdica), factores de riesgo (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes familiares, tabaquismo, insuficiencia renal), diagnóstico al alta (IAMST o IAM-NST) y tratamiento realizado.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 30 días y a los 20 años de seguimiento. El estado vital se recabó mediante los registros civiles municipales.


Se determinó el nivel de hemoglobina al ingreso. La anemia se definió según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, a partir de un nivel < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres. A su vez, los pacientes con anemia se agruparon en tercilos: anemia leve (12.2 a 13 g/dl en hombres y 11.2 a 12 g/dl en mujeres), moderada (10.9 g/dl a 12.1g/dl y 10.3 g/dl a 11.1 g/dl, respectivamente) y grave (< 10.8 g/dl y < 10.2 g/dl). 

En los análisis finales, se efectuaron ajustes estadísticos por edad, sexo, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal definida por niveles de creatinina > 150 mmol/l, hipercolesterolemia, tabaquismo, presentación clínica, tratamiento, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, IAM, angioplastia coronaria percutánea transluminal. Al analizar las tendencias, los pacientes se agruparon por las fechas de internación: 1985 a 1990, 1991 a 2000 y 2001 a 2008.


Resultados
De los 5 304 pacientes incluidos en el estudio, el 73% eran hombres. La media de edad era de 61 años. El 38% de los participantes tenía anemia. Al dividirlos por tercilos, 655 tenían anemia leve (12.3%), 717 anemia moderada (13.5%) y 646 anemia grave (12.2%). Los niveles medios de hemoglobina eran de 14.2 ± 1.2 g/dl en aquellos sin anemia y de 11.0 ± 1.6 g/dl en los anémicos.

Los pacientes con anemia tendían a ser mayores, a tener más comorbilidades y a recibir medicaciones cardiovasculares. Incluso, aquellos con anemia recibieron menos tratamientos adicionales al ingreso. La prevalencia de anemia leve aumentó de 8.5%, entre 1985 y 1990, a 12.6%, entre 1991 y 2000, y a 16%, entre 2001 y 2008 (p < 0.001). La de anemia moderada lo hizo el 10.2%, entre 1985 y 1990, a 14.2% entre 1991 y 2000, y a 15.6% entre 2001 y 2008 (p < 0.001). Finalmente, la de anemia grave lo hizo de 10.5% entre 1985 y 1990 a 13.3% entre 1991 y 2000, y a 11.8% entre 2001 y 2008 (p < 0.05).

El promedio de tiempo de seguimiento en la población global fue de 10 años (entre 2 y 25). Las tasas de supervivencia fueron de 91% a los 30 días y de 49% a los 20 años. En cuanto a la supervivencia a 30 días, las tasas en los casos sin anemia fueron de 93% y, en aquellos con anemia, de 88% (p < 0.001). Las tasas de supervivencia a 30 días en el caso de anemia aumentaron de 87.2%, entre 1985 y 1990, a 91.3%, entre 1991 y 2000, (p = 0.002) y a 94.1% entre 2011 y 2008 (p < 0.001).

Las tasas de supervivencia a 20 años fueron de 52% en los pacientes sin anemia y de 42.8% en los anémicos (p < 0.001). La diferencia fue más notable en el primer año; después las curvas fueron paralelas. Con el tiempo, las tasas acumuladas a 20 años fueron de 33.8% entre 1985 a 1990, y disminuyeron a 33.7% entre 1991 y 2000. Además, la supervivencia acumulada a 10 años fue de 66.8% entre 2001 y 2008.
Luego de efectuados los ajustes por las características iniciales, incluso por insuficiencia renal, la anemia moderada y grave se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad a 30 días (HR ajustados: 1.40, IC 95%: 1.04-1.87; HR ajustados: 1.67, IC 95%: 1.25-2.24, respectivamente).

La mortalidad intrahospitalaria, durante las décadas de 1990 y de 2000, fue menor que la de la década de 1980 (HR ajustados: 0.52, IC 95%: 0.41 a 0.66; HR ajustados: 0.36, IC 95%: 0.25 a 0.51). 

En cuanto a los resultados de largo plazo, la anemia moderada y grave se asoció con mayor mortalidad (HR ajustados: 1.13, IC 95%: 1.01 a 1.27; HR ajustados: 1.39, IC 95%: 1.23 a 1.56), a pesar del efecto predictor de la insuficiencia renal sobre la mortalidad (HR: 2.28, IC 95%: 2.02 a 2.57).


La mortalidad de largo plazo entre 1991 y 2000 no se modificó significativamente desde 1985 a 1990 (HR ajustados: 0.99, IC 95%: 0.99 a 1.08). Sin embargo, entre 2001 y 2008, fue significativamente menor (HR ajustados: 0.85, IC 95%: 0.73 a 0.99). No se detectó ninguna interacción entre los intervalos de tiempo y la anemia o con la insuficiencia renal.

Discusión
Los autores demostraron que el grado de anemia al ingreso y la insuficiencia renal se asocian con tasas de mortalidad más altas, tanto intrahospitalarias como a largo plazo. Incluso, en presencia de insuficiencia renal, se observó más mortalidad asociada con la anemia moderada y grave. Además, se encontró que, a lo largo del tiempo, la supervivencia intrahospitalaria de los pacientes con anemia mejoró de 83%, en la década de 1980, a 88% en la de 1990, y a 92% en la de 2000.

La anemia puede empeorar la isquemia miocárdica en el IAM y otros SCA al disminuir el contenido sanguíneo de oxígeno que llega al miocardio en riesgo y al aumentar la necesidad de un mayor volumen sistólico para mantener un aporte sistémico de oxígeno adecuado. En general, la etiología de la anemia es multifactorial En los pacientes con insuficiencia cardíaca puede deberse a desnutrición, deficiencia de hierro, depresión medular y a determinados medicamentos. La insuficiencia renal implica un peor pronóstico en aquellos con enfermedad isquémica del miocardio, especialmente en presencia de anemia. Ciertos factores demográficos, como la edad y el sexo, tienen su peso. Incluso, la anemia se asocia con cambios en la anatomía ventricular izquierda en las personas con insuficiencia renal crónica, y estos cambios podrían empeorar la función diastólica o sistólica del ventrículo izquierdo, y así la mortalidad. Trabajos previos señalaron que, además del deterioro de la función renal y una reducción en la producción de eritropoyetina, la retención hídrica puede provocar anemia por dilución en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

En los casos de niveles de hemoglobina < 10 g/dl, debe contemplarse el recurso de la transfusión; sin embargo, sus efectos sobre la mortalidad a 30 días arrojan resultados controvertidos. De hecho, no está demostrado fehacientemente que la mejora de la anemia mejore los resultados en los pacientes con insuficiencia renal. En el caso de los casos de SCA, no hay suficientes datos que respalden que el uso de eritropoyetina o sus derivados mejora los resultados a corto o largo plazo.

Los hallazgos presentados coinciden con resultados de estudios previos acerca de la asociación entre anemia y resultados desfavorables a corto y largo plazo. Se menciona, también, un trabajo que señaló una asociación entre niveles bajos de hemoglobina y mayor riesgo de hemorragias globales o relacionadas con procedimientos.

Los efectos de largo plazo de la anemia no están claramente establecidos, aunque hay estudios que la asocian con incrementos de la mortalidad.

Conclusiones
El estudio presentado indicó que el grado de la anemia se vincula con resultados de largo plazo. La mayor mortalidad en los pacientes con anemia fue más notable durante el primer año; luego, las supervivencias de aquellos con anemia y aquellos sin anemia fueron similares. También, se menciona que la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con SCA y anemia mejoró con el tiempo; sin embargo, no hubo avances significativos en el tratamiento de la anemia después del alta. Esto implica que la mejora de los resultados depende de las medidas implementadas durante la internación.
Durante el seguimiento > 20 años aparecieron nuevas opciones terapéuticas, como los antiagregantes plaquetarios, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes. Igualmente, el tratamiento fibrinolítico y la anticoagulación mejoraron significativamente la supervivencia, al igual que intervenciones como las ICP primarias en los pacientes con IAMST.

Younge J, Nauta S, Van Domburg R y colaboradores
American Journal of Cardiology 109(4):506-510, Feb 2012





50 errores que cometemos las mujeres durante el sexo


El tema del sexo es algo que  las mujeres tratan muy bien con sus mejores amigas. ¿O no es Cierto? Hoy quise traerles una lista de los 50 errores sexuales más comunes que de vez en cuando cometemos a la hora de tener relaciones sexuales.


La idea de publicarlos es para tener un poco más de cuidado y entender que estos detallitos a veces hacen sentir mal a nuestra pareja y por tal motivo es mejor evitar estos errores para no cortar la inspiración y el momento. ¡Toma nota!:


1- Llorar después del sexo. ¿Para que provocar un momento incómodo luego haberla pasado tan bien?
2- Preguntar si te ves gorda en medio acto. No es el momento para pedir opiniones
3- Tener una crisis de histeria después del sexo porque su compañero se quedó dormido. A ellos el orgasmo les da sueño, ni modo!
4- Morder el pene durante el sexo oral
5- Fingir el orgasmo
6- Penetrar el ano sin preguntar o averiguar si a él le gusta ese tipo de estimulación.
7- Ir a orinar en medio del sexo, cuando la situación se está poniendo más caliente. Vayan a orinar antes para evitar esos sucesos.
8- Poner ‘peros’ para practicar nuevas posiciones o para hacer el sexo oral.
9- Tomar el pene cual si fuera una bolsita de gel y apretarlo muy fuerte.
10- Torcer sus testículos sin delicadeza
11- Jugar de mujer difícil e inalcanzable para tener sexo.
12- Tumbarse en la cama como un vegetal y esperar que el hombre haga todo. Vamos chicas, un poco de iniciativa es el principio del buen final!
13- Negarse a hacerlo hasta que la luz esté apagada.
14- Hablar sobre cosas sin importancia que no tienen que ver con el sexo mientras haces el amor. Esas charlas son para tomar café no para el sexo.
15- Estar muy atenta a detalles insignificantes, como el teléfono, el televisor, el cerrojo de la puerta… etc. Debes concentrarte en el sexo y en lo rico que sientes, nada mas!.
16- Excitar a tu hombre y quitarte a la hora de la acción. Para nadie es bueno quedarse con las ganas.
17- Poner excusas para no tener sexo. Si no quieres, mejor di que no quieres, pero no salgas con un “me duele la cabeza” porque ya sabemos que el sexo alivia esos malestares.
18- Poner cara de asco cuando le haces el sexo oral.
19- “Castigar” negando el sexo cuando tienes una pelea o algo paso con tu chico. Te estás castigando a ti misma!
20- Ponerse a limpiar inmediatamente luego del sexo. Todas necesitamos unos momentos de calma después del sexo, ellos también y si inmediatamente te levantas a recoger y limpiar lo vas a asustar.
21- Matar el momento, poniéndose a limpiar todo antes de empezar o seguir con el sexo.
22- Comparar su pene con otros penes que hayas conocido.
23- Hacer el amor sin ganas.
24- Pretender que tu chico te encuentre el punto G así como por arte de magia.
25- Tener sexo mientras planeas las compras que tienes que hacer luego de terminar, la comida que tienes que preparar, la ropa que hay que lavar o las llamadas que tienes que hacer.
26- Decir que es virgen cuando no lo es.
27- Jugar de niña buena  diciendo que es una de sus primeras relaciones sexuales, cuando la lista que tiene atrás es larga.
28- Hacer un striptease  de forma tonta, inútil y poco sensual, donde se note tu inexperiencia bailando sexy. Practica antes.
29- Creer que el chico que te llevó a la cama esta en deuda contigo  y te debe una relación fiel y amorosa.
30- Poner mala cara cuando el eyacula muy rápido. Trata de que tu insatisfacción no se note tan obviamente, no le hagas sentir peor de lo que ya se siente.
31- Ser demasiado inhibida en la cama. Deja que el te vea, te toca y te disfrute, tú también disfrutarás más.
32- Creer que la única zona erógena de los hombres es su pene. Hay todo un cuerpo cargado de terminaciones sensitivas para estimular y hacerlo sentir bien.
33- Dar por hecho que sólo él tiene la obligación de comprar los anticonceptivos, especialmente los condones. Es a ti a la que cuidan más, tú también debes preocuparte por tenerlos a mano.
34- Usar ropa interior igual a la de tu abuela. Es muy cómoda si, pero cero excitante.
35- No estar depilada. No se trata solo del bikini, las piernas y axilas también cuentan. A nadie le gustan unas piernas peludas o unas axilas llenas de vellos, es poco femenino. Y con respecto al bikini, si te irrita la depilación, sólo al menos, trata de mantener el vello a un buen nivel.
36- Dar por hecho, que como él es hombre, siempre tiene ganas. No es cierto, a veces ellos tampoco están de humor para el sexo.
37- No darle piropos o decirle algo bonito. A nosotras nos encanta y a ellos también.
38- Reprimirte en el sexo. Si has dejado de hacer cosas por creer que son muy vulgares, que no vuelva a pasar, estás en una intimidad con tu pareja y ahí todo se vale.
39- Guiarlo mucho en el sexo. Esta bien que le digas lo que te gusta  y lo que quieres, pero no pases la raya. También hay que dejar que ellos solos experimenten y tengan su iniciativa.
40- Planificar  el sexo. A nadie le gusta. Deja que el sexo tenga ese sabor de atrevimiento y sorpresa.
41- Seguir teniendo sexo sin ganas, lo cuál se nota claramente, después de que terminaste pero él aún no. Haz un esfuerzo y muestra interés y deseo para que el también llegue al orgasmo con placer.
42- No innovar. Es bueno salpicar con cosas nuevas en la cama, y este consejo va para los dos.
43- Quejarse mucho en el sexo. Si te quejas mucho de lo que pasa en el sexo, como que las caricias no te gustan, estás incomoda, la posición te molesta, etc, terminarás matando el momento. Es necesario que te sientas bien durante el sexo pero aprende como decir las cosas, ellos tampoco son magos para saber como quieres ser tratada en el sexo.
44- Poner tus manos cerca del cuello del hombre para apoyarte cuando estás encima de él.  Lo vas a ahogar! Es súper incomodo para ellos, mejor apóyate directamente en la cama o  en sus hombros.
45- Nunca tener la iniciativa de empezar el sexo. A ellos les gusta, y les gusta mucho, que tu  empieces los juegos sexuales.
46- Enojarse y reclamarle si él no tuvo una erección o la tuvo pero no pudo terminar. No te enfades, pregúntale comprensivamente que pasó y trata de ayudarlo.
47- Decirle lo que no te gustó del sexo, luego no más de haber acabado. Eso nunca se dice en esos momentos, resérvatelo para después.
48- Criticar sus movimientos y sus maneras de expresar su excitación. Si te burlas, ríes o comentas de mala manera su forma de ser en la cama, estás perdida.
49- Creer que el tiene el deber de darte besos, abrazos y aplausos una vez que terminaste la faena. Seria un lindo detalle, pero ellos no tienen por que hacerlo.
50- Exagerar. Si exageras tus deseos, movimientos, gritos y expresiones será muy claro, mejor sé tu misma y expresa el placer de la forma como más te guste a ti, no a él




"Te amo" y otras frases que odias después del sexo

Estás a punto de tener la noche perfecta… Entonces, cuando crees que después de aquel placentero encuentro sexual con tu pareja (permante o pasajera) le seguirá una sesión de mimos, caricias o tal vez palabras que te sigan estremeciendo, a él no se le ocurre nada mejor que dejar salir de sus labios algunas de las siguientes frases desdichadas que tanto odiamos las mujeres luego de tener sexo.

El portal argentino Entremujeres.com realizó una peculiar encuesta a cuatro mil mujeres con la siguiente pregunta: "¿qué odias que te digan después de tener sexo?". Este es el ranking de las cinco frases más odiadas.
N° 1: ‘Me tengo que ir’
Comprobado. Esta es la frase más odiada tras una noche de pasión. El 41% de las mujeres busca que le brinden un poco de atención, que el hombre se muestre a gusto, que diga cuánto disfrutó… ¡Y que no salga corriendo de tu cama! Tuvo un total de 1.642 votos, más del doble que el segundo puesto. Realmente impresionante.
N°2: ‘¿Dónde está el control remoto?’
Esto ya había sido descubierto por el portal argentino en una encuesta anterior a sus visitantes. Ahora, esta lo reafirma. Lo que nosotras queremos, después de tener sexo, son mimos y… ¡bis! Así que ponerse a mirar televisión, a leer una revista o cualquier libro, así como llamar a los amigos no son prioridades femeninas. Ni soportamos que ellos lo hagan. Votaron por esta frase 798 personas, el 19% del total de las participantes.
N° 3: ‘No tengo ganas de hablar’
Una vez más nos molesta la indiferencia de los hombres. La mayoría de nosotras le da importancia al encuentro sexual y a lo que viene después de él. Es el momento de charlar, de conocernos mejor, de compartir intimidades… Cuando del otro lado no pasa lo mismo nos sentimos frustradas. Al menos, eso siente el 16% de las participantes, que son 649 mujeres.
Nº 4: ‘No quiero compromisos’
Si estás súper entusiasmada con esa persona. Salieron un par de veces y el broche de oro fue en tu cama. Ya estás fantaseando con todo lo que se viene: viajes, reuniones familiares, convivencia, casamiento, hijos… Hasta que la cruel realidad llega en tres palabras: “No quiero compromisos”. Es la frase más odiada por 499 mujeres, el 12% de las participantes.
Nº 5: ‘¿Me puedo quedar?’
Estamos ante el caso inverso. Para ti es un solo un ‘choque y fuga’. Lo viste, te gustó, lo llevaste a la cama. La pasaron genial y aspiras a que todo quede así, hasta un posible (o no) futuro encuentro. Pero él quiere dormir a tu lado, despertar juntitos, tomar el desayuno…. ¿Te da terror? Eso sienten 416 mujeres, solamente el 10% de las encuestadas por esta web.
Los resultados son contundentes. El primer puesto ("Me tengo que ir") y el quinto puesto ("¿Me puedo quedar?") son diametralmente opuestos. El 41% de las mujeresquieren que los hombres se queden, duerman con ellas y, por qué no, amanezcan a su lado. Mientras que solo el 10 por ciento prefiere, después de una jornada de puro éxtasis, que los amantes sigan su rumbo.
Sacando cuentas, parece que las cosas no han cambiado mucho en este sentido. Le decimos "no" al abrazo descartable. Y evitamos que el "toco y me voy" se instale en nuestras sábanas.
Frases típicas después de un encuentro sexual: "Me vas a llamar, ¿verdad?", "¿Vístete que ahí vienen mis padres!" o "¿Te gustó?".
También están: "Nunca me había sentido tan bien", "Tú eres el primero" y el célebre "Te amo".






Síndrome de Sjögren primario


El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica causante de una disfunción de las glándulas secretorias, lo que produce sequedad de las superficies mucosas principales.



Introducción
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica causante de una disfunción de las glándulas secretorias, lo que produce sequedad de las superficies mucosas principales como la boca, los ojos, la nariz, la faringe, la laringe y la vagina. El SS puede ser una enfermedad grave con exceso de mortalidad, causada por un cáncer hematológico. Se desconoce su etiología pero los factores postulados son los genéticos y los ambientales. En general, la enfermedad afecta a las mujeres de mediana edad, pero también puede afectar a los niños, los hombres y los ancianos. Cuando en una persona sana aparecen síntomas de sequedad, el síndrome se clasifica como SS primario. Si el síndrome se asocia con otros trastornos autoinmunes sistémicos, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea o la esclerodermia, se lo conoce como SS secundario o, con su denominación más nueva, SS asociado.

Los síntomas sicca (boca y ojos secos) están entre los síntomas más comunes orales y oculares, pero aún así, la enfermedad suele ser subdiagnosticada o mal diagnosticada. Aunque hay escasez de datos sobre su incidencia en atención primaria, los primeros informes indican que puede estar alrededor de 1.000 pacientes/año, con una prevalencia general en Europa de casi 0,1%. Los pacientes con SS requieren doble gasto en salud que el promedio de los pacientes de atención primaria y similar al de los pacientes con artritis reumatoidea.

¿Cuáles son los síntomas y signos de presentación?
Se conocen tres presentaciones principales, las cuales pueden ocurrir al comienzo o tardíamente, y con frecuencia se superponen.

Síndrome sicca
La xerostomía (sensación subjetiva de boca seca) y la xeroftalmía (sensación subjetiva de ojos secos) son los síntomas principales para el diagnóstico de SS, los que aparecen en más del 95% de los pacientes; una contestación afirmativa a cualquiera de las tres preguntas que se hacen sobre síntomas oculares u orales incluidos en los criterios de clasificación actuales tiene un valor positivo de 54-77% y un valor negativo de 94-98%.
 
Criterios de clasificación americana y europea del síndrome de Sjögren
1. Síntomas oculares—respuesta positiva al menos a una de las preguntas siguientes:
a) ¿Ha tenido los secos en forma molesta, persistente durante más de 3 meses?
b) ¿Tiene usted una sensación recurrente de arena o grava en los ojos?
c) ¿Utiliza sustitutos de las lágrimas más de 3 veces al día?

2. Síntomas orales—Una respuesta positiva al menos a una de las preguntas siguientes:
a) ¿Ha tenido usted una sensación diaria de boca seca durante más de 3 meses?
b) ¿Ha tenido usted inflamación de las glándulas salivales forma recurrente o persistente?
c) ¿Acostumbra a beber líquidos para ayudar a tragar alimentos secos?

3. Signos oculares—Evidencia objetiva de compromiso ocular definido como un resultado positivo de por lo menos una de las siguientes pruebas:
a) Prueba de Schirmer para la función lagrimal, realizada sin anestesia (resultado positivo ≤5 mm en 5 minutos).
b) Puntaje de Rosa de Bengala o de otro medio de contraste ocular (puntaje de resultado positivo ≥4 en el sistema de puntuación de van Bijsterveld).

4. Histopatología—Sialoadenitis linfocítica focal en las glándulas salivales menores (por biopsia obtenida a través de la mucosa de aspecto normal [evaluada por un histopatólogo experto, con un puntaje de foco de 1 (definido por el número de focos linfocíticos por 4 mm2 de tejido glandular, los cuales son adyacentes a acinos mucosos de aspecto normal y que contienen más de 50 linfocitos).
5. Compromiso de las glándulas salivales— evidencia objetiva del compromiso de las glándulas salivales definido por un resultado positivo para al menos una de las siguientes pruebas:
a) Flujo salival total no estimulado (<1,5 ml en 15 minutos).
b) Sialografía parotídea con sialectasias difusas (patrón punteado, cavitario o destructivo) sin evidencia de obstrucción de los conductos principales.
c) La gammagrafía salival muestra retraso en la captación, concentración reducida o excreción retardada del trazador.

6. Presencia de autoanticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/ SS-B, o ambos.
Presencia de síndrome de Sjögren primario
Se hace diagnóstico de SS primario cuando existen ≥4 de los 6 criterios, los criterios 4 (patología de la glándula salival) o 6 (autoanticuerpos) son obligatorios.
Criterios de exclusión—Antecedente de radioterapia en la cabeza o el cuello, hepatitis C, SIDA, linfoma preexistente, sarcoidosis, injerto versus enfermedad del huésped, uso de fármacos anticolinérgicos.

Otros síntomas orales incluyen dolor, inflamación, adherencia de los alimentos a la mucosa y disfagia. El menor volumen de saliva interfiere con el habla y la alimentación y puede facilitar la infección local, las caries dentales y la enfermedad periodontal, con lengua lobulada o depapilada y queilitis angular. La xeroftalmia comprende la picazón y sensación de arenilla ocular, y puede ir asociado con dolor, fotosensibilidad, fatiga ocular y reducción de la agudeza visual. La menor secreción de lágrimas puede provocar irritación crónica y destrucción del epitelio conjuntival (queratoconjuntivitis sicca) con mayor susceptibilidad a las infecciones oculares. Otros síntomas de sequedad que suelen coexistir con los ojos y la boca secos son la ronquera, la tos no productiva, la piel seca y, en las mujeres, la dispareunia. Casi el 30% de los pacientes puede presentar tumefacción inflamatoria episódica de las glándulas salivales mayores (parótidas y submaxilares).

Síntomas generales
El paciente puede consultar por fatiga anormal, la cual aparece en el 70–80% de los pacientes con SS y suele estar relacionada con discapacidad laboral. En los pacientes con SS puede haber otros síntomas inespecíficos estrechamente asociados con la fatiga son los trastornos del sueño, la ansiedad y la depresión, con una prevalencia cercana al 15%, 20%, y 40%, respectivamente.

El dolor crónico se asocia a menudo con poliartralgias y mialgias, que aparecen en más del 50% de los pacientes. Es importante la evaluación cuidadosa, ya que este grupo de síntomas también es característico de otras enfermedades (menopausia, hipotiroidismo, neoplasia, depresión primaria y, sobre todo, fibromialgia). Algunos pacientes, en especial los niños y los adultos jóvenes, pueden presentar fiebre de bajo grado, limitante.

Compromiso de órganos específicos
Los pacientes pueden desarrollar varias manifestaciones sistémicas, tanto en la presentación como tardíamente.

Manifestaciones sistémicas mayores del síndrome de Sjögren (% de casos en grandes series)
Piel• Púrpura (10-15%) a menudo relacionada con crioglobulinemia.
• Eritema anular (lesiones eritematosas con bordes fotosensibles induradas). (5-10%)

Articulaciones• Artritis simétrica no erosiva (15-30%).

Pulmones• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10%)
• Bronquiectasias (8%)
• Enfermedad pulmonar intersticial (5%)

Cardiovasculares
• Fenómeno de Raynaud (18-37%)
• Pericarditis (<5%)
• Síntomas de disfunción autonómica

Hígado
• Cirrosis biliar primaria (3-8%)
• Hepatitis autoinmune (<5%)
• Bloqueo cardíaco congénito fetal en los bebés de madres con anticuerpos anti-Ro

Páncreas
• Pancreatitis recurrente (<5%)

Nefro-urológicas
• Acidosis tubular renal (11%)
• Glomerulonefritis (<5%)
• Cistitis interstitial (<5%)
• Cólico renal recurrente por litiasis renal (<5%)

Nervios periféricos
• Polineuropatía mixta (5–10%)
• Neuropatía sensitiva pura (5%)
• Mononeuritis múltiple (5%)
• Neuropatía de las fibras pequeñas (<5%)*

Sistema nervioso central
• Lesiones de la sustancia blanca (enfermedad símil esclerosis múltiple) (<5%)
• Compromiso de los nervios craneanos (V, VIII, y VII) (7%)
• Mielitis (<5%)

Tiroides
• Tiroiditis autoimmune (14–33%)

Hematológicas
• Anemia hemolítica autoinmune (<5%)
• Ttrombocitopenia grave <10 × 106 /L (<5%)
• Linfoma de células B (% 5-10)

* Los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas suelen presentar disestesia, ardor y dolor, en las extremidades distales. Debido a que los estudios electromiográficos pueden ser normales, a menudo la biopsia de piel confirma el diagnóstico.

¿Cómo se puede diagnosticar la enfermedad?
El diagnóstico precoz puede aliviar los síntomas y asegurar el tratamiento oportuno, tanto de los síntomas como de las complicaciones. El diagnóstico definitivo de SS requiere el cumplimiento de ≥4 de los criterios diagnósticos (los que deben incluir criterios histopatológicos o basados en los anticuerpos), que tienen una sensibilidad  del 93,5% y una especificidad del 94%.

Investigación en atención primaria
Clínica—El abordaje diagnóstico del médico general comienza por descartar otras causas de ojos secos (conjuntivitis alérgica, blefaritis, rosácea) y de boca seca, como la diabetes, las infecciones virales crónicas, la deshidratación, la irradiación de las glándulas salivales y, especialmente, los fármacos.

Fármacos que causan síndrome sicca
• Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
• Simpaticomiméticos (efedrina)
• Benzodiacepinas
• inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazinas
• Antihistamínicos
• Nicotina
• Opioides
• Antagonistas de α1 (terazosina y prazosina)
• Agonistas α2 (clonidina)
• Betabloqueantes (atenolol, propanolol)
• Diuréticos

No siempre se puede acceder al estudio de la alteración de las secreciones salival y lagrimal en atención primaria. Sin embargo,  hay dos pruebas que tienen una técnica sencilla, están fácilmente disponibles para el médico general, que son la medición del flujo salival no estimulado y el test de Schirmer (un tubo graduado y una pequeña cinta de papel de filtro, respectivamente), pero requieren tiempo y práctica. Para la medición del flujo salival, se solicita al paciente que escupa saliva en un tubo de ensayo graduado, cada minuto; una cantidad <1,5 ml recolectada en un período de 15 minutos indica disminución de la secreción salival. El test de Schirmer consiste en colocar una cinta de papel de filtro en el saco conjuntival inferior; la humidificación de menos de 5 mm del papel de filtro en 5 minutos indica anormalidad. La sospecha clínica de SS debe aumentar ante la presencia de manifestaciones sistémicas que acompañan a los trastornos sicca.

Investigaciones—Importancia de los análisis de sangre: el 25% de los pacientes con SS tienen elevada la velocidad de eritrosedimentación >50 mm mientras que el 30% ti8ene citopenias (anemia normocítica, linfopenia, neutropenia o trombocitopenia). Estos análisis no son suficientemente seguros para hacer el diagnóstico pero pueden orientar hacia una causa sistémica de los cuadros de sicca. Otras pruebas disponibles en atención primaria que sugieren un origen autoinmune del síndrome sicca son la hipergammaglobulinemia, el factor reumatoideo y los anticuerpos antinucleares, los cuales tienen una sensibilidad baja (40–69%) pero un especificidad mayor y valores predictivos positivos (>90%). Estas pruebas inmunológicas pueden ser importantes para diferenciar el SS de otras causas autoinmunes de síndrome sicca.

Investigaciones especializadas
Para confirmar el diagnóstico de SS, los casos sospechosos deben enviarse al oftalmólogo y al inmunólogo, para realizar una investigación diagnóstica específica, dado que la mayoría de los síntomas (síntomas sicca y generales) son inespecíficos y extremadamente comunes en las mujeres en la edad media de la vida.

El compromiso ocular y oral debe ser evaluado en forma objetiva. El examen oftalmológico completo debe incluir el test de Shirmer y la tinción corneana con colorantes (rosa de Bengala, fluoresceína) para el examen con lámpara de hendidura, con el fin de detectar la lesión del epitelio conjuntival, secundario a la desecación. El compromiso oral puede evaluarse midiendo el flujo salival o haciendo un centellograma. Para el SS, la medición del flujo salival tiene una sensibilidad del 56% y una especificidad del 81%. El centellograma parotídeo tienen una sensibilidad y una especificidad más elevadas (80%  y 86%, respectivamente) y evalúa el grado de compromiso de las glándulas salivales mayores; el compromiso más grave (grado IV) en el momento del diagnóstico se asocia en el futuro con mayor riesgo de linfoma y muerte. El estudio inmunológico incluye la determinación de los autoanticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A  y La/SS-B, los cuales son positivos en el 50-70-% de los pacientes y son los únicos parámetros inmunológicos incluidos en los criterios actuales, con una sensibilidad baja  (33–46%) pero una especificidad del 100%. Otros parámetros que se deben evaluar o descartar son los niveles del complemento, la banda monoclonal y las crioglobulinas (hipocomplementemia, gammapatía monoclonal y crioglobulinemia mixta, que se asocian con mayor riesgo de linfoma y muerte).

Por ultimo, la biopsia de las glándulas salivales, aunque es invasiva, es altamente específica para el diagnóstico de SS, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 86%, y está indicada principalmente en los pacientes con anticuerpos Ro/La negativos; el cuadro histopatológico característico es la sialadenitis linfocítica focal (agregados de más de 50 linfocitos).

¿Cuándo se deriva el paciente al especialista?
Todos los casos sospechosos de SS deben ser derivados al especialista para confirmar el diagnóstico. Sin embargo,  los síntomas específicos que indican compromisos sistémico pueden requerir la derivación a un especialista apropiado. Algunos signos que pueden ser una señal de complicaciones sistémicas son la disnea (fibrosis intersticial), parestesias o ataxia (neuropatía periférica), síntomas neurológicos focales (enfermedad símil esclerosis múltiple), cólico renal recurrente o aumento de la creatinina sérica (nefritis intersticial o glomerulonefritis), y aumento de las fosfatasas alcalinas o de a bilirrubina (cirrosis biliar primaria). Los pacientes con fiebre elevada persistente o sudores nocturnos, adelgazamiento inexplicado, poliadenopatías o tumefacción parotídea persistente (>1 mes)  deben ser enviados al hematólogo para descartar una neoplasia hematológica.

¿Cuáles son las complicaciones?
La boca seca no tratada da como resultado la pérdida dental, la candidiasis oral y la enfermedad periodontal, mientras que los ojos secos no tratados llevan a kas úlceras corneanas y la posterior perforación. El compromiso no diagnosticado de otros órganos puede retrasar el tratamiento apropiado, resultando, en algunos casos, en una insuficiencia terminal del órgano (insuficiencia renal, fibrosis pulmonar, enfermedad neurológica progresiva).

La evaluación estandarizada objetiva de la carga de la enfermedad ha sido facilitada por dos índices internacionales propuestos recientemente. La neoplasia hematológica es la complicación principal del síndrome, con un riesgo 10-50 veces superior de linfoma que los individuos sanos; la serie de casos más grande comprobó que el 2–9% de los pacientes con SS primario desarrollan linfoma.

Como factores de riesgo clínicos e inmunológicos, los estudios prospectivos han identificado el agrandamiento parotídeo, la púrpura, las crioglobulinas, la banda monoclonal y la hipocomplementemia.

¿Cuál es el tratamiento de los pacientes con síndrome de Sjögren?
Se debe evitar el alcohol y el cigarrillo, siendo esencial la higiene de la cavidad bucal. Los irritantes ambientales como el humo del cigarrillo, el viento, el aire acondicionado y la poca humedad pueden exacerbar los síntomas oculares. El tratamiento de los ojos secos se inicia con colirios libres de persevantes y ungüentos lubricantes oculares. El agregado de ciclosporina ocular al 0,05% a los pacientes con enfermedad grave refractaria ha sido avalado por estudios controlados. Para la boca seca, es útil la estimulación mecánica o gustativa (goma de mascar sin azúcar o jugos cítricos) y la administración de agonistas muscarínicos (pilocarpina y cevimelina) para los pacientes con función glandular salival residual.

El tratamiento sistémico debe adaptarse al órgano afectado y la gravedad de la afectación. Sin embargo, la escasa evidencia existente acerca de los fármacos más usados para el SS hace difícil establecer recomendaciones precisas. Los antiinflamatorios no esteroides suelen brindar alivio a los síntomas musculoesqueléticos menores; si estos síntomas se hacen crónicos, se puede agregar hidroxicloroquina, la cual mejora la fatiga, las artralgias y las mialgias, como fue comprobado por estudios de observación controlados.

De acuerdo a la evidencia de algunos estudios retrospectivos pequeños y de algunos casos publicados, los glucocorticoides o agentes inmunosupresores no deben ser usados en estos pacientes, sino solamente en aquellos que potencialmente pueden tener un compromiso sistémico grave. La evidencia surgida de estudios controlados indica que los bloqueantes del factor de necrosis tumoral no son eficaces y que son más promisorios los agentes dirigidos contra las células B  (rituximab y belimumab).

¿Cómo se hace el seguimiento y el monitoreo?
Los pacientes con enfermedad estable limitada a las superficies mucosas pueden requerir solamente una evaluación anual por su médico de cabecera o especialista, mientras que los pacientes con manifestaciones extraglandulares se controlarán cada 6 meses y aquellos con daño orgánico terminal, cada 3 meses, a cargo del inmunólogo. A los pacientes se los debe interrogar sistemáticamente acerca de lesiones cutáneas, sudores nocturnos y pérdida de peso. La semiología incluye la evaluación de la boca y los ojos para excluir las complicaciones locales, y el examen de las linfadenopatías periféricas y el agrandamiento parotídeo y de las glándulas submaxilares, el hígado y el bazo. Como parte de la investigación básica para las complicaciones, los análisis de sangre anuales incluyen el hemograma completo, la velocidad de eritrosedimentación y los análisis de la función renal y hepática. 

En el seguimiento rutinario, no necesariamente se hacen pruebas inmunológicas, salvo en dos excepciones—los pacientes con marcadores que indican un mal pronóstico (niveles bajos de complemento, crioglobulinemia mixta, gammapatía monoclonal) y cuando hay una sospecha clínica de una enfermedad autoinmune sistémica concomitante (el desarrollo de la enfermedad de Raynaud grave o de la esclerosis cutánea, indicando esclerosis sistémica, o artritis erosiva, como se observa en la artritis reumatoidea). Las mujeres en edad fértil que tienen anticuerpos anti-Ro/La deben estar avisadas del riesgo de bloqueo cardíaco congénito fetal, el que aparece con una frecuencia <5% y puede causar la muerte fetal o la necesidad de un marcapasos en el recién nacido.



Dres. Manuel Ramos-Casals, Pilar Brito-Zerón, Antoni Sisó-Almirall, Xavier Bosch
BMJ 2012;344:e3821