Asfixia por inmersión

La fisiopatología, la reanimación dentro del agua y en tierra y el tratamiento antes de llegar al hospital y en la UCI. La importancia de la prevención de un problema que ocasiona 500.000 muertes anuales.



Según la OMS, el 0,7% de todas las muertes en el mundo (> 500.000 por año), se deben a asfixia por inmersión (ahogamiento) accidental, pero estas cifras son inferiores a la realidad.


La asfixia por inmersión es una de las principales causas de muerte en todo el mundo entre varones de  5 a  14 años. En los países subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersión es 10 - 20 veces superior a la de los Estados Unidos. Los principales factores de riesgo son: sexo masculino, edad < 14 años, abuso de alcohol, baja condición social, educación escasa, residencia en zona rural, conducta temeraria y falta de supervisión. Las personas que padecen epilepsia tienen mucho mayor riesgo de asfixia por inmersión.

Por cada persona que muere por asfixia por inmersión, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir.

Definición 
Según la nueva definición de la OMS de 2002, “El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias como consecuencia de la  sumersión o la inmersión en un líquido”

Fisiopatología

Cuando una persona se está ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiración, pero esto no se puede mantener por más de un minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vías respiratorias y producción de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce laringospasmo seguido de hipoxia cerebral.

Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a pérdida de la conciencia y apnea. Al inicio hay taquicardia, seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso insume pocos minutos, pero si la inmersión se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora.

Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clínico dependerá de la cantidad de agua aspirada y sus efectos. El agua en los alveolos causa disfunción y eliminación del surfactante y el gradiente osmótico destruye la integridad de la membrana alveolocapilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de líquidos, plasma y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminución de la distensibilidad pulmonar, atelectasia y broncoespasmo.

El riesgo de daño cerebral dependerá del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersión en agua helada el daño cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxígeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado centígrado de reducción de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C.

Salvamento y reanimación en el agua

En los lugares donde operan guardavidas, menos del 6% de las personas rescatadas necesitan atención médica y alrededor del 0,5% necesitan reanimación cardiopulmonar (RCP). En un informe de salvamentos por personas no entrenadas, casi el 30% de los casos necesitó RCP.

Los rescatistas no entrenados también deben evitar ahogarse y, de ser posible, deben ayudar desde afuera del agua. Las técnicas de salvamento incluyen alcanzar al accidentado con un palo, una toalla, una rama de árbol o acercándole un objeto flotante. Generalmente este aspecto no se tiene en cuenta en una operación de salvamento.

Si está consciente, la persona se debe llevar a tierra y comenzar con el apoyo vital básico lo antes posible. Para la persona que está inconsciente, la RCP dentro del agua tiene más posibilidades de éxito que arrastrar al ahogado a tierra, pero sólo es posible con un rescatista muy capacitado y consiste en ventilación sola. 

Cuando ambas personas están semisumergidas es imposible realizar maniobras de compresión torácica, pero cuando el accidentado sólo presenta paro respiratorio se puede recuperar con pocas ventilaciones. Si no hay respuesta se asume que está en paro cardíaco y se lo debe sacar del agua con urgencia e iniciar la RCP. Al sacar a la persona del agua se la debe tratar de mantener en posición vertical mientras se mantienen las vías espiratorias abiertas, lo que ayuda a evitar los vómitos y la aspiración de agua y contenido gástrico.

Reanimación inicial en tierra 

Se coloca a la persona en decúbito dorsal con el tronco y la cabeza al mismo nivel. Si está inconsciente, pero respira, se la colocará en decúbito lateral. Si no respira,  la respiración boca a boca es esencial. La asfixia por inmersión puede causar respiración jadeante o  apnea  mientras el corazón aún late y la persona puede necesitar sólo  respiración boca a boca.

El paro cardíaco por ahogamiento se debe principalmente a la falta de oxígeno, por ello es importante que la RCP siga la secuencia tradicional, comenzando con 5 respiraciones boca a boca, seguidas de 30 compresiones del tórax y continuando con dos respiraciones y 30 compresiones del tórax, hasta que aparezcan signos de vida.

La complicación más frecuente durante los intentos de RCP es la aspiración de contenido gástrico, que se produce en más del 65% de las personas que sólo necesitan asistencia respiratoria y en el 86% de los que necesitan RCP.

Atención prehospitalaria avanzada
Debido a la gran variedad de manifestaciones  clínicas de asfixia por inmersión, un sistema de  clasificación de seis grados, donde los grados más altos  indican problemas más graves,  puede ser útil para estratificar el riesgo y orientar las intervenciones.


Sistema de clasificación
• Grado 6: Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso ausente
Tiempo de inmersión ≤ 1 hora

• Grado 5Paciente que no responde a estímulos verbales y táctiles.
Pulso presente

• Grado 4Paciente que responde a estímulos
Hipotensión o shock
Crepitaciones en todos los campos pulmonares

• Grado 3Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en todos los campos pulmonares
Presión arterial normal

• Grado 2Paciente que responde a estímulos
Crepitaciones en algunos campos pulmonares

• Grado 1Auscultación normal
Tos

La persona con daño pulmonar puede mantener inicialmente la oxigenación a través de una frecuencia respiratoria anormalmente alta y se la trata con oxígeno administrado con máscara a 15 litros por minuto. La intubación y la ventilación mecánica están indicadas cuando aparecen signos de deterioro o cansancio.


Cuando surge líquido de edema pulmonar en abundancia por el tubo endotraqueal, la aspiración del mismo no debe interferir con el flujo de oxígeno ni el ritmo ventilatorio. Tan pronto como sea posible se iniciará ventilación con presión positiva de fin de espiración para lograr una saturación de oxígeno del 92% -96%.

Se prefiere la vía intravenosa para administrar líquidos. Si la hipotensión no se corrige con la ventilación se deben administrar cristaloides.

En los casos de paro cardíaco tras el ahogamiento (grado 6), suele haber asistolia o actividad eléctrica ineficaz y rara vez fibrilación ventricular, a menos que la persona padezca enfermedad coronaria, se haya empleado adrenalina o noradrenalina o haya hipotermia intensa. Si no se recupera el ritmo cardíaco se administrará por vía intravenosa adrenalina o noradrenalina en dosis de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso).

Tratamiento en la sala de urgencias

La mayoría de las personas que se ahogan aspiran sólo pequeñas cantidades de agua y se recuperan espontáneamente. Menos del 6% de las personas rescatadas por guardavidas necesitan atención médica en el hospital.

Una vez que las vías respiratorias están permeables, que la oxigenación mejoró, la circulación se estabilizó y se colocó el tubo gástrico, se debe instituir la aislación térmica del paciente. Después se efectúa el examen físico, la radiografía de tórax y la medición de los gases en sangre arterial. La mayoría de los pacientes sufren acidosis metabólica, que en general se corrige por el esfuerzo espontáneo para aumentar la ventilación minuto o cuando se programa una ventilación minuto mayor (30- 35 litros por minuto) o una presión inspiratoria máxima mayor (35 cm de agua) en el respirador.

En la historia clínica se debe incluir información  sobre las actividades de salvamento y reanimación y sobre cualquier enfermedad actual o anterior. La asfixia por inmersión a veces es precipitada por una lesión o una enfermedad (e.g., traumatismo, convulsión o arritmia cardíaca) y estos problemas afectan las decisiones terapéuticas.

Si el paciente sigue sin responder sin que se encuentre una causa evidente, se debe considerar la investigación toxicológica y la tomografía computarizada de cabeza y cuello.

Las personas con buena oxigenación arterial sin tratamiento complementario y que no sufren enfermedades asociadas se pueden dar de alta. La hospitalización se recomienda para todos los pacientes con manifestaciones clínicas de grado 2 a 6. Para la mayoría de los pacientes con manifestaciones de grado 2, la administración de oxígeno no invasiva normaliza su estado clínico en 6- 8 horas y pueden así ser dados de alta. Los pacientes con estado clínico que se va deteriorando se deben internar en terapia intermedia para observación prolongada. Los que tienen manifestaciones de grado 3 a 6, que en general necesitan intubación y respiración asistida, se deben internar en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Tratamiento en la UCI


Sistema respiratorio
En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, puesto que la lesión pulmonar es causada por daño temporario y local, los pacientes con dificultad respiratoria debida a ahogamiento tienen a recuperarse mucho más rápido que los pacientes con SDRA y raras veces sufren secuelas. Es mejor no iniciar el destete del respirador antes de las 24 horas, aunque el intercambio gaseoso parezca ser adecuado (proporción entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado > 250). La lesión pulmonar local quizás no haya mejorado lo suficiente y el edema pulmonar puede recidivar. El paciente puede necesitar las reintubación, lo que prolongaría su hospitalización.

Hay pocos indicios sobre el valor del tratamiento con glucocorticoides para disminuir el daño pulmonar. Se lo debe considerar sólo si no hubo respuesta con los broncodilatadores.

A menudo al inicio se diagnostica neumonía equivocadamente, debido al aspecto radiográfico del agua en los pulmones. Los antibióticos profilácticos tienden a seleccionar a los microrganismos más resistentes y agresivos. Es mejor controlar diariamente a los pacientes en busca de fiebre, leucocitosis sostenida, infiltrados pulmonares persistentes o nuevos, con cultivo y antibiograma de las muestras de esputos obtenidas todos los días del aspirado traqueal. Se puede efectuar además una broncoscopia para controlar si hay infección pulmonar.

La neumonía de inicio temprano se puede deber a la aspiración de agua contaminada, flora endógena o contenido gástrico. El riesgo de neumonía  aumenta durante la respiración asistida prolongada y se puede detectar al tercer o cuarto día de hospitalización, cuando el edema pulmonar ya casi se resolvió. La neumonía se debe con frecuencia a bacterias intrahospitalarias. Una vez diagnosticada, se debe comenzar el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro hasta tener los resultados del cultivo y el antibiograma. Es necesario tener en cuenta las infecciones por hongos y anaerobios, pero éstas pueden esperar los resultados de los cultivos.

En algunos pacientes, la función pulmonar se deteriora tanto que la oxigenación adecuada sólo se puede  mantener mediante membrana extracorpórea. Para estos enfermos graves, están en investigación al surfactante artificial, el óxido nítrico inhalado y la ventilación líquida parcial con perfluorocarbonos.

Sistema circulatorio
En la mayoría de las personas que han sido rescatadas de la asfixia por inmersión la circulación se vuelve adecuada tras la oxigenación, la infusión rápida de cristaloides y la recuperación de la temperatura corporal normal. Puede haber disfunción cardíaca temprana en pacientes con manifestaciones de grado 4 a6, lo que añade un componente cardiogénico al edema pulmonar no cardiogénico. Si la reposición de la volemia con una infusión de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodinámica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir acerca de la administración de inotrópicos, vasopresores o ambos.

Sistema neurólogico

El daño neurológico permanente es el resultado más preocupante en personas que han sido reanimadas tras un incidente de ahogamiento. Según las recomendaciones de un grupo de consenso, se debe evaluar y cuidar intensamente a las personas comatosas que tienen deterioro neurológico. Los objetivos son lograr valores normales de glucosa, presión parcial de oxígeno arterial y presión parcial de anhídrido carbónico y evitar toda situación que aumente el metabolismo cerebral. La hipotermia inducida, con la temperatura central mantenida entre 32°C y 34°C durante 24 horas puede ser neuroprotectora.

En algunos casos, la hipotermia refleja un tiempo de sumersión prolongado y es de mal pronóstico. En otros casos, la hipotermia temprana es una causa importante de supervivencia sin daño neurológico. Informes recientes sobre asfixia por inmersión comprobaron buenos resultados con la inducción terapéutica de hipotermia tras la reanimación. La paradoja en la reanimación tras la asfixia por inmersión es que la persona con hipotermia necesita ser calentada al inicio a fin de poder ser reanimada eficazmente, pero después se puede beneficiar con la hipotermia terapéutica inducida tras la reanimación exitosa.

Complicaciones infrecuentes
Se ha referido un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después de la reanimación en personas salvadas de la asfixia por inmersión, que no se debe malinterpretar como infección. La septicemia y la coagulación intravascular diseminada son complicaciones posibles durante las primeras 72 horas posteriores a la reanimación.

La insuficiencia renal es rara, pero se puede producir como consecuencia de la anoxia, el shock, la mioglobinuria o la hemoglobinuria.

Prevención
Cada ahogamiento señala el fracaso de la intervención más eficaz: la prevención. La tabla  2 resume los mensajes sobre la seguridad basados en la evidencia y la opinión de los especialistas. Se estima que más del 85% de los casos se pueden prevenir con supervisión, enseñanza de la natación, tecnología y educación pública.


Recomendaciones para prevenir el ahogamiento
Manténgase seguro
- Aprenda a nadar y a sobrevivir en el agua
- No nade nunca solo
- Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia
- No vaya nunca al agua después de beber alcohol
- Evite los dispositivos inflables, como los flotadores; sepa cómo y cuándo emplear un chaleco salvavidas
- Nade donde haya guardavidas
- Conozca las condiciones del tiempo y del agua antes de entrar al agua
- Entre siempre con los pies primero en aguas poco profundas o no conocidas
- No sobrestime su capacidad natatoria
- Sepa cómo mantenerse lejos de las corrientes de retorno perpendiculares a la costa (rip currents) que participan en más del 85% de los episodios de ahogamiento en la playa

Mantenga a los otros seguros
- Ayude y estimule a otros, especialmente a los niños, a aprender a nadar y a mantenerse a salvo en el agua
- Proporcione siempre atención estrecha y constante a los niños que está supervisando en el agua o cerca de ella
- Aprenda primeros auxilios y RCP
- Aprenda formas seguras de salvar a otros sin ponerse usted en peligro
- Obedezca todas las señales de seguridad y las banderas de advertencia
- Coloque un vallado en los cuatro lados de la pileta e instale una puerta con un seguro que se cierre solo, medidas que reducen la incidencia de ahogamiento en un 50 - 70%
- Coloque una señal de advertencia si la pileta es poco profunda.



Dres. Szpilman D, Bierens JLM, Handley AJ,





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