Hemorragia Gastrointestinal Superior Aguda



La hemorragia del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago y duodeno) es una emergencia médica asociada con una mortalidad elevada (aproximadamente 10%). En este artículo se proporciona una guía práctica para el manejo inicial de la hemorragia gastrointestinal superior y el manejo posterior del sangrado provocado por la úlcera de péptica, su causa más frecuente.

Causas del sangrado gastrointestinal superior
• Úlcera péptica (31%-67%)
 Gastritis o duodenitis (7%-31%)
 Sangrado de várices (4%-20%)
 Esofagitis erosiva (3%-12%)
 Lágrima de Mallory-Weiss (4% -8%)
 Tumores (2% -8%)
 Fístulas aorto-entéricas, malformaciones arteriovenosas o lesiones de Dieulafoy (2%-8%)
 
¿Cuál es el manejo inicial?
> Evaluación y reanimación
Los pacientes pueden presentarse con melena, vómitos de sangre fresca o como "café molido" (el aspecto como poso de café aparece cuando la sangre reacciona con al ácido clorhídrico del estómago). También puede haber dolor abdominal. Cuando el sangrado es profuso, puede haber hemorragia rectal fresca (hematoquezia).
Se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente y buscar signos visibles de sangrado. Comenzar la reanimación al mismo tiempo que se profundiza la evaluación. 
En el paciente inestable se recomienda que el equipo de cuidados intensivos realice una evaluación precoz, pero si hay compromiso de la vía aérea (por ej., hematemesis) o reducción del nivel de conciencia, se obtendrá la historia médica junto con el examen físico.
Monitorear los signos vitales, la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia.
Se requiere contar con un acceso venoso periférico de gran calibre, al menos con 2 cánulas intravenosas de calibre 16-18. Se recomienda hacer el reemplazo de volumen con cristaloides.
Los análisis de sangre deben incluir el hemograma completo, con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, índice internacional normalizado (RIN), urea, creatinina, electrolitos y pruebas de función hepática.
Cuando el sangrado es agudo, la hemoglobina puede no mostrar cambios, incluso si el paciente está hemodinámicamente inestable. Esto se debe a que el paciente pierde tanto células sanguíneas como plasma; sin embargo, luego de unas pocas horas, el fluido intersticial pasa al espacio vascular y el nivel de hemoglobina cae. Es importante volver a medir la hemoglobina a las pocas horas de la hemorragia.
Del mismo modo, la presión arterial puede ser normal, particularmente en los individuos sanos, debido a la vasoconstricción compensatoria, el aumento de la contractilidad cardíaca y la taquicardia.
Los valores normales de hemoglobina y presión arterial en el contexto agudo no excluye la amenaza la vida del sangrado. Más sensible es la taquicardia, que da una medida objetiva temprana del estado hemodinámico.
Se ha comprobado que en los pacientes con anemia, es mejor una estrategia de transfusión de sangre restrictiva, con un nivel de hemoglobina objetivo de 70-90 gr/l. Es para evitar neutralizar los mecanismos de hipotensión hemostáticadel propio cuerpo, la vasoconstricción y la formación de trombos.
Para los pacientes con cardiopatía isquémica, el objetivo es un nivel de hemoglobina más elevado, dentro de este rango, para prevenir el infarto de miocardio.
La colocación rutinaria de una sonda nasogástrica es incómoda para los pacientes y ya no se recomienda. Antes, se pensaba que ayudaba a distinguir la hemorragia gastrointestinal superior de la inferior u obtener una mejor visibilidad en la endoscopia. En caso de emergencia, ésta se realiza sin ayunas o, si el estómago contiene mucha sangre, se recomienda colocar una sonda nasogástrica.
Los sistemas de puntos pre endoscópicos son útiles para estratificar el riesgo. El puntaje de Glasgow-Blatchford es especialmente útil para identificar a los pacientes con bajo riesgo de sangrado continúo prolongado, y quién puede ser atendido en el ámbito ambulatorio.
 Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la bomba de protones
La European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda dosis elevadas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en bolo (por ej., omeprazol, 80 mg) seguido de una infusión continua (por ej., omeprazol, 8 mg/hora). Para los pacientes con hemorragia en curso o un vaso visible en la endoscopia, la infusión se puede continuar durante 72 horas.
Aunque el tratamiento con IBP reduce los signos de sangrado y la necesidad de intervención hemostática endoscópica, una revisión sistemática no halló evidencia de que reduzcan las tasas de recurrencia del sangrado o de mortalidad.
Una revisión sistemática de IBP intravenosos en infusión  continua versus intermitente, en pacientes con úlceras sangrantes de alto riesgo, halló que ambos enfoques son igualmente eficaces, por lo que el uso de la infusión de IBP es controvertido. Este componente específico del tratamiento se puede adaptar para cada paciente.
Procinéticos
En general, para promover el vaciamiento gástrico, y así mejorar la visualización endoscópica, se recomienda una dosis única de eritromicina intravenosa (250 mg), 30 a 120 minutos antes del procedimiento.
Sospecha de várices sangrantes
Si se sospecha sangrado de varicoso (por ej., en pacientes con enfermedad hepática o abuso del alcohol) administrar un vasoconstrictor esplácnico, como la terlipresina o la octreotida, por vía intravenosa.
Se suele administrar con un antibiótico de amplio espectro, (quinolona, cefalosporina o piperacilina-tazobactam) debido al alto riesgo de infecciones bacterianas graves en estos pacientes de alto riesgo.
Coagulopatía
Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):
 No transfundir plaquetas a pacientes sin sangrado activo y hemodinámicamente estables.
 Transfundir plaquetas a los pacientes que sangran activamente y tienen un recuento de plaquetas <50x109/l.
• Transfundir plasma fresco congelado a los pacientes con un nivel de fibrinógeno <1 g/l o un tiempo de protrombina o un tiempo parcial de tromboplastina activada >1,5 veces lo normal.
 Transfundir concentrado del complejo de protrombina a los pacientes que están tomando warfarina y tienen sangrado activo.
 Los pacientes que toman warfarina y cuyo sangrado del tracto gastrointestinal superior se ha detenido deben ser tratados según los protocolos locales de warfarina.
 No usar factor Vlla recombinante, excepto cuando todos los otros métodos han fallado.

Intervención endoscópica
El momento de la intervención endoscópica es objeto de debate y requiere el criterio clínico. El tratamiento endoscópico definitivo no debe retrasarseexcesivamente cuando el paciente continúa hemodinámicamente inestable a pesar de las medidas de reanimación adecuadas. Sin embargo, cuando el paciente está estable, o se estabiliza después de la reanimación, el momento óptimo de la endoscopia inicial es discutible.
Un gran estudio de cohorte reciente de pacientes estables con comorbilidad severa mostró que entre los que se sometieron a la endoscopia dentro de las 6 a 36 horas hubo una reducción de la mortalidad intrahospitalaria, comparados con aquellos en quienes la endoscopia se hizo con posterioridad.
En los pacientes que estaban hemodinámicamente inestables hubo una asociación entre los que se sometieron a la endoscopia a las 6 a 24 horas y la reducción de la mortalidad hospitalaria, en comparación con los pacientes sometidos a endoscopia entre las 0 a 6 horas o más allá de las 24 horas.
La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal recomienda hacer el procedimiento  dentro de las 24 horas en los pacientes hemodinámicamente estables, y dentro de las 12 horas para los pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de la reanimación.
La intubación endotraqueal antes de la endoscopia no parece influir en la mortalidad hospitalaria o la duración de la internación en los pacientes con hemorragia digestiva alta, pero hay pocos estudios publicados, son pequeños y, en su mayoría, de calidad metodológica cuestionable.
En ausencia de evidencia más robusta, la decisión de intubar o no debe ser individualizada, teniendo en cuenta la inestabilidad hemodinámica, pero también el riesgo de aspiración y la necesidad de proteger la vía aérea.
Después de la intervención hemostática endoscópica de una úlcera péptica sangrante, el 90% de los pacientes no vuelve a sangrar. No se recomienda realizar rutinariamente una segunda endoscopia, a menos que el paciente desarrolle signos clínicos de hemorragia.
En las úlceras gástricas se debe hacer una biopsia para excluir una malignidad. Hasta que las úlceras gástricas se cierren por completo se recomienda repetir la endoscopia con biopsias, en forma ambulatoria, generalmente dentro de las 6-8 semanas.
Históricamente, la cirugía fue el tratamiento estándar cuando la intervención endoscópica no lograba la hemostasia, o después de la repetición del sangrado a pesar de haber realizado dicha intervención. Sin embargo, la cirugía de las úlceras pépticas hemorrágicas se asocia con 8%-33% de riesgo de mortalidad postoperatoria.
La embolización arterial transcatéter se introdujo en la década de 1970 y poco a poco ganó aceptación como alternativa a la cirugía en estos pacientes. Esta técnica es ampliamente utilizada en la práctica clínica, y las investigaciones han demostrado que, aunque tiene mayor riesgo de hemorragia comparada con la cirugía, queda superado por menos complicaciones y menos días de internación, así como menor mortalidad global.
En el caso de hemorragia varicosa, si no se puede lograr la hemostasia por vía endoscópica hay evidencia que apoya el uso precoz (dentro de las 72 horas posteriores a la endoscopia) de un shunt porto-sistémico intrahepático transyugular.
¿Cuá es el tratamiento de los pacientes luego del episodio hemorrágico agudo?
En todos los pacientes que han tenido una úlcera péptica hemorrágica se deben hacer análisis para detectar H. pylorilo antes posible
> Medicamentos antiácidos y erradicación de Helicobacter pylori
Cuando los pacientes tienen úlceras sangrantes asociadas con H. pylori, la terapia de erradicación reduce la tasa de recurrencia del sangrado, del 20% al 3%.
En todos los pacientes que han tenido una úlcera péptica hemorrágica se deben hacer análisis para detectar H. pylori lo antes posible, preferentemente en la primera endoscopia. El sangrado agudo aumenta el riesgo de una prueba negativa falsa, por lo que si la prueba inicial es negativa, es necesario repetirla, de preferencia dentro del mes.
También se puede hacer un análisis de antígeno en las heces (sensibilidad 94%, especificidad 97%) o la prueba de urea en el aliento (sensibilidad 95%, especificidad 98%). Para esta última, , durante 2 semanas antes se debe suspender el tratamiento con IBP con el fin de evitar un resultado falso negativo.
Cuando su suspensión es inconveniente (por ej., por posibilidad de recurrencia del sangrado), una alternativa es hacer un análisis serológico, pero tiene el inconveniente de que los anticuerpos anti H. pylori suelen persistir después del tratamiento, lo que disminuye la especificidad de la prueba.
Los regímenes de erradicación varían dependiendo de los patrones locales de resistencia antibiótica, pero típicamente combinan un IBP con amoxicilina y claritromicina o, (en el caso de hipersensibilidad a la penicilina) metronidazol yclaritromicina, durante 1 semana.
  • Las úlceras duodenales asociadas con H. pylori no requieren el tratamiento rutinario adicional con IBP luego del periodo de erradicación.
     
  • Para las úlceras gástricas H. pylori positivas, la terapia con IB P debe continuar hasta que se realiza la endoscopia de control, 6-8 semanas después.
En las úlceras pépticas H. pylori negativas o no relacionadas con antiinflamatorios no esteroides (AINE), el riesgo de recurrencia del sangrado parece ser mayor.
Un estudio de observación mostró que el 42% de estos pacientes tuvo otro episodio de sangrado dentro de los 7 años. Esto apoya el uso del tratamiento prolongado a con IBP en este grupo de pacientes. Explicar a los pacientes el estrecho vínculo entre el tabaquismo y la enfermedad ulcerosa péptica.
Suspensión de los antiplaquetarios y antiinflamatorios
El momento para reiniciar la aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular depende de los hallazgos endoscópicos.
  • En los pacientes con hemorragia por úlcera péptica catalogada como Forrest IIc (coágulo adherente) o III (punto plano de hematina o base limpia), la aspirina puede continuarse el mismo día de la hemostasia endoscópica.
     
  • Los pacientes con úlceras grados Ia-IIb de Forrest (sangrado activo o en chorro) pueden reanudar la aspirina 3 días después del procedimiento, combinada con un IBP de por vida, para prevenir el sangrado recurrente.
Para minimizar el riesgo de efectos adversos a largo plazo y mantener la profilaxis se deben utilizar dosis bajas de IBP, (mayor riesgo de fractura de cadera, infección por Clostridium difficile, neumonía y posiblemente cáncer gástrico).
Aconsejar a los pacientes que usen otros AINE que no sean aspirina, para evitar estos efectos, si es posible. Si no es factible, el uso de un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 puede ser tan eficaz para evitar la hemorragia recurrente de la úlcera péptica que la combinación de un AINE con un IBP.
En los pacientes con mayor riesgo hemorragia recurrente (por ej., pacientes mayores o con múltiples comorbilidades) se recomienda combinar un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 con un IBP.
La prescripción de un IBP para las personas que toman AINE reduce el riesgo de nueva hemorragia por úlcera péptica en un 50%-80%.
Los inhibidores del receptor de histamina 2 (por ej., ranitidina) no tienen ninguna ventaja sobre los IBP en términos de riesgo de hemorragia, pero pueden considerarse como una alternativa para el tratamiento prolongado.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4023 BMJ 2018;363:k4023

Revascularización en el IAM con elevación ST



La estrategia de reperfusión preferida para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) es la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria de la arteria responsable de este.
Sin embargo, en alrededor del 50% de los casos, el IAMST está vinculado con enfermedad coronaria de múltiples vasos (ECMV), definida por la presencia de estenosis ≥ 50% en al menos una de las arterias coronarias epicárdicas no vinculadas con el episodio agudo.
Según un análisis combinado y retrospectivo de ocho ensayos clínicos sobre el IAMST, el número de arterias afectadas en la ECMV duplica el riesgo de fallecimiento a los 30 días y al año del evento.
El beneficio de la revascularización completa (RC), según estudios de observación y ensayos aleatorizados realizados hasta el momento, ha demostrado resultados contradictorios, por lo cual no existen datos firmes que avalen la modificación de guías y de prácticas clínicas actuales.
Revascularización completa contra revascularización de la arteria responsable
En trabajos que emplearon ecografía intravascular, se detectaron diferencias en las características de las placas entre pacientes con enfermedad coronaria estable y quienes presentan un síndrome coronario agudo, porque en este último, las arterias no vinculadas con el infarto suelen presentar más factores de riesgo para su ruptura.
Por ello, el fundamento para efectuar una RC ante casos de infarto es la prevención de eventos cardiovasculares adicionales, aunque este abordaje no está exento de complicaciones, como mayor cantidad de procedimientos, trombosis del stent, nefropatía por uso de medios de contraste y accidente cerebrovascular.
Las normas de la European Society of Cardiology (ESC) del 2014 sobre la Revascularización Miocárdica recomiendan la realización de una ICP primaria de la arteria causante y la revascularización de lesiones adicionales solamente ante la presencia de shock cardiogénico, en vistas de la información aportada por trabajos de observación.
Sin embargo, el ensayo clínico conocido como HELP AMI (The Hepacoat for Culprit or Multivessel Stenting for Acute Myocardial Infarction) fue uno de los primeros en demostrar que la ICP realizada en múltiples vasos resultó segura y sin detrimentos económicos mientras que, en otros ensayos clínicos más recientes, se observó que la RC podría ser beneficiosa en determinadas circunstancias, lo que provocó un cambio en las directrices del IAMST del 2017.
En el estudio Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI), 231 participantes con IAMST fueron tratados con ICP solamente en la arteria causante y 234 fueron sometidos a una ICP inmediata de múltiples vasos.
El reclutamiento y la selección se suspendieron prematuramente al constatarse una reducción significativa en el criterio de valoración combinado compuesto por los fallecimientos por causas cardíacas, infarto no mortal o angina refractaria luego de una media de seguimiento de 23 meses (hazard ratio [HR]: 0.35; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.21–0.58, p<0.001), lo que determinó una reducción en el riesgo absoluto del 14%, que se manifestó dentro de los seis meses y se mantuvo con posterioridad entre los pacientes tratados con ICP preventiva, sin detectarse diferencias en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (HR 1.10, IC95% 0.38–3.18, p=0.86). Sin embargo, este ensayo no fue diseñado para comparar la ICP inmediata con la preventiva y en etapas en pacientes con IAMST asociado con ECMV.
El trabajo aleatorizado y controlado más reciente, Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients with MVD (COMPARE-ACUTE) incluyó pacientes tratados con RC guiada por la reserva fraccional del flujo coronario (FFR, fractional flow reserve) o revascularización solo de la arteria culpable (295 y 590 pacientes, respectivamente) y cuyo criterio principal de valoración, compuesto por el conjunto de mortalidad por todas las causas, infarto no mortal, revascularizaciones y eventos cerebrovasculares a los 12 meses, se redujo significativamente en el grupo asignado a la RC guiada por FFR (HR: 0.35, IC95%: 0.22–0.55, p<0.001), efecto principalmente impulsado por una disminución en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (HR 0.32, IC95%: 0.20–0.54, p<0.001), no hallándose diferencias significativas en los restantes componentes delcriterio principal de valoración, episodios de sangrado, accidente cerebrovascular y trombosis del stent.
Momento de la revascularización
Existen cuatro modalidades diferentes de revascularización para el tratamiento de la ECMV en el IAMST:
  1. RC durante el procedimiento índice;
  2. como un procedimiento en etapas antes del alta;
  3. después del alta y en un intervalo de pocas semanas,
  4. IPC solo en la arteria primaria. 

En un ensayo controlado y aleatorizado, Politi y sus colaboradores incluyeron 81 pacientes a quienes se les efectuó una IPC solamente a la arteria responsable del infarto, 65 participantes sometidos a una RC durante el procedimiento índice, y otros 65 en quienes se realizó un procedimiento en etapas, dos meses después del evento inicial.
En los participantes tratados mediante RC en etapas o inmediata, se evidenció una reducción en el riesgo del 63% (p=0.003) y del 60% (p=0.002), respectivamente, de eventos cardiovasculares mayores (MACE), compuestos por mortalidad por todas las causas, infarto recurrente, insuficiencia cardíaca o revascularización por isquemia, luego de una mediana de seguimiento de 2.5 años, si bien la cantidad de pacientes incluidos fue escasa.
Elgendy y colaboradores efectuaron un metanálisis en red sobre las cuatro estrategias de revascularización que incluyó 2285 pacientes de 10 ensayos clínicos.
La mediana de seguimiento fue de 25 meses y se detectó una reducción significativa en los eventos MACE al efectuar una RC, sin objetivarse diferencias entre los diferentes abordajes (RC durante el evento inicial, en etapas antes del alta y luego de esta).
Los autores llegaron a la conclusión de que las diferentes estrategias de RC tienen ventajas y desventajas en cuanto a aspectos técnicos y fisiopatológicos, y que se hubiese necesitado información de 4325 pacientes para obtener un poder estadístico del 80% para la evaluación de la mortalidad por todas las causas.
En el metanálisis más reciente llevado a cabo por Pasceri y sus colegas, tuvo como objetivos la evaluación de la reducción de la mortalidad total y el infarto en la RC, y la determinación del posible papel del momento en el que se realiza la revascularización.
Se incluyeron 11 ensayos (n=3561), y se determinó que la RC inmediata se asoció con una reducción significativa en la mortalidad o infarto en comparación con la revascularización en etapas (p=0.025), y que la RC (ya sea inmediata o en etapas) se vinculó con una reducción en el riesgo relativo del 25% de estos eventos (p=0.04).
Por lo cual consideran que la RC efectuada tan pronto como sea posible podría contribuir a reducir el riesgo de estos desenlaces, aunque resta evaluar si la revascularización temprana es tan buena como la ICP inmediata, dado que en ninguno de los ensayos la revascularización en etapas se efectuó dentro de los dos días del evento coronario índice.
Shock cardiogénico y obstrucción total crónica
El shock cardiogénico es una complicación grave que puede presentarse en el 5% a 10% de los pacientes con infarto agudo, principalmente en aquellos con ECMV, y se asocia con una mortalidad a corto plazo del 40-50%.
El principal argumento a favor de la RC inmediata es la mejoría de la función y perfusión miocárdicas, aunque se ve obstaculizado por el riesgo de deterioro en la función renal, la sobrecarga de volumen y la duración del procedimiento.
En metaanálisis efectuados con estudios de observación se sugirió que la intervención inmediata en múltiples vasos es deletérea en estos pacientes, hallazgo que desafía a la opinión de expertos sobre la recomendación del 2017 de la ESC en relación con la consideración de este procedimiento inmediato sobre múltiples vasos en pacientes con IAMST.
En el 10 a 15% de los pacientes con IAMST, se detecta obstrucción total crónica.
En estudios de observación, la revascularización de estas obstrucciones se vinculó con mejorías en la función ventricular izquierda y con la sobrevida.
El ensayo clínico EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) fue el primero en evaluar la existencia de diferencias entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole en pacientes con IAMST.
En este trabajo, los partcipantes con obstrucciones totales crónicas fueron aleatorizados a tratamiento con IPC en etapas dentro de los 7 días del IAMST o ausencia de este, sin determinarse diferencias entre los dos parámetros ventriculares luego de cuatro meses según las imágenes por resonancia magnética cardíaca ni en los eventos MACE.
Sin embargo, un análisis por subgrupos, la ICP ante obstrucciones totales crónicas de la arteria descendente anterior izquierda se asoció con una mejoría en la función del ventrículo izquierdo, si bien el estudio presentó diversas limitaciones.
Conclusiones y perspectivas para el futuro
La RC debería ser considerada en aquellos pacientes con IAMST y ECMV; esta recomendación, introducida recientemente en las STEMI Guidelines del 2017 de la ESC, está guiada principalmente por una menor tasa de revascularizaciones reiteradas en estos pacientes, aunque el momento considerado óptimo para su realización en pacientes con estabilidad hemodinámica sigue siendo objeto de debate.
En pacientes que presentan shock cardiogénico, la estrategia basada en la revascularización única de la arteria responsable parece ser beneficiosa, ya que los procedimientos prolongados en este contexto clínico pueden ser peligrosos.
Si bien existen indicios del beneficio de la RC en comparación con la revascularización únicamente de la arteria responsable, los autores comentan que la diversidad de ensayos efectuados no despejan dudas sobre cuándo y cómo realizar una RC en el IAMST, y debido a que carecen del poder suficiente para detectar diferencias en diversos criterios de valoración clínicos, por lo cual en la actualidad se están realizando tres estudios para determinar su papel en el IAMST con ECMV:
  • COMPLETE (The Complete Versus Culprit-only Revascularization to Treat Multivessel Disease After PCI for STEMI).
     
  • MULTISTARS AMI (The MULTIvessel Immediate Versus STAged RevaScularization in Acute Myocardial Infarction).
     
  • FULL REVASC (FFR-Guidance for Complete Non-Culprit Revascularization), con los cuales se obtendrá información adicional sobre diversos desenlaces cardiovasculares, como fallecimiento por todas las causas, aparición de un nuevo infarto, revascularización no planeada.
Los autores añaden que en su institución utilizan el abordaje de RC en etapas y antes del egreso, mediante la revascularización guiada por FFR en las arterias no responsables del evento inicial y en pacientes que presentan shock, la decisión de efectuar una revascularización completa debe evaluarse minuciosamente, sobre la base de la morfología y del miocardio afectado por las arterias lesionadas.
 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Hasun M, Weidinger F Interventional Cardiology Review 13(3):129-134, Ene 2018