Uso de tratamientos basados en la evidencia después de un síndrome coronario agudo

La indicación de combinaciones de diversos tratamientos basados en la evidencia al momento de la externación de un paciente con síndrome coronario agudo mejora su supervivencia a largo plazo.


Introducción
Los registros de la University of Michigan Health Systems aportan una cantidad importante de datos de un amplio grupo de pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA). A partir de estos datos, los autores del presente artículo analizaron la asociación entre los tratamientos basados en la evidencia (TBE) indicados al momento del alta con la mortalidad a 2 años, con un resultado secundario combinado de eventos secundarios a enfermedad cardiovascular (CV), que es un criterio de valoración combinado de infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente, reinternación por motivos cardíacos o accidente cerebrovascular (ACV). La hipótesis planteada fue que, dado que el momento de la externación es un momento crítico para indicar TBE, su indicación en ese momento se asociaría con disminuciones significativas de eventos CV a largo plazo, independientemente de la adhesión del paciente. 
 
Métodos
Se seleccionaron todos los pacientes internados en el University of Michigan Health Systems entre el 1 de enero de 1999 y el 28 de enero de 2007, con diagnóstico de SCA. Se detectaron 4 147 casos. Se excluyeron a los fallecidos durante la internación (148 pacientes) y a los perdidos para el seguimiento a los 2 años (556 pacientes). Entre estos últimos fueron más frecuentes los antecedentes de angina inestable, IAM y ACV; y aunque fueron menos los que se presentaron con IAM con elevación del segmento ST (IAMST), aunque hubo más que fueron sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) o a tratamientos trombolíticos.


Las características clínicas y las comorbilidades fueron similares entre los incluidos en el análisis final y los excluidos. Hubo 831 eventos considerados como recurrentes, y se incluyeron en los resultados. Finalmente, la población analizada comprendió a 2 684 pacientes dados de alta con diagnóstico de SCA. 

Se consideraron SCA los eventos de angina inestable, IAMST y IAM sin elevación del segmento ST. El diagnóstico de SCA se basó en la presencia de síntomas compatibles con insuficiencia coronaria aguda, elevación de niveles de enzimas cardíacas (creatinquinasa MB > 2 veces por encima del límite superior normal o troponina T positiva), o alguno de los siguientes cambios en el electrocardiograma: elevación transitoria del segmento ST > 1 mm en > 2 derivaciones contiguas, depresión del segmento ST > 1 mm, inversión de ondas T> 1 mm y nuevo bloqueo de rama izquierda. Se excluyeron a los pacientes < 18 años y aquellos con causas no CV de SCA (trauma o cirugías, entre otros).

Los datos demográficos (edad, sexo y raza), los referidos a comorbilidades, tratamiento durante la internación y resultados fueron recabados en las historias clínicas. También, se investigó el hábito de fumar, la presencia de factores de riesgo CV (diabetes, hiperlipidemia, hipertensión) y antecedentes de cardiopatías (angina, insuficiencia cardíaca e IAM) o ACV, antecedentes familiares de enfermedad coronaria (padres, hermanos o hijos con antecedentes de angina, IAM o muerte súbita cardíaca antes de los 55 años).


Los datos referidos al tratamiento durante la internación comprendieron los medicamentos administrados y los procedimientos de revascularización practicados (ICP o cirugía). Se analizaron las recetas entregadas al momento del alta de la internación, en especial de aspirina, beta bloqueantes (BB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), y estatinas.

Mediante un algoritmo derivado de las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia que fue usado en estudios previos, se determinó un puntaje que reflejaba lo apropiado de cada indicación. Todos se consideraron candidatos para recibir aspirina y BB, salvo existencia de contraindicaciones. Se estimaron candidatos al tratamiento con hipolipemiantes a aquellos con antecedentes de hiperlipidemia o alguna de las siguientes alteraciones del perfil lipídico: colesterol total > 200 mg/dl, lipoproteínas de baja densidad > 100 mg/dl o uso previo de hipolipemiantes.

En el caso de los IECA o ARA II, los candidatos fueron quienes tenían hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes o una fracción de eyección < 40%. El puntaje de adecuación para cada paciente según la cantidad indicada de estos TBE al momento del alta fue como sigue: 0 = no recibieron ninguno; 1 = recibió indicación de 1 a 4 TBE; 2 = recibió indicación de 2 a 4 TBE; 3 = recibió indicación de 3 a 4 TBE; y 4 = recibió indicación de los 4 TBE.

Si bien se recabó la información referida a la administración de tienopiridinas (clopidogrel o ticlopidina), esta no se incluyó en este cálculo, ya que las indicaciones de estos agentes se modificaron significativamente durante el período de estudio. El uso de tienopiridinas se ajustó para los análisis multivariados, junto con otros potenciales factores de confusión. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas a los 2 años; el secundario fue la aparición de eventos CV a los 2 años. Los datos del seguimiento posterior a la externación se obtuvieron por vía telefónica y la revisión del National Death Index. 

Se compararon los datos demográficos, tratamiento intrahospitalario y medicamentos indicados al alta de hombres y mujeres. Las variables continuas se presentan como promedios ± desviaciones estándar; las categóricas, como frecuentes y porcentajes. Se usaron modelos de regresión logística que incluyeron puntajes y sexo; los ajustes se efectuaron por factores como el uso de tienopiridinas, el año de externación, y la gravedad de la enfermedad definida por el índice del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Los odds ratios (OR) se presentan como estimaciones puntuales con intervalos de confianza (IC) del 95% y sus valores correspondientes de p; se consideró significativo un valor de p < 0.05.


Resultados
Los pacientes dados de alta con diagnóstico de SCA entre el 1 de enero de 1999 y el 28 de enero de 2007 fueron 2 684. Al momento del ingreso, los hombres eran más jóvenes que las mujeres y tenían menos comorbilidades (ACV, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes e hipertensión). Entre los hombres fueron más habituales los antecedentes de tabaquismo. Si bien la cantidad de pacientes con IAM previo no varió en función del sexo, fueron más los hombres que habían sido sometidos a cirugías de revascularización y a ICP. Los hombres también tenían menor riesgo de muerte por GRACE, tanto durante la internación como después. Al momento del ingreso, el IAMST fue más frecuente entre los hombres, y la angina en las mujeres. Se indicaron más tratamientos trombolíticos e ICP en los hombres, aunque las tasas de cirugía fueron similares en ambos sexos. 

La mayoría de los pacientes eran candidatos a recibir aspirina, BB, IECA o ARA II e hipolipemiantes. Entre los hipolipemiantes, las estatinas fueron los agentes más indicados al momento del alta, con una frecuencia similar en hombres y mujeres (97.3% y 97.5% respectivamente). Los hombres tuvieron más probabilidades de ser externados con indicación de aspirina e hipolipemiantes que las mujeres. La frecuencia de indicación de BB e IECA fue similar en ambos sexos. En total, 169 hombres y mujeres recibieron IECA al alta. En general, hubo más hombres que mujeres externados con los 4 TBE.

A los 2 años, se habían registrado 1 624 eventos CV. Las posibilidades de experimentarlos y de morir fueron más altas entre las mujeres. Las tasas de mortalidad a 2 años variaron en función de la cantidad de TBE indicados al alta. En los hombres con puntajes de 4, la mortalidad fue de 7.4%, frente al 17.2% en aquellos con puntaje de 2 o 3, y al 39.9% en los de puntaje de 0 o 1.


En el caso de las mujeres, aquellas con puntaje de 4 presentaron una mortalidad 11.7%, frente al 20.9% en quienes tenían un puntaje de 2 o 3, y al 35.2% en aquellas con puntaje de 0 o 1. Los OR de muerte para los hombres que recibieron los 4 TBE fueron de 0.22 (IC 95% 0.11 a 0.44; p < 0.0001), respecto de quienes recibieron 1 o ninguno, luego de los ajustes por diversos factores de confusión (riesgo de GRACE, uso de tienopiridinas y año del estudio). El beneficio fue similar en las mujeres (OR 0.30; IC 95% 0.15-0.63; p < 0.0001). Los efectos favorables en la supervivencia se identificaron en hombres y mujeres que recibieron algunos TBE (puntajes 2 o 3) frente a aquellos que recibieron 1 o ninguno (puntajes 0 o 1).

En cuanto al criterio secundario de valoración de CV combinado, que incluyó IAM, reinternación por motivos cardíacos, ACV y muerte, luego de los ajustes por diversos factores de confusión, se vio que todos los hombres que habían recibido los 4 TBE al momento del alta tuvieron menos eventos CV a los 2 años frente a los que recibieron 1 o ninguno (OR 0.43; IC 95% 0.21 a 0.9; p = 0.02). Los puntajes de 2 o 3 en los hombres se asociaron con una tendencia a un menor riesgo de eventos, pero sin significación estadística (OR 0.51; IC 95% 0.24 a 1.07; p = 0.07). En las mujeres no se identificó ningún beneficio.


Discusión
De acuerdo con este estudio, los pacientes que fueron dados de alta después de un SCA con los TBE adecuados a su situación tuvieron mejores tasas de supervivencia a los 2 años. La indicación de todos los TBE se asoció con una disminución de 75% en la mortalidad por todas las causas a los 2 años.

A pesar de las recomendaciones de clase I de la American College of Cardiology y la American Heart Association, los resultados, también señalados en estudios previos, sugieren que el uso de TBE aún puede mejorar en los casos de SCA.

Estadísticamente es más probable que los hombres reciban los 4 TBE, respecto de las mujeres. Esto coincide con informes anteriores que señalan el sexo femenino como predictor de tratamientos menos agresivos.


En este trabajo, las mujeres tenían más comorbilidades y mayor riesgo de mortalidad que los hombres, lo que sugiere la necesidad de estrategias de prevención más eficaces. Además, existen informes que indicaron que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad recibirían prevención secundaria menos eficaz.

El beneficio encontrado en quienes recibieron los TBE después de un SCA ya se mencionaron antes en otros estudios. El interés por una “polipíldora”, un comprimido que incluiría diversos fármacos, está en aumento, ya que podría mejorar la indicación y adhesión a los tratamientos. Ciertos modelos teóricos sugieren que esta “polipíldora” reduciría la incidencia de enfermedades CV y ACV en > 80%.

En resumen, la combinación de TBE al momento de externar a un paciente internado por SCA se asocia con una disminución de la mortalidad a largo plazo en hombres y mujeres. El estudio destaca la importancia de mejorar las indicaciones dirigidas a las mujeres. El momento del alta también debe ser aprovechado para reforzar las indicaciones de modificaciones del estilo de vida como parte de la prevención secundaria.


Conclusiones
Como limitaciones del estudio, los autores reconocen que los pacientes se seleccionaron de un registro de un centro académico, y que el carácter fue retrospectivo y de observación. El que los pacientes perdidos en el seguimiento tuviesen mayor prevalencia de enfermedad cardíaca previa implica que su inclusión en el análisis final podría haber afectado los resultados.

La obtención de datos de las historias clínicas incluye la posibilidad de errores. Los beneficios en la supervivencia pueden haberse subestimado, ya que solo se consideró la indicación de TBE al alta y no la adhesión a lo largo del tiempo. También, se señalaron como limitaciones la combinación de pacientes que recibieron 1 TBE o ninguno en un solo grupo, y que las mujeres constituyeron solo el 34% de la población analizada.

Dres. Lahoud R, Howe M, Jackson E y colaboradores
SIIC





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