Tromboembolismo en pacientes con cáncer


Introducción
El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer. Mientras que la anticoagulación para el TEV asociado al cáncer se limitó a los antagonistas de la vitamina K (AVK) y heparina durante varias décadas, como una nueva opción terapéutica recientemente han surgido los anticoagulantes orales directo (ACOD).

Debido a que ningún agente ha demostrado superioridad constante sobre los demás en el manejo de estos pacientes, el clínico debe considerar cuestiones como la eficacia del agente para prevenir la recurrencia del  TEV, el riesgo de sangrado, las interacciones con los tratamiento anticancerosos, la vía de administración, el costo financiero y la utilidad del monitoreo.

De este modo, la decisión sobre la anticoagulación óptima es compleja y específica para cada paciente. Independientemente de la elección del agente, la anticoagulación es más difícil en los pacientes con cáncer. Estos pacientes muestran mayores tasas de TEV y de las tasas de complicaciones hemorrágicas con la anticoagulación en comparación con los pacientes no cancerosos.
Durante más de una década, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido el tratamiento estándar del TEV asociado al cáncer, ya que demostró tasas más bajas de recurrencia del TEV, comparada con la warfarina. Sin embargo, la terapia con HBPM es más costo0sa. Por otra parte, las inyecciones frecuentemente impactan en la calidad de vida, lo que puede reducir la adherencia del paciente.
En los últimos años, los ACOD, que incluyen un inhibidor directo de la trombina, el dabigatrán y los inhibidores directos del factor Xa, apixaban, edoxaban y rivaroxaban, han surgido como agentes estándar para el tratamiento del TEV en la población no cancerosa. Estudios importantes demuestran la no inferioridad con respecto a la warfarina. En consecuencia, estos agentes son una alternativa atractiva a la HBPM para tratar pacientes con cáncer.

Además de la anticoagulación inicial para el TEV en los pacientes con cáncer, también es importante considerar la anticoagulación para la profilaxis primaria y la anticoagulación extendida más allá de los 6-12 meses iniciales del tratamiento.
En los pacientes con cáncer, los ACOD han llamado la atención por su posible utilidad como profilaxis primaria en pacientes de alto riesgo, junto con el uso estratégico de los puntajes de predicción clínica.


Tromboembolismo y dificultades específicas de la población con cáncer
Si bien las tasas varían dependiendo de varias características relacionadas con el pacientes y la malignidad, el TEV es común en la población con cáncer. La malignidad representa el 20-30% de los eventos iniciales del TEV, mientras que el TEV ocurre en casi el 20% de los pacientes con cáncer.

Los tratamientos contra el cáncer, incluidas las quimioterapias citotóxica, dirigida y hormonal, la radioterapia y la cirugía, pueden aumentar aún más el riesgo de TEV, el que en total es 4 a 7 veces más elevado en los pacientes sin cáncer.
En los pacientes con cáncer, no solo aumenta el riesgo de TEV sino que los pacientes con TEV tienen más hospitalizaciones, mayor tasa de enfermedad metastásica y peor tasa de supervivencia general en comparación con los pacientes con cáncer sin TEV, con múltiples tipos de tumores. El TEV es la segunda causa más importante de muerte en pacientes con cáncer, solo superada por la malignidad en sí.
El estímulo trombofílico de la malignidad puede ser extremadamente difícil de controlar en algunos pacientes con cáncer, incluso con niveles de anticoagulación terapéuticos.
Aunque en el manejo del TEV, frecuentemente la anticoagulación es efectiva en pacientes con cáncer, las complicaciones de la anticoagulación son más frecuentes y severas en esta población. Los pacientes con cáncer tienen una tasa 3-4 veces mayor de recurrencia del TEV que los pacientes sin cáncer.
Los pacientes con cáncer anticoagulados también tienen 2-3 veces mayores tasas de hemorragia mayor comparados con los pacientes sin cáncer anticoagulados. Estos hallazgos pueden estar relacionados con interacciones farmacológicas con los medicamentos dirigidos contra el cáncer, las náuseas, una ingesta oral deficiente, trombocitopenia, trastornos metabólicos que afectan el nivel de la anticoagulación, costo y acceso a la atención médica.


HBPM para el tratamiento del cáncer asociado a TEV
Durante más de una década se han establecido pautas de consenso para el uso de la HBPM como el estándar de atención para el tratamiento inicial del TEV asociado al cáncer. Se ha demostrado que la HBPM reduce la recurrencia del TEV comparada con los la AVK, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia mayor. Dos ensayos que compararon la HBPM con la warfarina para el TEV asociado al cáncer tuvieron resultados dispares.

Debido a las diferencias en los resultados de importantes estudios, y a pesar de las pautas de consenso de sociedades profesionales que recomiendan la HBPM, el tratamiento indefinido con HBPM ha hallado muchos obstáculos y la adherencia del paciente y del prestador es subóptima.

Esto puede deberse en parte al menor costo y facilidad de administración oral de los anticoagulantes orales directos, por la preferencia del paciente y del prestador para evitar el dolor, los hematomas y, los hematomas motivados por la inyección de HBPM, lo que también influye en la elección en el mundo real. La mediana de la duración del tratamiento con HBPM también es menos de la mitad que con warfarina y rivaroxabán. Se requieren opciones de anticoagulantes seguros y efectivos para pacientes con cáncer.


Anticoagulantes orales directos para el tratamiento del cáncer asociado ah TEV
Los resultados de importantes estudios muestran la no inferioridad de los ACOD con relación a la warfarina en la prevención de la recurrencia del TEV, así como para disminuir las tasas de sangrado en la población general. A su vez, los ACOD han reemplazado a la warfarina como el estándar de atención para el tratamiento del TEV en la mayoría de los pacientes sin cáncer.
Cada uno de los ensayos fundamentales que establecen a los ACOD como el estándar de atención para el tratamiento del TEV en la población no cancerosa, contiene solo un pequeño subconjunto de pacientes con cáncer.

Un metaanálisis de 6 de estos ensayos clínicos en fase III de pacientes con cáncer hallaron una recurrencia del TEV significativamente menor en el grupo ACOD que en el grupo que recibió AVK, con un riesgo similar de sangrado significativo, mientras que otro metaanálisis que examinó la misma subpoblación de pacientes con cáncer de esos 6 ensayos no halló una reducción importante de la recurrencia del TEV.

Estos metaanálisis pueden no ser generalizables para la población con cáncer, ya que varios de los ensayos no incluyeron pacientes con cáncer activo, y no tienen datos sobre el tipo y el estadio del cáncer, como tampoco se describió el uso de los tratamientos anticancerosos. A pesar de estas limitaciones, los resultados de estos análisis de subgrupos sugieren que los ACOD pueden ser apropiados para pacientes con cáncer, o al menos para ciertos grupos de pacientes con cáncer.
Para estudiar directamente la población con cáncer se han hecho varios estudios multicéntricos controlados y aleatorizados que comparan a los inhibidores directos del Xa con la HBPM para el tratamiento inicial de cáncer asociado a TEV (Hokusai VTE Cancer y ADAM VTE).


Elegir entre ACOD y otros anticoagulantes para el tratamiento del TEV
A medida que se publican nuevos datos, las estrategias para el manejo del cáncer asociado al TEV evolucionaron rápidamente. Los ACOD representan una alternativa atractiva a la bien establecida HBPM, ampliando el arsenal de anticoagulantes estudiados en pacientes con cáncer. Al momento de escribir este trabajo, la mayoría de las pautas de consenso aún favorecían a la HBPM pero, dicen los autores, esto está empezando a cambiar.

En 2018, la International Society for Thrombosis and Haemostasis se convirtió en el primer organismo importante en sugerir el uso de los ACOD para pacientes con cáncer y diagnóstico de TEV agudo, bajo riesgo de sangrado y sin interacciones farmacológicas con la terapia sistémica actual.

Hoy en día, las pautas de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan el rivaroxabán como opción de monoterapia, el apixaban "para los pacientes que se niegan a recibir la HBPM o tienen razones para evitarla " y, el edoxaban para después de un tratamiento inicial con heparina.

Para fines de 2019 se esperan los resultados de la nueva guía la American Society of Hematology. Es importante tener en cuenta que mientras los ACOD son favorables en muchos sentidos (dosis fija sin monitoreo de laboratorio, menos interacciones con las terapias para el cáncer, vía de administración oral), no significa que serán universalmente preferidos para todos los pacientes con cáncer.
El aspecto principal de los ACOD que los hace atractivos respecto de la HBPM es la administración oral.
En el ensayo SELECT-D, la duración media del tratamiento asignado fue más corta con dalteparina, principalmente debido a las molestias de las inyecciones. Sin embargo, un análisis de entrevistas de pacientes, también del ensayo SELECT-D, mostró que la mayoría de los pacientes expresó que las inyecciones eran sencillas y aceptables. Por otra parte, un ejercicio conjunto basado en la elección mostró una leve preferencia por la administración oral sobre la inyección.

Lo más valorado por los pacientes fue la mínima interferencia con el tratamiento del cáncer, la menor tasa de recurrencia de la trombosis y el bajo riesgo de sangrado mayor. Una encuesta internacional de más de 500 médicos y 800 pacientes mostró que los médicos sobreestiman enormemente la carga de las inyecciones subcutáneas diarias percibida por los pacientes.

Al igual que los pacientes con cáncer que reciben tratamiento para el TEV, además de la comodidad también valoran la efectividad y seguridad, los médicos también deben discutir las preferencias individuales con sus pacientes.

Por otra parte, si bien existe una gran conciencia de las interacciones farmacológicas con los AVK, faltan datos sobre las interacciones de los ACOD con los medicamentos contra el cáncer. Hasta la fecha, en general, la importancia clínica de las interacciones de los ACOD con otros medicamentos es relativamente desconocida.

El dabigatrán se metaboliza a través de las vías de la glicoproteína P, mientras que el rivaroxabán y el apixaban son metabolizados por vía de CYP3A4 y CYP2J2; ninguno de los ACOD aprobados en la actualidad afectan la actividad de estas vías metabólicas en sí mismas.

Es importante reconocer que, aunque hay varios medicamentos que pueden modular los niveles plasmáticos de los ACOD, faltan datos farmacocinéticos de las interacciones farmacológicas específicas. Teóricamente, los médicos deben ser cautelosos al utilizar quimioterapias u otros medicamentos (por ej., antifúngicos) que pueden influir en el metabolismo de los ACOD).

Por otra parte, las quimioterapias pueden influir en la biodisponibilidad de los ACOD debido a los efectos secundarios. Por ejemplo, el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal que se ha observado con los ACOD puede disminuir la preferencia de los pacientes tratados con los anticancerígenos que interrumpen la mucosa gastrointestinal, porque potencialmente aumenta la absorción.

En el caso de pacientes de edad avanzada o frágiles, para quienes las hemorragias mayores pueden ser altamente mórbidas, otro tema importante a considerar es la reversibilidad de la anticoagulación. Existen agentes de inversión para los ACOD. El idarucizumab es un fragmento Fab de anticuerpo aprobado para revertir rápidamente los efectos del dabigatrán.

El andexanet α es una proteína FXa recombinante modificada humana que actúa como señuelo para unir los inhibidores del factor Xa, reduciendo drásticamente la actividad anti-Xa. El andexanet es extremadamente costoso.

Actualmente está en desarrollo el ciraparantag, originalmente diseñado para revertir los efectos de la heparina no fraccionada y la HBPM pero también se ha demostrado que revierte los efectos de los ACOD. Es importante destacar que muchos de estos agentes de reversión de ACOD se han asociado a trombosis y riesgos de mortalidad.

La insuficiencia renal asociada con la edad, o la quimioterapia con toxicidad renal pueden impedir el uso tanto de la HBPM como de los ACOD. Actualmente, no se recomienda el dabigatrán para los pacientes con bajo clearance de creatinina, mientras que el apixaban y el rivaroxabán pueden usarse con mucha precaución, así como la HBPM, que se excreta principalmente por el riñón.
En pacientes seleccionados con cáncer e insuficiencia renal, la HBPM se puede administrar en dosis más bajas, haciendo una estrecha vigilancia de la anticoagulación mediante los niveles de anti-Xa.

En los pacientes con cáncer en particular, el grado de disfunción renal se correlaciona con el riesgo de sangrado mayor, lo que destaca la importancia de seleccionar el anticoagulante que tenga un buen perfil de seguridad. Para algunos de estos pacientes, la mejor opción puede ser la warfarina, ya que es el único agente que puede ser fácilmente monitoreado.



Utilidad de los ACOD para profilaxis primaria del TEV
Aunque actualmente la Sociedad de Oncología de EE. UU. recomienda la tromboprofilaxis primaria (antes de cualquier evento de TEV) en pacientes hospitalizados con cánceres activos, no se recomienda en el entorno ambulatorio de rutina debido al mayor número necesario para tratar. Sin embargo, no indica que la tromboprofilaxis pueda ser considerada para ciertos pacientes de alto riesgo, quienes presentan varias características.

En particular el sitio del tumor se asocia con diferentes riesgos de TEV, siendo los de mayor riesgo el adenocarcinoma ductal pancreático y el adenocarcinoma gástrico. La etapa también permite establecer el riesgo de TEV; los pacientes con enfermedad metastásica tienen 20 veces mayor riesgo de TEV comparados con aquellos sin cáncer. También se ha demostrado que los biomarcadores moleculares, como el factor tisular, el dímero-D y la selectina-P predicen un riesgo mayor de TEV asociado al cáncer.

Se han creado numerosos sistemas de puntos para la predicción clínica, para identificar mejor a los candidatos para la profilaxis primaria, según sus perfiles de riesgo individuales. El puntaje de Khorana fue el primer puntaje de predicción clínica para predecir específicamente el riesgo de TEV en pacientes con cáncer y es el más utilizado.

Sus ventajas son la relativa simplicidad, la validación exitosa en múltiples estudios y el elevado valor predictivo negativo, lo que permite a los médicos excluir a los pacientes de bajo riesgo, de la tromboprofilaxis y su riesgo de hemorragia.

Las limitaciones relativas incluyen un bajo valor predictivo positivo, la necesidad de una estratificación de riesgo adicional (la mayoría de los pacientes se clasifican como de riesgo intermedio) y la falta de validez consistente en cánceres en sitios únicos. Otros puntajes de predicción clínica que modifican el Khorana original son el puntaje de Protecht y el puntaje de Viena.


Los resultados de estos estudios AVERT y CASSINI sugieren que el apixaban y el rivaroxaban utilizados para la tromboprofilaxis primaria en pacientes de alto riesgo pueden reducir la tasa de TEV, con perfiles de seguridad muy favorables, aunque estos estudios excluyeron a los pacientes con disfunción orgánica basal, condición común en los pacientes con cáncer del mundo real.

Utilidad de los ACOD para la anticoagulación extendida
Hasta la fecha se han hecho pocos estudios que investiguen la eficacia y seguridad de la anticoagulación continua para el cáncer asociado a TEV, transcurridos los primeros 3 a 6 meses. Ensayos como EINSTEIN CHOICE y AMPLIFYEXT han demostrado la eficacia y seguridad de los ACOD en la anticoagulación prolongada para pacientes con TEV de la población general, pero estos ensayos no incluyeron muchos pacientes con cáncer.

Las guías más nuevas recomiendan la terapia continua si el cáncer aún está presente o si el paciente sigue recibiendo tratamiento dirigido contra el cáncer. En los estudios DALTECAN y TiCAT, los pacientes con cáncer asociado al TEV fueron tratados con dalteparina o tinzaparina durante 12 meses. Sus resultados avalan las recomendaciones de anticoagulación continua más allá de los 6 meses.

También se demostró que el riesgo de recurrencia del TEV o de hemorragia fue mayor en los primeros 3 a 6 meses y que el riesgo de recurrencia del TEV persistió más de 6 meses, lo que indica la necesidad de continuar la anticoagulación (lo que ya había sido observado en el ensayo Hokusai VTE Cancer.

Por otra parte, los estudios de una cohorte también demostraron menor riesgo de recurrencia de TEV a los 12 meses en los pacientes tratados con rivaroxabán, comparado con la BPM y warfarina. Aunque el ensayo SELECT-D fue inicialmente destinado a estudiar pacientes más allá de 6 meses, esta fase fue terminada debido al lento reclutamiento.


Conclusión
  • Para optimizar el tratamiento del TEV en pacientes con cáncer, los médicos deben considerar tanto las dificultades de la anticoagulación en sí como los riesgos y beneficios de los diversos agentes anticoagulantes para esta población.
     
  • Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de sangrado y recurrencia del TEV que otros pacientes con TEV. Mientras que los ACOD han surgido como una alternativa atractiva a la HBPM, en ciertos grupos de pacientes, particularmente aquellos con neoplasias malignas gastrointestinales, pueden tener un riesgo de sangrado excesivo.
     
  • Los ACOD pueden variar en la eficacia para prevenir TEV y el riesgo de sangrado. Los ACOD pueden ser eficaces para la  tromboprofilaxis primaria en pacientes con cáncer, de alto riesgo.

Pacientes con litiasis biliar sintomática no complicada



Lo que necesita saber
• La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección actual para personas con síntomas de colelitiasis
• Hay pruebas limitadas de dos ensayos controlados aleatorios de que el tratamiento conservador con medicamentos para el dolor y la observación puede ser una alternativa segura a la cirugía en pacientes con colecistitis aguda o cólico biliar y sin complicaciones, ya que los síntomas pueden disminuir con el tiempo y no reaparecer
• Una proporción de pacientes con cálculos biliares no complicados que inicialmente reciben un tratamiento conservador puede que nunca requieran cirugía

La colelitiasis o enfermedad de cálculos biliares afecta a entre el 5,3% y el 25% de las personas, según informes de encuestas clínicas de Europa, América del Norte y del Sur y Asia.1-5 En la mayoría de las personas, los cálculos biliares son asintomáticos. Alrededor del 20% de las personas con cálculos biliares experimentan dolor y complicaciones.6 

La colecistitis aguda describe la inflamación de la vesícula biliar, generalmente debido a la obstrucción por un cálculo biliar. Causa dolor intenso característico, conocido como dolor biliar, en la parte superior derecha del abdomen que puede durar desde unos minutos hasta horas.7

El cuadro 1 enumera las complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares. Aquí, nos centramos en el manejo de la enfermedad de cálculos biliares sintomáticos sin complicaciones.

Cuadro 1: Complicaciones de los cálculos biliares que requieren derivación inmediata para intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica 6-7
• Perforación o gangrena de la vesícula biliar.
• Inflamación de los conductos biliares (colangitis aguda).
• Ictericia obstructiva debido a la obstrucción del conducto biliar común.
• Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda).
• Inflamación aguda o infección de la vesícula biliar (colecistitis aguda grave), que puede conducir a complicaciones como empiema (acumulación de pus en la vesícula biliar)
Las guías clínicas actuales en los EE.UU. y el Reino Unido recomiendan la colecistectomía laparoscópica para pacientes con dolor biliar o colecistitis aguda y evidencia radiológica de cálculos biliares.8,10
 El tratamiento quirúrgico conlleva el riesgo de complicaciones. Algunos pacientes continúan experimentando síntomas después de la cirugía. La diarrea persistente o el estreñimiento a menudo se informan después de la colecistectomía, y puede aparecer flatulencia de novo después de la cirugía.11 

En un gran estudio prospectivo reciente en el Reino Unido (167 hospitales, 8909 pacientes), el 7,1% y el 10,8% de los pacientes respectivamente fueron readmitidos y tuvieron complicaciones 30 días después de la colecistectomía.12 En el Reino Unido, se realizan más de 70 000 cirugías de vesícula cada año.13 La colecistectomía laparoscópica le costó al NHS alrededor de £ 82 600 000 en 2015-16, y alrededor de £ 2700 por operación.14

Los pacientes con dolor biliar a veces se colocan en una lista de espera y se someten a cirugía electiva varios meses después de la presentación inicial. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentan síntomas iniciales pero no hay evidencia de complicaciones adicionales pueden no experimentar más ataques de dolor.

Existe incertidumbre sobre si el tratamiento conservador con analgésicos o medicamentos antiinflamatorios podría ser una alternativa segura y efectiva a la cirugía en pacientes con enfermedad sintomática no complicada.


¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?
Hay pruebas limitadas de dos ensayos controlados aleatorios (201 pacientes)15,16 que sugieren que el tratamiento conservador puede ser una alternativa segura a la cirugía en algunos pacientes con enfermedad biliar sintomática no complicada o colecistitis aguda.
Alrededor del 55% de los pacientes asignados al azar al tratamiento conservador en estos ensayos finalmente no requirieron cirugía durante un período de 14 años. Sin embargo, estos pacientes pueden experimentar ataques recurrentes de dolor biliar.

Los estudios son pequeños, de una sola población, y no presentan resultados por subgrupos o características de los pacientes para sugerir qué pacientes pueden considerarse para un tratamiento conservador. Estos hallazgos parecen estar en línea con los de los estudios de cohortes sobre el curso natural de la colelitiasis que muestran que los ataques recurrentes de dolor pueden disminuir o no volver a ocurrir en hasta la mitad de los pacientes sintomáticos.6,17,18
El cuadro 2 describe nuestra estrategia de búsqueda. Ambos ensayos fueron realizados en Noruega por un grupo de investigación y se consideró que tenían un bajo riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.19

Los resultados principales fueron la recurrencia de los síntomas (es decir, ataques de dolor); complicaciones relacionadas con cálculos biliares; ingresos hospitalarios por dolor relacionado con cálculos biliares, complicaciones relacionadas con la cirugía y personas que requieren cirugía; y mortalidad.
Los participantes asignados al azar a la cirugía experimentaron más complicaciones relacionadas con la cirugía que aquellos que fueron tratados de forma conservadora y mostraron un ligero aumento, no significativo, en la tasa de mortalidad por todas las causas.

Los participantes asignados a la observación tuvieron más episodios de colecistitis pero pocas otras complicaciones relacionadas con los cálculos biliares. De 102 pacientes asignados al azar a observación o tratamiento conservador, 56 (55%) no requirieron cirugía durante el período de seguimiento de 14 años.
El otro 45% inicialmente aleatorizado para observación eventualmente se sometió a colecistectomía.20 La cirugía fue más costosa que el tratamiento conservador a menos que los pacientes bajo observación desarrollaran complicaciones o requirieran cirugía de emergencia.20

Recuadro 2: Fuentes y criterios de selección
Como parte de una Evaluación de Tecnología de Salud publicada en 2014, buscamos en las principales bases de datos electrónicas bibliográficas, incluidas Medline, Medline-in-process, EMBASE, Science Citation Index, BIOSIS y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados utilizando los términos de búsqueda colecitis, cálculos biliares, biliar cólico, colecistectomía y cirugía.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y estudios comparativos no aleatorios publicados entre 1980 y septiembre de 2012. También se buscaron informes de síntesis de evidencia relevante de la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y la Base de datos de resúmenes de revisión de efectos.
Identificamos 6779 citas potencialmente relevantes, de las cuales 73 informes fueron seleccionados para la selección de elegibilidad de texto completo. Después de la evaluación de texto completo, dos ensayos controlados aleatorios publicados en seis informes se consideraron adecuados para su inclusión. Actualizamos la búsqueda bibliográfica en febrero de 2019. No se identificaron ensayos controlados aleatorios adicionales que compararan el tratamiento conservador con la colecistectomía.


¿Es probable que la investigación en curso proporcione evidencia relevante?
Actualmente estamos realizando un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (ensayo C-Gall) que compara la colecistectomía laparoscópica con el tratamiento médico (uso de analgésicos y medicamentos antiinflamatorios para aliviar el dolor biliar y consejos genéricos de estilo de vida) para prevenir síntomas recurrentes y complicaciones en adultos con bilis cólico o colecistitis aguda.21

Estamos reclutando a más de 430 adultos de 21 centros de ensayos en el Reino Unido. Es probable que este ensayo brinde información sobre pacientes que pueden beneficiarse de un enfoque no quirúrgico y sobre la seguridad de dicho enfoque. Como parte de este ensayo, estamos desarrollando formalmente un conjunto de resultados básicos que comprende los resultados más importantes para los pacientes y profesionales de la salud.

Se realizaron búsquedas en el Registro internacional de ensayos clínicos de la OMS, en los Ensayos controlados actuales, en los Ensayos clínicos y en el Portafolio NIHR para obtener ensayos en curso, pero no se encontraron otros ensayos en curso que compararan la cirugía con el tratamiento conservador.

Recomendaciones para futuras investigaciones
• En adultos con enfermedad biliar sintomática no complicada o colecistitis aguda, ¿es la observación o el tratamiento conservador una alternativa segura a la cirugía para prevenir los síntomas y complicaciones recurrentes? ¿Qué pacientes son adecuados para un tratamiento conservador?
• ¿Cuál es la efectividad clínica y económica de la observación o el tratamiento conservador en comparación con la colecistectomía para prevenir los síntomas y complicaciones recurrentes en adultos con enfermedad biliar sintomática no complicada o colecistitis aguda?


¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre?
En la actualidad, la colecistectomía sigue siendo la opción predeterminada en las guías clínicas para todas las personas con enfermedad de cálculos biliares sintomáticos y colecistitis aguda, 9,10 sin ningún intento de identificar a las personas que podrían beneficiarse de un enfoque conservador. Las personas que presentan enfermedad biliar sintomática sin complicaciones no requieren tratamiento médico o quirúrgico inmediato.

Aún no se ha establecido si se puede ofrecer un tratamiento conservador a todos los pacientes, pero recomendamos que los médicos discutan las opciones con el paciente. Informe a su paciente sobre los riesgos y beneficios de cualquiera de los enfoques, incluidas las complicaciones y la posibilidad de persistencia de los síntomas con la cirugía y los episodios repetidos de dolor y complicaciones relacionadas con los cálculos biliares con un tratamiento conservador. Tenga en cuenta sus preferencias para la cirugía inmediata en comparación con la observación con manejo del dolor.

Síndrome de Fatiga Crónica / Encefalomielitis Miálgica


DIAGNOSTICAR EL SFC/EM
El síndrome de fatiga crónica, también conocido como encefalomielitis miálgica (SFC/EM), es una enfermedad compleja, crónica y debilitante que afecta a millones de personas en todo el mundo pero que a menudo no se diagnostica, o se diagnostica incorrectamente. Para facilitar el proceso, la Academia Nacional de Medicina estadounidense estableció en 2015 unos nuevos criterios de diagnóstico clínico basados en la evidencia.

PRESENTACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DISTINTIVOS DEL SFC/EM
La aparición del SFC/EM suele ser repentina. Con frecuencia, los pacientes refieren que el inicio de la enfermedad estuvo precedido por un síndrome pseudoinfeccioso o una enfermedad infecciosa (como una mononucleosis o un trastorno gripal). El diagnóstico requiere una historia clínica minuciosa, un examen físico y la identificación de los siguientes síntomas centrales:

  • Disminución o deterioro sustanciales en la capacidad para mantener la actividad previa a la enfermedad, que persiste durante 6 meses o más y se acompaña de fatiga. La fatiga es profunda, no permanente, no es el resultado de un esfuerzo en curso y no se alivia con el reposo.
     
  • Malestar postesfuerzo, en el que la actividad física o mental produce una exacerbación de los síntomas y una reducción de la funcionalidad, por lo general de aparición retrasada y prolongada (cuestión que se aborda más adelante).
     
  • Sueño no reparador y otros trastornos del sueño.
     
  • Deterioro cognitivo y/o intolerancia ortostática (desarrollo de síntomas al estar en posición vertical, que se alivia al recostarse).

Estos rasgos centrales de la enfermedad deben tener un carácter entre moderado y severo y estar presentes al menos el 50% del tiempo; esto es clave para diferenciar el SFC/EM de otras causas habituales de fatiga crónica. El malestar postesfuerzo es el rasgo clínico distintivo del SFC/EM y su síntoma más característico. El malestar postesfuerzo puede ayudar a diferenciar el SFC/EM de otras patologías y se ha relacionado objetivamente con una alteración del metabolismo aeróbico y con el estrés ortostático.

Otros síntomas del SFC/EM son: dolor generalizado; otros tipos de trastornos del sueño; sensibilidad a la luz, al ruido y a las sustancias químicas; dolor de garganta; ganglios linfáticos inflamados; cefaleas; problemas gastrointestinales; problemas genitourinarios.
En la Guía clínica de la Academia Nacional de Medicina figuran otras explicaciones y orientaciones para diferenciar tanto los síntomas centrales como los síntomas adicionales.

IDENTIFICAR EL MALESTAR POSTESFUERZO CARACTERÍSTICO
Los pacientes que experimentan malestar postesfuerzo suelen describirlo como un “brote”, una “recaída” o un “colapso” que se presenta después de un esfuerzo mental o físico que puede ser mínimo y que anteriormente era tolerado.
Durante el brote, que a veces es inmediato pero que más frecuentemente aparece al cabo de unas horas o días, los pacientes pueden experimentar una exacerbación de una parte o la totalidad de sus síntomas y una mayor reducción de su funcionalidad. Volver al estado de base previo al brote puede requerir horas, días o incluso semanas.

Algunos pacientes pueden atravesar ciclos de sobreesfuerzo y recaída, mientras que otros aprenden a reducir su actividad o modificarla para minimizar los brotes. En algunos casos, incluso las actividades básicas de la vida diaria pueden desembocar en un malestar postesfuerzo.

Preguntas que pueden ayudar a determinar si un paciente experimenta malestar postesfuerzo:
  • ¿Qué sucede cuando hace un esfuerzo mental o fisico normal (que anteriormente era tolerado)?
     
  • ¿Cuánta actividad se requiere para que se encuentre mal o para que note un empeoramiento de la enfermedad?
     
  • ¿Cuánto tarda en recuperarse de ese esfuerzo físico o mental?
     
  • ¿Evita o modifica determinadas actividades debido a lo que sucede después de llevarlas a cabo?
Para ayudar a los pacientes y a los médicos a identificar el malestar postesfuerzo, puede ser útil que el paciente lleve durante dos semanas un diario de sus síntomas y de las actividades que realiza.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SFC/EM
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Aunque los estudios de investigación han constatado múltiples diferencias en las mediciones biológicas del SFC/EM, todavía no hay una prueba validada para diagnosticar la enfermedad en la práctica clínica.
No obstante, existen numerosas pruebas diagnósticas que pueden servir para identificar otras enfermedades causantes de fatiga o afecciones comórbidas frecuentes en los afectados de SFC/EM.

Por ejemplo, se puede evaluar la intolerancia ortostática realizando una prueba de inclinación de la NASA (test de verticalidad) o una prueba de mesa basculante, durante un período de entre 10-20 minutos y 30 minutos como máximo, para determinar si existe hipotensión mediada neuralmente (véase Rowe 2014). Además de ayudar al diagnóstico, estas pruebas también pueden ser útiles para elaborar un plan de abordaje de las afecciones comórbidas.

Por otro lado, los terapeutas expertos en la enfermedad pueden recurrir a pruebas de laboratorio para identificar problemas concretos, como una deficiencia inmunológica, que orienten el tratamiento, aunque este tipo de pruebas suelen ser más utilizadas por los especialistas o en la investigación.

LA IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algunos de los síntomas del SFC/EM se observan también en personas sanas y en afectados de otras enfermedades, y un tratamiento adecuado de esos otros problemas podría resolver por completo los síntomas del paciente. Por lo tanto, es importante distinguir entre el SFC/EM y otras patologías. A continuación figura una lista no exhaustiva de las afecciones más importantes incluidas en esta categoría:

IDENTIFICAR LAS AFECCIONES COMÓRBIDAS HABITUALES
En el pasado, el diagnóstico del SFC/EM comenzaba por excluir todas las demás enfermedades posibles. Sin embargo, en el informe de 2015 de la Academia Nacional de Medicina se estableció el SFC/EM como un diagnóstico positivo que puede coexistir con otras patologías, incluidas las del diagnóstico diferencial. Reconocer las afecciones comórbidas tempranamente y tratarlas de manera adecuada puede mejorar la salud del paciente, su funcionalidad y su calidad de vida.

Algunas de las afecciones comórbidas habituales son:

TRATAMIENTO Y ABORDAJE DEL SFC/EM (NOCIONES BÁSICAS)
En el pasado, el SFC/EM se definía como un síndrome caracterizado por una fatiga carente de explicación médica y que respondía a la terapia psicológica y el ejercicio gradual. Sin embargo, los avances científicos están revelando una enfermedad compleja y multisistémica que implica diversas deficiencias neurológicas, inmunológicas, autonómicas y del metabolismo energético. Es crucial cambiar la visión sobre el abordaje de la enfermedad y de las comorbilidades que la acompañan.

1. Validar la experiencia del paciente y educar sobre la enfermedad
Es posible que los pacientes hayan experimentado escepticismo en relación con su enfermedad. Lo más importante que puede hacer un profesional sanitario es legitimar la enfermedad de cara al paciente y a sus familiares.
Explique que el SFC/EM es una enfermedad médica seria y que no es pereza, depresión ni un trastorno psicosomático.
2. Abordar la merma de funcionalidad y brindar el apoyo necesario
Por definición, los afectados de SFC/EM sufren una discapacidad significativa. Pueden necesitar ayuda para obtener adaptaciones en los centros escolares o laborales o para solicitar un reconocimiento de discapacidad. También pueden necesitar permisos de estacionamiento, dispositivos de apoyo o cuidadores domiciliarios. Dadas las repercusiones económicas de la enfermedad, algunos pacientes pueden requerir ayuda alimentaria o de alojamiento. En muchos casos, llegan a perder el seguro médico.

3. Enseñar a los pacientes a dosificar su actividad para prevenir o minimizar la fatiga
postesfuerzo

Una de las funciones importantes del profesional sanitario es enseñar a los pacientes qué es la fatiga postesfuerzo y la manera de gestionarla dosificando su actividad (en inglés, pacing). El pacing es una manera de administrar la energía física, cognitiva y emocional para no sobrepasar los límites específicos de cada paciente, planificando meticulosamente dónde y cuándo invertir la energía disponible. El pacing es una herramienta esencial para prevenir o reducir la fatiga postesfuerzo.

Los diarios de actividades y los monitores de actividad y frecuencia cardíaca son útiles para que los pacientes entiendan cuándo están sobrepasando sus límites energéticos específicos. A pesar de estos apoyos, el pacing es complicado y es inevitable que haya recaídas, sobre todo porque la tolerancia a la actividad puede variar de un paciente a otro y de un día a otro.

4. Tratamiento/gestión de los síntomas (*)
Aunque no hay tratamientos aprobados específicamente para el SFC/EM, diversos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos pueden ayudar a reducir la severidad de los síntomas. Es habitual prescribir, entre otros, los siguientes medicamentos: naltrexona en dosis bajas, duloxetina, gabapentina o pregabalina (para el dolor); fludrocortisona, midodrina, piridostigmina, betabloqueantes en dosis bajas y/o hidratación intravenosa (para la intolerancia ortostática); empleo ocasional de modafinila, metilfenidato o dexedrina (para los problemas cognitivos o de fatiga); trazodona, clonazepam, antidepresivos tricíclicos o suvorexant (para el sueño). La prescripción de fármacos debe iniciarse a dosis bajas e incrementarse gradualmente para evitar que se desencadenen las sensibilidades medicamentosas habituales en el SFC/EM.

Algunas de las medidas no farmacológicas son: consumo de líquidos y sal y uso de medias de compresión (para los problemas de intolerancia ortostática); apoyos cognitivos (p.ej., toma de notas, como ayuda a la memoria; tener a mano calendario, cuaderno y calculadora; dejar los objetos importantes siempre en el mismo sitio...); tapones de oídos, antifaces y gafas de sol (para los pacientes con sensibilidad a la luz y al sonido); medidas de higiene del sueño, evitación de alimentos problemáticos; meditación.
Nota:  Además de estos tratamientos básicos, los terapeutas expertos en la enfermedad han logrado mejorar la funcionalidad de algunos pacientes con la utilización selectiva de determinados medicamentos, como antivirales e inmunomoduladores.
(*) Esta lista no es exhaustiva. Para más información sobre estos y otros tratamientos, consúltense las guías para médicos y pediatras incluidas en el apartado de referencias.

5. Tratar las afecciones comórbidas
Como se ha indicado, algunas patologías pueden darse de forma concomitante con el SFC/EM. Tratar estas afecciones comórbidas con el protocolo adecuado no curará el SFC/EM pero puede mejorar la calidad de vida del paciente

DATOS BÁSICOS
  • Se estima que hay entre 836.000 y 2,5 millones de estadounidenses afectados de SFC/EM, pero entre un 84 y un 91% de ellos aún no han sido diagnosticados.
     
  • Entre los afectados de SFC/EM, hay tres veces más mujeres que hombres.
     
  • La mayoría de los pacientes actualmente diagnosticados de SFC/EM son blancos, aunque algunos estudios sugieren que el SFC/EM es más habitual en los grupos minoritarios.
     
  • Se han registrado casos de SFC/EM en niños menores de 10 años y en ancianos mayores de 70. Según los estudios, el pico del inicio de la enfermedad se registra en la franja de entre 11 y 19 años, seguido de los 30-39 años.
     
  • Al menos un 25% de los pacientes guardan cama o viven recluidos en sus casas, y hasta un 75% no están en condiciones de trabajar o estudiar.
     
  • Los síntomas pueden persistir durante años, y la mayoría de los pacientes no llegan a recuperar la funcionalidad anterior a la enfermedad.
     
  • En los Estados Unidos, el SFC/EM supone un coste de entre 17.000 y 24.000 millones de dólares anuales, por la pérdida de productividad y los gastos médicos directos.
     
  • Se desconoce la causa del SFC/EM, aunque es habitual que la enfermedad aparezca después de una infección.

Pérdida de peso inesperada: un desafío en atención primaria


Lo que necesita saber
 La pérdida de peso inesperada puede estar asociada con el cáncer, pero también con una gama de otras condiciones
 Los códigos de pérdida de peso (ver más abajo) en atención primaria generalmente representan ≥5% de pérdida dentro de un período de 6 meses, pero falta evidencia sobre cuánta pérdida de peso y durante qué período aumenta la probabilidad de un diagnóstico de cáncer en atención primaria
 Remitir urgentemente a personas mayores de 60 años con pérdida de peso inesperada para investigaciones que excluyan el cáncer.
 La estrategia diagnóstica óptima para detectar el cáncer en pacientes con pérdida de peso sigue sin estar clara.

Introducción
La pérdida de peso inesperada representa un desafío diagnóstico en la atención primaria. Se asocia con una amplia gama de afecciones benignas y graves:
> Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca en etapa terminal (caquexia cardíaca)
> Endocrinológicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes, hipertiroidismo
> Gastrointestinales: diarrea, colitis, malabsorción, isquemia mesentérica
> Infecciosas: infección crónica (como VIH, tuberculosis)
> Neoplasia maligna: los tumores sólidos son más probables que las neoplasias hematológicas
> Medicamentosas: antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos, diuréticos, laxantes, estimulantes.
> Neurológicas: demencia, esclerosis múltiple, enfermedad neuromuscular, Enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
> Psiquiátricas: anorexia nerviosa, ansiedad, bulimia, depresión
> Renales: insuficiencia renal en etapa terminal (caquexia urémica)
> Respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis
> Reumatológicas: artritis reumatoidea.
> Sociales: consumo excesivo de alcohol, negligencia, uso de opiáceos, mala salud bucal, pobreza, tabaquismo

Fuentes y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en Embase, Medline, Web of Science y la Biblioteca Cochrane para revisiones sistemáticas y estudios primarios utilizando los siguientes términos y términos relacionados: neoplasia, pérdida de peso, síntomas, diagnóstico, práctica general, práctica familiar, atención primaria.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre? ¿Cuánta pérdida de peso sobre cuánto tiempo?
El grado de pérdida de peso que mejor indica el cáncer subyacente en la atención primaria sigue estando mal definido. Casi todos los estudios en esta área son estudios observacionales retrospectivos que definen la pérdida de peso mediante un código ingresado en el registro electrónico de salud. Estos códigos se basan en las decisiones de los médicos generales de que el grado de pérdida de peso es lo suficientemente preocupante como para justificar su registro.

Los estudios no informaron datos de medición de peso asociados, cuantificaron cuánta pérdida de peso se produjo ni establecieron si la pérdida de peso informada por el paciente es más precisa para identificar la enfermedad que la pérdida de peso medida por el médico.

Es probable que el porcentaje de pérdida de peso sea clínicamente más relevante, ya que el cambio en relación con el peso inicial es más significativo que el cambio absoluto.

Un estudio de más de 50.000 códigos de pérdida de peso ingresados en los registros de salud electrónicos en inglés mostró que un código para la pérdida de peso inesperada representa una pérdida de peso media de ≥5% dentro de un período de seis meses en atención primaria.

A través de métodos de estimación, la pérdida de peso osciló entre –5.4% a –8.3% en mujeres y de –4.8% a –7.4% en hombres, observándose una mayor pérdida de peso en personas de edad avanzada.

Esto se asemeja a la pérdida de peso del 5-10% dentro de los 6-12 meses que se cita con mayor frecuencia como significativa según los datos de poblaciones de alto riesgo, como los referidos o admitidos a la atención secundaria.
Un estudio de casos y controles de una base de datos de atención primaria utilizó medidas de peso para definir la pérdida de peso en relación con el riesgo de diagnóstico de cáncer colorrectal.

La razón de posibilidades para una pérdida de peso del 5-9.9% fue 1.2 (intervalo de confianza del 95% 0.99 a 1.5), y para ≥10% de pérdida fue de 2.5 (2.1 a 3.0). La pérdida de peso se definió utilizando el mayor peso registrado en los dos años anteriores, lo que significa que podría haber sido subestimado o sobreestimado.
No sabemos con certeza cuán recientemente debe haberse producido la pérdida de peso para indicar la presencia de cáncer. Los estudios han investigado la utilidad diagnóstica de la pérdida de peso en cualquier momento en los últimos dos años. Parece más plausible que la pérdida de peso en el pasado reciente signifique la presencia de cáncer, aunque no hay evidencia de esto.

¿Qué cánceres están asociados con la pérdida de peso en atención primaria?
Una revisión sistemática reciente y un metanálisis (25 estudios) examinaron la probabilidad de un diagnóstico de cáncer en adultos que se presentan a la atención primaria con pérdida de peso.
Más de una de cada 10 personas mayores de 60 años que informaron pérdida de peso fueron diagnosticadas posteriormente con cáncer; un riesgo de 3-7% en mujeres y 11-14% en hombres.
El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda una investigación urgente cuando el riesgo de cáncer excede el umbral del 3%. La pérdida de peso predijo la presencia de cáncer de próstata, colorrectal, pulmón, gastroesofágico, pancreático, linfoma no Hodgkin, de ovario, mieloma, del tracto renal y cáncer de los árboles biliares.
Posteriormente, dos estudios de casos y controles que usaron registros médicos suecos y del Reino Unido sugirieron que la pérdida de peso estaba asociada con un diagnóstico de leucemia aguda y crónica y de cáncer colorrectal no metastásico.

¿Pérdida de peso aislada o con otras características clínicas?
Ningún estudio en atención primaria ha informado si la pérdida de peso sin ningún otro síntoma predice el cáncer.
Sin embargo, los estudios muestran que la pérdida de peso predice el cáncer incluso después de ajustar la presencia de otros síntomas. Por ejemplo, en estudios de cohortes, los pacientes con pérdida de peso tienen 1,6 a 12,5 veces más probabilidades de tener cáncer que un paciente sin pérdida de peso.
La pérdida de peso es el segundo predictor más poderoso del cáncer después de: sangrado rectal en el cáncer colorrectal; hemoptisis en cáncer de pulmón, dolor en las costillas en mieloma; ictericia en el cáncer de páncreas; y hematuria en el cáncer del tracto renal.

Es el tercer predictor más poderoso en el linfoma no Hodgkin y los cánceres gastroesofágicos.

¿La pérdida de peso se asocia solo con el cáncer en etapa tardía?
La pérdida de peso puede ocurrir en cualquier etapa del cáncer precipitada por factores bioquímicos, conductuales, funcionales y metabólicos. Solo unos pocos estudios han examinado la pérdida de peso en relación con la etapa del cáncer en la atención primaria.

Un estudio de casos y controles estadounidense no encontró relación entre la pérdida de peso y el estadío del cáncer de páncreas. Un estudio de casos y controles del Reino Unido no encontró asociación entre la pérdida de peso y el cáncer de próstata, colorrectal, pulmón y mama en estadío IV.
Se informaron valores predictivos positivos similares para la pérdida de peso para el cáncer colorrectal en estudios de casos y controles de Suecia y el Reino Unido. El primero incluía estadios de cáncer I-III (VPP 1.0% (IC 95% 0.3 a 3.0)) y el segundo incluía estadios I-IV (1.2% (0.91 a 1.6)).

Causas de pérdida de peso en cáncer

 Citoquinas, péptidos y anorexia inducida por hormonas y cambios metabólicos.
 Síntoma de angustia: depresión, dolor, náuseas, diarrea, estreñimiento, fatiga
 Disfunción gastrointestinal: alteración del gusto, obstrucción, dismotilidad, fístula, malabsorción
 Caquexia por cáncer (precaquexia, caquexia, caquexia refractaria): pérdida de peso debido a la pérdida progresiva del músculo esquelético (sarcopenia) con o sin pérdida de grasa

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?
No está claro cómo investigar a las personas que acuden a la atención primaria con pérdida de peso pero sin otros síntomas. El siguiente cuadro describe algunos enfoques sugeridos en las revisiones clínicas, pero los datos generalmente se obtienen de estudios de personas mayores hospitalizadas para su investigación.

Resumen de enfoques para investigar la pérdida de peso de las revisiones clínicas
Vanderschueren (2005)
Población: adultos
  • La pérdida de peso -> 5% en 6-12 meses debe impulsar la evaluación clínica. Verifique numéricamente la pérdida de peso y confirme que es involuntaria.
     
  • Investigación: historial médico y quejas asociadas, incluido el consumo de tabaco y/o alcohol; medicamentos (como diuréticos, digoxina, biguanidas, leflunomida, ISRS); factores psicosociales (por ejemplo, institucionalizados, salud mental); historia dietética; historia de viajes; comportamiento de riesgo sexual, examen físico completo.
     
  • Pruebas de referencia: hemograma completo, función renal, función hepática, albúmina, función tiroidea, azúcar en sangre, marcadores de inflamación, estudios de hierro, análisis de orina, análisis de sangre oculta en heces, Rx de tórax, ecografía de abdomen y pelvis.
     
  • Investigaciones adicionales: según lo sugieran los hallazgos obtenidos en las pruebas anteriores.

Rolland (2006)
Población: adultos mayores ambulatorios
  • Pérdida de peso:> 5% en 6 meses.
     
  • Investigación: evalúe la deshidratación bioquímica y complete el cuestionario SNAQ*
     
  • SNAQ negativo (≥ 14 puntos): sarcopenia sospechada: ensayo de entrenamiento con ejercicios de resistencia. Sospecha de malabsorción: prueba de vitamina A o β caroteno.
     
  • SNAQ positivo (<14 puntos) - Caquexia sospechada: prueba de PCR y albúmina. Sospecha de anorexia.
* Cuestionario SNAQ
1. Mi apetito es: A. muy pobre, B. pobre, C. promedio, D. bueno, E. muy bueno.
2. Me siento lleno después de comer: A. algunos bocados, B. 1/3 de una comida, C.> 1/2 comida, D. la mayor parte de la comida, E. casi nunca.
3. Gustos de comida: A. muy malo, B. malo, C. promedio, D. bueno, E. muy bueno.
4. Comidas que normalmente como cada día: A. <1, B. 1, C. 2, D.3, E.> 3.
(Puntuación: A = 1, B = 2, C = 3, D = 4, E = 5.)


McMinn (2011)
Población: adultos mayores
  • Pérdida de peso: 5% durante 6-12 meses, aunque las pérdidas más pequeñas pueden ser importantes en personas mayores frágiles.
     
  • Investigación: historia completa y examen físico. Pruebas de referencia: hemograma completo, función renal, función hepática incluyendo GGT, albúmina, función tiroidea, PCR, eritrosedimentación, glucosa, LDH, Rx de tórax, análisis de orina, SOMF.
     
  • Si los resultados son normales, es preferible 3 meses de "espera vigilante" a realizar más investigaciones a ciegas.

Gaddey (2014)
Población: adultos mayores
  • Pérdida de peso: ≥5% en 6-12 meses, sin intención. Si no hay un peso de referencia disponible, se puede usar evidencia de cambio en el tamaño de la ropa, confirmación de pérdida de peso por parte de un familiar o amigo, y una estimación numérica de la pérdida de peso.
     
  • Historia y examen físico, en particular preguntar sobre fiebre, fatiga, disfagia, problemas orales y/o  de encías, disnea, fatiga por esfuerzo, indigestión, dolor abdominal, cambio en el patrón de las heces, saciedad temprana. Verifique los medicamentos y el historial social y psicológico. Evalúe el estado nutricional.
     
  • Pruebas de referencia: hemograma completo, panel metabólico básico, función hepática y tiroidea, PCR, eritrosedimentación, glucosa, LDH, Rx de tórax, SOMF y posiblemente ecografía de abdomen. Si las pruebas de referencia son normales, se debe realizar una observación minuciosa durante 3-6 meses.

Wong (2014)
Población: adultos
  • Pérdida de peso: ≥5% en 6-12 meses, sin intención. Use el juicio clínico para guiar la investigación en pacientes con pérdida de peso <5% o más de duración Historial y examen físico que cubre diagnósticos diferenciales.
     
  • Pruebas de referencia: hemograma completo, función hepática, albúmina, función renal, glucosa, calcio, TSH, VIH, eritrosedimentación, PCR, LDH, PSA, Rx de tórax. Considere ecografía abdominal o TC y detección apropiada para la edad para el cáncer de mama, colorrectal y cervical.

En el Reino Unido, NICE revisó la evidencia en 2015 de estudios en atención primaria y recomendó investigar a pacientes con pérdida de peso y posibles síntomas locales de cáncer. Estas pautas se centran en descartar tipos de cáncer individuales en lugar de establecer la causa del síntoma. Esto podría conducir a múltiples derivaciones para la exclusión de cánceres específicos y un retraso en el diagnóstico.

Desde entonces, la evidencia de la revisión sistemática de 2018 indica que la pérdida de peso predice el cáncer en pacientes de 60 años o más con suficiente frecuencia como para justificar la investigación en los sitios posibles de cáncer. Esto respalda la derivación temprana para pruebas enfocadas en la pérdida de peso en lugar de vías enfocadas en tipos de cáncer individuales.

Lo que los pacientes necesitan saber
 Perder peso sin tratar de hacerlo es anormal y debe solicitar una visita a su médico.
 La mayoría de las personas con pérdida de peso inesperada no tienen cáncer, pero es posible, especialmente en adultos mayores de 60 años. Es posible que se necesiten más pruebas en un hospital para descartar cáncer
 No está claro cuánta pérdida de peso, o durante qué período de tiempo, aumenta la probabilidad de cáncer
 Informe a su médico sobre cualquier síntoma que lo acompañe, ya que puede ayudarlo a llegar a un diagnóstico y guiar las investigaciones apropiadas.

Preguntas para la práctica
  • ¿Qué escenarios clínicos exigen que mida el peso de su paciente?
  • ¿Cuál es su enfoque actual para la investigación de la pérdida de peso inesperada?
  • ¿Qué modificará luego de  leer este artículo?