Reanimación con líquidos en enfermos agudos graves





Resumen
  • Si bien los líquidos intravenosos (IV) se indican con mucha frecuencia aún persisten dudas acerca de cómo evaluar cuándo son necesarios y cuánto se debe administrar, especialmente en la población anciana, con múltiples enfermedades y polimedicada.
     
  • Además, estudios observaron que la reanimación con líquidos puede ser perjudicial, incluso aunque no haya evidencia clínica de hipervolemia.
     
  • Entre las formas de evaluar la hipovolemia se recomienda la evaluación de la reactividad a los líquidos, es decir el aumento del volumen sistólico posterior al aumento de la precarga, obtenido con la prueba de provocación con líquidos o con la elevación pasiva de las piernas.
     
  • Pero no obstante, el medio de definir la reactividad a los líquidos y su capacidad para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar con la reanimación con líquidos no está definido en la actualidad.
     
  • Esta revisión analiza las guías actuales y la base de evidencia para el aporte de líquidos IV en el paciente con enfermedad aguda grave y destaca la escasa evidencia disponible para orientar la práctica médica.

Introducción
"La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre" Sir William Osler (1849–1919).

Los líquidos intravenosos (IV) son uno de los tratamientos indicados con mayor frecuencia en los hospitales. El empleo de líquidos IV en algunas situaciones de reanimación, como la hemorragia por trauma, tiene buena evidencia a su favor. En situaciones de urgencia como el shock, su utilidad no está tan bien documentada, aunque el tratamiento hídrico se recomienda en numerosas guías y revisiones.
Por ejemplo, las guías para el daño renal agudo aconsejan identificar y corregir la hipovolemia mediante el reemplazo ‘adecuado’ de líquidos y las guías internacionales para la sepsis indican que el empleo de líquidos IV ‘es el pilar fundamental del tratamiento moderno’.

A pesar de esto, no hay evidencia para determinar las indicaciones, la dosis y la velocidad de administración de los líquidos IV, así como también el empleo de líquidos IV durante el curso de una enfermedad. Los médicos habitualmente confían solo en su agudeza clínica para indicar la reposición hidroelectrolitica, coincidiendo con la ‘ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad’ descritos por Sir William Osler.

La práctica habitual es emplear el cuadro clínico de la hipovolemia y la hipervolemia para indicar cuándo comenzar y cuándo suspender el tratamiento. Ninguna de estas características está bien descrita; ninguna es específica para el estado de la volemia y muchas son de difícil evaluación.
Una revisión sistemática de 30 estudios halló que el cuadro clínico (incluidas la hipotensión y la taquicardia) no era un factor pronóstico fiable de hipovolemia.
Lo mismo se puede decir acerca del cuadro clínico de la hipervolemia, presente en muchas ocasiones. Aunque se la pudiera diagnosticar con exactitud, la hipervolemia debida al exceso de líquidos representa una sobredosis iatrogénica y no se la debe emplear como marcador para suspender la administración hídrica. Un estudio reciente en Zambia avala esto.

Se aleatorizaron adultos sépticos hipotensos a un grupo de tratamiento habitual (líquidos IV determinados por el médico tratante) o a un protocolo para sepsis (aporte intensivo de líquidos IV solo limitado por signos clínicos de hipervolemia, junto con vasopresores y transfusión de sangre de ser necesaria).
El empleo del protocolo de sepsis llevó al aumento significativo de la mortalidad hospitalaria (48,1%) en relación con el tratamiento habitual (33.0%). El 89,5% de los participantes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que se duda si es posible extrapolar estos resultados a la población general.
Los problemas causados por los líquidos se demostraron incluso en ausencia de hipervolemia.
El estudio aleatorizado controlado FEAST (Fluid Expansion As Supportive Therapy) con niños africanos con enfermedad febril grave observó que la administración de líquidos en bolo se asoció con tres muertes más cada 100 pacientes, en relación con la administración solo de líquidos de mantenimiento.
Un nuevo análisis de este estudio sugirió que el exceso de mortalidad se vinculó más con el colapso cardiovascular que con insuficiencia respiratoria debida a edema pulmonar. No se efectuaron estudios de calidad sobre el tema en países desarrollados, si bien en estudios de observación se encontraron asociaciones entre el balance hídrico positivo y el aumento de la mortalidad en los trastornos inflamatorios y en el daño renal agudo.

Variabilidad de los pacientes y evaluación de los líquidos
Las variaciones en la fisiología y la patología de los pacientes influyen sobre la evaluación del estado hídrico (Fig 1). El envejecimiento impacta sobre los sistemas orgánicos. La revisión Cochrane de 2015 observó evidencia limitada sobre la utilidad diagnóstica de cualquier síntoma, signo o análisis o combinación de análisis que indicara deshidratación en los ancianos.
Por ejemplo, el gasto cardíaco máximo disminuye con la edad, incluso en ausencia de hipertensión o enfermedad cardiovascular.

Se observa disminución de la respuesta de la frecuencia cardíaca a los factores estresantes, que se relaciona con reducción de la capacidad de respuesta de los β-adrenoceptores a los estímulos adrenérgicos, amortiguando la taquicardia propia de la hipovolemia. Esta variabilidad se acentúa más aún en presencia de enfermedades concomitantes.

Los medicamentos empleados para tratar enfermedades crónicas también pueden alterar el equilibrio de los líquidos por acción directa, por ejemplo los efectos colaterales como diarreas y vómitos.

La evaluación de los líquidos es más compleja aún en presencia de enfermedades y lesiones agudas. Por ejemplo, la sepsis afecta el sistema cardiovascular de múltiples maneras. La hipovolemia se debe a la pérdida directa de líquidos, incluidas las pérdidas insensibles debido a la fiebre. La sepsis tiene efecto inihibitorio directo sobre la función cardíaca: reduce la contractilidad y limita el gasto cardíaco.

La vasodilatación disminuye la resistencia vascular sistémica y, si es grave, causa hipotensión. La sepsis también daña el glucocáliz endotelial, una red de proteoglucanos y glucoproteínas que cubre el endotelio vascular luminal y permite la pérdida de líquidos hacia el compartimiento extracelular.

Con demasiada frecuencia los pacientes que concurren al hospital para asistencia médica aguda no planeada tienen una combinación de estos factores. Son ancianos, con múltiples enfermedades, polimedicados y sufren deterioro agudo de su estado, lo que hace que la evaluación de sus líquidos sea excepcionalmente difícil.

Fig 1. Factores que pueden afectar la evaluación de los líquidos

Recomendaciones de las guías
En la última década, dos guías importantes intentaron abordar las dudas sobre la evaluación hídrica.
La campaña Surviving Sepsis (SSC) recomendó una dosis fija de líquidos cuando se identificaba shock séptico. Se recomienda firmemente administrar 30 ml/kg de líquidos IV en tres horas en pacientes que cumplen con los criterios para shock séptico (hipotensión o lactato ≥4 mmol/l).
A pesar de esta recomendación, la guía reconoce que la evidencia de estudios aleatorizados controlados para apoyar su recomendación es escasa.
La recomendación se basa sobre los resultados de un estudio unicéntrico abierto de 263 pacientes con sepsis. La mortalidad se redujo un 16% cuando se utilizó un protocolo terapéutico temprano guiado por objetivos (EGDT por las siglas del inglés) en lugar del tratamiento habitual.

Pero sin embargo, tres estudios ulteriores con un total de 4175 pacientes, no hallaron beneficio del EGDT en relación con el tratamiento habitual. Más aún, un estudio retrospectivo halló que el 67% de los pacientes tenían evidencia de sobrecarga de líquidos a las 24 horas cuando se seguían las recomendaciones del EGDT, con el correspondiente 92% de aumento del riesgo de mortalidad.
Si la reanimación inicial con líquidos es seguida por hipotensión o hiperlactatemia, la guía del SSC recomienda emplear las variables fisiológicas para determinar la necesidad de más líquidos IV. Las variables recomendadas son la presión venosa central (PVC), la saturación de venosa de oxígeno (Scv O2 ), el ecocardiograma efectuado en la cama y la evaluación dinámica del grado de respuesta a los líquidos. Pero estas variables miden diferentes procesos fisiológicos.
  • El aumento de la PVC puede ser un marcador de exceso de líquidos en el compartimiento venoso.
     
  • La Scv O2 es un sustituto del equilibrio entre la llegada y el consumo de oxígeno.
     
  • El ecocardiograma permite medir la contractilidad cardíaca y puede estimar las presiones venosas.
La capacidad de respuesta a los líquidos se expresa por el aumento del funcionamiento cardíaco después de un bolo de líquido. No hay recomendación sobre qué herramienta emplear para la evaluación o si combinar estas variables puede ayudar a determinar la situación de los líquidos. Además podría ser difícil medir algunas de estas variables en el ámbito de la atención de una enfermedad aguda grave.

La última guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento precoz de la sepsis adoptó un criterio más tradicional para administrar líquidos IV en la sepsis. Recomendó hasta 1000 ml de líquidos, de estar indicados, antes del empeoramiento del paciente. Para determinar si los líquidos IV estaban indicados, recomendó emplear la guía NICE 2013 para el empleo de líquidos en adultos.

La utilidad diagnóstica de los parámetros de esta guía es de dudosa utilidad. El National Early Warning Score (NEWS) es el puntaje de alarma precoz recomendado en el RU para identificar a los pacientes con enfermedad aguda grave. Junto con la taquipnea, es un marcador de gravedad, no de hipovolemia.
Existen pocos datos que apoyen el empleo del tiempo de relleno capilar (TRC) en adultos y el valor normal de menos de 2 segundos es una cifra arbitraria y hay dudas acerca del punto de corte en adultos.

La guía posteriormente describe un conjunto diferente de parámetros para identificar el shock. En presencia de este, la guía sugiere la reanimación urgente con líquidos a fin de recuperar el volumen vascular. Si bien el shock puede ser secundario a hipovolemia, también puede ser causado por problemas donde los líquidos pueden ser perjudiciales, por ejemplo la insuficiencia cardíaca.

Reactividad a los líquidos
La prueba para hipovolemia que se menciona tanto en la guía SSC como en la NICE es la reactividad a los líquidos.
Si una variable fisiológica - por ejemplo el volumen sistólico- aumenta tras el aumento de la precarga, se define al paciente como reactivo a los líquidos.
La reactividad a los líquidos se observa también en voluntarios sanos. Cuando se administraron 3 litros de líquido IV a adultos sanos en 3 horas, el índice cardíaco aumentó hasta el 30%, lo que sugiere que la reactividad a los líquidos es una condición fisiológica normal

La evidencia para apoyar el empleo de la reactividad a los líquidos en el paciente agudamente enfermo es contradictoria. Una revisión sugirió que el 50% de los pacientes que reciben reanimación con líquidos en el ámbito de los cuidados intensivos no son sensibles a los líquidos.

El empleo de la reactividad a los líquidos para orientar la administración de líquidos IV se vinculó con disminución de la mortalidad en una revisión sistemática de 13 estudios en una población posquirúrgica con cuidados intensivos.

Sin embargo, otra revisión sistemática de 23 estudios que emplearon la reactividad a los líquidos IV para orientar su empleo perioperatorio no halló diferencia en la mortalidad con el tratamiento habitual, aunque observó disminución de las complicaciones posoperatorias.

Otra revisión sistemática de dos estudios aleatorizados controlados no notó diferencia en los resultados indirectos (depuración de lactato y puntaje SOFA) entre un protocolo de la reactividad respuesta a los líquidos y el tratamiento habitual. Además, estudios mostraron que la respuesta a un bolo de líquidos es transitoria.

La prueba de provocación con líquidos es el enfoque más frecuente para aumentar la precarga cuando se evalúa la respuesta a los líquidos. No hay consenso acerca del tipo, la velocidad y la cantidad de líquidos a emplear. Estos parámetros son muy variables y esta gran heterogeneidad es una barrera para poder efectuar comparaciones significativas entre los estudios.
Además de la prueba de provocación con líquidos, se estudiaron dos técnicas para aumentar la precarga e identificar la reactividad: la variación de la presión del pulso (VPP) y la elevación pasiva de la pierna (EPP).

El tamaño de las variaciones de la presión del pulso con la respiración puede ser un marcador preciso de la respuesta a la prueba de provocación con líquidos en pacientes estables en el perioperatorio. Estas mediciones no son factores pronósticos del grado de respuesta a los líquidos en contextos menos controlados, como la unidad de cuidados intensivos y por lo tanto se utilizan poco en la medicina de urgencia.

La EPP describe cualquier maniobra en la que se eleven las piernas pasivamente.
(a)

(b)
Fig 1. Dos métodos para la elevación pasiva de las piernas.
Existen dos técnicas para la EPP. :
(a) la EPP semirreclinada comienza con el paciente reclinado a 45° y se lo inclina hacia atrás hasta que el torso esté horizontal; las piernas se dejan a 45°;
(b) la EPP supina comienza con el paciente en decúbito supino y las piernas se elevan a 45°.

Estas maniobras ocasionan transferencia de la sangre de las piernas y el abdomen al tórax y con esto se produce aumento de la precarga. La gammagrafía estima que el volumen de sangre de las pantorrillas de voluntarios sanos, antes y después de la elevación pasiva de las piernas a 20° disminuye en 150 ml.
Este volumen aumentará una vez que se tenga en cuenta el movimiento de sangre del muslo y el abdomen. El aumento de la precarga en una EPP se revierte totalmente cuando se bajan las piernas, de modo que esta maniobra es segura para los pacientes en riesgo de sobrecarga de líquidos.

Revisiones sistemáticas comprobaron que a pesar del empleo de diferentes volúmenes y formas de desafío con líquidos y diferentes métodos para evaluar el gasto cardíaco, hubo un cambio medio del gasto cardíaco asociado con la EPP en aquellos pacientes que también aumentaban su gasto cardíaco tras una prueba de desafío con líquidos, sin diferencia entre los que respiraban espontáneamente y los que estaban con respirador.

También hay gran cantidad de métodos para medir el grado de respuesta a los líquidos.

Sendas para las investigaciones a futuro
La base de evidencia para la mayoría de las enfermedades se está ensanchando, incluyendo importantes conocimientos sobre las consecuencias potencialmente negativas de prácticas médicas empleadas en el pasado.

Los líquidos IV se administran con frecuencia a los pacientes con enfermedad aguda grave sobre la base de la probabilidad de que sean útiles a pesar de la evidencia en algunos estudios de que pueden ser perjudiciales.
Aún no sabemos cuándo administrar líquidos (o cuando no administrarlos), cuánto administrar o cómo medir con precisión la respuesta, especialmente en nuestros pacientes ancianos, con múltiples enfermedades y polimedicados. Es esencial construir una base de evidencia para ayudar al médico a emplear apropiadamente los líquidos IV.

Si bien hay conciencia de las complicaciones del tratamiento hídroelectrolítico, los conocimientos son limitados sobre la incidencia de estas complicaciones y su impacto sobre los resultados. La necesidad de mejorar nuestros conocimientos sobre los perjuicios relacionados con los líquidos IV ha sido reconocida por las guías NICE y es una recomendación clave.

No está bien definido cómo los médicos evalúan los líquidos en la actualidad. Nuestra incapacidad para describir la práctica actual no permite que los estudios diferencien las técnicas de evaluación eficaces e ineficaces.

El análisis cualitativo para explorar los motivos por los que los médicos efectúan la reanimación con líquidos esclarecería la práctica y podría mejorar las frecuentes infracciones a los protocolos de la reanimación con líquidos.
Los estudios no compararon los resultados cuando la reactividad a los líquidos se compara con los otros medios de evaluar la situación de estos, como la PVC. La evidencia actual mostró que las herramientas de evaluación como la PVC no son buenos factores pronósticos de la reactividad a los líquidos, pero no mostró que fueran menos eficaces que la respuesta a los líquidos para pronosticar si estos benefician al paciente.

La base de evidencia que apoya la respuesta a los líquidos está limitada por la heterogeneidad en la definición y en la práctica. Seguirá siendo difícil estudiar la hipovolemia si no se definen las herramientas posibles para la evaluación.

Conclusión
  • El suministro de líquidos es una de las intervenciones terapéuticas más frecuentes, pero que puede ser tanto perjudicial como beneficiosa.
     
  • El crecimiento continuo de la población anciana, con múltiples enfermedades y polimedicada hará aún más difícil la evaluación de los líquidos.
     
  • La evidencia para apoyar cuándo y cómo recetar líquidos es limitada. Por lo tanto, para la reanimación con líquidos no son posibles las recomendaciones sólidas, basadas en la evidencia.
     
  • Hay en cambio, gran número de artículos de revisión y artículos educativos sobre la base de la opinión de especialistas y la práctica habitual. Esta escasez de datos no se justifica en esta era de prácticas basadas en la evidenca y hay gran necesidad de más investigaciones para orientar sobre cómo se debe emplear la reanimación con líquidos en el pacientes con enfermedad aguda grave.
     
  • Volviendo a la cita de Osler, dada la heterogeneidad de los pacientes, quizás no podremos convertir la incertidumbre en certeza, pero la probabilidad de que los pacientes se beneficien con los líquidos IV se debe basar más sobre la ciencia y menos sobre el arte.
Autor: Seccombe A , Sapey E, Clinical Medicine 2018 Vol 18, No 3: 225–30

Herpes zóster



El herpes zóster es causado por la reacción a una infección primaria por el virus varicela zóster. Después de una infección primaria, el virus permanece inactivo en la raíz dorsal o en el ganglio de un nervio craneano. Su reactivación causa dolor típico con distribución en dermatomas y erupción vesicular.
Figura 1
Erupción vesicular causada por herpes zóster
La varicela zóster (comúnmente conocida como varicela) y el herpes zóster (comúnmente conocido como culebrilla) son causados por el mismo virus del herpes.
La varicela aparece con la infección inicial y ocasiona una erupción generalizada, mientras que el herpes zoster ocurre después de la reactivación, años después, y los síntomas generalmente se localizan en un dermatoma específico.

¿Quién está en riesgo?
En EE. UU. más del 90% de los adultos evidencia serológica de infección primaria por el virus varicela zóster y, por lo tanto, están en riesgo de reactivación.
El riesgo de herpes zóster aumenta con la edad y con cualquier condición o tratamiento que causen inmunosupresión.
El herpes zóster no es estacional
Las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres, mientras que un estudio sugiere que las personas de raza negra tienen menos probabilidad de desarrollar herpes zóster que otras etnias. Los principales factores de riesgo para desarrollar herpes zóster se enumeran en el siguiente cuadro.

Factores de riesgo
Firmes 
Mayor de 50 años.
VIH: la incidencia de herpes zóster es hasta 15 veces mayor en las personas infectadas con el VIH que en los no infectados.
Otra inmunosupresión: por ej., uso crónico de corticosteroides, enfermedades malignas linfoproliferativas o quimioterapia.
Débil
Género: los estudios sugieren que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar herpes zóster que los hombres.
Origen étnico blanco: un estudio sugiere que las personas de raza negra son sustancialmente menos propensos que los de raza blanca a desarrollar herpes zóster.
 
No está claro si la mayor exposición a los niños brinda alguna protección. En EE. UU. estudios recientes mostraron un aumento de la incidencia del herpes zóster, tanto antes como después del programa de vacunación (varicela).
La incidencia también  aumentó en Canadá, Reino Unido y Japón, donde no existen programas de vacunación contra la varicela.
 
¿Cómo se presenta típicamente el herpes zóster?
El herpes zóster se caracteriza por un período prodrómico con dolor ardiente durante 2-3 días, seguido de una erupción vesicular que sigue la distribución del dermatoma del ganglio infectado. En las personas inmunocompetentes, la infección suele afectar a un solo dermatoma.
Los dermatomas más afectados son T1 a L2
En general, se ven afectadas las neuronas sensitivas, pero el 5 al 15% de los pacientes tienen afectada la neurona motora. El dolor suele durar de 2-3 días (hasta más de 1 semana) antes de la aparición de una erupción.
El dolor puede ser constante o intermitente, de carácter quemante, punzante o palpitante. Puede ser lo suficientemente intenso como para interferir con el sueño y la calidad de vida. El dolor post-herpético persistente es una complicación común de la enfermedad.
La erupción es inicialmente eritematosa, con una base macular, seguida rápidamente por la aparición de vesículas en 1-2 días Las lesiones tienden a agruparse a lo largo de las ramas del nervio sensitivo cutáneo.
El sello distintivo de una erupción por herpes zóster es que no cruza la línea media, como pueden hacerlo otras erupciones. La distribución dermatómica es específica del herpes zóster.
La formación de pústulas en las vesículas comienza a la semana del inicio de la erupción, seguida de 3-5 días de ulceración y costras.
Figura  2
Erupción por herpes zóster distribuida en un dermatoma
La presencia de pocas lesiones cutáneas primarias fuera del dermatoma adyacente no es inusual. La curación ocurre a las 2-4 semanas, y con frecuencia resulta en la cicatrización y pigmentación permanente de la zona afectada.
Casi el 20% de los pacientes presenta síntomas sistémicos como fiebre, cefalea, malestar o fatiga. En raras ocasiones, el dolor puede ocurrir sin erupción (zóster sine herpete).
El herpes zóster casi siempre se puede diagnosticar clínicamente pero las pruebas de diagnóstico confirmatorias pueden ser necesarias para diferenciar el herpes zóster genital del herpes simple (reacción en cadena de la polimerasa, PCR, de las muestras de las lesiones), o para diagnosticar el herpes zóster en pacientes con dolor típico pero sin erupción (PCR en sangre).
Pruebas posibles para el herpes zóster
PCR. Es la prueba más sensible y específica. Detecta el ADN en fluidos y tejidos.
Inmunohistoquímica. Para detectar la glicoproteína viral, se raspan las células de la base de una lesión y se tiñen con fluoresceína conjugada con anticuerpos monoclonales. Esta prueba es más sensible que el cultivo viral.
Cultivo viral a partir de líquido vesicular. Esta prueba es menos sensible que la inmunofluorescencia, debido a la labilidad del virus.

En el siguiente cuadro se exponen los posibles diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico diferencial
Erupción
 • Dermatitis de contacto: erupción o irritación localizada de la piel causada por el contacto con una sustancia extraña. El dolor y la erupción usualmente ocurren simultáneamente
 • Herpes simple: vesículas agrupadas sin distribución en un dermatoma, a menudo precedidas de prurito y dolor. Las lesiones más comunes son las orales y las genitales.
Dolor
 • Colecistitis: dolor en el hipocondrio derecho
 • Apendicitis aguda: dolor en la fosa ilíaca derecha
 • Cálculos renales: dolor cólico severo e incapacidad para permanecer quieto; dolor en el flanco durante el examen
 • Herpes zoster ophthalmicus
 • Queratitis ulcerosa: dolor y enrojecimiento en el ojo afectado, con cambios visuales dependientes de la localización de la úlcera.
 • Glaucoma agudo de ángulo cerrado: dolor periorbital, visión borrosa y cefalea.
 • Neuralgia del trigémino: intenso, punzante, shock eléctrico como dolor en áreas faciales inervadas por el nervio trigémino.
 
¿Cuáles son las complicaciones?
La complicación más frecuente del herpes zóster es la neuralgia post-herpética, es decir, el dolor que persiste mucho más allá de la curación cutánea. Dependiendo de la definición de neuralgia post-herpética,(el número de días de dolor persistente después del inicio de la erupción), el riesgo varía del 5% al 32% y aumenta en los pacientes añosos.
La duración del dolor también varía y puede extenderse por años, aunque por lo general se resuelve dentro de los 6 meses. Las personas >70 años están en riesgo de dolor más persistente.
Las complicaciones oculares son comunes y ocurren cuando el virus infecta la rama oftálmica del nervio trigémino. Si no se trata, la infección puede causar conjuntivitis, queratitis, ulceración corneal, iridociclitis, glaucoma y ceguera.
Otras complicaciones son las sobreinfecciones bacterianas (1,1%), la parálisis de los nervios periféricos (1,8%), la pérdida de la sensibilidad (1,8%), la encefalitis y el herpes zóster diseminado (1,7%). El herpes zóster rara vez es mortal en los pacientes inmunocompetentes, pero puede serlo en las personas inmunocomprometidos.

¿Es contagioso?
Los pacientes pueden transmitir el virus a las personas que no habían tenido varicela, a través de los fluidos de las lesiones, por lo que se debe evitar el contacto corporal directo.
Las lesiones que generalmente no están cubiertas deben cubrirse, por lo que la ropa puede disminuir la transmisión. Las personas inmunocomprometidas pueden eliminar el virus de las lesiones y las vías respiratorias.

¿Cuándo están indicados los antivirales?
El herpes zóster suele ser autolimitado, pero hay que considerar los antivirales en todos los pacientes, especialmente aquellos que tienen una enfermedad grave, son >50 años, están inmunocomprometidos o tienen signos de afectación del trigémino.
El tratamiento suele ser de 7 días (o de 10 días para pacientes con compromiso ocular) especialmente cuando se utilizan antivirales orales como aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
El tratamiento es más efectivo cuando se inicia dentro de las 72 horas del inicio de la erupción.
Una opción para pacientes que no toleran la vía oral es el aciclovir intravenoso.  No se recomiendan los antivirales tópicos. El tratamiento ayuda a reducir la replicación viral, detener la formación de lesiones nuevas, controlar el dolor, prevenir las complicaciones oculares, y reducir el riesgo de neuralgia post-herpética.
Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan la erupción limpia y seca para reducir el riesgo de sobreinfección bacteriana. Por lo tanto, los pacientes deben evitar los antibióticos tópicos o usar apósitos con adhesivo que pueden causar irritación y retrasar la curación de la erupción.
¿Qué antiviral prescribir?
Se ha demostrado que el famciclovir, el valaciclovir y el aciclovir son superiores al placebo para reducir la cantidad de tiempo hasta el cese completo del dolor. Los estudios no informan diferencias entre el famciclovir y el valaciclovir en los puntos finales cutáneos y el dolor.
El tratamiento del herpes zóster durante el embarazo es el mismo que para cualquier otro paciente con dicha condición. Entre los antivirales, el aciclovir ha sido el más estudiado en las embarazadas y es el más utilizado.

¿A quién se debe derivar?
Personas inmunocomprometidas
El herpes zóster es común y muchas veces es más complicado en las personas inmunocomprometidas, quienes deben ser derivados a la atención secundaria. El principal objetivo del tratamiento es reducir la incidencia de la diseminación cutánea y visceral, que puede llevar a complicaciones que amenazan la vida.
Los pacientes inmunocomprometidos requieren una pronta terapia antiviral dentro de la semana del inicio de la erupción o en cualquier momento, antes de que se complete la formación de costras. Tratar la enfermedad localizada con valaciclovir oral, famciclovir o aciclovir, con estrecho seguimiento ambulatorio.
Reservar el aciclovir intravenoso para los pacientes con infección diseminada, afectación oftalmológica, inmunosupresión severa o incapacidad para tomar medicamentos por vía oral.
Personas con afectación ocular (herpes zóster oftálmico).
Los pacientes con manifestaciones oculares requieren una pronta derivación al oftalmólogo e iniciar el tratamiento antiviral tan pronto como sea posible, antes de la derivación.
Administrar aciclovir, famciclovir o valaciclovir durante 7-10 días, comenzando preferentemente dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción. Indicar ungüento lubricante para los ojos a los pacientes con alteración del reflejo parpebral, para evitar daños en el epitelio corneano.
Otros tratamientos incluyen analgesia, antibiótico, ungüento oftálmico para proteger la superficie ocular y corticosteroides tópicos.

¿Cómo se debe abordar la analgesia?
Dolor herpético agudo
Para el dolor leve, son apropiados los analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno. Para el dolor intenso, se puede recurrir a los analgésicos opioides. La lidocaína tópica y los bloqueos nerviosos también son efectivos.
En las lesiones abiertas se pueden usar lociones con calamina para reducir el dolor y el prurito. Advertir a los pacientes sobre la posibilidad de dolor post-herpético y ofrecer consejos sobre cómo manejar psicológicamente el dolor crónico (por ej., técnicas de relajación y asesoramiento). Si el dolor interfiere con la vida diaria, derivar a un especialista en el manejo del dolor

Dolor post-herpético
Tratar el dolor leve a moderado con antiinflamatorios no esteroides o paracetamol, solos o en combinación con una analgésicos opioide débil, como la codeína o el tramadol.
La capsaicina tópica también puede aliviar el dolor. Los pacientes con dolor moderado a severo deben usar analgésicos opioides más fuertes, como la oxicodona o la morfina.
Cuando estos tratamientos son ineficaces, ofrecer un tratamiento con antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o un anticonvulsivante como la gabapentina o la pregabalina.
Un metaanálisis no mostró diferencia en el alivio del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos.
Para quienes no toleran los opioides, puede usarse una combinación de anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos o corticosteroides.

¿Cuáles son las últimas vacunas recomendaciones?
Existen 2 vacunas autorizadas para la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética en adultos mayores: Zostavax, una vacuna de virus vivo atenuado y Shingrix, una vacuna de subunidad recombinante. Zostavax todavía se recomienda en el Reino Unido para los adultos de 70 a 79 años.
En EEUU se recomienda Shingrix para adultos ≥50 años. Shingrix está indicado a pesar de la existencia de episodios de herpes zóster previos o de haber recibo Zostavax.
La guía actualizada de EE. UU. todavía incluye al Zostavax como una opción para adultos ≥60 años, pero explícitamente establece que prefiere Shingrix.

¿Cuál es la diferencia entre Zostavax y Shingrix?
Zostavax es una preparación liofilizada o seca congelada del virus varicela zóster vivo atenuado. La vacuna se administra en una sola dosis subcutánea y puede reducir el riesgo de herpes zóster en un 51%, con una duración media de 3,13 años después de la vacunación; reduce la neuralgia post-herpética en un 67% y la carga total de la enfermedad en un 61%.
Esta vacuna viva está contraindicada en las personas inmunodeprimidas graves, mujeres embarazadas y niños. Zostavax se vuelve menos efectiva con la edad, y la eficacia desaparece completamente aproximadamente a los 10 años después de la vacunación.
Shingrix es una vacuna de subunidad recombinante que contiene el sistema adyuvante AS01B y el antígeno glicoproteína E del virus de la varicela zóster. Requiere 2 dosis intramusculares con 2 a 6 meses de diferencia, y tiene una eficacia mucho mayor que Zostavax, ya que reduce la infección por herpes zóster en un 97%.

Los primeros estudios muestran que una sola dosis no produce una respuesta inmunológica satisfactoria, por lo que es importante recibir ambas dosis.
A diferencia de Zostavax, la eficacia de Shingrix es elevada, incluso para las personas pacientes >70 años. La protección disminuye ligeramente 4 años después de la vacunación y se desconoce la eficacia a largo plazo.
Shingrix no es una vacuna viva, por lo que en teoría debería ser segura para los pacientes inmunocomprometidos, pero el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aún no ha hecho recomendaciones para vacunar a este grupo. El comité espera más datos del fabricante.
Shingrix causa más reacciones en el sitio de la inyección que Zostavax. Las reacciones sistémicas de grado 3 provocadas por la vacuna, definidas como los síntomas que impiden las actividades cotidianas normales, son más frecuentes después de la segunda dosis que después de la primera.
Shingrix es segura y efectiva en los pacientes previamente vacunados con Zostavax. Puede administrarse de forma segura al mismo tiempo que la vacuna contra la influenza.

Zostavax se administra en una sola dosis por vía subcutánea, y Shingrix en 2 dosis por vía intramuscular.

Phuc Le, Michael Rothberg BMJ 2019;364:k5095